Verdadeiros e falsos aneurismas da artéria renal: experiência do Centro Hospitalar Universitário do Porto

Mestrado Integrado EmMedicina

Verdadeiros e falsos aneurismas da artéria renal: experiência do Centro

Hospitalar Universitário do Porto

Marta Vilas Boas de Melo Machado

M

Marta Vilas Boas de Melo Machado

Verdadeiros e falsos aneurismas da artéria renal:

experiência do Centro Hospitalar Universitário do Porto

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina

Prof. Dr. Rui de Almeida

Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSA-CHUP, Assistente Hospitalar Graduado Sénior, Regente da Unidade Curricular de Cirurgia II do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto

Coorientador:

Prof. Doutor Miguel Ramos

Assistente Hospitalar de Urologia do HSA-CHUP, Professor Associado Convidado da Unidade Curricular de Cirurgia II do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto

Dedicatória

Gostaria de dedicar esta tese, realizada num período de desafios e incertezas, que existem sempre numa ou noutra fase da vida, aos meus pais, aos meus irmãos e ao Nuno, pelo apoio, entusiasmo e confiança que sempre manifestaram ao longo da minha vida e que me impeliram para atingir os meus objetivos. Sempre foram a referência moral e o exemplo de comportamento para a minha vida.

Agradecimentos

Gostaria de expressar a minha gratidão ao Prof. Dr. Rui de Almeida, Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, pela orientação pautada por um elevado e rigoroso nível científico, um interesse permanente, uma visão crítica e oportuna e um empenho inexcedível, os quais contribuíram para enriquecer todo o trabalho realizado. Agradeço ao Prof. Doutor Miguel Ramos a disponibilidade imediata e o apoio que deu à realização desta tese. Agradeço ao meu pai, Prof. Doutor Rui Machado, o gosto que me transmitiu pelo estudo e conhecimento de doenças raras ou pouco conhecidas, em particular em patologia aneurismática, da qual resultou a escolha do tema da dissertação deste Mestrado.

Resumo

Introdução: Os aneurismas da artéria renal são uma patologia rara. Contudo, a taxa de diagnóstico tem vindo a aumentar. A etiologia dos aneurismas da artéria renal pode ser dividida em dois grandes grupos: os verdadeiros aneurismas (AVAR) e os falsos aneurismas (FAAR).

Objetivo: Avaliar a experiência do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do CHUP na abordagem dos doentes com aneurismas da artéria renal no período de 1/1/2010 a 31/12/18.

Métodos e Material:

Análise retrospetiva dos registos clínicos e imagiológicos de 55 doentes com o diagnóstico de aneurisma da artéria renal. Recorreu-se ao SPSS, para a análise das estatísticas descritivas (univariadas e bivariadas) das amostras em estudo, realização de testes de hipóteses e análise probabilidades de sobrevivência acumulada. Resultados:

Observaram-se 63,6% de AVAR e 36,4% de FAAR.

A etiologia dos FAAR em 95% foi iatrogénica. O tempo entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias, o tempo entre a lesão e o tratamento foi de 18,1 dias. Todos foram tratados por embolização arterial, sendo a taxa de salvamento do rim de 95%.

Nos AVAR 22,9% foram seguidos clinicamente e 77,1% foram tratados por cirurgia, destes 88,9% realizaram cirurgia ex-vivo associada a autotransplante, 7,4% cirurgia endovascular e 3,7% cirurgia in situ. Na cirurgia ex-vivo o tempo cirúrgico foi 5,3 horas, o tempo de isquemia quente 4 minutos, o tempo de internamento 12,2 dias. A mortalidade foi 0% e a taxa de patência do rim de 93% com um follow-up de 47,2 meses. No grupo não operado a taxa de crescimento foi 0,65 mm/ano com follow-up de 49,5 meses.

Discussão/ Conclusão:

Neste estudo, a principal etiologia dos FAAR e a técnica cirúrgica utilizada estão de acordo com a literatura publicada. Contudo, apesar de não haver referências publicadas na literatura, observou-se que o tempo entre a lesão e o tratamento foi elevado, o que traduz um diagnóstico tardio. Conclui-se assim ser de extrema importância a sensibilização dos urologistas para esta complicação.

Nos AVAR observamos que a idade, o sexo e a lateralidade estão de acordo com a maioria da literatura. No entanto, contrariamente à maioria das séries publicadas, o principal tratamento foi a cirurgia ex-vivo associado ao autotransplante com a nefrectomia maioritariamente por laparoscopia. Este estudo acrescenta ainda informação relativa ao tempo isquemia quente e tempo cirúrgico. A taxa de salvamento de rim está ao nível dos melhores resultados publicados. Conclui-se que esta cirurgia deve ser realizada em centros de referência de transplantação renal.

Palavras-chave: Aneurismas da artéria renal; Falsos aneurismas; Cirurgia convencional in situ; Cirurgia convencional ex-vivo; Autotransplante renal; Cirurgia endovascular;

Abstract

Introduction:

Renal artery aneurysms are a rare condition, however the rate of diagnosis has been increasing. The etiology of these aneurysms can be divided in two major groups: True aneurysms (TRA) and false aneurysms (FRA). Objective:

To evaluate the experience of the CHUP’s angiology and vascular surgery department in the approach of renal artery aneurysms from 01/01/2010 to 31/12/2018.

Methods and material:

A retrospective review was undertaken using the clinical and imagiological records of 55 patients diagnosed with renal artery aneurysm. SPSS version 21 was used for the treatment and analysis of the descriptive statistics (univariate and bivariate) of the samples under study, hypothesis tests and analysis of probability of accumulated survival.

Results:

63.6% of TRA and 36.4% of FRA were observed.

FRA’ etiology was iatrogenic in 95% of the cases. The time between injury and clinical manifestation was 4.5 days, the time between injury and treatment was 18.1 days.

All of them were treated by arterial embolization, with the salvage rate of the kidney being 95%.

22.9% of TRA group were followed clinically and 77.1% were treated by surgery. Between those in the last group, 88.9% performed ex-vivo surgery associated with autotransplantation, 7.4% endovascular surgery and 3.7% in situ surgery. When ex-vivo surgery was done, the surgical time was 5.3 hours, the warm ischemia time 4 minutes and the length of hospital stay is 12.2 days. Mortality was 0% and the kidney patency rate was 93% with a follow-up of 47.2 months. In the non-operated group, the growth rate was 0.65 mm / year at a 49.5 months follow-up.

Discussion/Conclusion:

In this series, the main etiology of TRA and the surgical technique used are in agreement with the published literature. However, although there are no published references in the literature, we observed that the time between injury and treatment was high, which translates into a late diagnosis. This review concludes that the urologists' awareness of this complication is extremely important.

In TRA, we observed that age, sex and laterality are in accordance with the literature. Contrary to most published series, the main treatment was ex-vivo surgery associated with autotransplantation and nephrectomy was mostly performed laparoscopically. This study also adds information regarding the warm ischemia time and surgical time. The salvage rate of the kidney is at the level of the best published results. We concluded that this surgery should be performed in renal transplant referral centers.

Lista de abreviaturas

AAR: Aneurismas da artéria renal

AVAR: Aneurismas verdadeiros da artéria renal FAAR: Falsos aneurismas da artéria renal FAV: fístula arteriovenosa

HTA: Hipertensão arterial NLP: Nefrolitotomia percutânea NP: Nefrectomia parcial

NPA: nefrectomia parcial aberta NPL: Nefrectomia parcial laparoscópica RMN: ressonância magnética nuclear TC: tomografia computorizada

Índice

Introdução ... 1

Material e Métodos ... 4

Resultados ... 6

Estudo 1 – Falsos aneurismas ... 6

Estudo 2 – Doentes com aneurismas verdadeiros (n=35) ... 9

Estudo 3 – Aneurismas verdadeiros (n=56) ... 13

Estudo 4 – Doentes com aneurismas não operados (n=8 doentes; 14 aneurismas) ... 16

Estudo 5 – Doentes autotransplantados (n=24) ... 17

Estudo 6 – Cirurgias de autotransplante (n=27) ... 19

Discussão ... 25 Conclusão ... 32 Anexos ... 33 Figuras ... 33 Falsos Aneurismas ... 34 Aneurismas Verdadeiros ... 37 Tabelas ... 41 Bibliografia ... 49

