RELA
T Ó RI O
D E EST Á GI O
M
2016- 17REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Farmácia Higiénica
II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Higiénica
setembro de 2016 a março de 2017
Ana Sofia Azevedo da Quinta
Orientador: Dra. Ana Isabel Morais Garrido
_____________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Helena da Silva de Vasconcelos
Meehan
_____________________________________
III
Declaração de Integridade
Eu, Ana Sofia Azevedo da Quinta, abaixo assinado, nº 201008338, aluno do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na
elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um
indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho
intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de
trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou
redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte
bibliográfica.
Faculdade
de
Farmácia
da
Universidade
do
Porto,
____
de
__________________ de ______
IV Agradecimentos
Finalizada esta etapa não poderia deixar de agradecer a todos os que fizeram parte dela. À Prof.ª Doutora Susana Isabel Pereira Casal Vicente, pelo empenho, disponibilidade e apoio. À minha tutora, Prof.ª Doutora Maria Helena da Silva de Vasconcelos Meehan, pela ajuda e disponibilidade.
À minha orientadora, Dra. Ana Isabel Morais Garrido, pela forma como me recebeu, acolheu e acompanhou durante o estágio.
A toda a equipa da Farmácia Higiénica, pela paciência, dedicação, preocupação e transmissão de conselhos e conhecimentos.
Aos meus pais, irmã, avós, madrinha, namorado e amigos, que sempre me apoiaram nesta “caminhada” de anos de trabalho e estudo, que me ocupava o dia praticamente todo, inclusive fins-de-semana. A força, paciência, compreensão, apoio e amor deles foi muito importante para eu conseguir percorrer a “estrada”.
V Resumo
A unidade curricular “Estágio” permite ao aluno ter oportunidade de compreender o papel de um farmacêutico, neste caso, em farmácia comunitária. É importante o farmacêutico saber fazer um aconselhamento racional sobre o uso dos medicamentos e uma correta monitorização terapêutica. Por isso o “Estágio” é uma unidade curricular bastante relevante.
O meu estágio realizou-se na Farmácia Higiénica, em Fão – Esposende, entre setembro de 2016 e março de 2017.
Este relatório está dividido em duas partes. A primeira parte descreve as atividades que realizei durante o estágio na Farmácia Higiénica, com indicações de algumas situações que presenciei, e a segunda parte faz uma apresentação dos temas desenvolvidos na Farmácia Higiénica, que foram três: “Saúde da Gestante”, “Saúde do Bebé” e “Importância da medição de pressão arterial e parâmetros bioquímicos na farmácia comunitária”. Para os temas “Saúde da Gestante” e “Saúde do Bebé”, desenvolvi um “Guia e Agenda” para ser entregue às grávidas (utentes da Farmácia Higiénica) e para o tema “Importância da medição de pressão arterial e parâmetros bioquímicos na farmácia comunitária”, elaborei um desdobrável para se fazer os registos desses parâmetros.
O estágio permitiu-me conhecer a realidade do papel farmacêutico numa farmácia comunitária.
VI Índice
PARTE I – Descrição das atividades realizadas durante o estágio na Farmácia Higiénica
1. Introdução …...………..……….. 1
2. Caracterização do espaço físico e funcional da farmácia …...……….…………... 1
2.1. Localização e horário de funcionamento …...………...…….. 1
2.2. Espaço físico e funcional …...………...……. 2
2.3. Recursos humanos: funções e responsabilidades ……..………...………….. 3
3. Gestão e organização ……...………..……….. 3 3.1. Sistema informático ………...………...……….. 3 3.2. Aprovisionamento e armazenamento ……..………...……… 3 3.2.1. Gestão de stocks ………...……….……… 4 3.2.2. Encomendas ………..……….…… 4 3.2.2.1. Realização de encomendas ………...………...….. 4
3.2.2.2. Receção e verificação de encomendas …………..……….. 5
3.2.2.3. Armazenamento ………...………... 5
3.2.3. Controlo de prazos de validade ………...………....… 6
3.2.4. Devoluções ………...………... 6
4. Dispensa de medicamentos ………...………..……… 7
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ………..………... 7
4.1.1. Prescrição médica e validação ………..……….…. 7
4.1.2. Aviamento de receitas ………..……….… 8
4.1.3. Regimes de comparticipação ………...………..….. 9
4.2. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes …………...………...….. 9
4.3. Conferência de receituário e faturação ………..………...…... 10
4.4. Medicamentos não sujeitos a receita médica ………...………...…… 10
5. Dispensa de outros produtos disponíveis na farmácia ………...………...… 11
5.1. Produtos cosméticos e de higiene corporal ………...………..……… 11
5.2. Medicamentos e produtos homeopáticos ……...……….. 11
5.3. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial ……...…………..…….. 11
5.4. Suplementos alimentares ………..………...….. 12
5.5. Produtos fitoterapêuticos ………...……….. 12
5.6. Medicamentos de uso veterinário ………...………...…… 12
5.7. Dispositivos médicos ………..………... 13
6. Medicamentos manipulados ………...………..………. 13
7. Outros serviços prestados pela farmácia ………...………..…... 13
7.1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos ……..………...…. 13
7.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinas ………..………...………. 14
VII
8. Farmacovigilância ………..………...……….. 15
9. Formações ………...………...………….. 15
10. Cronograma das atividades realizadas …………..………...……….. 15
11. Conclusão ………...………..… 16
PARTE II – Apresentação dos temas desenvolvidos na Farmácia Higiénica 1. Saúde da Gestante ………...……17
1.1. Enquadramento ………. 17
1.2. Objetivos ……….… 17
1.3. Método ……….... 17
1.4. Cuidados a ter na gravidez ……….… 17
1.5. Alterações no corpo da mulher grávida ……….... 21
1.6. Controlar o peso durante a gestação ……… 22
1.7. Postura correta na gravidez ……….... 22
1.8. Saúde oral da gestante …………...……….... 23
1.9. A grávida e as substâncias nocivas ……….. 23
1.10. Cálculo da data provável do parto ……….…. 23
1.11. Primeiro trimestre (1ª – 12ª semana) ……….……….... 23
1.12. Segundo trimestre (13ª – 26ª semana) ……….. 24
1.13. Terceiro trimestre (27ª – 40ª semana) ……….….. 25
1.14. Parto, nascimento e pós-parto ………. 25
1.15. Conclusão ……… 28 2. Saúde do Bebé ……….... 29 2.1. Enquadramento ………. 29 2.2. Objetivos ………. 29 2.3. Método ……….... 29 2.4. O recém-nascido ………... 29 2.5. O “teste do pezinho” ………. 29 2.6. Comportamentos ……….……. 30 2.7. Cuidados ………..….. 31 2.8. Alimentação ……….….. 33 2.9. Desenvolvimento ……….…. 35 2.10. Conclusão ………..…. 35
3. Importância da medição de pressão arterial e parâmetros bioquímicos na farmácia comunitária ……….….. 35 3.1. Enquadramento ……….... 35 3.2. Objetivos ………. 36 3.3. Método ……… 36 3.4. Pressão arterial ………...….. 36 3.5. Glicemia ………..…… 36
VIII
3.6. Colesterol total ……….. 37
3.7. Triglicerídeos ……….…… 37
3.8. Ácido úrico ………. 37
3.9. Avaliação do risco cardiovascular ……….. 37
3.10. Conclusão ……… 38
Bibliografia ……….….. 39
IX Lista de Abreviaturas
AMI – Assistência Médica Internacional ANF – Associação Nacional de Farmácias ARS – Administração Regional de Saúde CCF – Centro de Conferência de Faturas CGD – Caixa Geral de Depósitos
COOPROFAR – Cooperativa de Proprietários de Farmácia CTT – Correios, Telégrafos e Telefones
DCI – Designação Comum Internacional DPP – Data Provável do Parto
FEFO – First Expired First Out FH – Farmácia Higiénica
HCG – Gonadotrofina Coriónica Humana HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
IASFA – Instituto de Ação Social das Forças Armadas IMC – Índice de Massa Corporal
INFARMED – Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica OMS – Organização Mundial de Saúde
PA – Pressão Arterial
PAS – Pressão Arterial Sistólica PNV – Plano Nacional de Vacinas
PTGO – Prova da Tolerância à Glicose Oral PVP – Preço de Venda ao Público
RSP – Receita Sem Papel
SAMS – Serviços de Assistência Médico Sociais SCORE – Systematic Coronary Risk Evaluation SNC – Sistema Nervoso Central
X Índice de Tabelas
Tabela 1 – Colaboradores da FH e suas funções ..………...…………. 3 Tabela 2 – Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio ..………...………….…. 15
Índice de Anexos
Anexo 1 – Certificados das formações ………..………. 45 Anexo 2 – “Guia e Agenda – A Gravidez e o Bebé” ………...……….. 46 Anexo 3 – Desdobrável para registo da pressão arterial e parâmetros bioquímicos ……….. 47
1 PARTE I – Descrição das atividades realizadas durante o estágio na Farmácia Higiénica
1. Introdução
O papel do farmacêutico em farmácia comunitária é muito importante, pois é necessário proporcionar aos utentes serviços e informações atualizadas, credíveis e sustentadas. Isto faz com que o farmacêutico seja responsável pela garantia de eficácia e segurança da terapêutica de cada utente, tendo o dever de promover a educação do utente, o uso racional, seguro e eficaz dos produtos farmacêuticos, bem como fazer um acompanhamento terapêutico depois do seu aconselhamento. Por isso é importante o farmacêutico ter consciência da responsabilidade no exercício da sua atividade, conjugando atitude profissional, rigor e uma postura emocional adequada.
