1.INTRODUÇÃO
O pâncreas e o trato hepatobiliar são duas estruturas relacionadas anatômica e funcionalmente, afetadas por muitas doenças benignas e malignas para as quais o cirurgião é consultado freqüentemente para fins de diagnóstico e tratamento. Não raramente o quadro clínico das afecções nesses locais é semelhante e de difícil diferenciação, levando o médico assistente a utilizar-se de exames complementares capazes de auxiliá-lo no diagnóstico diferencial, como a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada, a colangiografia trans-hepática percutânea, a ressonância magnética e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)1.
Desse grupo de procedimentos, apenas dois deles possuem a capacidade de realizar intervenções terapêuticas, além de auxiliarem no diagnóstico. São eles a colangiografia trans-hepática percutânea e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. Esta consiste no estudo radiológico da via biliar e pancreática, realizado através da injeção de contraste pelo cateterismo endoscópico da papila duodenal maior1.
Figura 1 – Imagens endoscópicas da papila duodenal: A - papila normal, B - papilas maior (seta branca) e menor (seta preta), C - papila intradiverticular (papila não visível) e D - papila peridiverticular cateterizada.
A papila duodenal maior ou ampola de Vater é uma pequena elevação mamilar situada na parede póstero-medial da segunda porção do duodeno. A ampola de Vater é formada pela união das porções intramurais dos ductos colédoco e pancreático principal, que são envoltos nessa
porção por fibras musculares lisas que controlam o fluxo da bile e das secreções pancreáticas. A esse conjunto de fibras dá-se o nome de esfíncter de Oddi1. Em até 20% dos pacientes a papila pode estar associada a uma alteração anatômica duodenal, os divertículos duodenais2.
A infusão de contraste através da ampola de Vater é procedimento há longo tempo conhecido, sendo originalmente descrita no transoperatório de intervenções sobre o trato biliar por Dubicet e Mulholland no ano de 19553,4.
A primeira injeção de contraste nas vias biliares realizada de forma não cirúrgica ocorreu em 1965 conforme descrição por Rabinov e Simon. Esses autores utilizaram um tubo peroral associado a uma cânula direcionada por fluoroscopia até a localização habitual da ampola de Vater3.
Figura 2 – Colangiografia normal (A); colangiografia evidenciando coledocolitíase (B)
A visualização endoscópica da papila duodenal ocorreu pela primeira vez nesse mesmo ano por Watson5. A associação da avaliação radiológica contrastada das vias biliares com a abordagem endoscópica originou a CPER, descrita em 1968 por McCune, Shorb e Moscovitz4,6. Esses autores utilizaram a visualização endoscópica direta para cateterizar a papila duodenal e injetar contraste no seu interior, observando assim, ao raio-x, o desenho da árvore biliar e pancreática. Dessa forma a CPER tornou-se instrumento diagnóstico para as doenças pancreáticas e biliares. Nessa experiência inicial a taxa de sucesso na realização do exame era bastante baixa, sendo a papila visualizada em aproximadamente 50% dos pacientes e a taxa de sucesso na sua cateterização era de 25%4.
A partir de 1974 esse método diagnóstico transforma-se em instrumento para intervenções terapêuticas. Tal evento ocorre com a realização da primeira papilotomia endoscópica simultaneamente por Classen e Demmling na Alemanha e por Kawai no Japão6,7. Sete anos depois surge a primeira descrição de outra possibilidade terapêutica: as endopróteses biliares8.
Figura 3 – A: prótese plástica; B: colocação de prótese auto-expansivel; C: prótese auto-expansível no interior da papila.
Para a realização da CPER utiliza-se um duodenoscópio, que é levado até a segunda porção duodenal, localização da ampola de Vater. Para estudos diagnósticos cateteres são introduzidos através do endoscópio para a canulação do ducto que se pretende abordar (biliar ou pancreático) através da papila duodenal. Injeta-se então, sob observação fluoroscópica, o contraste iodado1.
As manobras terapêuticas são realizadas através da incisão do esfíncter na abertura do ducto biliar ou pancreático, procedimento conhecido como papilotomia. Outros instrumentos podem ser
passados pelo endoscópio objetivando refazer a perviedade do ducto abordado (próteses), remover cálculos (pinças tipo basket, balão extrator, litotriptores mecânicos) ou ainda colher tecido para estudos de anatomia-patológica (biópsias)1.
Principais indicações clínicas para a realização da CPER6, 9 – 17:
• Diagnóstico e tratamento da litíase de via biliar principal; • Realização de drenagem biliar na colangite;
• Diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda biliar;
• Diagnóstico e paliação de doença pancreática ou biliar maligna; • Diagnóstico e tratamento das estenoses biliares benignas e
• Aquisição de amostras de tecidos para diagnóstico anátomo-patológico.
Figura 4 – A: neoplasia ampolar; B: ampola drenando bile purulenta; C: fistula coledocoduodenal e D: extração de cálculo após papilotomia.
A coledocolitíase compõe a mais freqüente indicação para a aplicação do tratamento endoscópico, que além de diagnosticá-la, é capaz de realizar a remoção dos cálculos coledoceanos com taxas de sucesso elevadas (80-95%), em uma ou mais intervenções, de acordo com a presença de litíase múltipla, cálculos volumosos ou ocorrência de complicações na realização do procedimento10, 16, 18, 19.
Figura 5 – Seqüência da papilotomia. A: cálculo encravado na ampola; B: papilotomia; C: remoção do cálculo; D: em outro caso, aspecto da papila após papilotomia com cálculo extraído e via biliar cateterizada.
Embora o diagnóstico da coledocolitíase possa ser realizado através da CPER, a sua principal aplicação se dá no tratamento dessa afecção, preferindo-se o diagnóstico por imagem através de métodos menos invasivos, tais como ultra-som abdominal (USG), ultra-som endoscópico (USE) e colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). Este último é o único destes recursos que apresenta acurácia semelhante a da CPER20 – 23.
A incidência de complicações após intervenções endoscópicas sobre a papila de Vater também é reportada como baixa por diversos autores, e embora varie de acordo com a doença de base, justifica a preferência pela abordagem endoscópica10, 14, 24.
As principais complicações após o procedimento são: pancreatite, colangite, hemorragia, perfuração duodenal. Originam-se de agressões mecânicas, microbiológicas, químicas e enzimáticas10.
Na abordagem endoscópica intervencionista sobre a papila duodenal existe uma série de fatores que influencia o resultado da intervenção, sendo os principais1:
1) Indicação precisa do método terapêutico; 2) Equipamentos e instrumental adequados;
3) Local adequado para a realização do procedimento; 4) Experiência do endoscopista e sua equipe e
5) Condições anatômicas das vias biliares.
A técnica da CPER25:
Equipamento radiológico: sala de radiologia com monitor fluoroscópico de alta resolução. Equipamento endoscópico: são utilizados endoscópios de visão lateral (90 graus), com aproximadamente 120cm de comprimento (duodenoscópio) e associados a cânulas de teflon para a cateterização da papila duodenal.
A passagem do endoscópio deve ser efetuada até que se atinja a segunda porção duodenal, localização habitual da papila, geralmente próxima a uma prega mucosa longitudinal, que difere das pregas duodenais transversais. Localizada a papila é necessário posicionar o endoscópio de maneira a situá-la frontalmente no campo visual. Uma vez atingido esse objetivo parte-se para a cateterização através de uma seqüência de manobras orientadas a introduzir a cânula no interior da papila, resultando na cateterização selectiva ductal.