Atividade científica realizada ... 56

Trabalho aceite para publicação ... 56

Lista de Tabelas

Tabela I - Total de 55 doentes com aneurismas ... 41

Tabela II – Idade de diagnóstico ... 42

Tabela III - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas ... 42

Tabela IV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas ... 43

Tabela V - Re-intervenção pós-tratamento endovascular ... 43

Tabela VI - Taxa de salvamento ... 43

Tabela VII - Tempo Follow-up ... 43

Tabela VIII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste Anova da idade e tempo de internamento, em função da causa etiológica ... 7

Tabela IX - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a reintervenção pós-tratamento endovascular ... 7

Tabela X - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a realização de transfusão ... 8

Tabela XI - Teste de associação estatística entre tipo tratamento endovascular e reintervenção pós-tratamento endovascular ... 8

Tabela XII - Estatísticas descritivas da idade do doente no diagnóstico ... 44

Tabela XIII - Estatísticas de frequências do sexo ... 44

Tabela XIV - Estatísticas descritivas do número total de aneurismas do doente ... 44

Tabela XV - Estatísticas descritivas e comparação do número total de aneurismas do doente por sexo ... 44

Tabela XVI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas ... 44

Tabela XVII - Prevalência de cada FRCV/Doenças vasculares (n=31) ... 45

Tabela XVIII - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação) ... 45

Tabela XIX - Diagnósticos não incidentais (n=8) ... 45

Tabela XX - Teste de associação entre o sexo e a lateralidade do aneurisma ... 9

Tabela XXI - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a lateralidade do aneurisma ... 9

Tabela XXII - Teste de associação entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma ... 10

Tabela XXIII - Teste de associação entre o tipo de cirurgia e a lateralidade do aneurisma ... 10

Tabela XXIV - Teste de associação entre o sexo e a Multiplicidade dos Aneurismas ... 10

Tabela XXV - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a multiplicidade dos aneurismas ... 11

Tabela XXVI - Teste de associação entre a existência de doenças associadas e a multiplicidade dos Aneurismas ... 11

Tabela XVII - Teste de associação entre o diagnóstico e a multiplicidade dos Aneurismas ... 11

Tabela XXVIII - Comparação da idade do doente e as variáveis qualitativas... 12

Tabela XXIX- Estatísticas descritivas do diâmetro dos verdadeiros aneurismas ... 13

Tabela XXX - Tabela de frequências de caraterização da amostra ... 13

Tabela XXXI - Teste de associação estatística entre o sexo e o tipo de aneurisma ... 13

Tabela XXXII - Teste de associação estatística entre o tipo de aneurisma e a lateralidade ... 14

Tabela XXXIII - Teste de associação estatística entre a morfologia do aneurisma e a lateralidade ... 14

Tabela XXXIV - Teste de associação estatística entre a localização e a lateralidade do aneurisma ... 14

Tabela XXXV - Teste de associação estatística entre a localização e o tipo de aneurisma ... 15

Tabela XXXVI - Teste de associação estatística entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma ... 15

Tabela XXXVII - Comparação do diâmetro dos aneurismas (mm) (n=56) ... 15

Tabela XLI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação) ... 16

Tabela XLII - Tempo follow-up desde diagnóstico até ao fim do estudo (em dias) ... 46

Tabela XLIII – Diâmetro aneurisma no diagnóstico e fim follow-up ... 46

Tabela XLIV- Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas ... 17

Tabela XLV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas ... 47

Tabela XLVI- Estatísticas descritivas das variáveis idade, número total de aneurismas e número de fármacos, para a amostra e por comparação entre homens e mulheres ... 47

Tabela XLVII - Associação estatística entre o tipo de diagnóstico e a lateralidade do aneurisma ... 18

Tabela XLVIII - Associação estatística entre estenose da artéria renal e a lateralidade do aneurisma ... 18

Tabela XLIX - Estatísticas descritivas das cirurgias ... 19

Tabela L - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas ... 48

Tabela LI - Tempo Follow-up ... 48

Tabela LII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre cirurgia de banca esquerda e direita (Mediana+/- IIQ para o teste U e média+/-sd para teste t) ... 21

Tabela LIII- Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre homens e mulheres ... 21

Tabela LIV - Análise da associação estatística entre a reconstrução venosa e a lateralidade da cirurgia ... 22

Tabela LV - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e o sexo ... 22

Tabela LVI - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e a estenose da artéria renal ... 22

Tabela LVII - Análise da associação estatística entre a cirurgia de colheita (nefrectomia) e a lateralidade ... 23

Tabela LVIII - Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e o tipo de cirurgia de banca .... 23

Tabela LIX- Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e as complicações ... 23

Tabela LX- Análise da associação estatística entre o tipo de cirurgia de banca e nefrectomia pós-autotransplante ... 24

Tabela LXI- Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e realização de transfusão ... 24

Lista de Figuras

Figura 1 - Incidência e localização de aneurismas viscerais, e renais, verdadeiros e falsos. ... 33

Figura 2 - Localização dos aneurismas da artéria renal nos seus diferentes segmentos (adaptado de Henke PK(23) ... 33

Figura 3 - Falso aneurisma renal direito, pós nefrectomia parcial convencional tratado por embolização com coils ... 34

Figura 4 - Falso aneurisma renal esquerdo com fav associada, pós nefrectomia segmentar laparoscópica tratado por embolização com coils ... 34

Figura 5 - Falso aneurisma pós biópsia de rim nativo tratado por embolização com coils ... 35

Figura 6 - Falso aneurisma de rim transplantado direito, pós biópsia tratado por embolização com partículas de spongoston ... 35

Figura 7 - Falso aneurisma pós NLP tratado por embolização com coils... 36

Figura 8 - Falso aneurisma renal esquerdo, pós traumatismo contuso tratado por embolização com coils ... 36

Figura 9 - Autotransplante de aneurismas arteriais múltiplos do rim direito ... 37

Figura 10 - Autotransplante de aneurisma arterial único do rim direito ... 38

Figura 11 - Tratamento sequencial de aneurismas renais verdadeiros bilaterais múltiplos ... 39

Figura 12 - Tratamento de aneurisma verdadeiro da artéria renal esquerda por cirurgia in situ ... 40

Lista de Gráficos

Gráfico 2 - Análise temporal das transfusões ... 20

Introdução

O aneurisma da artéria renal (AAR) define-se como uma dilatação segmentar da artéria renal, que excede o dobro do diâmetro normal da artéria.(1)

Os aneurismas da artéria renal, de um ponto de vista etiopatogénico, podem ser divididos em verdadeiros (AVAR) e falsos (FAAR), dependendo da sua parede ter as três camadas da parede arterial (íntima, média e adventícia) ou não, respetivamente. Os aneurismas verdadeiros da artéria renal são a terceira localização mais comum dos aneurismas viscerais e renais e os falsos aneurismas renais são a segunda localização mais comum (Figura 1).

Estes dois grupos de aneurismas têm caraterísticas epidemiológicas, fisiopatológicas e indicações terapêuticas distintas. Assim, analisaremos separadamente os aneurismas verdadeiros e os falsos aneurismas.

Falsos aneurismas da artéria renal

Os FAAR correspondem a uma cavidade com ligação ao lúmen arterial revestida por tecido fibroso, a qual ocorreu como resultado da rotura da parede arterial com formação de um hematoma pulsátil crónico que liquefez na sua porção mais interna. Devido à natureza da parede dos FAAR, estes têm um alto risco de rotura, o qual parece ser mais elevado que os dos aneurismas verdadeiros, devendo, por isso, ser tratados após diagnosticados.(2)

Os FAAR originam-se normalmente de um trauma renal (penetrante ou contuso) e de causas iatrogénicas, como procedimentos vasculares (angioplastia e stenting renal), cateterizações urológicas ou procedimentos renais percutâneos como biópsias, nefrostomias, nefroureterolitotomias e cirurgia poupadora de nefrónios (nefrectomia parcial-NP).(3) (4)(5)(6)(7)(8) _{Como os procedimentos minimamente invasivos se tornaram}

largamente utilizados no tratamento da patologia renal, as lesões iatrogénicas tornaram-se mais frequentes. O rim é o órgão genitourinário mais comumente sujeito a lesões no trauma externo.