O estágio permitiu-me o contacto e conhecimento da realidade profissional. Para isso tive uma preparação teórica e prática anterior, na faculdade, com a finalidade de aplicar, na realidade profissional, os conhecimentos aí adquiridos, de forma a conseguir responder claramente e sustentadamente às questões colocadas pelo utente. Por tudo isto, é que o “Estágio” é uma unidade curricular muito importante, pois prepara o estudante para que, no final do curso, esteja apto, a fim de trabalhar, neste caso, numa farmácia comunitária.
O meu estágio realizou-se na Farmácia Higiénica (FH) em Fão, concelho de Esposende, de 12 de setembro de 2016 a 10 de março de 2017. Durante estes seis meses efetuei diversas atividades, que me permitiram adquirir conhecimento e prática do trabalho que é realizado numa farmácia comunitária, preparando-me para, futuramente, o mundo do trabalho como farmacêutica.
Todas essas atividades vão ser descritas nesta parte.
2. Caracterização do espaço físico e funcional da farmácia
2.1. Localização e horário de funcionamento
A FH localiza-se na Rua Dr. Moreira Pinto, n.º 8, na freguesia de Fão, concelho de Esposende. Próximo da FH encontra-se o Centro de Saúde de Fão, uma Clínica Dentária, uma Clínica Veterinária e o Hospital de Fão da Santa Casa da Misericórdia de Fão, o que permite uma boa afluência de utentes à FH.
Em relação ao horário, a FH de 2ª feira a 6ª feira encontra-se aberta das 9h às 22h, não fazendo interrupção para almoço. Aos sábados, domingos e feriados, o horário de funcionamento é das 9h às 13h e das 15h às 22h, fazendo interrupção de almoço das 13h às 15h. A FH tem também um regime de disponibilidade das 22h às 9h para casos urgentes, necessitando de um farmacêutico ou de um auxiliar legalmente habilitado disponível para atender os utentes1.
2 2.2. Espaço físico e funcional
As instalações de uma farmácia devem assegurar a conservação, a segurança e a preparação dos medicamentos, assim como a acessibilidade, a privacidade e a comodidade dos colaboradores e dos utentes2.
Na zona exterior da FH existe a Cruz Verde das Farmácias Portuguesas, o nome da farmácia, o horário de funcionamento, o nome da Diretora Técnica (Dra. Ana Isabel Morais Garrido), a publicidade de alguns medicamentos (promovida pelos laboratórios) e o Pharma Shop 24 com produtos que o utente pode comprar sem o aconselhamento do farmacêutico ou técnico de farmácia. Existe uma porta para a entrada dos utentes e outra para o pessoal e as encomendas e, uma rampa para os utentes com mobilidade reduzida.
À entrada da FH existe o catálogo com os produtos que o utente pode adquirir com os pontos que tem no cartão das Farmácias Portuguesas. Também há o aparelho max21 da DINA que mede o peso, a altura e calcula o Índice de Massa Corporal (IMC).
A FH possui dois pisos, o rés-do-chão (piso 0) e o 1º andar (piso 1). No piso 0 encontra-se a zona de atendimento, o gabinete de atendimento e o “back office”. A zona de atendimento é constituída por quatro balções, cada um com um computador, uma impressora fiscal da Epson, um leitor de cartões de cidadão e um aparelho para pagamento por multibanco. Também existe a máquina Cashlogy® que recebe o dinheiro dos pagamentos e devolve os trocos, evitando a falta de dinheiro no final do dia, por erros no troco e, aumentando a rapidez no atendimento, o que beneficia a farmácia e o utente. Atrás dos balcões há prateleiras com medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). Nesta zona existem diversos dispositivos com produtos de cosmética e um espaço infantil (com produtos para a gestante e para o bebé). Os medicamentos e os produtos desta zona que não estão visíveis, por estarem arrumados em gavetas, estão ordenados por ordem alfabética e, os que estão visíveis encontram-se organizados por categorias, o que permite ao farmacêutico ou técnico de farmácia saber melhor onde estão os produtos farmacêuticos. Também no rés-do-chão há o “back office”, como referido anteriormente, onde são realizadas as encomendas, o frigorífico, onde são colocados os medicamentos que necessitam de estar no frio, e o gabinete de atendimento, onde são realizados serviços: medição da tensão arterial, medição dos valores de glicemia, colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico; audiometria; rastreios de nutrição, capilares, vasculares e cardiovasculares.
No piso 1 existe a zona da receção das encomendas, o armazém, onde são armazenados os produtos em excesso, ou seja, os produtos para os quais não há espaço nas prateleiras ou dispositivos e, o Robot CareFusion-Rowa SmartTM System, onde são colocados a maior parte
dos medicamentos. É neste andar que se encontra o escritório, onde estão os arquivos, a bibliografia, a legislação, entre outros e onde a Diretora Técnica realiza todas as atividades relacionadas com a gestão da FH. Também neste andar encontra-se o laboratório, que contem a Farmacopeia Portuguesa, o Formulário Galénico Português, as matérias-primas e o material necessário para fazer medicamentos manipulados.
