Índice
Resumo ... 2
Summary ... 3
Introdução ... 4
Métodos... 4
Resultados/Discussão ... 5
Epidemiologia ... 5
Etiologia e Fatores de Risco ... 5
Diagnóstico ... 6
Manifestações Clínicas ... 8
Curso da Doença ... 9
Diagnósticos Diferenciais ... 9
Tratamento de eventos agudos ... 11
Fármacos modificadores da história natural da doença ... 12
Terapêuticas de Primeira Linha ... 12
Terapêuticas de Segunda Linha ... 12
Conclusão ... 14
Conflito de interesses ... 14
Fontes de Financiamento ... 14
Bibliografia ... 15
Agradecimentos ... 18
1
ESCLEROSE MÚLTIPLA NA IDADE PEDIÁTRICA
MULTIPLE SCLEROSIS IN PEDIATRIC AGE
Autores: Costa, Marta
1; Guimarães, Joana
21
Aluna do 6º ano de Mestrado Integrado na Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto.
E-mail: marta_c32@hotmail.com
Morada para correspondência: Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto, Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319, Porto, Portugal.
2
Joana Guimarães, MD, PhD. Serviço de Neurologia, Hospital de São João,
Porto, Portugal. Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental,
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal.
2
Esclerose múltipla na idade pediátrica
Resumo
Introdução: A esclerose múltipla é uma doença crónica adquirida,
caracterizada por episódios recorrentes de desmielinização imuno-mediada do
sistema nervoso central. O início da doença na idade pediátrica é raro. Nas
últimas décadas, a pesquisa científica e o conhecimento sobre esclerose
múltipla pediátrica cresceu substancialmente.
Métodos: Com esta monografia pretende-se fazer uma revisão sistemática dos
principais estudos recentes realizados sobre esclerose múltipla pediátrica e
resumir os principais resultados e considerações sobre a epidemiologia,
etiologia e fatores de risco, diagnóstico, manifestações clínicas, curso e
tratamento desta doença.
Resultados/Discussão: A prevalência da esclerose múltipla pediátrica varia
de 2,7% a 10,5% entre todos os casos de esclerose múltipla. O diagnóstico
baseia-se em evidências clínicas e nos critérios de McDonald revistos de 2010
que têm um valor preditivo positivo de 76% e um valor preditivo negativo de
100%, mas que evidenciam uma fraca sensibilidade e especificidade em
doentes com idade inferior a 11 anos. O curso da esclerose múltipla na idade
pediátrica apresenta características diferentes em comparação com o curso da
doença nos adultos. A terapêutica modificadora do curso da doença é utilizada
com base em ensaios clínicos realizados em adultos, dada a escassez de
ensaios clínicos com fármacos na idade pediátrica.
Conclusão: Em comparação com os adultos, o diagnóstico, manifestações
clínicas, curso e tratamento da esclerose múltipla pediátrica possuem
características particulares.
3
Summary
Introduction: Multiple sclerosis is a chronic acquired disease, characterized by
recurrent episodes of immune-mediated demyelization of the central nervous
system. The beginning of the disease in the pediatric age is rare. In the last few
decades, the scientific research and knowledge about pediatric multiple
sclerosis has grown substantially.
Methods: The aim of this work is to do a systematic review about the main
recent studies about pediatric multiple sclerosis, and resume the main results
and considerations about the epidemiology, etiology and risk factors, diagnosis,
clinic manifestations, course and treatment of this disease.
Results/Discussion: The prevalence of pediatric multiple sclerosis varies from
2,7% to 10,5% of all cases of multiple sclerosis. The diagnosis is based in
clinical evidences and in the reviewed 2010 McDonald criteria that have a
positive predictive value of 76% and a negative predictive value of 100%, but
that have low sensibility and specificity in patients with less than 11 years old.
The course of multiple sclerosis in pediatric age has different characteristics in
comparison to the course of the disease in adults. The disease-modifying
therapies are used based in clinical trials performed in adults, because of the
lack of clinical trials with drugs in pediatric age.
Conclusion: Compared with adults, the diagnosis, clinical manifestations,
course and treatment of multiple sclerosis have particular features.