A NP é atualmente usada frequentemente para tratar pequenas massas renais(9) _{e os FAAR são uma}

complicação bem conhecida desta técnica. A NP recentemente foi considerada aplicável a tumores até 7 cm de diâmetro(10) _{e os fatores de risco para FAAR são um tamanho tumoral > 2 cm e a localização central do}

tumor. A razão principal para a ocorrência de FAAR é a laqueação incompleta dos ramos da artéria renal, a laqueação arterial que se solta e a lesão arterial induzida pela agulha de sutura com consequente hemorragia. Por sua vez, as biópsias percutâneas renais podem sangrar na fase de retirada da agulha podendo levar a choque. Nestas situações a cirurgia endovascular é a escolha terapêutica prioritária, através da oclusão da artéria sangrante. Mais tardiamente, uma hematúria persistente pode ser devida à rotura do FAAR para a árvore pielocalicial. A nefrolitotomia percutânea (NLP), que é o método de eleição para o tratamento

cirúrgico da litíase renal,(11) _{tem a hemorragia como complicação mais séria, originada por FAAR ou fístula}

arteriovenosa (FAV).

O diagnóstico dos FAAR pode ser incidental ou por hematúria franca, dor lombar, dor abdominal, tonturas ou síncope.

As opções terapêuticas nos FAAR são variadas e relacionadas com o tamanho dos FAAR e manifestações clínicas, indo desde o tratamento paliativo e vigilância clínica, à injeção de trombina ecoguiada, ao tratamento por cirurgia endovascular e ao tratamento por cirurgia aberta. Os desenvolvimentos recentes na cirurgia endovascular, tornaram a embolização por cateterismo superseletivo da artéria envolvida o tratamento de primeira escolha. A taxa de complicações é baixa, sendo a taxa de oclusão arterial devido ao refluxo do agente embolizante e consequentes enfarte renal mínima, não condicionando o agravamento da função renal.(12)(13)(14)

Aneurismas verdadeiros da artéria renal

Os AVAR são uma entidade clínica rara com uma prevalência de 0,001% a 0,09%(15)(16)(17)(18)(19)_{na população}

geral e 2,5% nos doentes que realizaram angiografia para estudo da HTA.(20) _{O uso crescente de meios}

complementares de diagnóstico como a ecografia, a TC e a RMN abdominal tem aumentado o número de casos diagnosticados, sendo previsível esta tendência crescente.

O pico de incidência etária dos AVAR varia entre os 40 e 60 anos,(21) _{sendo a maioria mulheres (61%) e de}

raça caucasiana.

A etiologia do AVAR é diversa, variando da fibrodisplasia da média congénita, à doença aterosclerótica, à doença de Behcet, à doença de Von Recklinghausen, a aneurismas dissecantes sendo que, em alguns casos, a etiologia não é conhecida.(22)(15)

Do ponto de visto morfológico, os AVAR são saculares em 79% dos casos e em 21% são fusiformes. A maioria estão localizados na bifurcação ou envolvem os ramos de primeira ordem da artéria renal, com a localização mais comum sendo na bifurcação da artéria renal principal (60%)(23) _{(Figura 2). Não está definido na}

literatura, de forma clara, a prevalência da bilateralidade e multiplicidade dos AVAR.

Os AVAR estão associados a comorbilidades nomeadamente a HTA, dislipidemia, tabagismo, diabetes

mellitus, doença obstrutiva coronária e insuficiência renal crónica, sendo a associação com doenças do tecido

conjuntivo muito rara. O mecanismo postulado para a HTA nos AVAR foi a turbulência do fluxo no saco aneurismático, a compressão venosa ou mais raramente a isquemia cortical associada a embolismo distal do trombo do saco aneurismático.(24)

Os pacientes geralmente são assintomáticos, com um pequeno número apresentando hipertensão ou hematúria, sendo a maioria dos AVAR descobertos incidentalmente em exames de imagem. A tomografia

angiografia convencional.(25) _{Um estudo realizado com RMN concluiu que esta identifica eficazmente os}

AVAR, contudo não consegue fornecer informação sobre a parede aneurismática e as calcificações existentes.(26)_{Contudo, alguns estudos não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre a RMN}

e a TC na deteção de estenoses da artéria renal.(27)

A rotura é a complicação mais temida dos aneurismas arteriais, sendo reportada uma taxa de 1%.(28)(29) _No

entanto, Brownstein A et al referem a tendência para uma história natural benigna, com um crescimento lento e uma baixa taxa de rotura, referindo que fatores como a HTA aumentam a taxa de crescimento e fatores como tabagismo, sexo feminino, calcificação da artéria, localização na região média da artéria principal, na artéria distal à pelve renal e no rim esquerdo diminuem o seu crescimento.(30)

Não estando a história natural dos AAR perfeitamente definida, não é consensual a sua indicação para realizar tratamento cirúrgico. É contudo comumente aceite que nos indivíduos assintomáticos, um diâmetro superior a 20 mm de diâmetro, mulheres em idade fértil independentemente do diâmetro aneurismático, aneurismas em rápido crescimento, sintomáticos ou associados a hipertensão arterial devem ser submetidos a intervenção cirúrgica. Contudo, outros autores(31) _{têm uma abordagem mais conservadora, reservando o}

tratamento cirúrgico nos doentes assintomáticos para um diâmetro superior a 40mm. De realçar que os AVAR na gravidez estão associados a um aumento significativo do risco de rotura devido ao estado hiperdinâmico, ao aumento de volume sanguíneo e do débito cardíaco, à influência hormonal no aneurisma e ao aumento da pressão intra-abdominal. Contudo, ainda assim o risco de rotura do AVAR na mulher grávida é pequeno, mas está associado a uma mortalidade materna de 55% e a uma mortalidade fetal de 85%.(21)

As opções terapêuticas dos AVAR incluem a cirurgia endovascular, a cirurgia aberta in situ e a cirurgia aberta ex-vivo com autotransplante.(32)

A cirurgia in situ anatómica pode envolver a realização de aneurismectomia simples, aneurismectomia e angioplastia ou aneurismectomia e pontagem. A cirurgia in situ extra-anatómica envolve a realização de aneurimectomia e pontagem hepato-renal ou espleno renal.

A técnica da cirurgia ex-vivo e autotransplante consiste na realização de uma nefrectomia sempre que possível por via laparoscópica, lavagem e arrefecimento renal com uma solução fria de soluto de preservação de órgãos para arrefecimento do core renal a 10-15º, tratamento da lesão vascular em banca, plastia de alongamento da veia renal se necessário, e autotransplante do rim na fossa ilíaca homolateral ou na loca renal. A cirurgia aberta ex-vivo associada ao autotransplante facilita a reconstrução de vasos de pequeno diâmetro e é exequível em todas as circunstâncias, nomeadamente em nefrectomias não planeadas realizadas na cirurgia in situ(33) _{e na falência da terapêutica endovascular como demonstrado por Duprey A}

et al(22)

A cirurgia endovascular pode envolver a colocação de endoprótese coberta, embolização do saco aneurismático e embolização arterial. O maior problema nesta técnica, é o fluxo residual observado no saco aneurismático.(34)

Material e Métodos

Foi realizada uma análise retrospetiva da base de dados prospetiva do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar Universitário do Porto, dos doentes diagnosticados com aneurismas da artéria renal, no período de 01/01/2010 a 31/12/2018, num total de 55 doentes, tendo sido avaliados os seus registos clínicos e imagiológicos e realizados 6 estudos:

- O estudo 1 integrou 20 doentes com FAAR; - O estudo 2 integrou 35 doentes com AVAR; - O estudo 3 integrou 56 AVAR;

- O estudo 4 integrou 8 doentes com AVAR não operados;

- O estudo 5 integrou 24 doentes com AVAR submetidos a cirurgia ex-vivo associada a autotransplante renal;

- O estudo 6 integrou 27 cirurgias ex-vivo associadas a autotransplante renal.

Recorreu-se ao SPSS Statistics 21® (Statistical Package for the Social Sciences, Inc., Chicago, IL) da IBM para o tratamento dos dados e análise descritiva univariada e bivariada, bem como para a realização dos testes de hipóteses. Foram analisadas as estatísticas de frequências (absolutas e relativas) das variáveis categóricas e as estatísticas descritivas das variáveis contínuas. Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos. O teste de Shapiro-Wilk foi o recurso utilizado para avaliar a normalidade dos dados. Nos casos em que o resultado do teste foi não significativo (p>0,05), foi assumido o pressuposto da normalidade e utilizados os testes paramétricos t de Student e ANOVA para avaliar a igualdade dos valores médios entre dois grupos (teste t) e entre três ou mais grupos (ANOVA) – para valores de prova significativos (p<0,05) concluiu-se sobre a existência de diferenças entre os grupos. Nos casos em que foi rejeitada a normalidade da distribuição dos dados (p<0,05), foram aplicados os testes não paramétricos de Mann-Whitney (para comparar as medianas de dois grupos) e de Kruskall-Wallis (para comparar as medianas de três ou mais grupos) – resultados significativos (p<0,05) permitiram rejeitar a hipótese de igualdade das medianas e assumir a existência de diferenças entre os grupos em estudo (entre pelo menos dois grupos quando aplicado o teste de Kruskall-Wallis). Nos casos em que foram aplicados os testes paramétricos, analisaram-se as estatísticas da média e do desvio padrão; quando aplicados os testes não paramétricos foram analisadas as estatísticas da mediana e da amplitude interquartil.