3 Em relação às instalações sanitárias, existem duas casas de banho, uma no piso 0 e outra no piso 1.
2.3. Recursos humanos: funções e responsabilidades
A equipa da FH cumpre com a legislação em vigor, que estipula que as farmácias devem dispor de, pelo menos, dois farmacêuticos (um diretor técnico e outro para substituir o diretor técnico na sua ausência)2. Isto porque a equipa da FH é constituída pelos seguintes
colaboradores:
Tabela 1 – Colaboradores da FH e suas funções
Colaborador Função
Dra. Ana Isabel Garrido Diretora Técnica
José Garrido Gestor e Técnico de Farmácia
Dra. Daniela Silva Farmacêutica Substituta
Dra. Luísa Barbosa Farmacêutica Substituta
Dra. Tânia Couto Farmacêutica
Emílio Linhares Técnico de Farmácia
Paula Barral Técnica de Farmácia
Joana Neves Técnica Auxiliar de Farmácia
Barbara Pereira Auxiliar de Farmácia
Todos os colaboradores da FH trabalham em conjunto, de forma a garantir um bom serviço prestado aos utentes e um correto funcionamento da farmácia.
3. Gestão e organização
3.1. Sistema informático
A FH possui o sistema informático Sifarma 2000® da Glintt. Este sistema informático está presente na maioria das farmácias portuguesas e permite a gestão dos produtos presentes na farmácia, a definição de stocks mínimos e máximos, a faturação, a realização de encomendas, a receção de produtos, a dispensa ao utente, o controlo dos prazos de validade, entre outros3.
É portanto, uma ferramenta importante para o bom funcionamento da farmácia. Cada utilizador do Sifarma possui um código de acesso.
Na FH existem 6 terminais informáticos equipados com o Sifarma 2000®, em que quatro destinam-se ao atendimento ao público e os outros dois destinam-se à realização e entradas de encomendas.
3.2. Aprovisionamento e armazenamento
Ao conjunto de operações administrativas, técnicas e económicas que dispõem aos utentes medicamentos e outros produtos, chama-se aprovisionamento4.
4 3.2.1. Gestão de stocks
A correta gestão de stocks é muito importante para satisfazer as necessidades dos utentes, assim como a viabilidade financeira da farmácia.
Na FH a gestão de stocks é rigorosa, estabelecendo níveis de stock mínimos e máximos, de forma a evitar a acumulação exagerada (o que é prejudicial economicamente para a farmácia) ou a falta de produtos. Para isto, na FH, faz-se uma previsão da procura, tendo em conta os seguintes aspetos: a sazonalidade, as campanhas promocionais, as condições de negociação, a rotação do produto, as preferências dos utentes, a alteração de hábitos de consumo e os hábitos das prescrições médicas dos estabelecimentos de saúde próximos. Esta gestão de
stocks, na FH, é auxiliada pelo programa informático Sifarma 2000®, uma vez que permite
aceder aos detalhes dos produtos, stocks e vendas, possibilitando criar um mínimo e máximo para os produtos. Quando o stock mínimo é atingido, o produto é automaticamente inserido na encomenda diária.
3.2.2. Encomendas
A aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde pode ser efetuada a laboratórios de indústria farmacêutica ou a distribuidores grossistas (intermediários entre a farmácia e os laboratórios)5.
Na FH as encomendas aos laboratórios são mais periódicas ou esporádicas, enquanto que as encomendas aos distribuidores grossistas são efetuadas diariamente.
Para garantir a satisfação do utente e a viabilidade financeira da farmácia é essencial fazer a escolha de fornecedores. Esta escolha vai depender da certificação de qualidade, dos preços, da capacidade de stocks, do tempo de entrega, dos descontos, do cumprimento de horários, da facilidade de devoluções, das condições de pagamento e da capacidade de resposta em caso de dificuldade.
Tendo em conta os critérios mencionados anteriormente, a FH colabora com 4 fornecedores: COOPROFAR (Cooperativa de Proprietários de Farmácia), OCP Portugal, A. Sousa e Medicanorte.
Durante o estágio tive a oportunidade de fazer diversas encomendas a distribuidores grossistas.
3.2.2.1. Realização de encomendas
O sistema informático Sifarma 2000®, quando o stock mínimo é atingido, cria automaticamente uma proposta de encomenda que é analisada pelo operador, podendo adicionar ou retirar produtos e alterar as quantidades propostas antes de finalizar a operação, enviando depois a encomenda para o fornecedor via internet.
Na FH, quando surgem utentes que pretendem adquirir um produto que está em falta, é efetuada uma encomenda instantânea ao fornecedor, via internet ou telefónica.
A FH também faz encomendas diretamente aos laboratórios, como referido anteriormente. Isto normalmente é mediado por um delegado de informação médica, que vai à farmácia
5 periodicamente. A quantidade encomendada é adequada à rotação dos produtos na farmácia de forma a gerar lucro num dado intervalo de tempo.
3.2.2.2. Receção e verificação de encomendas
As encomendas chegam à farmácia em contentores próprios (caixas de plástico ou cartão, consoante o fornecedor) acompanhadas com a respetiva fatura (original e duplicado) ou guia de remessa. Em contentores térmicos, vêm os produtos que são armazenados no frigorífico. Estes são armazenados com prioridade.
A receção da encomenda é efetuada com o auxílio do sistema informático Sifarma 2000®. Assim verifica-se se os produtos recebidos correspondem aos produtos encomendados e confere-se o código do produto, o prazo de validade, o número de embalagens, o preço de unitário e o preço de venda ao público (PVP), efetuando alterações sempre que necessário. Para produtos sem PVP fixado, o Gestor José Garrido ou a Diretora Técnica Dra. Ana Garrido estabelecem-no. No caso de haver alguma incoerência, é feita uma reclamação ao fornecedor. Para finalizar a receção da encomenda, confere-se o valor total faturado e emite-se um documento comprovativo da receção da encomenda e arquiva-se juntamente com a fatura.
Após finalizar a receção da encomenda, os produtos são armazenados (uns nas respetivas prateleiras, gavetas e expositores, e outros no Robot) e, aqueles que não têm preço (os produtos de venda livre) são etiquetados. Isto porque é obrigatório a indicação do PVP na rotulagem dos produtos6.
3.2.2.3. Armazenamento
Depois da receção das encomendas, os produtos são armazenados nos locais apropriados (Robot, prateleiras, gavetas, expositores ou frigorífico). É seguido o conceito “First Expired First Out” (FEFO), permitindo que produtos com prazos de validade mais curtos sejam dispensados primeiro.
Na FH os produtos sujeitos a refrigeração, como vacinas, insulinas, alguns colírios e vitaminas, são armazenados no frigorífico.
A maioria dos medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e alguns MNSRM são armazenados no Robot (CareFusion-Rowa SmartTM System). Ao introduzir os produtos no
Robot verifica-se sempre o prazo de validade e o PVP. O Robot funciona com interligação ao programa informático Sifarma 2000®. Ele armazena os produtos nas prateleiras baseando-se nas dimensões da embalagem, podendo armazenar cerca de 15363 embalagens. O Robot tem as condições (temperatura, luz e humidade) apropriadas para os produtos que lá são armazenados. Com o Robot é mais fácil e rápido, para o farmacêutico ou técnico de farmácia, a dispensa de medicamentos no atendimento, pois não necessita de fazer a procura nas gavetas. Os produtos chegam pelo Robot ao operador. Atrás de cada balcão de atendimento existe um espaço próprio, onde chegam os produtos vindos do Robot, quando são pedidos pelo operador.
6 O armazenamento deve garantir que são cumpridas as condições de conservação obrigatórias em relação à luz, temperatura e humidade4.