Para que haja a injeção do contraste na via biliar é preciso que cateterize de maneira seletiva a via biliar principal, evento conhecido também como cateterização profunda da via biliar. A abordagem seletiva ou profunda da via biliar pode ser conseguida, basicamente, por dois métodos: cateterização direta ou cateterização após pré-corte (também chamado de infundibulotomia, ou ainda, papilotomia mínima)26.
Para a realização da papilotomia endoscópica deve-se, após a realização da CPER, introduzir o papilótomo no ducto biliar principal, realizando controle fluoroscópico da posição do mesmo. Assegurada a posição do instrumetal, aplica-se corrente de corte promovendo incisão por uma extensão variável de acordo com a anatomia da papila e o calibre do ducto colédoco distal. Esta manobra deve ser realizada lentamente para evitar abertura rápida e potencialmente mais lesiva da papila, causando complicações como hemorragia27.
Tanto para a realização da CPER quanto da papilotomia endoscópica existe a necessidade de abordarmos a papila duodenal de forma a realizar cateterização seletiva da via biliar e, no caso da papilotomia, posicionar o papilótomo de maneira adequada para proceder-se a papilotomia26. Idealmente deve-se alcançar esses objetivos através de cateterização direta, porém, em cerca de 10 a 20% dos procedimentos o acesso direto não se faz possível, optando-se por manobras alternativas, sendo uma das principais o pré-corte27, 28.
Figura 6 – Seqüência à esquerda (A a D): pré-corte em sentido descendente; á direita (A a D) em sentido ascendente, desimpactando cálculo (seta).
O pré-corte consiste na incisão da mucosa duodenal que recobre a papila. Essa incisão se faz na posição das “11 horas” na papila, ponto no qual habitualmente desemboca a via biliar terminal, e pode ser realizada da porção superior da papila em direção ao óstio, sem atingi-lo, ou pode iniciar no óstio e seguir superiormente29.
O primeiro método é preferido, pois ao iniciar a incisão superiormente limita-se a área a ser incisada, evitando maiores riscos de perfuração duodenal, além disso não manipula o óstio papilar, reduzindo riscos de trauma local provocando edema e espasmos do esfíncter de Oddi que podem levar a complicações. Ao final do processo deve-se obter acesso à via biliar.
A técnica de pré-corte foi inicialmente descrita por Siegel e popularizado por Sohendra e Huibregtse nos meados da década de 80. A taxa de sucesso na cateterização após pré-corte é de até 90%, aumentando para 95 a 99% em reintervenção quando o edema papilar reduziu, o que enfatiza a eficácia do procedimento 29. Esse dado mostra que o pré-corte supera inclusive a taxa de sucesso da cateterização convencional, situada em 80 a 90%30, 31.
Figura 7 – Representações esquemáticas da ampola de Vater. A: visão lateral da desembocadura dos ductos pancreático e biliar; B: visão anterior da ampola, mostrando posições de chegada dos ductos. DC = ducto colédoco e DP = ducto pancreático.
A literatura aborda a realização do pré-corte de maneira controversa, com a citação por parte de alguns autores se referindo ao pré-corte como uma forma não segura de cateterização da via biliar, associada a um maior grau de complicações após o procedimento, complicações essas relacionadas ao risco de se proceder a intervenção antes de haver um correto estudo da via biliar e/ou um adequado posicionamento do papilótomo10, 32 – 34.
Existe ainda referências na literatura que reportam o pré-corte como uma forma alternativa eficaz de acesso a via biliar, que não aumenta de maneira significativa os riscos ao paciente, constituindo uma forma alternativa de abordagem da papila que deve ser considerada na impossibilidade de cateterização direta seletiva14, 24, 31, 35 – 37.
Com o intuito de conhecer qual o resultado da aplicação do pré-corte em um serviço de endoscopia específico, desenvolvemos esta pesquisa abordando dois grupos com características homogêneas, diferindo apenas no acesso à papila, realizado de forma convencional ou após pré-corte, comparando a incidência de complicações no pós-operatório endoscópico imediato.
Parede Duodenal DC DP Esfíncter de Oddi DC “11 h” DP “01:00h” Prega Transversal Superior A B
2.OBJETIVO
Avaliar se a técnica de pré-corte influencia a incidência de complicações após a realização de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER).
3.MÉTODO
Estudo clínico observacional comparativo tipo série de casos.
3.1 Casuística:
Foram analisados laudos de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) de 583 pacientes submetidos ao procedimento na Clínica Imagem em Florianópolis (SC), no período de junho de 1994 até dezembro de 2003.
Os casos foram distribuídos em dois grupos: pré-corte e controle. Para participação no estudo os pacientes foram selecionados pelos seguintes critérios:
GRUPO PRÉ-CORTE: Critérios de inclusão:
a) Pacientes submetidos ao pré-corte na realização da CPER
Critérios de exclusão:
a) Pacientes submetidos à CPER sedados pelo endoscopista, sem acompanhamento anestesiológico;
b) Pacientes submetidos à CPER durante a curva de aprendizado do endoscopista (200 primeiros procedimentos);
c) Pacientes com instrumentalização prévia, endoscópica ou cirúrgica, da papila duodenal; d) Pacientes nos quais o exame indicado foi a pancreatografia;
e) Pacientes no qual o pré-corte foi indicado apenas para facilitar a obtenção de biópsias da ampola duodenal, sem finalidade de cateterização da via biliar.
GRUPO CONTROLE: Critérios de inclusão:
a) O controle foi selecionado como sendo o procedimento imediatamente anterior ao caso de pré-corte estudado. Caso o paciente selecionado se encaixasse em um dos critérios de exclusão, a nova escolha é o procedimento imediatamente anterior ao previamente selecionado, e assim por diante. Os pacientes do grupo controle não foram submetidos a pré-corte.
Critérios de exclusão:
a) Pacientes submetidos à CPER sedados pelo endoscopista, sem acompanhamento anestesiológico;
b) Pacientes submetidos à CPER durante a curva de aprendizado do endoscopista (200 primeiros procedimentos);
c) Pacientes nos quais o exame indicado foi a pancreatografia;
d) Pacientes com instrumentalização prévia, endoscópica ou cirúrgica, da papila duodenal.
3.2 Procedimento:
Nos laudos de CPER de cada paciente foram coletados dados sobre: a) Sexo e idade do paciente;
b) Data da realização do procedimento; c) Indicação clínica do procedimento;
d) Comorbidades apresentadas pelo paciente;
e) Resultados de exames laboratoriais (provas de colestase) prévios à CPER;
f) Resultados de exames de imagem, como ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada ou colangiografia por ressonância magnética, prévios à CPER;
g) Motivo específico de indicação da CPER; h) Características da papila duodenal; i) Diagnóstico evidenciado pela CPER;
j) Presença de procedimento endoscópico associado, tal como litotripsia mecânica, biópsia, dilatação da via biliar, drenagem nasobiliar ou papilotomia endoscópica;
k) Classificação do procedimento quanto a sua finalidade (diagnóstica ou diagnóstica e terapêutica);
l) Classificação do procedimento de acordo com o alcance do seu objetivo (eficaz se atingido ou ineficaz se não alcançado);
m) Indicação do pré-corte (quando realizado);
n) Taxa de sucesso na cateterização após realização do pré-corte e o) Taxa de sucesso na cateterização direta.