Nas variáveis contínuas com distribuição normal, o pressuposto da homogeneidade das variâncias entre os grupos foi avaliado através do teste de Levene. O resultado não significativo (p-valor>0,05) do teste de Levene permitiu validar o segundo pressuposto da aplicação dos testes paramétricos (variâncias iguais entre grupos). Quando não validada a homogeneidade, foi aplicada a correção de Welch ao teste ANOVA e considerado o valor da estatística de t para variâncias diferentes.

de independência e concluir sobre a existência de uma associação significativa entre as variáveis em estudo. Quando verificada associação estatística, foram analisados os resíduos ajustados standardizados, cujos valores superiores a 1,96 sugerem as células (ou as categorias das variáveis) relacionadas. O teste do Qui-quadrado pressupõe que nenhuma célula da tabela 2x2 tenha frequência esperada inferior a 1 e que não mais de 20% das células com frequência esperada inferior a 5 unidades. Nos casos em que estes pressupostos não foram assegurados, recorreu-se ao teste Exato de Fisher cujas hipóteses são as mesmas do teste do Qui-quadrado.

Por fim, recorreu-se à análise do gráfico da probabilidade de sobrevivência acumulada para avaliação da taxa de reintervenção no caso dos doentes com falsos aneurismas, assim como à análise do gráfico de probabilidade de sobrevivência acumulada para avaliação da taxa de patência do rim autotransplantado ao longo do tempo de follow-up, nos doentes com verdadeiros aneurismas que fizeram cirurgia ex-vivo associada a autotransplante.

Resultados

Esta amostra é constituída por 55 doentes, 36,4% com FAAR e 63,6% com AVAR (Tabela I).

Estudo 1 – Falsos aneurismas

A idade média foi de 55,7+-19,2 anos, 60% homens. A causa etiológica em 95% dos casos foi um procedimento urológico/nefrológico (35% nefrectomia parcial por cirurgia aberta (NPA), 20% laparoscópica (NPL), 25% biópsias, 15% procedimentos percutâneos) e um caso por trauma (Tabela II).

O diagnóstico baseou-se na suspeita clínica (85% hematúria macroscópica) e 100% dos casos confirmados pela TC. Em 30% dos casos observou-se a associação a fístula arteriovenosa (FAV).

A terapêutica efetuada consistiu em todos os casos na embolização da artéria alimentadora do FAAR, sendo a embolização com coils o método mais utilizado (65% no total - 30% microcoils + 35% coils) (Tabela III). O tempo entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias, o tempo entre a lesão e o tratamento foi de 18,1 dias. A taxa de transfusão foi de 55% com um número médio de unidades de 4,8 e um tempo médio de internamento de 24 dias (Tabela IV).

A mortalidade foi de 0%, a taxa de ressangramento (que ocorreu nas primeiras duas semanas) necessitando de uma segunda embolização foi de 15% e a taxa de salvamento de rim foi de 95% com um tempo de

follow-up médio de 96 semanas. (2aTabela IV; Tabela V; Tabela VI; Tabela VII)

Tabela VIII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste Anova da idade e tempo de internamento, em função da causa etiológica

Amostra (n=20) Biópsia (n=5) Nefrectomia convencional (n=7) Nefrectomia laparoscópica (n=4) Traumatismo (n=1) Procedimentos Percutâneos (n=3) Teste Anova Idade diagnóstico 55,70±19,186 52,80±16,962 44,57±21,816 65,50±8,347 86,00 * _{63,33±14,012} F(4, 15)=1,942 p-valor=,156 Tempo de internamento 24,00±18,533 42,40±26,083 21,29±11,309 17,25±7,182 6,00* 14,67±13,614 F(4, 15)=2,347 p-valor=,102 *_{um único caso registado}

Tabela IX - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a reintervenção pós-tratamento endovascular

Reintervenção pós-tratamento

endovascular _Total Teste de

Fisher Não Reintervencionados Reintervencionados Causa etiológica Biópsia Contagem 5 0 5 X2_(4)=3,634 p-valor=,484 % de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0% % de Reintervenção 29,4% ,0% 25,0% % do Total 25,0% ,0% 25,0% Nefrectomia parcial convencional Contagem 5 2 7 % de Causa etiológica 71,4% 28,6% 100,0% % de Reintervenção 29,4% 66,7% 35,0% % do Total 25,0% 10,0% 35,0% Nefrectomia parcial laparoscópica Contagem 4 0 4 % de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0% % de Reintervenção 23,5% ,0% 20,0% % do Total 20,0% ,0% 20,0% Traumatismo Contagem 1 0 1 % de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0% % de Reintervenção 5,9% ,0% 5,0% % do Total 5,0% ,0% 5,0% Procedimentos Percutâneos Contagem 2 1 3 % de Causa etiológica 66,7% 33,3% 100,0% % de Reintervenção 11,8% 33,3% 15,0% % do Total 10,0% 5,0% 15,0% Total Contagem 17 3 20 % de Causa etiológica 85,0% 15,0% 100,0% % de Reintervenção 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela X - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a realização de transfusão

Transfusão

Total Teste Exato de

Fisher Não Sim Causa etiológica Biópsia Contagem 1 4 5 X2_(4)=3,142 p-valor=,607 % de Causa etiológica 20,0% 80,0% 100,0% % de Transfusão 11,1% 36,4% 25,0% % do Total 5,0% 20,0% 25,0% Nefrectomia parcial convencional Contagem 3 4 7 % de Causa etiológica 42,9% 57,1% 100,0% % de Transfusão 33,3% 36,4% 35,0% % do Total 15,0% 20,0% 35,0% Nefrectomia parcial laparoscópica Contagem 2 2 4 % de Causa etiológica 50,0% 50,0% 100,0% % de Transfusão 22,2% 18,2% 20,0% % do Total 10,0% 10,0% 20,0% Traumatismo Contagem 1 0 1 % de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0% % de Transfusão 11,1% ,0% 5,0% % do Total 5,0% ,0% 5,0% Procedimentos Percutâneos Contagem 2 1 3 % de Causa etiológica 66,7% 33,3% 100,0% % de Transfusão 22,2% 9,1% 15,0% % do Total 10,0% 5,0% 15,0% Total Contagem 9 11 20 % de Causa etiológica 45,0% 55,0% 100,0% % de Transfusão 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XI - Teste de associação estatística entre tipo tratamento endovascular e reintervenção pós-tratamento endovascular

Reintervenção pós-tratamento endovascular

Total Teste Exato de Fisher Não Reintervencionados Reintervencionados Tratamento endovascular Microcoils Contagem 6 0 6 X2_(4)=4,093 p-valor=,450 % de Tratamento 100,0% ,0% 100,0% % de Reintervenção 35,3% ,0% 30,0% % do Total 30,0% ,0% 30,0% Coils Contagem 6 1 7 % de Tratamento 85,7% 14,3% 100,0% % de Reintervenção 35,3% 33,3% 35,0% % do Total 30,0% 5,0% 35,0% Microesferas Contagem 1 1 2 % de Tratamento 50,0% 50,0% 100,0% % de Reintervenção 5,9% 33,3% 10,0% % do Total 5,0% 5,0% 10,0% Partículas de Spongostan Contagem 3 1 4 % de Tratamento 75,0% 25,0% 100,0% % de Reintervenção 17,6% 33,3% 20,0% % do Total 15,0% 5,0% 20,0% Oclusão por lesão iatrogénica da artéria Contagem 1 0 1 % de Tratamento 100,0% ,0% 100,0% % de Reintervenção 5,9% ,0% 5,0% % do Total 5,0% ,0% 5,0% Total Contagem 17 3 20 % de Tratamento 85,0% 15,0% 100,0% % de Reintervenção 100,0% 100,0% 100,0%

Estudo 2 – Doentes com aneurismas verdadeiros (n=35)

A idade média foi de 52,4 anos (16-74 anos) com 74,3% mulheres.