4
Introdução
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crónica adquirida, caracterizada
por episódios recorrentes de desmielinização imuno-mediada do sistema
nervoso central (SNC). É uma causa comum de incapacidade neurológica entre
adultos jovens e surge, usualmente, entre os 20 e os 40 anos, com um pico de
incidência aos 25 anos. O início da doença na idade pediátrica é raro.
Uma das dificuldades em relação ao estudo da EM pediátrica foi a
inexistência de uma definição consistente desta condição
1. Em 2007, o Grupo
de Estudo Internacional da Esclerose Múltipla Pediátrica (International Pediatric
Multiple Sclerosis Study Group - IPMSSG) propôs definições provisórias para
as doenças pediátricas desmielinizantes adquiridas do SNC
2.
De acordo com estudos recentes
3-6, nas últimas décadas, verificou-se
um grande progresso na identificação e tratamento de doentes com EM
pediátrica e segundo Krupp LB et al.
7, após a disseminação das definições de
2007 do IPMSSG, a pesquisa científica e o conhecimento sobre EM pediátrica
e outras doenças desmielinizantes do SNC cresceu substancialmente.
Com esta monografia pretende-se fazer uma revisão sistemática dos
principais estudos recentes realizados sobre EM pediátrica, no que respeita à
epidemiologia, etiologia e fatores de risco, diagnóstico, manifestações clínicas,
curso e tratamento. Ao longo desta revisão, a faixa etária considerada na
definição de EM pediátrica inclui a infância até à adolescência, isto é, inclui
todos os indivíduos com menos de 18 anos, como preconizado na definição de
EM pediátrica do IPMSSG
2.
Métodos
Foi realizada uma revisão sistemática de estudos pulicados entre 2008 e
2013, em inglês e português, na base de dados PUBMED. Foi realizada uma
pesquisa inicial apenas por artigos de revisão e uma pesquisa subsequente por
qualquer artigo que abordasse a epidemiologia, etiologia e fatores de risco,
diagnóstico, manifestações clínicas, curso e tratamento da EM pediátrica.
Foram incluídos 20 artigos, dos quais 2
2,7foram obtidos por pesquisa
bibliográfica após as suas referências terem sido citadas em artigos
previamente incluídos.
5
Resultados/Discussão
Epidemiologia
Casos de EM pediátrica têm sido diagnosticados em vários países, no
entanto, a prevalência e incidência exatas desta doença são ainda
desconhecidas
3,4. Um estudo de 2011
8estimou a incidência de EM pediátrica
nos Estados Unidos (EU) em 0,5 por 100 000 pessoas/ano ou
aproximadamente 380 novos casos diagnosticados por ano nos EU. Alguns
autores relatam uma maior incidência de casos em crianças de raça negra em
comparação com crianças caucasianas
4,8. Vários estudos
1,3,4,9-11indicam que
aproximadamente 2,7% a 10,5% dos pacientes com EM experienciam o seu
primeiro surto antes dos 18 anos e que provavelmente menos de 1% de todos
os casos de EM terão início antes dos 10 anos
3,4. Alguns estudos
3,4,8relatam
uma predominância de casos do sexo feminino em idade superior a 10/12 anos
e uma distribuição aproximadamente semelhante para os dois sexos em idades
inferiores (Tabela 1).
Etiologia e Fatores de Risco
A etiologia da EM ainda é desconhecida
9. No entanto, sabe-se que a
interação entre a genética e fatores ambientais exerce um papel no
desenvolvimento da EM
9,12. O genótipo HLA-DRB1*15, a insuficiência de
vitamina D, a infeção remota por vírus, como o Epstein-Barr (EBV) e a
exposição ao fumo do tabaco são os fatores de suscetibilidade mais fortemente
associados à EM
3,9,13. A contribuição relativa de cada um desses fatores para
o risco
e curso da doença é ainda desconhecido, assim como se eles atuam
sinergicamente para aumentar o risco
14. Segundo um estudo de 2011
13, não
foram detetadas interações aditivas ou multiplicativas entre o genótipo
HLA-DR1*15, infeções remotas pelo vírus EBV e concentrações séricas baixas de
25-hidroxivitamina D, em análise multivariada. Contudo, os autores mencionam
que uma amostra maior poderá eventualmente evidenciar tais interações.