Nas fichas clínicas, prontuários médicos ou através de contato telefônico com o paciente ou médico assistente, foram coletados os seguintes dados referentes à evolução do paciente no pós-operatório endoscópico imediato (48h):
a) Presença de complicações no pós-operatório endoscópico imediato; b) Intervenções cirúrgicas indicadas após a CPER;
c) Ocorrência de óbito.
O preparo dos pacientes para a realização do procedimento foi feito com jejum de 12 horas, anestesia de orofaringe com lidocaína spray, administração de anti-espasmódico (escopolamina) endovenoso e anestesia geral endovenosa com propofol, midazolan, fentanil e atropina, monitorada por anestesiologista.
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada foi realizada com um fibroduodenoscópio Olympus modelo JF1T30 sob controle fluoroscópico através de equipamento radiológico tipo arco em “C” da marca Phillips modelo BV29. Para as instrumentalizações diagnósticas e terapêuticas da via biliar foram utilizados cateter de colangiopancreatografia, papilótomo convencional tipo Classen, cesta de Dormia (basket), unidades eletro-cirúrgicas monopolares das marcas Medsir (modelo MHF900) e WEM (modelo SS100MC).
Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo médico, cirurgião do aparelho digestivo com habilitação em endoscopia digestiva.
Dos 583 pacientes inicialmente avaliados foram excluídos os 200 primeiros, referentes a curva de aprendizado do endoscopista. Além destes pacientes, outros 33 pacientes foram
excluídos pois haviam sido submetidos ao procedimento utilizando apenas sedação, administrada pelo endoscopista, ao invés de anestesia geral monitorizada por anestesiologista.
Buscou-se nos 350 pacientes remanescentes aqueles que haviam sido submetidos a CPER com abordagem da papila através de pré-corte. Foram localizados 53 pacientes. A escolha dos controles aconteceu selecionando o procedimento imediatamente anterior ao pré-corte selecionado, respeitando-se os critérios de inclusão e exclusão previamente citados.
Após avaliação dos casos submetidos ao pré-corte e seleção dos respectivos controles, o número total de procedimentos selecionados neste estudo foi de 106, 53 pacientes no grupo controle e 53 submetidos a CPER com pré-corte.
As características da papila duodenal foram descritas conforme o achado endoscópico durante a realização da CPER, distribuídas de acordo com seu aspecto nos grupos:
a) Normal – corresponde a papila de padrão habitual;
b) Presença de sinais inflamatórios – tais como edema, hiperemia;
c) Presença de abaulamento infundibular secundário à impactação de cálculo na ampola de Vater;
d) Peri-diverticulares (próxima ou na borda de um divertículo duodenal); e) Intra-diverticulares (na parede ou no fundo de um divertículo duodenal); f) Aberta em fenda/ampla;
g) Plana e h) Protrusa.
Naqueles pacientes em que se indicou o pré-corte avaliou-se o motivo de tal indicação e se houve sucesso no propósito do referido procedimento quanto à cateterização da via biliar, seja ela alcançada no mesmo procedimento ou em reintervenção.
Para diagnóstico e graduação conforme gravidade das complicações foram utilizados os critérios de Cotton32, 38:
Pancreatite: dor abdominal surgida ou piorada após a realização de CPER, associada a aumento de amilasemia 3 vezes superior aos valores normais indicando internação hospitalar ou prolongamento da mesma.
Hemorragia define-se clinicamente, através de evidência de hemorragia digestiva (hematêmese e/ou melena), queda na hemoglobina superior a 3%.
Ocorre perfuração duodenal quando há pequeno vazamento de bile, contraste ou ar para retroperitônio ou peritônio livre visível durante CPER ou por exame de imagem subsequente.
Presença de febre superior a 38° por 24 a 48h define colangite.
Buscou-se também intervenções cirúrgicas realizadas após a CPER, sejam elas destinadas a tratar enfermidades que a endoscopia não conseguiu solucionar (p.ex.: coledocolitíase múltipla, neoplasias) ou sejam elas indicadas para o tratamento de complicações da CPER (sangramento, perfuração duodenal).
O último ponto levantado neste trabalho foi a ocorrência de óbito no período avaliado pelo estudo e o motivo do mesmo, relacionando-o ou não ao procedimento.
Para análise estatística foram utilizadas medidas de associação tipo Qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher, sendo este último o mais utilizado, pois na maioria das análises bivariadas realizadas os valores esperados nas distribuições das tabelas foram inferiores a 5. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para valores de p menores que 0.05.
Após a seleção dos pacientes realizou-se busca para localizar os dados remanescentes referentes a evolução dos mesmos. Em cada grupo 3 pacientes não foram localizados, de forma que no total 100 pacientes foram avaliados, 50 em cada grupo, perfazendo uma taxa de sucesso de obtenção dos dados de 94%.
Quanto ao local de obtenção dos dados, no grupo pré-corte, 45 pacientes tiveram seus dados avaliados em prontuários hospitalares, quatro em fichas clínicas de consultório do médico assistente e um paciente foi abordado por contato telefônico direto. No grupo controle os dados foram obtidos em prontuários em 43 casos, em fichas clínicas em quatro casos e através de contato direto em três casos. O gráfico 1 resume os dados referentes ao local de encontro dos dados. O gráfico 1, a tabela 1 e o quadro 1 caracterizam a amostra abordada no presente estudo.
GRÁFICO – 1 Local de encontro dos dados
45 43 4 4 1 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 prontuário hospitalar ficha clínica em consultório contato direto com pacienteLocal de obtenção dos dados
pré-corte controle
Dos 100 pacientes estudados no trabalho 31 são do sexo masculino e 69 do sexo feminino, com idades entre 20 e 98 anos, média de 64,12 anos. No grupo pré-corte 36 pacientes são do sexo feminino e 14 são do sexo masculino. As idades variaram de 20 a 98 anos, com média de 64,12 anos. O grupo controle tem uma média etária de 54,34 anos, com extremos de 20 e 88 anos. Deste grupo de pacientes 17 são do sexo feminino e 33 do masculino. A tabela 1 apresenta a distribuição dos pacientes nos grupos de acordo com o gênero e o quadro 1 apresenta os dados relativos a idade.
TABELA 1 – Distribuição dos pacientes conforme o gênero
GRUPO MASCULINO FEMININO TOTAL
Pré-corte 14 36 50
Controle 17 33 50
TOTAL 31 69 100
QUADRO 1 – Idade em anos PRÉ-CORTE CONTROLE Média 64,12 54,34 Mediana 67 52,5 Moda 75 75 Máxima 98 88 Mínima 20 20
4.RESULTADOS
GRÁFICO 2 – Distribuição das CPER e pré-cortes ao longo dos anos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 CPER Pré-cortes
A indicação do pré-corte permaneceu relativamente constante ao longo dos anos na casuística abordada no presente estudo, como mostra o gráfico 2. Foram realizados 104 pré-cortes em 583 procedimentos, uma taxa de 17,83%. A média semanal de colangiopancreatografias endoscópicas retrógradas foi de 1,17.