O número médio por doente de AVAR foi 1,6 com 1,33+-1 no homem e 1,69+- 1 na mulher, embora sem significância estatística. (Tabela XII, XIII, XIV, XV). 74,3% eram unilaterais (48,6% no rim direito e 25,7% no rim esquerdo) e 25,7% bilaterais e 74,3% eram únicos e 25,7% múltiplos. 46,4% localizados na bifurcação e 28,6% na bifurcação e no primeiro ramo da sua divisão (Tabela XVI).

Relativamente às comorbilidades, HTA em 80,65%, dislipidemia em 25,8% e tabagismo presente ou passado em 16,1% (Tabela XVII).

O diagnóstico foi incidental em 77,1% e os exames complementares de diagnóstico mais utilizados foram a TC (91,4%) e a angiografia (85,7%) ou a conjugação dos dois. 27 doentes (77,1%) foram tratados cirurgicamente (Tabela XVIII e XIX), 24 por cirurgia ex-vivo e autotransplante (27 cirurgias realizadas), 2 por cirurgia endovascular e 1 doente por cirurgia in situ.

Tabela XX - Teste de associação entre o sexo e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade do aneurisma

Total Teste Exato

de Fisher

esquerdo direito bilateral

Sexo Homem Contagem 5 3 1 9 X2_(2)=2,126 p-valor=,033 % de Sexo 55,6% 33,3% 11,1% 100,0% % Posição 55,6% 17,6% 11,1% 25,7% % do Total 14,3% 8,6% 2,9% 25,7% Resíduo ajustado 2,4 -1,1 -1,2 Mulher Contagem 4 14 8 26 % de Sexo 15,4% 53,8% 30,8% 100,0% % Posição 44,4% 82,4% 88,9% 74,3% % do Total 11,4% 40,0% 22,9% 74,3% Resíduo ajustado -2,4 1,1 1,2 Total Contagem 9 17 9 35 % de Sexo 25,7% 48,6% 25,7% 100,0% % Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXI - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade do aneurisma

Total

Teste Exato de

Fisher

Esquerdo Direito Bilateral

HTA pré-operatória Sem Contagem 2 4 3 9 X2_(2)=,515 p-valor=,879 % de HTA pré-operatório 22,2% 44,4% 33,3% 100,0% % de Posição 28,6% 23,5% 33,3% 27,3% % do Total 6,1% 12,1% 9,1% 27,3% Com Contagem 5 13 6 24 % de HTA pré-operatório 20,8% 54,2% 25,0% 100,0% % de Posição 71,4% 76,5% 66,7% 72,7% % do Total 15,2% 39,4% 18,2% 72,7% Total Contagem 7 17 9 33 % de HTA pré-operatório 21,2% 51,5% 27,3% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXII - Teste de associação entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade do aneurisma

Total Teste Exato

de Fisher

Esquerdo Direito Bilateral

Diagnóstico Não incidental Contagem 4 3 1 8 X2_(2)=2,960 p-valor=,288 % de Diagnóstico 50,0% 37,5% 12,5% 100,0% % de Posição 44,4% 17,6% 11,1% 22,9% % do Total 11,4% 8,6% 2,9% 22,9% Incidental Contagem 5 14 8 27 % de Diagnóstico 18,5% 51,9% 29,6% 100,0% % de Posição 55,6% 82,4% 88,9% 77,1% % do Total 14,3% 40,0% 22,9% 77,1% Total Contagem 9 17 9 35 % de Diagnóstico 25,7% 48,6% 25,7% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXIII - Teste de associação entre o tipo de cirurgia e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade do aneurisma

Total Teste Exato de

Fisher

Esquerdo Direito Bilateral

Tratamento Autotransplante Contagem 7 11 6 24 X2_(2)=1,265 p-valor=,524 % de Tratamento 29,2% 45,8% 25,0% 100,0% % de Posição 87,5% 84,6% 100,0% 88,9% % do Total 25,9% 40,7% 22,2% 88,9% Endovascular Contagem 0 2 0 2 % de Tratamento ,0% 100,0% ,0% 100,0% % de Posição ,0% 15,4% ,0% 7,4% % do Total ,0% 7,4% ,0% 7,4% Cirurgia in situ Contagem 1 0 0 1 % de Tratamento 100,0% ,0% ,0% 100,0% % de Posição 12,5% ,0% ,0% 3,7% % do Total 3,7% ,0% ,0% 3,7% Total Contagem 8 13 6 27 % de Tratamento 29,6% 48,1% 22,2% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXIV - Teste de associação entre o sexo e a Multiplicidade dos Aneurismas

Multiplicidade dos Aneurismas

Total Teste Exato

de Fisher Único Múltiplos Sexo Homem Contagem 8 1 9 X2_(1)=1,353 p-valor=,243 % de Sexo 88,9% 11,1% 100,0% % de Tipo aneurisma 30,8% 11,1% 25,7% % do Total 22,9% 2,9% 25,7% Mulher Contagem 18 8 26 % de Sexo 69,2% 30,8% 100,0% % de Tipo aneurisma 69,2% 88,9% 74,3% % do Total 51,4% 22,9% 74,3% Total Contagem 26 9 35 % de Sexo 74,3% 25,7% 100,0% % de Tipo aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXV - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a multiplicidade dos aneurismas

Multiplicidade dos

Aneurismas Total Teste Exato

de Fisher Único Múltiplos HTA pré-operatória Sem Contagem 4 5 9 X2_(1)=4,991 p-valor=,039 % de HTA pré-operatório 44,4% 55,6% 100,0% % de Tipo aneurisma 16,7% 55,6% 27,3% % do Total 12,1% 15,2% 27,3% Resíduo Ajustado -2,2 2,2 Com Contagem 20 4 24 % de HTA pré-operatório 83,3% 16,7% 100,0% % de Tipo aneurisma 83,3% 44,4% 72,7% % do Total 60,6% 12,1% 72,7% Resíduo Ajustado 2,2 -2,2 Total Contagem 24 9 33 % de HTA pré-operatório 72,7% 27,3% 100,0% % de Tipo aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%

Aneurismas únicos estão mais associados a HTA pré-operatória, e aneurismas múltiplos surgem mais em doentes sem HTA.

Tabela XXVI - Teste de associação entre a existência de doenças associadas e a multiplicidade dos Aneurismas

Multiplicidade dos

Aneurismas Total Teste Exato

de Fisher Único Múltiplos Tem doença associada Não Contagem 1 3 4 X2(1)=5,743 p-valor=,044 % de Doença associada 25,0% 75,0% 100,0% % de Tipo aneurisma 3,8% 33,3% 11,4% % do Total 2,9% 8,6% 11,4% Resíduo Ajustado -2,4 2,4 Sim Contagem 25 6 31 % de Doença associada 80,6% 19,4% 100,0% % de Tipo aneurisma 96,2% 66,7% 88,6% % do Total 71,4% 17,1% 88,6% Resíduo Ajustado 2,4 -2,4 Total Contagem 26 9 35 % de Doença associada 74,3% 25,7% 100,0% % de Tipo aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%

Aneurismas únicos surgem em doentes com mais doenças associadas e os múltiplos mais em doentes sem outras doenças associadas.

Tabela XVII - Teste de associação entre o diagnóstico e a multiplicidade dos Aneurismas

Multiplicidade dos

Aneurismas Total Teste Exato de

Fisher Único Múltiplos Diagnóstico Não incidental Contagem 8 0 8 X2_(1)=3,590 p-valor=,081 % de Diagnóstico 100,0% ,0% 100,0% % de Tipo aneurisma 30,8% ,0% 22,9% % do Total 22,9% ,0% 22,9% Incidental Contagem 18 9 27 % de Diagnóstico 66,7% 33,3% 100,0% % de Tipo aneurisma 69,2% 100,0% 77,1% % do Total 51,4% 25,7% 77,1% Total Contagem 26 9 35 % de Diagnóstico 74,3% 25,7% 100,0% % de Tipo aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXVIII - Comparação da idade do doente e as variáveis qualitativas

n Mediana ± AIQ Média ± Desvio

Padrão [Min.-Max.]