6
Aproximadamente 6% a 21% dos casos de EM pediátrica têm um
parente com esclerose múltipla. Uma criança que tenha um familiar com
esclerose múltipla tem um risco de 2,5% de vir a desenvolver EM
3.
Diagnóstico
O diagnóstico de EM baseia-se na confirmação da inflamação do SNC
que é disseminada no espaço e no tempo, utilizando, para isso, a evidência
clínica ou imagens obtidas através de Ressonância Magnética (RM)
15. Os
critérios clínicos requerem que os surtos persistam por um mínimo de 24 horas
e que surjam separados por mais de 30 dias. A RM permite detetar lesões que,
quando surgem em determinadas regiões diferentes do SNC, servem como
evidência para a disseminação da doença no espaço (DE) e que quando
surgem ao longo do tempo servem como evidência da disseminação no tempo
(DT). Para validação das caraterísticas imagiológicas obtidas por RM são
utilizados os critérios de McDonald, nomeadamente a revisão de 2010 que
simplificou os requisitos diagnósticos e propôs a utilização desses critérios,
previamente utilizados nos adultos, no diagnóstico de EM pediátrica
15,16.
Critérios da RM no diagnóstico de EM pediátrica:
Os Critérios de McDonald revistos de 2010 para a DE requerem a presença
de pelo menos 2 dos seguintes critérios: ≥1 lesão periventricular; ≥1 lesão
justacortical; ≥1 lesão infratentorial; ≥1 lesão na medula espinhal. Os Critérios
de McDonald revistos de 2010 para a DT podem ser satisfeitos quer pelo
aparecimento de novas lesões ponderadas em T2 (com ou sem realce) em
imagens seriadas ou por uma única imagem, se existir em simultâneo uma
lesão clinicamente silenciosa que é realçada pelo gadolínio e uma lesão que
não realça pelo gadolínio. O estudo de Sadaka et al.
15validou recentemente os
Critérios de McDonald revistos de 2010 para maiores de 11 anos com EM
pediátrica (em relação a crianças maiores de 11 anos, os Critérios de
McDonald revistos de 2010 têm um valor preditivo positivo de 76% e um valor
7
especificidade dos mesmos no diagnóstico de casos em idades inferiores (<11
anos) e em casos de Encefalomielite Aguda Disseminada (EAD).
Atualmente, o diagnóstico de EM pediátrica pode ser satisfeito por
qualquer um de quatro critérios propostos pelo IPMSSG em 2012
7:
≥ 2 surtos não-encefalopáticos, de presumível causa inflamatória,
separados por mais de 30 dias e envolvendo mais do que uma área do
SNC;
1 surto não-encefalopático típico de EM, associado a lesões identificadas
em ressonância magnética (RM) consistentes com os critérios de McDonald
revistos de 2010 para a disseminação no espaço
e em que uma RM
posterior mostra pelo menos uma nova lesão realçada ou não realçada,
consistente com a disseminação temporal
inerente à classificação de EM;
Um surto de encefalomielite aguda disseminada seguido por um surto
não-encefalopático 3 ou mais meses após o início dos sintomas, associado a
novas lesões na RM que preenchem os critérios de McDonald de 2010 para
DE;
Um primeiro e único surto que não satisfaça os critérios de encefalomielite
aguda disseminada e cujos achados na RM são consistentes com os
critérios McDonald revistos de 2010 para a DE e DT (aplica-se apenas a
≥12 anos).
Apesar da necessidade de incorporar os novos conhecimentos sobre EM
pediátrica nos critérios de diagnóstico desta doença, os autores referem a
necessidade de investigações futuras para testar estes novos critérios em
estudos prospetivos de forma averiguar exatamente a sua utilidade
7.