Na tabela 2 podemos visualizar a indicação clínica que levou a procura pela CPER. O dado clínico mais freqüente foi a dor abdominal, seguida pelos seguintes, em ordem decrescente de freqüência: icterícia, colúria, febre/calafrios, pancreatite aguda, colangite, acolia, náuseas/vômitos, prurido, drenagem biliar externa no pós-operatório de colecistectomia vídeo laparoscópica, suspeita de colangite esclerosante, pancreatite crônica e emagrecimento.
TABELA 2 – Indicações clínicas da colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPER)
Indicações clínicas Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n % Dor abdominal 41 82 41 82 82 82 Icterícia 27 54 30 60 57 57 Colúria 6 12 7 14 13 13 Febre/calafrios 4 8 7 14 11 11 Pancreatite 8 16 4 8 12 12 Colangite 3 6 6 12 9 9 Acolia 2 4 4 8 6 6 Náuseas/vômitos 2 4 4 8 6 6 Prurido 2 4 2 2
Drenagem biliar externa PO 1 2 2 4 3 3
Colangite esclerosante 1 2 1 1
Pancreatite crônica 1 2 1 1
Emagrecimento 1 2 1 1
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
As comorbidades acometeram o mesmo número de pacientes em cada grupo: 30 (60%). As doenças associadas mais freqüentes (tabela 3) foram as do sistema cardiovascular (42 pacientes), seguidas pelas endocrinopatias (7 pacientes), alterações pulmonares (6 pacientes), hapatopatias (2 pacientes), nefropatias (2 pacientes), doenças digestivas (2 pacientes), pancreatites crônica (1 paciente) e carcinoma de mama (1 paciente).
TABELA 3 – Comorbidades apresentadas pelos pacientes submetidos
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
Comorbidades Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n % Cardiovasculares 20 40 22 44 42 42 Endócrinas 5 10 2 4 7 7 Pulmonares 2 4 4 8 6 6 Hepáticas 1 2 1 2 2 2 Renais 1 2 1 2 2 2 Gástricas 1 2 1 2 2 2 Pancreatite crônica 1 2 1 1 Carcinoma de mama 1 2 1 1
Avaliação complementar pré-operatória demonstrou que pacientes submetidos a cateterização padrão da via biliar apresentam colestase laboratorial com freqüência superior, estatisticamente significativa, em relação aos pacientes submetidos ao pré-corte, 84% x 64%, respectivamente (p=0,046).
Os exames de imagem realizados previamente a endoscopia foram, por ordem decrescente de freqüência, ultra-som abdominal, colangiopancreatografia por ressonância magnética e tomografia computadorizada. A média de exames realizados por paciente foi de 1.30 no grupo pré-corte e de 1.39 no grupo controle. Os diagnósticos evidenciados pelos exames de imagem estão disponíveis na tabela 4.
TABELA 4 – Diagnósticos evidenciados pelos exames de imagem prévios a
realização de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
Diagnósticos de imagem Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n %
Litíase via biliar principal 35 70 29 58 64 64
Dilatação de vias biliares 21 42 30 60 51 51
Via biliar normal 2 4 3 6 5 5
Estenose de vias biliares 2 4 2 4 4 4
Aerobilia 2 4 2 2
Coleção biliar 1 2 1 1
Abscesso hepático 1 2 1 1
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
O motivo de indicação de CPER mais freqüente foi o tratamento da coledocolitíase, responsável por 62% dos exames. A CPER foi utilizada para investigar icterícia obstrutiva em 13% dos pacientes, para tratamento de pancreatite aguda biliar em 11% dos casos e para investigação de dor abdominal em 10%. Outras indicações foram estudo de fístula pancreática, investigação de colangite esclerosante e fístula biliar externa em pós-operatório de CVL, todas ocorrendo em 1% dos casos.
TABELA 5 -Indicação da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
Indicação da CPER Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n %
Tratamento da coledocolitíase 32 64 30 60 62 62
Investigação de icterícia obstrutiva 7 14 6 12 13 13
Pancreatite aguda biliar 6 12 5 10 11 11
Investigação de dor abdominal 4 8 7 14 11 11
Fístula pancreática 1 2 1 1
Colangite esclerosante 1 2 1 1
Fistula biliar externa 1 2 1 1
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Na avaliação da papila duodenal evidenciou-se que esta se apresentava alterada com maior frequência nos pacientes submetidos ao pré-corte, p=0.039. O grupo pré-corte apresentou 36 papilas alteradas e 14 com aspecto normal; no grupo controle encontrou-se alteração em 26 papilas, sendo 24 normais. Os tipos de alteração são descritos na tabela 6.
TABELA 6 – Aspecto endoscópico da papila duodenal em pacientes submetidos a
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
Aspecto da papila duodenal Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n %
Normal 13 26 24 48 37 37
Abaulamento 20 40 14 28 34 34
Sinais inflamatórios 17 34 11 22 28 28
Peridiverticular 5 10 3 6 8 8
Óstio aberto em fenda 2 4 2 4 4 4
Plana 3 6 1 2 4 4
Intradiverticular 2 4 1 2 3 3
Protrusa 1 2 1 1
Fistula coledoco-duodenal 1 2 1 1
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Após realização da CPER o diagnóstico mais freqüentemente obtido foi o de litíase de colédoco (58 pacientes), seguido por alterações sugestivas de migração transpapilar de cálculo/papilite em 24 pacientes, estenose da via biliar em 13 pacientes, 6 exames normais, 4
diagnósticos de colangite, 2 de disfunção do esfincter de Oddi. Houve 1 insucesso na contrastação da via biliar.
TABELA 7 - Diagnóstico evidenciado pela colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPER)
Diagnóstico evidenciado pela CPER Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n %
Coledocolitíase 30 60 28 56 58 58
Papilite/migração transpapilar do cálculo 12 24 12 24 24 24
Estenose via biliar 8 16 5 10 13 13
Exame normal 2 4 4 8 6 6
Disfunção do esfíncter de Oddi 2 4 2 2
Colangite 1 2 1 1
Nenhum (via biliar não contrastada) 1 2 1 1
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Durante a realização da CPER 44 pacientes do grupo pré-corte foram submetidos a algum procedimento concomitante, fato que também ocorreu em 41 pacientes do grupo controle (p=0,401). O tipo de procedimento associado é descrito na tabela 8. A média de procedimentos associados por paciente foi de 1.10 no grupo pré-corte e de 1.17 no grupo controle.
TABELA 8 - Tipo de procedimento associado a colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada (CPER)
Tipo de procedimento associado Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n % Papilotomia 45 90 39 78 84 84 Nenhum 4 8 9 18 13 13 Litotripsia mecânica 3 6 7 14 10 10 Biópsia 1 2 1 2 2 2 Endoprótese 2 4 2 2 Drenagem naso-biliar 1 2 1 1
Quanto a finalidade da CPER os procedimentos foram classificados em diagnósticos ou diagnósticos e terapêuticos. Os primeiros foram menos freqüentes, ocorrendo em 5 casos do grupo controle e 10 casos do grupo pré-corte. CPER com finalidade também terapêutica acorreu em 40 pacientes do grupo controle e em 45 do grupo pré-corte.