Teste de comparações

Sexo Masculino _{Feminino 26} 9 63±48 _56±23 50,11±24,21 _53,19±13,81 [16-74] _{[26-74] p-valor=,821} U=111,00

Estenose _Com Sem 31 _{4 39,5±48} 56±25 54,03±14,77 _39,75±13,81 [23-74] _{[16-64] p-valor=,351} U=43,500

HTA-pre Sem 9 49±30 46±15,08 [23-63] _p-valor=,131 U=145,500

Com 24 58,5±27 53,54±17,25 [16-74] Doença associada Não 4 45,5±30 40,50±16,94 [16-55] U=95,00 p-valor=,093 Sim 31 60±29 53,94±16,35 [16-74]

Diagnóstico Não incidental _{Incidental 27} 8 52,50±50 _59±22 48,25±23,90 _53,63±14,34 [16-74] _{[23-74] p-valor=,862} U=113,00

Posição Esquerdo 9 55±42 48,11±21,17 [16-68] F(2, 32)=1,341 p-valor=,276 Direito 17 62±14 57,12±13,35 [26-74] Bilateral 9 46±31 47,78±17,13 [23-71]

Tipo _Múltiplo Uno 26 ₉ 62,5±26 _46±23 54,88±17,45 _45,22±12,67 [16-74] _{[23-59] p-valor=,031} U=60,50

Fez cirurgia Não Fez _{Fez 27} 8 _55±28 64±7 62,13±11,80 _49,52±17,06 [34-71] _{[16-74] p-valor=,019} U=49,50

Estudo 3 – Aneurismas verdadeiros (n=56)

Tabela XXIX- Estatísticas descritivas do diâmetro dos verdadeiros aneurismas

Estatísticas Tamanho (em mm) N Valid 56 Missing 0 Média 17,7875 Desvio padrão 8,79020 Mínimo 7,00 Máximo 50,00 Percentis 25 11,2500 50 15,5000 75 21,7500

Tabela XXX - Tabela de frequências de caraterização da amostra

Frequência Percentagem válida

(%) Sexo Masculino 33 58,9 Feminino 23 41,1 Total 56 100,0 Tipo Uno 23 41,1 Múltiplo 33 58,9 Total 56 100,0 Lateralidade Esquerdo 22 41,1 Direito 34 58,9 Total 56 100,0 Morfologia Sacular 46 92,0 Fusiforme 4 8,0 Total 50 100,0 Localização Artéria polar 1 1,8

Bifurcação da artéria renal 26 46,4

Bifurcação + ramo 16 28,6

Ramo 10 17,9

Início da artéria renal 3 5,4

Total 56 100,0 Diagnóstico Não incidental 9 16,1 Incidental 47 83,9 Total 56 100,0 Cirurgia Não fez 14 25,0 Fez 42 75,0 Total 56 100,0

Tabela XXXI - Teste de associação estatística entre o sexo e o tipo de aneurisma

Tipo de aneurisma Total Teste do Qui-quadrado Uno Múltiplo Sexo Masculino Contagem 13 20 33 X2_(1)=,093 p-valor=,760 % de Sexo 39,4% 60,6% 100,0% % de Tipo de aneurisma 56,5% 60,6% 58,9% % do Total 23,2% 35,7% 58,9% Feminino Contagem 10 13 23 % de Sexo 43,5% 56,5% 100,0% % de Tipo de aneurisma 43,5% 39,4% 41,1% % do Total 17,9% 23,2% 41,1% Total Contagem 23 33 56 % de Sexo 41,1% 58,9% 100,0% % de Tipo de aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXII - Teste de associação estatística entre o tipo de aneurisma e a lateralidade Lateralidade Total Teste do Qui-quadrado Esquerdo Direito Tipo de aneurisma Uno Contagem 8 15 23 X2_(1)=,332 p-valor=,565 % de Tipo 34,8% 65,2% 100,0% % de Posição 36,4% 44,1% 41,1% % do Total 14,3% 26,8% 41,1% Múltiplo Contagem 14 19 33 % de Tipo 42,4% 57,6% 100,0% % de Posição 63,6% 55,9% 58,9% % do Total 25,0% 33,9% 58,9% Total Contagem 22 34 56 % de Tipo 39,3% 60,7% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXIII - Teste de associação estatística entre a morfologia do aneurisma e a lateralidade Lateralidade Total Teste do Qui-quadrado Esquerdo Direito Morfologia do Aneurisma Sacular Contagem 20 26 46 X2_(1)=,516 p-valor=,473 % de Tipo 43,5% 56,5% 100,0% % de Posição 95,2% 89,7% 92,0% % do Total 40,0% 52,0% 92,0% Fusiforme Contagem 1 3 4 % de Tipo 25,0% 75,0% 100,0% % de Posição 4,8% 10,3% 8,0% % do Total 2,0% 6,0% 8,0% Total Contagem 21 29 50 % de Tipo 42,0% 58,0% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXIV - Teste de associação estatística entre a localização e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade

Total Teste Exato de

Fisher Esquerdo Direito Localização do aneurisma Artéria polar Contagem 0 1 1 X2_(4)=3,356 p-valor=,525 % de Localização ,0% 100,0% 100,0% % de Posição ,0% 2,9% 1,8% % do Total ,0% 1,8% 1,8% Bifurcação Contagem 11 15 26 % de Localização 42,3% 57,7% 100,0% % de Posição 50,0% 44,1% 46,4% % do Total 19,6% 26,8% 46,4% Bifurcação + ramo Contagem 7 9 16 % de Localização 43,8% 56,3% 100,0% % de Posição 31,8% 26,5% 28,6% % do Total 12,5% 16,1% 28,6% Ramo Contagem 2 8 10 % de Localização 20,0% 80,0% 100,0% % de Posição 9,1% 23,5% 17,9% % do Total 3,6% 14,3% 17,9% Início da artéria renal Contagem 2 1 3 % de Localização 66,7% 33,3% 100,0% % de Posição 9,1% 2,9% 5,4% % do Total 3,6% 1,8% 5,4% Total Contagem 22 34 56 % de Localização 39,3% 60,7% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXV - Teste de associação estatística entre a localização e o tipo de aneurisma Tipo de aneurisma Total Teste do Qui-quadrado Uno Múltiplo Localização Bifurcação Contagem 16 10 26 X2_(3)=19,994 p-valor=,000 % de Localização 61,5% 38,5% 100,0% % de Tipo de aneurisma 69,6% 30,3% 46,4% % do Total 28,6% 17,9% 46,4% Resíduo ajustado 2,9 -2,9 Bifurcação + ramo Contagem 0 16 16 % de Localização ,0% 100,0% 100,0% % de Tipo de aneurisma ,0% 48,5% 28,6% % do Total ,0% 28,6% 28,6% Resíduo ajustado -4,0 4,0 Ramo Contagem 4 6 10 % de Localização 40,0% 60,0% 100,0% % de Tipo de aneurisma 17,4% 18,2% 17,9% % do Total 7,1% 10,7% 17,9% Resíduo ajustado -,1 ,1 Outros Contagem 3 1 4 % de Localização 75,0% 25,0% 100,0% % de Tipo de aneurisma 13,0% 3,0% 7,1% % do Total 5,4% 1,8% 7,1% Resíduo ajustado 1,4 -1,4 Total Contagem 23 33 56 % de Localização 41,1% 58,9% 100,0% % de Tipo de aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXVI - Teste de associação estatística entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade

Total Teste Exato de

Fisher Esquerdo Direito Diagnóstico Não incidental Contagem 5 4 9 X2_(1)=1,190 p-valor=,294 % de Diagnóstico 55,6% 44,4% 100,0% % de Posição 22,7% 11,8% 16,1% % do Total 8,9% 7,1% 16,1% Incidental Contagem 17 30 47 % de Diagnóstico 36,2% 63,8% 100,0% % de Posição 77,3% 88,2% 83,9% % do Total 30,4% 53,6% 83,9% Total Contagem 22 34 56 % de Diagnóstico 39,3% 60,7% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXVII - Comparação do diâmetro dos aneurismas (mm) (n=56)

n Mediana±AIQ Média±Desvio

Padrão [Min.-Max.]