Portanto, a temperatura, a luz e a humidade da FH, salientando a do frigorífico e do Robot são importantes para manter os produtos viáveis. A temperatura ambiente da farmácia e do Robot deve ser inferior a 25ºC e a do frigorífico deve estar entre 2 e 8ºC. Estes parâmetros são controlados por termohigrómetros periodicamente.
No estágio, observei a inserção no computador dos valores que os termohigrómetros registavam.
3.2.3. Controlo de prazos de validade
Para evitar erros (entrega de produtos fora do prazo) é necessário realizar um controlo dos prazos de validade eficaz. Isto é efetuado diariamente, na receção das encomendas, e mensalmente. Assim, todos os meses é emitida uma listagem do sistema informático Sifarma 2000®, com os produtos em que a validade expira nos três meses seguintes. Depois procede-se à verificação da mesma, devolvendo ao fornecedor os produtos que estejam a expirar (caso o fornecedor não aceite, os produtos vão para quebras), ou efetua-se a correção das validades no sistema informático Sifarma 2000® para os produtos cuja validade não está atualizada.
Com cinco meses de antecedência são verificadas as validades dos produtos para diabéticos (tiras, lancetas e agulhas), com a finalidade de proceder à devolução caso a validade se encontre nesses cinco meses.
3.2.4. Devoluções
São diversos os motivos para se proceder à devolução dos produtos: prazo de validade a expirar ou já expirado, retirada de produtos por indicação do Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), produto e/ou embalagem com perda de integridade, mudança de preço, envio de um produto não encomendado ou em quantidades diferentes ou pedido por engano e, produtos sem rotação.
É emitida uma nota de devolução ao fornecedor, indicando o produto, o preço de custo, a quantidade a devolver, o motivo da devolução e o número da fatura desse produto. Esta operação é efetuada no sistema informático Sifarma 2000® e, por este motivo, é comunicada à Autoridade Tributária, o que é obrigatório. Depois é emitida em triplicado a nota de devolução, que é carimbada, datada e rubricada. O documento original e o duplicado juntamente com os produtos são levados para o fornecedor e o triplicado é arquivado na farmácia até à sua regularização. Se o fornecedor aceitar a devolução pode emitir à farmácia uma nota de crédito ou enviar uma nova embalagem do mesmo produto ou enviar outros produtos para regularizar essa situação. Se o fornecedor não aceitar, o produto é devolvido à farmácia.
7 4. Dispensa de medicamentos
O farmacêutico é o responsável pela dispensa de medicamentos, ou seja, após avaliação da medicação, o farmacêutico cede ao utente medicamentos ou substâncias medicamentosas, mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação terapêutica. O farmacêutico deve prestar ao utente toda a informação necessária e apropriada para um uso eficaz, correto e seguro do medicamento, de forma que o utente tenha benefício no tratamento4.
O papel do farmacêutico é muito importante, uma vez que é o último profissional de saúde a contactar com o utente antes de ele iniciar o tratamento.
Na dispensa de medicamentos que efetuei, tive sempre o cuidado de usar uma linguagem adaptada ao utente, para que ele percebe-se como deveria utilizar o medicamento, escrevendo nas embalagens a posologia.
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica
Os medicamentos podem ser classificados em MSRM e em MNSRM5.
Os MSRM só podem ser vendidos perante a apresentação de receita médica válida. São MSRM os medicamentos que5:
• possam ser um risco, direto ou indireto, para a saúde do utente, quando utilizados sem vigilância médica;
• possam ser um risco para a saúde, direta ou indiretamente, quando usados com frequência e em quantidades consideráveis para fins distintos daquele a que se destinam;
• possuem substâncias cuja atividade ou reações adversas necessitam de uma avaliação aprofundada;
• se destinam a uma administração por via parentérica. O grande volume de vendas na FH é deste tipo de medicamentos.
4.1.1. Prescrição médica e validação
Para dispensar MSRM é obrigatório o utente apresentar a prescrição médica. As receitas médicas são de dois tipos5:
• receita médica não renovável: tem validade de trinta dias a partir da data da prescrição; usada essencialmente para tratamentos de curta e média duração;
• receita médica renovável: tem validade de seis meses; usada essencialmente para tratamentos de longa duração.
A prescrição médica deve ser realizada informaticamente para minimizar erros na dispensa, mas a lei prevê situações excecionais para a prescrição de receita manual, devidamente reconhecida por uma das seguintes exceções: prescrição ao domicílio; falência de sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor; máximo de quarenta receitas por mês7.
É obrigatório a prescrição de medicamentos conter: Designação Comum Internacional (DCI) da substância ativa; forma farmacêutica; dosagem; quantidade. Em algumas situações, quando
8 o médico não tem um similar ou quando justifica, a prescrição é válida pelo nome comercial. As justificações apresentadas pelo médico podem ser: exceção a) (medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito); exceção b) (reação adversa prévia); exceção c) (continuidade de tratamento superior a 28 dias). Para as exceções a) e b), o utente não tem direito de opção, mas na exceção c), o utente pode optar por outro medicamento com PVP inferior ao prescrito7,8.
Por cada receita médica com papel só pode ser prescrito um máximo de quatro medicamentos diferentes, com um limite de duas embalagens para cada. Se for prescrito apenas um medicamento, pode conter quatro embalagens9.
Foi através do Despacho de 25 de fevereiro de 2016 que a Receita Sem Papel (RSP) passou a ser obrigatória a partir de 1 de abril de 2016, para todas as entidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS)10. Este modelo eletrónico permite a prescrição simultânea de diferentes
medicamentos e é vantajoso para o utente, uma vez que todos os produtos de saúde prescritos estão num único receituário. Durante a dispensa na farmácia, o utente pode aviar todos os produtos prescritos ou apenas parte deles, tendo a possibilidade de levantar os que restam em outras datas e farmácias, desde que estejam no prazo de validade11.
A receita médica com papel deve ser bem analisada, para ser validada, conferindo o número da receita e respetivo código de barras, a identificação do médico, a identificação do local de prescrição, a identificação do utente, o regime de comparticipação, a data de prescrição, a validade, a rubrica do médico e a identificação do medicamento. No contacto com este tipo de receita, tive sempre muita atenção a estes aspetos, para não aceitar uma prescrição com algum destes parâmetros em não conformidade. Em algumas situações contactava-se diretamente o médico prescritor de forma a resolver-se a situação e o utente só precisar de levantar nova prescrição junto dele. Nas RSP já não é necessário tantos cuidados, uma vez que tudo está informatizado. Nestas últimas, só é necessário o número do guia de tratamento da prescrição, o código de acesso e dispensa e o código direito de opção (quando o utente opta por um medicamento com um PVP superior ao quinto PVP mais barato da mesma família de medicamentos). Assim, estas RSP, oferecem ao farmacêutico maior disponibilidade para se dedicar à dispensa do medicamento.
4.1.2. Aviamento de receitas
Depois de validar a receita médica, procede-se ao seu aviamento.
Nas receitas com papel, é impressa no verso da receita a informação relativa à faturação, de acordo com o organismo de comparticipação. Nesta impressão consta: o nome da farmácia; o número de venda; a entidade de comparticipação; os códigos de barras de todos os medicamentos comparticipados; o respetivo preço total; o preço de referência; o valor comparticipado; o valor a ser pago pelo utente. Depois o utente assina no espaço reservado, declarando assim, que lhe foram dispensados os medicamentos presentes na receita e que lhe foi dada toda a informação necessária para a utilização do medicamento. No final, a receita é
9 carimbada, datada e rubricada pelo farmacêutico. De seguida, separa-se e guarda-se consoante o organismo de comparticipação.