TABELA 9 - Finalidade da CPER
Finalidade da CPER Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n %
Diagnóstica 5 10 10 20 15 30
Diagnóstica e terapêutica 45 90 40 80 85 85
Total 50 50 100
p=0.161
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Com relação ao objetivo, a CPER foi considerada eficaz em 93 pacientes (46 no grupo pré-corte e 47 no controle) e ineficaz nos 7 restantes (4 pré-pré-cortes, 3 controles).
TABELA 10 - Objetivo da CPER colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPER)
Objetivo Pré-corte Controle TOTAL
n % N % n %
Eficaz 46 92 47 94 93 93
Ineficaz 4 8 3 6 7 7
TOTAL 50 50 100
p=1.0
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Houve necessidade de reintervenção endoscópica em 5 pacientes do grupo pré-corte e em 2 pacientes do grupo controle.
TABELA 11 - Reintervenção endoscópica colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPER)
Reintervenção endoscópica Pré-corte Controle TOTAL
n % n % n %
Sim 5 10 2 4 7 7
Não 45 90 48 96 93 93
TOTAL 50 50 100
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
O acesso tipo pré-corte teve como principal indicação a impossibilidade de cateterização seletiva da via biliar (40 casos). Outras indicações foram: abaulamento infundibular por litíase em cinco casos, para posicionamento adequado do papilótomo em quatro casos e para drenagem de bile purulenta em quadro de colangite aguda em um caso.
TABELA 12 - Indicação do pré-corte em pacientes submetidos à
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
Indicação do pré-corte n %
Impossibilidade de cateterização seletiva 40 80
Abaulamento infundibular por litíase 5 10
Posicionamento do papilótomo 4 8
Drenagem em colangite 1 2
TOTAL 50 100
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Em todos os pacientes submetidos ao pré-corte obteve-se sucesso no acesso à via biliar, sendo que em 45 destes obteve-se acesso no mesmo procedimento em que se realizou o pré-corte, e nos demais 5 pacientes o acesso foi obtido em reintervenção.
TABELA 13 – Taxa de sucesso na cateterização após pré-corte
Sucesso na cateterização após pré-corte n %
Sim, no mesmo procedimento 45 90
Sim, em reintervenção 5 10
Não
TOTAL 50 100
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Complicações ocorreram em 5 pacientes submetidos ao pré-corte e em 3 pacientes que tiveram sua papila duodenal cateterizada da forma habitual. Não houve diferença estatisticamente significativa tanto para ocorrência de complicações em geral bem como para cada complicação específica quando comparados os dois grupos. As descrições das ocorrências de complicações encontram-se nas tabelas 14 a 18 e no gráfico 3.
TABELA 14 – Ocorrência de complicações após colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada (CPER)
SIM NAO TOTAL
Pré-corte 5 45 50
Controle 3 47 50
TOTAL 8 92 100
p=0.715
GRÁFICO 3 – Ocorrência de complicações
0 10 20 30 40 50 sim não COMPLICAÇÕES pré-corte controleTABELA 15 – Ocorrência de pancreatite após realização de
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
SIM NAO TOTAL
Pré-corte 1 49 50
Controle 50 50
TOTAL 1 99 100
p=1.0
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
TABELA 16 – Ocorrência de colangite após realização de colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada (CPER)
SIM NAO TOTAL
Pré-corte 1 49 50
Controle 50 50
TOTAL 1 99 100
p=1.0
TABELA 17 – Ocorrência de hemorragia após realização de
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
SIM NAO TOTAL
Pré-corte 1 49 50
Controle 50 50
TOTAL 1 99 100
p=1.0
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Ainda com relação a presença de complicações, observou-se no grupo controle um caso de dor abdominal que demandou internação para investigação, um caso de pneumonia associada a tromboembolismo pulmonar e um caso de extravasamento de contraste pelo coto do ducto cístico em CPER realizada no pós-operatório de CVL. No grupo pré-corte houve um caso de crise convulsiva por hipoglicemia 24h após a CPER e um caso de dor abdominal que demandou internação para investigação.
TABELA 18 – Ocorrência de outras complicações após realização de
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
SIM NAO TOTAL
Pré-corte 2 48 50
Controle 3 47 50
TOTAL 5 95 100
p=1.0
Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Não houve casos de perfuração duodenal.
Treze pacientes foram encaminhados para tratamento cirúrgico, 8 do grupo controle e 5 do grupo pré-corte.
No grupo controle foram realizadas as seguintes cirurgias: Para tratamento de litíase residual:
- 2 pacientes foram submetidos a colecistectomia + coledocotomia + anastomose coledocoduodenal;
- 1 paciente submetido a coledocostomia + exploração das vias biliares. Para tratamento de lesões cirúrgicas da via biliar:
- 2 pacientes foram submetidos a hepatico-jejunoanastomose após lesão de via biliar durante CVL.
Para tratamento de estenoses benignas pós-operatorias de cirurgias sobre a via biliar: - 1 paciente foi submetido a hepatico-jejunoanastomose.
Para derivações digestivas em quadros de neoplasia avançada:
- 1 paciente foi encaminhado para cirurgia paliativa para tratamento de neoplasia pancreática (hepaticojejunoanastomose + gastrojejunoanastomose);
- 1 paciente submetido a hepático-jejuno anastomose (neoplasia da confluência dos ductos hepáticos).
No grupo pré-corte foram realizadas as seguintes operações: Para tratamento de litíase residual:
- 1 paciente foi submetido a coledocoduodenoanastomose.
Para tratamento de colangite supurativa não passível de resolução endoscópica: - 1 paciente foi submetido a coledocoduodenoanastomose.
Para derivações digestivas em quadros de neoplasia avançada:
- 1 paciente foi submetido a hepatico-jejunoanastomose (carcinoma de cabeça de pâncreas); - 2 pacientes foram submetidos a coledocoduodenoanastomose (lesão de colédoco distal).
TABELA 19 – Necessidade de intervenção cirúrgica após realização de
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
SIM NAO TOTAL
Pré-corte 5 45 50
Controle 8 42 50
TOTAL 13 87 100
p=0.372
Não ocorreu óbito no pós-operatório endoscópico imediato. Não houve indicação cirúrgica para tratamento de complicações diretamente relacionadas a CPER em nenhum dos grupos, pré-corte e controle.
5. DISCUSSÃO
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) compõe hoje parte fundamental no arsenal terapêutico da litíase de via biliar, associando-se à colecistectomia vídeo-laparoscópica (CVL) como acesso cirúrgico minimamente invasivo no tratamento dessa doença14, 24, 40 – 43.
Outro aspecto que acrescentou importância à CPER foi a transição que houve quanto a sua indicação, antes preferencialmente reservada a pacientes idosos com elevado risco operatório, e agora também destinada a pacientes jovens44, 67 – 69.
Estudos têm demonstrado que há uma alteração significativa no sucesso da CPER a medida que o endoscopista ganha experiência na sua realização. Para que haja competência na realização deste procedimento, seja ele para fins diagnósticos ou terapêuticos, é necessário que o endoscopista tenha realizado pelo menos 200 procedimentos48. Dessa forma, para evitar que a curva de aprendizado influenciasse negativamente os resultados ou aumentasse o número de complicações, excluímos essa casuística inicial na atual pesquisa. O objetivo neste trabalho é de avaliar exclusivamente os efeitos do pré-corte sobre a evolução imediata dos pacientes.