Teste de comparações

Sexo Masculino _Feminino 33 ₂₃ 17,00±11,00 _15,00±9,00 17,87±7,960 _17,67±10,05 [7,00-40,00] _{[7,00-50,00] p-valor=,629} U=350,500

Tipo Único 23 20,50±11,00 22,28±9,83 [10,00-50,00] _p-valor=,000 U=178,500

Múltiplo 33 13,00±8,50 14,65±6,46 [7,00-31,00]

Posição Esquerdo 22 15,00±10,00 17,55±10,40 [7,00-50,00] _p-valor=,455 U=329,500

Direito 34 18,00±10,25 17,94 ± 7,738 [7,00-40,00]

Forma _Fusiforme Sacular 46 ₄ 15,00±10,25 _17,50±14,75 17,66±9,176 _{19,75±8,057 [13,00-31,00]} [7,00-50,00] _p-valor=,478 U=71,500

Diagnóstico Não incidental _{Incidental 47} 9 _15,00±11,00 18,00±6,50 16,89±5,207 _17,96±9,35 [9,00-27,00] _{[7,00-50,00] p-valor=,876} U=204,500 Localização Bifurcação 26 19,75±10,75 21,96±9,766 [9,00-50,00] X2_(3)=14,631 p-valor=,002 Bifurcação> Bifurcação+ramo Bifurcação + ramo 16 11,50±8,75 12,81±4,636 [7,00-20,00] Ramo 10 12,50±7,45 14,52±7,218 [7,00-31,00] Outros 4 17,50±11,75 18,75±6,238 [13,00-27,00]

Cirurgia Operados 42 18,00±11,50 19,49±9,278 [7,00-50,00] _p-valor=,007U=151,500

Não operados 14 12,50±7,00 12,68±4,232 [7,00-20,50]

Tipo de cirurgia

Autotransplante 39 18,63±8,213 [7,00-40,00] F(2, 39)=7,329 p-valor=,002

Estudo 4 – Doentes com aneurismas não operados (n=8 doentes; 14 aneurismas)

Idade média 62,13 anos, 75% mulheres e número médio de aneurismas de 1,75 (Tabela I; Tabela II).

Tabela XL - Prevalência de cada doença para a amostra dos 8 doentes não operados

Frequência Prevalência (%) EAM 1 12,5% D. Behcet 1 12,5% DAP 1 12,5% Dislipidemia 1 12,5% DM 2 25,0% DRC 2 25,0% HTA 5 62,5% Fumador 1 12,5% TEV 2 25,0% Total 8 100,0%

Tabela XLI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação)

Frequência Percentagem válida (%) Diagnóstico Não incidental (hematúria) 1 12,5 Incidental 7 87,5 Total 8 100,0 TC 1 12,5 TC + Angiografia 6 75,0 TC + Cintigrafia 1 12,5 Total 35 100,0

Taxa de crescimento anual foi de 0,64mm/ano ao longo de um follow-up médio de 49,5 +-31 meses, não tendo sido reportado qualquer rotura ou conversão para tratamento cirúrgico (Tabela III; Tabela IV ).

Estudo 5 – Doentes autotransplantados (n=24)

Idade média 48,67+- 16,9 anos, com 79,2% mulheres.

Dos 14 doentes (69,6%) com HTA operados por cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, 46,2% mantiveram a HTA, 23,1% melhoraram da HTA e 30,8% curaram.

Tabela XLIV- Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas

Frequência Percentagem válida (%) Sexo Masculino 5 20,8 Feminino 19 79,2 Total 24 100,0 Tipo de aneurisma Unilateral 18 75,0 Bilateral 6 25,0 Total 24 100,0 Lateralidade do aneurisma Esquerdo 7 29,2 Direito 11 45,8 Bilateral 6 25,0 Total 24 100,0 Multiplicidade Uno 16 66,7 Múltiplo 8 33,3 Total 24 100,0 Aneurismas múltiplos à esquerda Não 21 87,5 Sim 3 12,5 Total 24 100,0

Aneurismas múltiplos à direita

Não 18 75,0 Sim 6 25,0 Total 24 100,0 Aneurismas múltiplos à esquerda e à direita Não 23 95,8 Sim 1 4,2 Total 24 100,0 Nº de aneurismas à direita 1 11 45,8 2 6 25,0 Total 17 70,8 Nº de aneurismas à esquerda 1 10 41,7 2 3 12,5 Total 13 54,2 Nº total de aneurismas 1 15 62,5 2 4 16,7 3 4 16,7 4 1 4,2 Total 24 100,0 HTA pré-operatório Sem 7 30,4 Com 16 69,6 Total 23 100,0 HTA pós-operatório Sem 7 41,2 Com 10 58,8 Total 17 100,0 Evolução da HTA Manteve 7 46,2 Melhorou 3 23,1 Curado 4 30,8 Total 14 100,0 FRCV/Doença vascular Não 4 16,7 Sim 20 83,3 Total 24 100,0 Diagnóstico Não incidental 6 25,0 Incidental 18 75,0 Total 24 100,0

Tabela XLVII - Associação estatística entre o tipo de diagnóstico e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade do aneurisma

Total Teste Exato de

Fisher

Esquerdo Direito Bilateral

Diagnóstico Não incidental Contagem 4 2 0 6 X2_(2)=5,209 p-valor=,047 % de Diagnóstico 66,7% 33,3% ,0% 100,0% % de Posição 57,1% 18,2% ,0% 25,0% % do Total 16,7% 8,3% ,0% 25,0% Resíduos Ajustados _{2,3 -,7 -1,6} Incidental Contagem 3 9 6 18 % de Diagnóstico 16,7% 50,0% 33,3% 100,0% % de Posição 42,9% 81,8% 100,0% 75,0% % do Total 12,5% 37,5% 25,0% 75,0% Resíduos Ajustados _{-2,3 ,7 1,6} Total Contagem 7 11 6 24 % de Diagnóstico 29,2% 45,8% 25,0% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XLVIII - Associação estatística entre estenose da artéria renal e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade do aneurisma

Total Teste Exato de

Fisher

Esquerdo Direito Bilateral

Estenose da artéria renal Sem Contagem 5 11 6 22 X2_(2)=3,6625 p-valor=,130 % de Estenose 22,7% 50,0% 27,3% 100,0% % de Posição 71,4% 100,0% 100,0% 91,7% % do Total 20,8% 45,8% 25,0% 91,7% Com Contagem 2 0 0 2 % de Estenose 100,0% ,0% ,0% 100,0% % de Posição 28,6% ,0% ,0% 8,3% % do Total 8,3% ,0% ,0% 8,3% Total Contagem 7 11 6 24 % de Estenose 29,2% 45,8% 25,0% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Estudo 6 – Cirurgias de autotransplante (n=27)

Tabela XLIX - Estatísticas descritivas das cirurgias

Frequência Percentagem válida (%) Número de cirurgias Uma 21 87,5 Duas 3 12,5 Total 24 100,0 Lateralidade do Aneurisma Esquerda 10 37,0 Direita 17 63,0 Total 27 100,0 Tipo de cirurgia de banca Aneurismectomia + Aneurismorrafia 1 3,7 Aneurismectomia + Angioplastia 6 22,2 Aneurismectomia + Angioplastia +

Implante artéria renal 2 7,4

Aneurismectomia + Angioplastia + Pontagem 3 11,1 Aneurismectomia + Angioplastia simples 1 3,7 Aneurismectomia + Angioplastia simples +

Extração do stent 1 3,7

Aneurismectomia + Pontagem 6 22,2

Aneurismectomia com cliplagem 2 7,4

Aneurismectomia com cliplagem + Arteriorrafia 1 3,7

Aneurismorrafia 3 11,1 Laqueação aneurismática 1 3,7 Total 27 100,0 Cirurgia de colheita: nefrectomia Convencional 3 11,1 Laparoscópica 24 88,9 Total 27 100,0 Reconstrução: cirurgia venosa Sem 13 48,2 Com 14 51,9 Total 27 100,0 Complicações Sem complicações 20 68,2 Com complicações 7 31,8 Total 27 100,0 Lateralidade das complicações Complicações à esquerda 1 14,3 Complicações à direita 6 85,7 Total 7 100,0 Patência do rim Nefrectomia 2 8,3 Rim saudável 25 91,7 Total 27 100,0 Transfusão Não 20 74,1 Sim 7 25,9 Total 27 100,0 Número de transfusões Uma 4 57,1 Três 1 14,3 Quatro 1 14,3 Seis 1 14,3 Total 7 100,0

Gráfico 2 - Análise temporal das transfusões

O tempo médio de isquemia quente foi de 4,1+-2,2mn e o tempo médio cirúrgico foi de 5,3+-1,2h. A taxa de transfusão foi de 25,9% dos doentes mas apenas uma unidade de concentrado eritrócitos foi efetuada nas primeiras 24 horas. (2a _{Tabela LI)}

A taxa de complicações global foi de 31,8% com uma mortalidade de 0%, um tempo médio de internamento de 12,2 dias e uma taxa de patência renal imediata de 92,6% que se manteve ao longo do período médio de

follow-up de 47,2 +-27,2 meses. A taxa de patência à esquerda é de 100% e à direita é de 88% (não é

significativamente diferente).