4.1.3. Regimes de comparticipação
São medicamentos comparticipados a maioria dos MSRM na presença de receita médica pelo utente. Assim, o utente não paga o valor total do PVP e, em algumas situações, adquire o medicamento gratuitamente. O valor que não é pago pelo utente fica à responsabilidade da entidade de saúde responsável. No caso de ser cidadão português, a entidade responsável é o SNS, de salientar o Regime Geral e o Regime Especial (alguns pensionistas, identificados na receita com a letra “R” e utentes com algumas doenças)12,13.
Em relação ao Regime Geral de comparticipação de medicamentos, o Estado comparticipa os medicamentos dependendo do escalão em que se insere (Escalão A – 90% do PVP; Escalão B – 69% do PVP; Escalão C – 37% do PVP; Escalão D – 15% do PVP), variando de acordo com a classificação farmacoterapêutica. Para o Regime Especial há um aumento na comparticipação (5% para o Escalão A – 95%; 15% para os Escalões B, C e D – 84%, 52% e 30%, respetivamente)9.
Existem subsistemas de saúde que beneficiam os beneficiários de uma comparticipação adicional à estabelecida pelo SNS (exemplos: Serviços de Assistência Médico Sociais – SAMS; Serviços Sociais da Caixa Geral de Depósitos – CGD). É necessário, nestas situações, fotocopiar a receita e o cartão do subsistema, sendo o documento original enviado ao SNS para faturar e a cópia ao subsistema.
A maior parte dos medicamentos dispensados na FH são comparticipados pelo SNS, no entanto, tive oportunidade de contactar com diferentes subsistemas de saúde como: SAMS, CGD, IASFA – Instituto de Ação Social das Forças Armadas e CTT – Correios, Telégrafos e Telefones. No programa Sifarma há um código para cada entidade, ao qual se dá o nome de plano (exemplo: SNS Regime Geral – 01; SNS Regime Especial – 48; Protocolo Diabetes Mellitus – DS).
4.2. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são um grupo de fármacos, cujas substâncias ativas atuam no Sistema Nervoso Central (SNC), podendo causar dependência se não usados corretamente. Para evitar isto, estes medicamentos são sujeitos a uma legislação que regula a sua prescrição, distribuição e dispensa. A entidade que fiscaliza e controla o movimento destes fármacos é o INFARMED14.
Estes medicamentos são dispensados com a apresentação da receita, do cartão de cidadão do utente e do adquirente, sendo preenchidos informaticamente os dados pedidos do utente e do adquirente. Depois de finalizar, é emitido um documento de psicotrópico (em duplicado) que é anexado à cópia da receita (receitas com papel; nas receitas sem papel só se guarda o documento de psicotrópico) e arquivado na farmácia durante três anos7,15.
10 A Diretora Técnica Dra. Ana Garrido envia periodicamente, conforme a legislação, uma listagem de entradas e saídas de psicotrópicos ao INFARMED.
Durante o estágio, tive oportunidade de contactar com receitas contendo este tipo de fármacos, que dispensei, sempre com a supervisão de um farmacêutico.
4.3. Conferência de receituário e faturação
A conferência do receituário e a faturação é de extrema importância para a farmácia, permitindo que esta receba o valor correspondente às comparticipações dos medicamentos dispensados.
As receitas são separadas por organismo e agrupadas por lotes de trinta receitas, de acordo com o número de lote, por ordem crescente15.Depois as receitas são conferidas para verificar
se existem inconformidades, pois estas podem levar a devoluções por parte da entidade e consequentemente prejuízos para a farmácia. Para lotes completos, procede-se à emissão do verbete de identificação de lote, que é carimbado, datado e anexado ao lote. Posteriormente, são emitidas as faturas para o reembolso das comparticipações. Os lotes ordenados e respetivos verbetes dos sistemas ou subsistemas do SNS são enviados para a Administração Regional de Saúde (ARS) e os restantes subsistemas são enviados para a Associação Nacional de Farmácias (ANF). O Centro de Conferência de Faturas (CCF) confere o receituário e, quando deteta alguma inconformidade, devolve a receita juntamente com um documento explicativo dos motivos da devolução. Sendo possível, a farmácia corrige o erro e fatura novamente a receita.
No estágio, organizei os lotes, separando-os por organismo e agrupando-os por número de lote.
4.4. Medicamentos não sujeitos a receita médica
São considerados MNSRM, aqueles que não obedecem a qualquer uma das condições necessárias para serem classificados MSRM. A dispensa destes medicamentos não exige receita médica e não são comparticipados5. A utilização de MNSRM é uma prática integrante
do sistema de saúde, que está limitada a situações clínicas bem definidas e deve efetuar-se de acordo com as especificações estabelecidas para estes medicamentos16.
Na dispensa de MNSRM, o farmacêutico deve analisar a situação clínica do utente e oferecer-lhe um correto e completo aconselhamento.
Há situações em que o utente se automedica. Nestas situações, o farmacêutico deve alertar o utente para os perigos que a automedicação pode ter.
Ao longo do meu estágio, deparei-me com alguns casos em que os utentes dirigiam-se primeiro à farmácia para resolver rapidamente os seus problemas de saúde, antes de ir ao médico. Para alguns casos aconselhei a toma de MNSRM, mas para outros recomendei a ida ao médico.
11 5. Dispensa de outros produtos disponíveis na farmácia
Para além dos MSRM e os MNSRM, também existem, nas farmácias, produtos cosméticos, dispositivos médicos, produtos fitoterapêuticos, suplementos alimentares, produtos dietéticos e para alimentação especial, produtos veterinários, ortopédicos, entre outros. O farmacêutico possui formação sobre estes produtos e, portanto, apesar de muitos destes estarem à venda em grandes superfícies, os utentes preferem adquiri-los na farmácia, pois recebem aconselhamento adequado e qualificado.
No atendimento, dispensei alguns destes produtos, verificando a preferência do utente em comprá-los na farmácia, uma vez que recebem toda a informação necessária para os utilizar.
5.1. Produtos cosméticos e de higiene corporal
Um produto cosmético e de higiene corporal é uma substância ou mistura de substâncias, destinado a ser colocado em contacto com várias partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, lábios, órgãos genitais externos, unhas, dentes e mucosas bucais), com a finalidade de as limpar, proteger, perfumar, modificar o seu aspeto, manter num estado bom ou corrigir odores corporais17.
Na FH existem várias marcas de laboratórios destes produtos, o que exige um bom conhecimento deles por parte do farmacêutico, para que possa fazer um bom aconselhamento. Estes produtos, na FH, estão organizados por produtos para o cabelo, produtos para os dentes e higiene bucal, produtos de cosmética de rosto e corporais, entre outros, agrupados por marca do laboratório.
Durante o meu estágio, recebi uma formação, na farmácia, sobre alguns produtos da Bioderma, pela delegada de informação médica deste laboratório. Esta formação reforçou o meu conhecimento sobre esses produtos.
5.2. Medicamentos e produtos homeopáticos
Um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios”5.
Na FH, a procura por estes medicamentos é pouca.
5.3. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial
Os produtos destinados a uma alimentação especial são “aqueles que, devido à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas categorias de pessoas”18. Esta classe de produtos é destinada a
pessoas com perturbações do sistema digestivo ou do metabolismo, a pessoas com uma condição fisiológica especial e a latentes ou crianças jovens que necessitam.
12 As fórmulas para latentes são “os únicos géneros alimentícios transformados que satisfazem integralmente as necessidades nutritivas dos latentes durante os primeiros meses de vida, até à introdução de uma alimentação complementar adequada”19.