Na seleção do grupo controle a preferência pelo procedimento anterior deu-se em função de evitar que um insucesso levasse o endoscopista a evitar um pré-corte posterior, ou, de maneira contrária, um sucesso fizesse o endoscopista aumentar sua taxa de realização de pré-cortes. Além de evitar a influência da auto-confiança do realizador do exame esse critério de seleção distribui os controles de maneira uniforme e acompanhando os pré-cortes ao longo do período de tempo avaliado pelo estudo. Esse fato torna-se interessante a medida que a literatura não refere estudos confiáveis sobre a curva de aprendizado na realização do pré-corte, se é que ela existe 49; ao contrário do que ocorre com a realização da CPER, na qual sabe-se que o platô do aprendizado é alcançado com 200 procedimentos, como já foi previamente citado48.
A exclusão da casuística inicial consistiu em atitude acertada, pois quando observamos o gráfico 2 percebemos que a indicação do pré-corte permaneceu constante ao longo do tempo e
dentro da faixa normal, ou seja, não se observou o efeito do ganho de experiência, que refletir-se-ia através da redução da taxa de pré-corte 49.
A presença do anestesiologista assegura maior eficácia à CPER, como demonstrado por Novotny50 em trabalho de conclusão de curso apresentado a esta Universidade. Além disso auxilia na monitorização de pacientes graves, bem como no manejo de complicações clínicas apresentadas pelo paciente no transcorrer do procedimento, de forma que consideramos a presença deste profissional essencial à realização do exame 51.
Avaliando-se os dois grupos pode-se perceber que, excetuando-se pela presença de colestase e pelo aspecto da papila, eles são compostos por populações homogêneas. O fato de ocorrer colestase menos freqüentemente no grupo pré-corte fala a favor, segundo alguns autores, de maior risco para complicações. Isso deve-se ao fato que, a ausência de alteração laboratorial indicaria ausência de doença biliar obstrutiva, significando indiretamente uma via biliar menos calibrosa e portanto, propensa à perfuração e com maior facilidade para aumentar as pressões ductais.
As alterações papilares são mais freqüentes no grupo pré-corte (p=0.039), fato provavelmente associado à indicação do acesso alternativo neste grupo de pacientes. Esses pacientes usualmente apresentam quadros como impactação de cálculo em ampola de Vater, abaulando-a e impedindo a progressão do cateter, ocorre também maior número de divertículos duodenais, alterando a anatomia local, de forma que é natural que haja mais pré-cortes nesse grupo.
Nosso estudo confirmou o fato de ser a coledocolitíase a mais freqüente indicação para o método, fato corroborado pelo diagnóstico de exames de imagem prévios, bem como pelo próprio diagnóstico evidenciado pela CPER.
Além da abordagem da litíase, a CPER evoluiu ao longo dos últimos anos de ferramenta diagnóstica a terapêutica primária para uma ampla variedade de afecções biliares e pancreáticas32. O procedimento, no entanto, pode não ser inócuo por apresentar uma série de complicações a curto prazo, ainda que infrequentes, tais como pancreatite, colangite, hemorragia, perfuração duodenal, colecistite, alterações cardio-pulmonares e outras raras como embolia gasosa, lesões dentárias por trauma pelo equipamento e tireoidite de Hashimoto secundária à reação alérgica ao contraste iodado utilizado24, 32, 42, 52.
A ocorrência de complicações se associa a fatores relacionados ao paciente e às variáveis técnicas aplicadas na realização do exame, tais como cateterização difícil da via biliar e uso de papilotomia de acesso tipo pré-corte32.
Fatores de risco para complicações relacionados ao paciente3, 32, 53, 54: • Idade jovem;
• Sexo feminino;
• Suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi; • História previa de pancreatite pós-CPER; • Ausência de elevação de bilirrubinas; • Ausência de cálculo em via biliar e • Icterícia obstrutiva de etiologia maligna.
Fatores de risco para complicações relacionados à técnica3, 32, 53, 54: • Trauma papilar;
• Injeção de contraste em ducto pancreático; • CPER prévia não eficaz/falha;
• Falha em tentativa de colocação de endoprótese e • Associação com procedimento percutâneo.
Metanálise recente realizada por Masci 55, envolvendo os principais trabalhos sobre o tema, definiu os principais fatores de risco para a pancreatite, a complicação mais comum e mais grave associada a CPER 56. Fatores relacionados ao paciente:
• Suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi; • História de pancreatite prévia e
• Sexo feminino.
Fatores relacionados à técnica: • Uso de pré-corte e
Neste mesmo estudo, a cateterização difícil foi inicialmente arrolada para avaliação, mas como alguns estudos não a abordaram como fator de risco, este item ficou de fora dos fatores de risco significativos. A ausência da avaliação desse quesito deixou em aberto uma das grandes dúvidas com relação ao pré-corte. Seriam as complicações derivadas do pré corte em si ou das múltiplas tentativas de cateterização em um acesso difícil a via biliar?
Embora divergentes da crença prévia, estudos recentes sugerem que não há risco aumentado para complicações na realização de procedimentos terapêuticos se comparados aos diagnósticos3, 32, 51.
Encontra-se na literatura ampla variação na incidência de complicações (2 a 20.2%)2, 19. Essa diferença nos estudos é explicada por divergências nas definições usadas quanto aos critérios diagnósticos das complicações. Exemplo desse fato é a taxa de aumento da amilase para diagnóstico de pancreatite, em alguns estudos considerada em 3 vezes o valor normal, em outros considerada como aumentos de 5 vezes. Também influi nesta estatística o tempo de seguimento do estudo, de forma que estudos de curto prazo não apresentam dados relativos a complicações tardias, reduzindo a taxa global de complicações. Outras possíveis influências residem na variabilidade entre populações estudadas e em fatores relacionados ao procedimento, de acordo com rotinas de cada serviço e volume semanal de exames realizados32, 51. É importante também lembrar que na ausência de dor abdominal a hiperamilasemia isoladamente não define pancreatite pós-CPER, uma vez que pode ocorrer em até 70% dos pacientes sem qualquer significado clínico.
Mais freqüentemente a incidência de complicações oscila entre 4 e 10%3, 6, 10, 18, 24, 32. A ocorrência de óbito após CPER relacionada ao procedimento é rara, com freqüência inferior a 1% 6, 10, 11, 14, 18, 24, 42, 57. Quando se observam taxas maiores, porém ainda assim baixas, normalmente são decorrentes de descompensação de doença subjacente3, 32.
Para o diagnóstico das complicações após CPER realizou-se, no inicio da década de 90, consenso objetivando uniformidade no reconhecimento dessas afecções, além de classificá-las de acordo com a intensidade em leve, moderada e grave. Esse consenso ateve-se as complicações maiores, deixando livre aos pesquisadores o relato da ocorrência e incidência de eventos menores decorrentes da CPER3, 18, 32, 38. As definições do consenso já foram citadas no capítulo de método.
No intuito de reduzir a incidência de complicações após o procedimento foram pesquisados métodos auxiliares, como modificações técnicas e uso de profilaxia medicamentosa.
A colocação de próteses na via pancreática é uma variante técnica promissora conforme alguns estudos, especialmente nos procedimentos de alto risco (e.g. dilatação por balão do esfíncter de Oddi, disfunção do esfíncter de Oddi, pré-corte), porém deve-se considerar que a própria passagem da prótese é um potencial agressor51, 58.