Além da RM, o estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) contribui para
o diagnóstico. Na idade pediátrica, segundo Chabas D., et al
17, à apresentação
da doença, o perfil inflamatório do LCR dos doentes com EM de início precoce
(<11 anos) difere daquele de doentes mais velhos (≥11anos). Neste estudo
verificou-se que os doentes mais jovens tinham pleocitose com uma maior
percentagem de neutrófilos no líquor, tinham menos probabilidade de
apresentar um índice de imunoglobulina G (IgG) elevado (35% vs 68%) e
tinham menos frequentemente bandas oligoclonais de IgG, em comparação
com os ≥11anos. Em doentes ≥11anos, as características da análise do LCR
8
tornam-se semelhantes às dos adultos com EM (menos neutrófilos, mais
linfócitos e bandas oligoclonais de IgG positivas)
17.
Manifestações Clínicas
Assim como nos adultos, a EM pediátrica apresenta-se através de vários
sinais e sintomas. As manifestações em primeiro surto de EM pediátrica mais
frequentes são a nevrite óptica, mielite aguda transversa e encefalomielite
aguda disseminada. O processo de desmielinização traduz-se por
manifestações monofocais e polifocais. As manifestações monofocais incluem
tipicamente a nevrite óptica, assim como manifestações motoras e sensitivas,
disfunção vesical ou sinais e sintomas do tronco cerebral. 5% dos casos de EM
pediátrica surgem com convulsões, mas estas parecem ser mais comuns em
idade mais jovem. Cerca de metade ou mais dos casos de EM pediátrica
manifestam défices multifocais à apresentação.
3,4A nevrite óptica é o primeiro evento clínico em 14% a 35% das crianças
e adolescentes com EM. Esta entidade pode manifestar-se através da
diminuição da acuidade visual, diminuição da perceção da cor, movimentos
oculares dolorosos e aumento do escotoma central. A nevrite óptica pode ser
unilateral ou bilateral. Esta entidade pode ser uma manifestação monofocal ou
apresentar-se no contexto de outras disfunções neurológicas. A evolução da
nevrite óptica em crianças é usualmente favorável.
3A EAD é a primeira apresentação de EM pediátrica em cerca de 15%
dos casos
3. A EAD é definida pela presença de défices neurológicos polifocais
e encefalopatia. É geralmente um evento monofásico que pode durar cerca de
3 meses. Vacinações ou infeções virais são eventos precedentes em 50% dos
casos. Algumas características imagiológicas podem ajudar na distinção entre
um primeiro surto de EM ou EAD
3. Os doentes mais novos (≤12 anos) têm
maior propensão a que a primeira manifestação clínica seja do tipo EAD
7.
A mielite aguda transversa representa 10% das apresentações de EM
pediátrica
3. A mielite aguda transversa pode também ocorrer no contexto de
nevrite óptica, EAD e síndromes desmielinizantes adquiridos polifocais. Esta
entidade é classificada de acordo com o envolvimento completo ou parcial da
medula espinhal ou pelas características da RM (mielite extensa longitudinal ou
9
pequenas lesões espinhais). Em caso de apresentação de mielite aguda
transversa num doente em idade pediátrica, é essencial excluir patologias de
etiologia compressiva, isquémica e infeciosa
2.
Curso da Doença
Independentemente da idade de início da doença, a EM pediátrica segue
um curso de surto-remissão em 95% dos casos. A EM primariamente
progressiva é extremamente rara na idade pediátrica (4% dos casos)
7.
Em comparação com a dos adultos, a taxa de surtos da EM pediátrica é
superior, verificando-se uma taxa média anual de surtos de 1,12 a 2,76 em
comparação com 0,3 a 1,78 nos adultos, e mais de 75% dos casos
experienciam um segundo surto no primeiro ano do curso da doença
3. Apesar
dessas características agressivas, em comparação com os adultos os
pacientes com EM pediátrica têm uma recuperação completa e mais rápida
após os surtos no que respeita aos défices motores, cerebelares e sensitivos
5.
Na idade pediátrica, a doença tem uma evolução mais lenta, em
comparação com a dos adultos, mas em contrapartida, os pacientes atingem
uma fase avançada da doença em idade mais jovem. Em pelo menos 50% dos
casos de EM pediátrica, a evolução para a fase secundariamente progressiva
demora cerca de 20 anos (cerca de 10 anos mais do que a doença dos
adultos)
3. No entanto, os doentes atingem esta fase cerca de 10 anos antes do
que os adultos e adquirem incapacidades major (como por exemplo, perda da
autonomia na marcha) em idade mais precoce
3,5.