Gráfico 3 - Curva da patência do rim, em semanas, segundo o fator cirurgia de banca esquerda/direita

1 4 1 11 0 2 4 6 8 10 12 24h 24h - 48h 48h - 72h ≥ 72h Fr e q u e n ci as Momento da transfusão

Tabela LII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre cirurgia de banca esquerda e direita (Mediana+/- IIQ para o teste U e média+/-sd para teste t)

Amostra Cirurgia à

esquerda

Cirurgia à

direita Teste de comparações

Idade diagnóstico* 48,67±16,908 43,43±21,870 50,82±14,651 t(22)=-,973 p-valor=,341

Tempo isquemia quente (minutos)** 4,00±1,50 4,00±0,500 3,71±2,00 U=42,00 p-valor =,813

Média do tempo isquemia quente

(minutos) 3,67±0,817 4,30±2,499

Tempo de cirurgia

(em horas)* 5,34±1,139 5,20±1,475 5,42±0,960 t(24)=-,471 p-valor=,642

Tempo follow-up

(em meses)* 47,21±27,239 63,12±19,508 37,85±27,210

t(25)=2,566 p-valor=,017

Esquerda>Direita; Diferença média=758,11

Tempo internamento (em dias)** 11,00±6,00 11,50±9,00 11,00±5,00 U=83,00 p-valor =,920

Média do tempo internamento (em

dias) 12,40±5,016 12,12±4,328

Creatina pré-operatório* 0,72±0,172 0,73±0,176 0,72±0,176 t(21)=,064 p-valor=,950

Creatina pós-operatório* 0,61±0,332 0,68±0,161 0,74±0,247 t(25)=-1,766 p-valor=,090

Número de transfusões** 0,00±1,00 0,00±0,75 0,00±1,00 U=80,00 p-valor =,824

Média do número de transfusões 0,7±1,494 0,588±1,460

*Teste t de Student e estatísticas Média±Desvio Padrão **Teste de Mann-Whitney e estatísticas Mediana±Amplitude Interquartill

Tabela LIII- Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre homens e mulheres

Amostra Homens Mulheres Teste de comparações

Idade diagnóstico* 48,67±16,908 37,00±25,758 51,74±13,042 t(22)=-1,238 p-valor=,276

Tempo isquemia quente

(minutos)** 4,00±1,50 3,00± 4,00± U=15,50 p-valor =,402

Média do tempo isquemia

quente (minutos) 3,33±0,577 4,43±2,45

Tempo de cirurgia

(em horas)* 5,34±1,139 5,77±1,336 5,21±1,018 t(21)=1,015 p-valor=,322

Período de patência do rim (em

meses)* 47,21±27,239 63,12±19,508 37,85±27,210 t(22)=1,398 p-valor=,176 Tempo internamento

(em dias)** 11,00±6,00 14,00±5,00 11,00±6,00 U=40,50 p-valor =,617

Média do tempo internamento

(em dias) 12,60±2,793 12,16±4,549

Creatina pré-operatório* 0,72±0,172 0,73±0,176 0,72±0,176 t(19)=1,634 p-valor=,119

Creatina pós-operatório* 0,61±0,332 0,68±0,161 0,74±0,247 t(25)=1,194 p-valor=,245

Número de transfusões** 0,00±1,00 0,00±4,5 0,00±1,00 U=37,00 p-valor =,489

Média do número de

transfusões 1,8±2,683 0,421±0,961

Tabela LIV - Análise da associação estatística entre a reconstrução venosa e a lateralidade da cirurgia

Lateralidade da cirurgia

Total Teste Exato de

Fisher Esquerda Direita Reconstrução venosa Sem Contagem 7 3 10 X2_(2)=,759 p-valor=,000 % de Reconstrução 70,0% 30,0% 100,0% % de Posição 100,0% 17,6% 41,7% % do Total 29,2% 12,5% 41,7% Resíduos Ajustados 3,7 -3,7 Com Contagem 0 14 14 % de Reconstrução ,0% 100,0% 100,0% % de Posição ,0% 82,4% 58,3% % do Total ,0% 58,3% 58,3% Resíduos Ajustados -3,7 3,7 Total Contagem 7 17 24 % de Reconstrução 29,2% 70,8% 100,0% % de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela LV - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e o sexo

Lateralidade da cirurgia

Total Teste Exato de

Fisher Esquerda Direita Sexo Masculino Contagem 3 2 5 X2_(1)=,348 p-valor=,126 % de Sexo 60,0% 40,0% 100,0% % de Cirurgia de banca 42,9% 11,8% 20,8% % do Total 12,5% 8,3% 20,8% Feminino Contagem 4 15 19 % de Sexo 21,1% 78,9% 100,0% % de Cirurgia de banca 57,1% 88,2% 79,2% % do Total 16,7% 62,5% 79,2% Total Contagem 7 17 24 % de Sexo 29,2% 70,8% 100,0% % de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela LVI - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e a estenose da artéria renal

Lateralidade da cirurgia

Total Teste Exato de

Fisher Esquerda Direita Estenose da artéria renal Sem Contagem 5 17 22 X2_(1)=5,299 p-valor=,021 % de Estenose 22,7% 77,3% 100,0% % de Cirurgia de banca 71,4% 100,0% 91,7% % do Total 20,8% 70,8% 91,7% Resíduos Ajustados -2,3 2,3 Com Contagem 2 0 2 % de Estenose 100,0% ,0% 100,0% % de Cirurgia de banca 28,6% ,0% 8,3% % do Total 8,3% ,0% 8,3% Resíduos Ajustados 2,3 -2,3 Total Contagem 7 17 24 % de Estenose 29,2% 70,8% 100,0% % de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela LVII - Análise da associação estatística entre a cirurgia de colheita (nefrectomia) e a lateralidade

Lateralidade da cirurgia

Total Teste Exato

de Fisher Esquerda Direita Cirurgia de colheita: Nefrectomia Convencional Contagem 2 1 3 X2_(1)=,217 p-valor=,260 % de Nefrectomia 66,7% 33,3% 100,0% % de Cirurgia de banca 20,0% 5,9% 11,1% % do Total 7,4% 3,7% 11,1% Laparoscópica Contagem 8 16 24 % de Nefrectomia 33,3% 66,7% 100,0% % de Cirurgia de banca 80,0% 94,1% 88,9% % do Total 29,6% 59,3% 88,9% Total Contagem 10 17 27 % de Nefrectomia 37,0% 63,0% 100,0% % de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela LVIII - Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e o tipo de cirurgia de banca

Lateralidade da cirurgia

Total Teste Exato de

Fisher

Esquerda Direita

Tipo de cirurgia de banca

Aneurismectomia + Aneurismorrafia Contagem 0 1 1

X2_(10)=11,622

p-valor=,210 % de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia Contagem 1 5 6

% de Cirurgia 16,7% 83,3% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia + Implante artéria renal

Contagem 1 1 2 % de Cirurgia 50,0% 50,0% 100,0% Aneurismectomia + Angioplastia + Pontagem Contagem 0 3 3 % de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia simples Contagem 1 0 1

% de Cirurgia 100,0% ,0% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia simples + Extração do stent

Contagem 0 1 1

% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Aneurismectomia + Pontagem Contagem 4 2 6

% de Cirurgia 66,7% 33,3% 100,0%

Aneurismectomia com cliplagem Contagem 2 0 2

% de Cirurgia 100,0% ,0% 100,0%

Aneurismectomia com cliplagem + Arteriorrafia

Contagem 0 1 1

% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Aneurismorrafia Contagem 1 2 3

% de Cirurgia 33,3% 66,7% 100,0%

Laqueação aneurismática Contagem 0 1 1

% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Total _{% de Cirurgia} Contagem _37,0% 10 _63,0% 17 _100,0% 27

Tabela LIX- Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e as complicações

Lateralidade da cirurgia

Total Teste Exato de

Fisher Esquerda Direita Compli-cações Sem Contagem 9 11 20 X2_(1)=,279 p-valor=,204 % de Complicações 45,0% 55,0% 100,0% % de Cirurgia de banca 90,0% 64,7% 74,1% % do Total 33,3% 40,7% 74,1% Com Contagem 1 6 7 % de Complicações 14,3% 85,7% 100,0% % de Cirurgia de banca 10,0% 35,3% 25,9% % do Total 3,7% 22,2% 25,9% Total Contagem 10 17 27 % de Complicações 37,0% 63,0% 100,0% % de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%