Além disso, a passagem da prótese é tecnicamente difícil, especialmente em ductos finos e tortuosos, de forma que a taxa de insucesso, mesmo em grupos experientes, beira os 40%. Nos pacientes em que se tenta colocar a prótese pancreática sem sucesso a taxa de pancreatite aumenta para aproximadamente 14%, muito superior ao que se observa habitualmente no pré-corte sem prótese56.
Substâncias farmacológicas como gabexate e somatostatina também foram positivamente associados como redutores da incidência de complicações, mas ainda faltam estudos maiores mais aprofundados com relação aos benefícios dessas drogas. Outros medicamentos avaliados: octreotide, nifedipina, glucagon, calcitonina e corticosteróides58.
A profilaxia farmacológica ideal deveria ser efetiva em pacientes que realmente estão sob risco de desenvolver pancreatite pós-CPER, deve ser barata e não requerer administração prolongada com hospitalização, o que impediria realização da CPER em regime ambulatorial58, 59. A associação de procedimentos e/ou medicamentos à CPER, além de não ter se revelado inquestionavelmente eficaz, traz consigo as potenciais complicações e efeitos adversos inerentes ao uso dessas técnicas, somado ao fato de encarecer o procedimento18, 32, 56, 60 – 62.
Dessa maneira, considera-se a principal medida de prevenção da pancreatite a correta indicação da CPER associada a técnica adequada de realização do exame, evitando-se manipulação excessiva da via biliar e injeções sob alta pressão ou repetidas de contraste na via pancreática e redobrando esses cuidados nos pacientes com perfil de risco elevado, tais como mulheres, jovens, não ictéricos, dor abdominal recorrente 18, 32, 51, 60, 61.
De maneira inversa também é possível haver associação entre uso de medicamentos e surgimento de pancreatite pós-CPER, como demonstrou Perney e cols60, estudo no qual derivados da morfina, azatioprina, estrogênio, mezosalazina e prednisona foram positivamente associados com a ocorrência de complicação após o exame.
Outro ponto de fundamental importância no estudo dos resultados após CPER consiste na avaliação da experiência do endoscopista que realiza o exame. Freeman10 demonstrou que aqueles que realizam mais de uma CPER por semana apresentam menos cateterizações difíceis, menos injeções em ductos pancreáticos, menor índice de falhas ao acessar a via biliar, menor taxa de falha na drenagem após papilotomia, menos hemorragia, menos complicações severas e menor taxa geral de complicações 10. Outros autores demonstraram que gastroenterologistas com menos de 200 procedimentos realizados possuem taxas de sucesso menores que colegas que superaram essa marca48, 59.
Nossa casuística exclui estes primeiros 200 procedimentos para evitar sua influência no resultado dos exames, pois a intenção do nosso estudo era abordar exclusivamente os efeitos do pré-corte sobre as complicações, não os da curva de aprendizado ou da falta de experiência do endoscopista. Além disso, a média semanal de procedimentos realizados supera o mínimo necessário para obtenção de bons resultados.
Tal fato pode parecer de pouca importância, mas em trabalho recente avaliando o aprendizado da CPER, Häfner60 relatou que apenas 36% dos fellows em endoscopia atingem o número de procedimentos necessários para obter cateterização da via biliar em 80% das CPER, de forma que 64% não atinge, durante a formação, competência no procedimento e 33% referem treinamento inadequado42.
Os trabalhos que demonstram o pré-corte como fator de risco usualmente são aqueles realizados com o envolvimento de centros comunitários e com endoscopistas com experiência variada; os estudos que abordam serviços de maior experiência apresentam resultados nos quais o pré-corte não interfere negativamente. Outro ponto que chama atenção é a precoce indicação do pré-corte nesse grupo de instituições. Esses dados mostram que a ocorrência de complicações nessa situação é altamente dependente do operador51.
No que concerne a correta indicação do exame, esta deve se restringir principalmente a finalidades terapêuticas, utilizando exames de imagem não-invasivos quando se objetiva o diagnóstico de doenças bilio-pancreáticas, tais como colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), tomografia computadorizada (TC), ultra-som abdominal (USG) e ultra-som endoscópico (USE)20 – 23, 32. Apenas a CPRM apresenta acurácia diagnóstica similar a da CPER, porém os demais são dotados de boa sensibilidade no diagnóstico das alterações biliares, não
resultando em prejuízos na avaliação dessas doenças além de serem úteis também na seleção de pacientes para CPER terapêutica e no planejamento pré-operatório42, 63.
É importante determinar quais pacientes estão sob alto risco de complicações, para estabelecer se o risco-benefício da intervenção é favorável e se outros métodos diagnósticos são aplicáveis, pois fatores de risco somados aumentam os riscos de complicação de maneira também aditiva55, 58.
Analisando a finalidade da CPER nos pacientes do nosso estudo percebemos que a ocorrência de intervenções com finalidade terapêutica foi muito superior a ocorrência de exames com propósito diagnóstico, em ambos os grupos. Como na atualidade o diagnóstico das afecções bíleo-pancreáticas é dado preferencialmente por exames de menor invasividade, e usualmente opta-se pela CPER quando se antecipa a possibilidade de uma intervenção terapêutica, esse resultado é perfeitamente compatível com o que se espera do propósito do exame.
Atualmente as principais indicações para a CPER diagnóstica consistem na obtenção de fragmentos teciduais (associado as evoluções obtidas no campo da biologia molecular), na abordagem da disfunção do esfíncter de Oddi e no diagnóstico das doenças biliares quando outros métodos falham60, 64.
Embora as indicações da CPER diagnóstica tenham se tornado escassas nos últimos anos exceto pelas acima referidas, a esfincterotomia endoscópica tornou-se procedimento comum mundialmente, dando inicio a era minimamente invasiva no manejo das afecções bilio-pancreáticas18. A abordagem endoscópica transduodenal tem se revelado melhor tratamento para a litíase da via biliar principal, obtendo sucesso terapêutico em mais de 90% dos casos40. Também é método de escolha para aplicação de próteses na paliação dos efeitos deletérios da obstrução da via biliar de etiologia maligna65. O método também se mostra resolutivo no tratamento dos extravasamentos biliares após CVL e após cirurgias hepáticas66.
Outra aplicabilidade é o tratamento da disfunção do esfíncter de Oddi, quadro de dor abdominal recorrente que por vezes se enquadra na síndrome pós-colecistectomia e que ocorre por duas alterações do esfíncter: discinesia e estenose. Os resultados da CPER são superiores se comparados aos do acesso cirúrgico convencional11, constituindo modalidade segura para a terapia, especialmente nos pacientes do grupo I da classificação de Milwalkee, ou seja, aqueles
pacientes com dor abdominal recorrente, associada a aumento das enzimas de lesão hepática, esvaziamento lento de contraste após CPER e dilatação da via biliar comum12.
Para que se realize intervenções diagnósticas e terapêuticas o livre acesso a via biliar é passo necessário e de maior importância29. A cateterização profunda da via biliar é um dos problemas técnicos mais discutidos na CPER, sendo considerada por alguns autores como o aspecto técnico mais difícil do procedimento67.