Na FH, os produtos mais dispensados, deste género, são os leites e farinhas para latentes e suplementos nutricionais para idosos ou doentes.
5.4. Suplementos alimentares
São suplementos alimentares, os produtos constituídos por nutrientes como vitaminas, fibras, minerais, ácidos gordos, aminoácidos, etc., de forma individual ou em associação. Estes podem ser utilizados para o reforço capilar, ajuda na memória e concentração, fortalecimento de ossos e articulações, manutenção do peso, na gravidez, etc..
No decorrer do estágio, dispensei vários suplementos alimentares, tendo o cuidado de saber para que se destinavam e para quem, de forma a aconselhar o mais indicado.
5.5. Produtos fitoterapêuticos
Um produto fitoterapêutico é “qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas”5. Este pode-se apresentar na forma de chás, ampolas e
comprimidos.
O utente muitas vezes considera este tipo de produtos inofensivos, uma vez que são naturais. Mas é importante o farmacêutico informar o utente dos efeitos adversos, das interações e contraindicações, que poderão ter.
Na FH, os produtos fitoterapêuticos mais procurados são os destinados para o sono, para a disfunção hepática, para as infeções urinárias, para o emagrecimento e para a obstipação.
5.6. Medicamentos de uso veterinário
É considerado medicamento de uso veterinário “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”20.
Segundo o Decreto-Lei nº314/2009, de 28 de outubro, só podem ser dispensados medicamentos veterinários sujeitos a receita médico-veterinária e medicamentos veterinários preparados extemporaneamente (preparação medicamentosa, magistral ou oficinal) perante a apresentação de uma receita médico-veterinária21.
Os medicamentos de uso veterinário mais dispensados na FH são os desparasitantes internos e externos.
13 5.7. Dispositivos médicos
Um dispositivo médico é “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; controlo da conceção”22.
Os dispositivos médicos mais dispensados na FH são: seringas, ligaduras, material de penso, testes de gravidez, termómetros, entre outros. Na dispensa destes dispositivos, preocupava-me sempre em explicar o seu funcionamento.
6. Medicamentos manipulados
Um medicamento manipulado é “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal, preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Estes medicamentos, quando preparados a partir de indicações de uma farmacopeia ou de um formulário oficial são considerados preparados oficinais, quando realizados segundo uma receita médica e especifica para um utente são considerados fórmulas magistrais23.
A preparação de medicamentos manipulados numa farmácia deve seguir as boas práticas de preparação, que incidem no pessoal, na documentação, nas instalações e equipamentos, nas matérias-primas, na manipulação, nos materiais de embalagem, na rotulagem e no controlo de qualidade23. Isto para assegurar a segurança, a qualidade e eficácia do medicamento.
Na FH, a preparação de manipulados é pouco comum. Durante o estágio não tive oportunidade de preparar nenhum, mas explicaram-me como se deve proceder para preparar um manipulado (documentação, fichas de preparação e legislação).
7. Outros serviços prestados pela farmácia
A FH disponibiliza vários serviços, como a determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, a administração de medicamentos e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinas (PNV), o serviço de nutrição e audiometria, a recolha de medicamentos e radiografias e, diversas temáticas realizadas por profissionais de saúde que se deslocam à farmácia em dias predefinidos.
7.1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos
As determinações efetuadas na FH são: pressão arterial, peso, altura, IMC, glicemia capilar, colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico.
14 A pressão arterial é medida no aparelho Intelli™Sense da Omron, a glicemia é avaliada no aparelho Verio®Pro da OneTouch, com sangue capilar e, o colesterol total, os triglicerídeos e o ácido úrico são determinados no aparelho Reflotron® Plus da Roche com sangue capilar. Em relação ao peso e altura, estes são medidos no aparelho max21 da DINA, que também calcula o IMC.
Durante o estágio tive oportunidade de fazer a medição de todos estes parâmetros, sempre com o cuidado de registar os valores dos mesmos num cartão que acompanhava o utente e de o informar à cerca deles e de alguns cuidados que deveria ter quando os valores estavam fora dos valores de referência. Caso os valores ultrapassassem muito os valores de referência, comunicava a situação à Diretora Técnica, Dra. Ana, ou às Farmacêuticas Substitutas. Tive oportunidade de assistir a uma situação em que o utente tinha a pressão arterial sistólica a 200 mmHg, pelo que só saiu da farmácia com ordem do seu médico de família que o seguiu posteriormente.
7.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinas
As vacinas não incluídas no PNV podem ser administradas numa farmácia, por farmacêuticos com formação de administração de injetáveis.
A FH possui farmacêuticos habilitados que administram injetáveis quando requisitado pelos utentes. O que foi muito solicitado pelos utentes, no período do meu estágio, foi a administração da vacina contra a gripe. Para isto a FH possui uma sala com todo o material e condições necessárias para este serviço.
7.3. Recolha de medicamentos e radiografias
A VALORMED é uma sociedade gestora do sistema integrado de recolha de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, sem fins lucrativos. Esta sociedade é uma associação entre farmácias, distribuidores grossistas e indústria farmacêutica, que tem como objetivo a recolha segura e tratamento adequado dos medicamentos fora de uso24.
Os utentes entregam os medicamentos fora de uso na farmácia, que depois são depositados num contentor de cartão próprio e identificado. Este quando completo, é selado, pesado e recolhido por um distribuidor grossista que o encaminha para tratamento. Também é preenchida uma ficha de identificação com o nome da farmácia, o número da ANF, a massa do contentor e rúbrica do profissional que fecha o contentor.
Durante o estágio assisti, auxiliando, ao fecho do contentor VALORMED e envio deste para o distribuidor grossista.
A FH também recolhe radiografias para a Campanha de Reciclagem de Radiografias que é realizada anualmente pela Assistência Médica Internacional (AMI). Cada tonelada de radiografias origina cerca de 10 Kg de prata. Esta é vendida e o dinheiro reverte a favor da AMI a fim de ser usado nas suas ações humanitárias25.
15 8. Farmacovigilância
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a farmacovigilância consiste na identificação, avaliação, monitorização, compreensão e prevenção de reações adversas dos medicamentos e outros produtos de saúde, baseando-se em informação fornecida pelos utentes e profissionais de saúde. O objetivo é assegurar a segurança e qualidade do medicamento26.
Se o farmacêutico suspeitar de reações adversas relacionadas com a toma de algum medicamento, deve notifica-las, preenchendo um formulário próprio, que depois é enviado para o Sistema Nacional de Farmacovigilância do INFARMED para analisar a situação.
9. Formações
A formação contínua é importante para a atualização de conhecimentos do farmacêutico. Durante o estágio participei nas seguintes formações:
28 de setembro de 2016 – Formação da Theralab: “Intervenção Farmacêutica no Âmbito da Saúde Cognitiva – Estratégias de Atuação com Fitoterapia e Suplementos Alimentares”, em Viana do Castelo (anexo 1).
26 de outubro de 2016 – Formação da Gedeon Richter “Farmácia e o Aconselhamento à Mulher em Atendimento” com o tema “Infeções vaginais”, na Póvoa de Varzim (anexo 1).
7 de novembro de 2016 – Formação sobre os produtos Rhinomer® e Vibrocil®, na FH. 11 de novembro de 2016 – Formação da Bioderma sobre os seus produtos cosméticos, na FH.
23 de novembro de 2016 – Formação sobre Antigripine®, no Porto.
20 de janeiro de 2017 – Formação sobre os testes da Clearblue® (teste de ovulação e testes de gravidez), na FH.