Acesso profundo nem sempre é alcançado com manobras habituais de cateterização, havendo falha em aproximadamente 10% a 20% dos procedimentos67, 68. Outro dado que reforça a importância e a dificuldade de se cateterizar seletivamente a via biliar é o fato de duas variantes técnicas relacionadas à cateterização se associarem com aumento na taxa de complicações, sendo elas o pré-corte e a injeção de contraste no ducto de Wirsung55.
Face a uma situação de difícil cateterização o endoscopista deve escolher entre tentar repetidas manobras de cateterização convencional, realizar troca do tipo de cateter utilizado para acesso, usar acesso tipo pré-corte, abortar o procedimento, tentar acesso em reintervenção, referenciar o paciente para um centro de maior experiência ou realizar colangiografia percutânea 26, 36, 49, 60, 67, 68.
A cateterização difícil é fator de risco independente para complicações após CPER. Possíveis razões para o risco aumentado podem ser manipulação excessiva, resultando em trauma mecânico e edema do esfíncter ou injeção repetida de contraste no ducto pancreático67, 69, 70.
Tang56 realizou estudo comparando o uso do pré-corte versus a persistência na cateterização convencional. A taxa de complicação foi de 4.2% e 9.1%, respectivamente, sem diferença estatisticamente significativa, mas com uma tendência de maior incidência de complicações no grupo de pacientes em que se persistiu na cateterização convencional. Além disso a taxa de sucesso foi maior no grupo de pacientes submetidos ao pré-corte (97 x 93%). Ambos os grupos apresentaram taxas de complicação superiores as do grupo referência. Novamente a questão não abordada é se a taxa de complicação aumentada reflete problema do pré-corte em si ou é derivada do fato da cateterização difícil com tentativas prolongadas traumatizar a papila, provocando espasmo muscular e edema que originam os quadros complicados56.
O referido estudo, realizado em centro com endoscopistas experientes e com alto fluxo de pacientes, não evidenciou que pré-corte possui maiores taxas de complicação ou sucesso na
cateterização, se comparado a persistência na técnica convencional, chegando a conclusão de que o método a ser utilizado deve ser aquele de preferência do endoscopista no momento da intervenção. Também foi evidenciado que o índice de complicações aumentou conforme o tempo para cateterização, reforçando a associação entre cateterização difícil e eventos adversos após o procedimento; em nossa opinião esse dado se contrapõe a conclusão de que a melhor técnica é a de preferência do endoscopista, pois a opção pela persistência no cateterismo primário aumenta o tempo para cateterização e o trauma papilar. Embora sem significância estatística, os dados do trabalho apontam para uma tendência a maiores eventos adversos nesse grupo de pacientes. Importante citar que estudos prévios em centros de referência não demonstraram que o pré-corte aumenta os riscos, já pesquisas realizadas com envolvimento de endoscopistas com experiência variável em centros acadêmicos e comunitários usualmente mostram o pré-corte como atividade de risco55, 68.
O trauma papilar é fator de risco para a complicação, pois sabe-se que a pancreatite após CPER diagnóstica é usualmente mais grave que aquela originada por intervenção terapêutica (papilotomia), o que sugere que a desfuncionalização do esfíncter reduz pressões ductais e diminui os riscos7.
O papel do pré-corte permanece controverso a medida em que a técnica é freqüentemente considerada como um último recurso, e portanto, utilizada apenas quando todo o resto falhou, de modo que não é surpreendente que a taxa de complicações seja elevada, pois o procedimento já entrou numa fase em que as complicações são altas, secundárias ao edema papilar e inflamação local29, 67, 71.
O pré-corte em alguns estudos é relacionado com número elevado de complicações se comparado ao acesso convencional a via biliar, mas há trabalhos que o consideram método seguro e eficaz na cateterização seletiva desta via, desde que realizado com indicação adequada e por endoscopista experiente10, 14, 24, 32, 33, 35.
Para cálculos impactados na ampola de Vater o pré-corte se mostra de grande utilidade, permitindo desimpactação do cálculo, liberando assim o fluxo biliar, bem como permitindo acesso a via biliar para estudo e complementação terapêutica, sem elevar índices de complicação 33, 70.
No presente estudo a técnica de pré-corte se revelou ferramenta extremamente útil na obtenção de acesso a via biliar, uma vez que todos os pacientes submetidos a ele obtiveram cateterização seletiva desta via. Outro ponto importante é o fato de que o acesso após pré-corte foi conseguido na mesma intervenção em que este foi realizado na maioria dos pacientes (90%), mostrando que seu uso se aplica também naqueles casos em que se demanda descompressão urgente da via biliar, como nos quadros de colangite.
Estudo recente mostrou que o pré-corte é uma técnica eficaz e segura com riscos inerentes de complicação. A taxa de sucesso aumenta com a experiência do endoscopista enquanto as complicações se reduzem a índices aceitáveis 49. É prudente indicar o pré-corte precocemente para evitar as complicações secundárias a inúmeras tentativas mal-sucedidas de cateterização da via biliar 26, 34, 36.
Toda vez que a cateterização padrão falhar em obter acesso a via biliar obstruída o pré-corte é extremamente útil para evitar colangite e sepse potencialmente fatais 29, 70. Pré-corte profilático favorece redução do risco de complicações tais como pancreatite (reduz edema e espasmos esfincterianos) e melhora o resultado dos pacientes que demandam papilotomia endoscópica 26. Deve ser empregado quando se antecipa a necessidade de uma manobra terapêutica . Pré-corte facilita e encurta o procedimento endoscópico, sem aumentar complicações e provê experiência ao endoscopista 30.
A CPER é mais perigosa para os pacientes que não precisam dela, de forma que a indicação do método deve ser precisa. Os fatores de riscos são aditivos com relação a incidência de complicações, de forma que a seleção de pacientes e os cuidados devem ser redobrados nos pacientes com perfil de risco elevado. Para avaliações meramente diagnósticas, sem propósitos terapêuticos, deve-se preferir recursos não-invasivos, de forma que a indicação da CPER diagnóstica não possui sentido frente a quadros de dor abdominal com exames radiológicos e laboratoriais prévios sem alterações72.
O pré-corte é uma forma segura e eficaz de acesso a via biliar, indicado na falha do acesso tradicional e jamais deve ser recurso alternativo para a falta de experiência e competência na realização do procedimento; também não deve ser abordado como último recurso terapêutico para o paciente, que, nesse ponto, já foi exposto longamente à agressão papilar e apresentará, pela falta de indicação precoce do pré-corte, risco aumentado para complicações30, 31.
O presente trabalho mostrou que a ocorrência de complicações foi compatível com o observado na literatura e não se eleva em função da aplicação da técnica de pré-corte; além disso, não houve necessidade, em nenhum dos grupos, de intervenções cirúrgicas para resolução de problemas secundários as complicações ocorridas, mostrando que as morbidades decorrentes da CPER não são graves. Não observamos mortalidade relacionada ao procedimento.
Dessa maneira o pré-corte se constitui no acesso alternativo preferencial quando falha a cateterização convencional, sendo dotado de elevada eficácia e não se associando ao aumento no número de complicações, desde que realizado com indicação precisa, precoce e da maneira adequada.
6. CONCLUSÃO
NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi realizado de acordo com as normas da RESOLUÇÃO número 001/2001 aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina em 05 de julho de 2001.
REFERÊNCIAS:
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