10. Cronograma das atividades realizadas
Tabela 2 – Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio
Atividade Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro Conferência, receção e armazenamento de encomendas Observação e aprendizagem do atendimento Aprendizagem do sistema informático Sifarma 2000®
16 Tabela 2 – Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio (continuação)
Atividade Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro Conferência de receituário Controlo dos prazos de validade Atendimento ao público Medição da pressão arterial e parâmetros bioquímicos Marcação de preços e reposição 11. Conclusão
A realização deste estágio permitiu-me desenvolver novas competências, conhecer o funcionamento de uma farmácia comunitária, aprender a comunicar com os utentes e como fazer o aconselhamento o mais correto possível.
Este estágio foi fundamental, uma vez que me preparou para o mundo profissional em farmácia comunitária.
17 PARTE II – Apresentação dos temas desenvolvidos na Farmácia Higiénica
1. Saúde da Gestante
1.1. Enquadramento
A Gravidez é um momento muito harmonioso. A existência de um ser a crescer dentro de uma mulher desencadeia alegria, dúvidas, receios e inseguranças. A Gravidez, o parto e o pós-parto são fases com muitas mudanças e sacrifícios físicos e/ou mentais para a gestante, sendo especiais para a adaptação entre ela e o seu filho.
Na FH existe uma área infantil que dispõe produtos para a gestante e para o bebé, o que atrai as grávidas e mães com bebés. Seria mais enriquecedor a FH oferecer informação à gestante sobre a sua saúde durante a gravidez, ou seja, algo interessante e não muito massudo, tornando esta área ainda mais apelativa. Daí surgiu a ideia de realizar um “Guia e Agenda” para oferecer às gestantes.
1.2. Objetivos
• Orientar a gestante em relação aos cuidados que deve ter durante a gravidez;
• Advertir a grávida para alguns sintomas e alterações físicas e/ou mentais que terá ao longo da gestação;
• Informar a gestante à cerca do parto, do nascimento e do pós-parto; • Ajudar a grávida a encarar os seus receios da melhor forma possível;
• Ser um manual que acompanhe a grávida, permitindo-lhe registar a evolução da sua gestação.
1.3. Método
Como já referido anteriormente, para este tema, elaborei um “Guia e Agenda” intitulado “A Gravidez e o Bebé” (Anexo 2), que se encontra na FH para ser fornecido às gestantes, utentes da FH. Nesse “Guia e Agenda”, a primeira parte é dedicada à Gravidez, com informações sobre esta fase e espaços para que a grávida registe com frases e fotografias todos os momentos da sua gravidez.
1.4. Cuidados a ter na gravidez Cuidados pré-natais – vigilância médica
Para uma gravidez saudável e para o bom desenvolvimento do bebé, os cuidados pré-natais são importantes27,28,29.
A gestante deve consultar um médico logo que saiba que está grávida27. O serviço nacional
de saúde garante o acompanhamento médico durante a gravidez28. É fundamental a grávida
seguir as indicações do obstetra e fazer todos os exames prescritos, pois se as complicações forem detetadas a tempo podem ser solucionadas27,28.
18 A Primeira consulta deve realizar-se entre a 6ª e a 12ª semana1. Nessa consulta será
entregue à gestante o Boletim de Saúde da Grávida – documento importante que a deve acompanhar ao longo da sua gravidez. Este documento contém dados como: grupo sanguíneo, peso, aumento de peso e todas as informações importantes do ponto de vista clínico28. Nesta
consulta é feito o acolhimento da futura mãe e do futuro pai, o levantamento da história clínica, a confirmação da gestação e tomam-se as medidas para que a gravidez corra bem27,30. É nesta
consulta que a gestante deve fornecer ao médico o máximo de informações (se fuma, se bebe bebidas alcoólicas, etc), para que ele possa elaborar um relatório clínico rigoroso27. Os exames
efetuados na primeira consulta são: exame ginecológico; audição do foco (coração) do bebé; medição da tensão arterial, do peso e da altura; o médico prescreverá a primeira ecografia e uma série de exames (que serão repetidos no segundo e terceiro trimestre)27,31. Até à 28ª
semana a gestante deverá ir ao médico regularmente (de mês a mês)27,30. Da 28ª à 36ª
semana poderá ter que ir ao médico de 2 em 2 semanas27,32. Após a 36ª semana terá que ir
todas as semanas até ao parto, com o objetivo de preparar os pais para o parto e pós-parto27,30. Nestas consultas é avaliado o estado nutricional e o ganho do peso da grávida, a
pressão arterial é controlada, é feita a auscultação dos batimentos cardíacos do “bebé” e são avaliados os movimentos fetais30,33. Estas consultas são importantes para verificar se a
gravidez está a correr bem, sem complicações para a gestante e para o “bebé”, e também para clarificar todas as dúvidas que lhe possam surgir à grávida27,30.
As análises de rotina que poderão ser feitas nos 3 trimestres são:
• 1º trimestre: análises de avaliação do estado geral (hemograma, glicemia em jejum, função renal); determinação do grupo sanguíneo; análises imunológicas (rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, hepatite C, hepatite B, vírus da imunodeficiência humana – HIV, sífilis)28,30.
• 2º trimestre: análises de avaliação do estado geral; prova de tolerância à glicose oral (PTGO) – rastreio de diabetes gestacional; análises imunológicas (toxoplasmose e sífilis)28,30.
• 3º trimestre: análises de avaliação do estado geral; análises imunológicas (sífilis, toxoplasmose, serologias para hepatite C, hepatite B, HIV 1 e 2); provas de coagulação; exsudado vaginal para avaliar a colonização pelo streptococos β (esta bactéria quando presente, pode infetar o bebé no parto)28,30.
São 3 as ecografias que a grávida terá de realizar:
• 1ª ecografia das 11 – 13 semanas: avalia a translucência da nuca. Permite datar a gravidez, avaliar os riscos de Trissomia 21, diagnosticar uma gravidez de gémeos e algumas anomalias fetais27,30,34.
• 2ª ecografia das 20 – 22 semanas: pesquisa de anomalias/normalidade fetal. Conhecida como ecografia morfológica, onde o feto é observado com grande detalhe (cérebro, face, coluna, coração, estômago, intestinos, rins e membros do bebé). Também nesta ecografia pode ser detetado o sexo do “bebé”27,30.
19 • 3ª ecografia das 32 – 34 semanas: avalia o bem-estar e o crescimento fetal. Verifica o volume de líquido amniótico, deteta patologias e a posição da placenta e, avalia a posição do bebé27,30.
Normalmente a gestante efetua 2 rastreios:
• Rastreio do 1º trimestre – realizado entre a 11ª e a 13ª semana. É importante para calcular o risco do bebé ser portador de Trissomia 2127.
• Rastreio do 2º trimestre – realizado entre a 14ª e a 22ª semana. É efetuado quando o rastreio de 1º trimestre não foi realizado, sendo a eficácia inferior à do 1º trimestre27.
Alimentação
A alimentação na gravidez é importante para melhorar ou manter a saúde da gestante, proporcionar um desenvolvimento fetal normal e criar condições para o parto27,30. Para isto a
alimentação deve ser adequada. Ela também é importante para a saúde ao longo da vida do filho35.
A grávida deve praticar uma alimentação saudável: variada, equilibrada e completa, seguindo os princípios da roda dos alimentos27,30,34,36.
Na gravidez, as necessidades de energia e nutrientes aumentam, dependendo do trimestre em que a gestante se encontra. Mas isto não significa que ela deva comer por dois27,37. As
recomendações nutricionais e alimentares devem adaptar-se a cada mulher, uma vez que são diferentes38.
A gestante deve:
• Fazer 6 a 7 refeições por dia (3 refeições principais e 3 pequenos lanches)30,40;
• Evitar estar mais de 3 horas sem comer30,33;
• Cozinhar bem os alimentos e lavar bem aqueles que come crus30,34;
• Beber cerca de 2,3 L de água (≅10 copos) por dia. A água desempenha um papel fundamental durante a gravidez, pois transporta nutrientes para o “bebé”, ajuda na prevenção de obstipação, de hemorroidas e infeções urinárias30,31,34. É importante
salientar que a água está presente nos alimentos, nuns em maior quantidade (sopas, saladas e frutas) e noutros em menor. Portanto, a ingestão de alimentos ricos em água também é importante41;
• Reduzir o sal e alimentos temperados30. Em alternativa pode usar ervas aromáticas para
temperar39;
• Consumir carnes magras, frutas, verduras, legumes, cereais integrais, leite e seus derivados31,33;
• Moderar o consumo de massas, doces, gorduras e fritos31,33;
Segundos os estudos, os bebés, nas primeiras refeições sólidas, aceitam melhor os alimentos que as mães ingeriram durante a gravidez42.
Os nutrientes com muita importância na gravidez são: ácido fólico, ferro, ácidos gordos essenciais e fibra alimentar27,33. O ácido fólico está presente em frutos, hortícolas, cereais
20 favas), podendo ser auxiliado pela toma de suplementos. É essencial desde as primeiras semanas da gravidez para a redução do risco de desenvolvimento de deficiência no tubo neural do feto, uma vez que é importante para o desenvolvimento do cérebro, espinal medula e coluna vertebral do “bebé”27,28,40,43,44. O ferro é um nutriente importante para o metabolismo
energético e crescimento do “bebé”. Os alimentos ricos em ferro são os de origem animal (carne, peixe e vísceras), as leguminosas (soja, feijão e grão de bico) e vegetais folhosos verde-escuro (brócolos, couve galega e alface). Há necessidade de suplementação. É importante para evitar o desenvolvimento de anemia e diminuir o risco de baixo peso do bebé ao nascimento, prematuridade, mortalidade perinatal e perturbações na formação e organização neuronal27,29,33,43. O iodo também é importante para a estrutura da sua tiroide, para
o desenvolvimento cerebral e crescimento ósseo do seu feto. As fontes de iodo são: leguminosas, pescado, hortícolas e leite e derivados. É aconselhável a toma de suplementos de iodo durante a gravidez e no período de aleitamento28,34,45,46.
A gestante deverá procurar um nutricionista para receber orientações a respeito da melhor alimentação durante esta fase.
Exercício físico
A gestante só deve ficar em repouso se o médico recomendar27. O exercício físico deve ser
adaptado, modificado e realizado de forma responsável27,28. É importante avaliar qual a melhor
atividade para cada momento da gravidez, as necessidades, os objetivos e capacidades da grávida27. Algumas adaptações dos exercícios são necessárias para que a gestante não sofra
complicações provocadas pelo esforço27.
O exercício físico alivia os sintomas comuns da gravidez, proporciona a redução do stress e irritabilidade, aumenta as horas de sono, reduz a obstipação, previne a diabetes gestacional, a hipertensão e problemas circulatórios (varizes), promove tonificação muscular, resistência, ganho de peso e melhora a postura, contribuindo para a diminuição de dores musculares e articulares que podem surgir27,28,30.
Um exercício físico adequado ajudará a futura mãe a ter um parto mais fácil, reduzindo o seu tempo e a sensação de dor e proporcionando uma recuperação pós-parto mais rápida27,30,32.
É essencial a integração da gestante numa aula específica, pois os programas de exercícios físicos para grávidas são diferentes dos usados fora da gravidez27.
Exercícios de Core (zona do centro do corpo), abdominais e respiratórios, específicos para a grávida, manterão a parte abdominal forte, ajudando no retorno da barriga no pós-parto27.
Os exercícios mais benéficos para a grávida são: caminhada; hidroginástica ou natação; bicicleta estática; ginástica adequada; pilates e yoga; musculação27,31.
No caso da gestante não praticar exercício físico, deve iniciar só depois das 12 semanas de gestação. Se praticar, deve diminuir a intensidade no 1º trimestre, uma vez que o exercício físico intenso pode alterar a sinalização hormonal responsável pela implantação e manutenção uterina no início da gestação27,37.
21 O exercício físico deve ser realizado 3 vezes por semana, pelo menos 30 minutos, evitando ambientes quentes e húmidos27,37.
A gestante deve informar-se com o seu médico sobre o melhor plano de exercícios físicos que deve adquirir durante a sua gravidez.
1.5. Alterações no corpo da mulher grávida Desconfortos – criar bem-estar na gravidez
No organismo da grávida vão ocorrer alterações necessárias para preparar o seu corpo para a gravidez, a lactação e o parto. Essas alterações provocam desconfortos que são normais e transitórios28,30:
• Náuseas e vómitos: Surgem por volta das 6 semanas e geralmente prolongam-se por 6 a 12 semanas. Estes sintomas estão relacionados com alterações hormonais que existem na gravidez. No caso dos vómitos, poderá ocorrer desidratação, pelo que deve ser comunicado ao médico. A gestante deve evitar estar muito tempo sem comer e consumir alimentos mais secos (bolacha de água e sal, pão, etc.)30,33,34,47.
• Azia: A grávida deve evitar fritos e doces, dormir mais elevada para não comprimir o estômago e não se deitar logo após as refeições. Isto ajuda a evitar a azia, que se deve ao facto de os alimentos permanecerem mais tempo no estômago, tornando a digestão mais lenta, e portanto, acumulação de suco gástrico e consequentemente irritação da mucosa. Tal porque o útero comprime o estômago28,30,34.
• Sensibilidade mamária: É normal a gestante sentir no mamilo prurido, hipersensibilidade e descamação da pele. Neste caso a gestante deve hidratar toda a região do peito com um creme hidratante ou com um creme gordo ou com um anti estrias e, usar um sutiã adequado, pois garante um melhor suporte28,30,32.
• Frequência urinária: As hormonas maternas e da placenta, e o aumento do volume plasmático provocam aumento da frequência urinária na gravidez. Também existe compressão da bexiga provocada pelo aumento do útero30,32,33.
• Dores de costas: Conforme a barriga cresce, as curvas naturais da coluna aumentam, podendo haver dores de costas. O exercício físico (natação, hidroginástica e caminhadas) será uma ajuda, pois reforça os músculos da coluna28,30.
• Pernas inchadas: Durante a gravidez a grávida poderá sentir as pernas inchadas e poderão aparecer varizes, devido à diminuição de circulação sanguínea. A grávida deve evitar estar sentada muito tempo; não cruzar as pernas; elevar os pés; fazer exercício; usar collants de contenção; terminar o duche com água fria nas pernas28,30.
• Prisão de ventre: Os movimentos peristálticos dos intestinos tornam-se mais lentos durante a gravidez, originando obstipação. Beber bastante água e Ingerir alimentos ricos em fibras (exemplo: flocos de aveia) ajuda na diminuição de prisão de ventre28,47.
Os sintomas que a gestante vai sentindo durante a sua gravidez devem ser comunicados ao seu médico, para esclarecer se se trata de um inofensivo efeito secundário da gravidez ou de uma condição clínica que necessite de tratamento28,30.