Diagnósticos Diferenciais
Os
diagnósticos
diferenciais
de
EM
pediátrica
podem
ser
esquematizados em dois grandes grupos, nomeadamente em patologias
primárias do SNC e patologias secundárias.
As principais patologias primárias do SNC a considerar como
diagnósticos diferenciais de EM pediátrica são o síndrome clínico isolado (SCI)
pediátrico, a EAD pediátrica e a EAD como primeira manifestação de
10
neuromielite óptica (NMO)
7,10. O diagnóstico de SCI pediátrico requer a
presença de todos os seguintes critérios
7: um surto monofocal ou polifocal de
presumível etiologia desmielinizante inflamatória; ausência de história prévia de
doença desmielinizante do SNC; ausência de encefalopatia, isto é, alterações
da consciência ou comportamento, que não pode ser explicada por febre e
ausência de critérios de McDonald para o diagnóstico de EM pediátrica. O
diagnóstico de EAD requer a presença de todos os seguintes critérios
7: um
primeiro surto polifocal de presumível causa desmielinizante inflamatória;
encefalopatia que não pode ser explicada por febre; ausência de novos surtos
ou alterações na RM 3 ou mais meses após o primeiro surto; a RM apresenta
alterações durante a fase aguda (3 meses); tipicamente, a RM apresenta:
lesões difusas, mal definidas, grandes (> 1-2 cm) que envolvem
predominantemente a substância branca cerebral; lesões hipointensas em T1
são raras e podem existir lesões profundas na substância cinzenta (exemplos:
tálamo ou gânglios basais). É importante realçar que a EAD também pode
ocorrer como primeira manifestação de NMO
7. Em casos de nevrite óptica
acompanhada de mielite transversa extensa longitudinal, soluços ou lesões que
envolvam a medula espinhal, nervos óticos e diencéfalo, deve ser avaliada a
hipótese de NMO
3. O diagnóstico de NMO requer a presença de todos os
seguintes critérios
7: nevrite óptica; mielite aguda e pelo menos 2 dos seguintes
critérios: lesão contínua da espinhal medula na RM que se estenda por 3
segmentos vertebrais, ausência dos critérios da RM de diagnóstico de EM e
perfil anti-aquaporina-4 IgG positivo. Qualquer deterioração neurológica
progressiva desde a apresentação não é típica da EM pediátrica e deve
levantar a suspeita de outras doenças como leucodistrofias
3.
No que respeita a patologias secundárias do SNC como diagnósticos
diferenciais de EM pediátrica, várias hipóteses devem ser excluídas. O
envolvimento de nervos periféricos não é uma característica da EM com curso
de surto-remissão, pelo que devem ser considerados outros diagnósticos,
como doenças infeciosas (exemplo: doença de Lyme) ou metabólicas. A mielite
aguda transversa idiopática é mais frequentemente monofásica e deve ser um
diagnóstico diferencial a considerar, especialmente se a RM for normal.
Síndromes neuropsiquiátricos podem ser a apresentação do síndrome de
Susac, lúpus eritematoso sistémico (LES), doença de Wilson e gangliosidose
11
GM2. Em doentes que têm crises epiléticas como forma de apresentação da
doença devem ser excluídas hipóteses como vasculites, doença de Wilson,
tumores e malformações. Um curso fulminante é atípico e levanta a suspeita de
linfoma intravascular. Sintomas constitucionais sugerem sarcoidose, doença de
Whipple ou vasculite sistémica. Em doentes com quadro de cefaleias
exuberantes ou meningismo, trombose de seio venoso, meningite crónica,
linfoma/glioma e LES têm de ser considerados. Doentes com história familiar
devem ser investigados de acordo com o padrão de hereditariedade.
3Tratamento de eventos agudos
Nenhum ensaio clínico foi realizado na idade pediátrica para as
terapêuticas dos eventos iniciais de desmielinização. Desta forma, a terapia
dos surtos agudos é baseada na experiência clínica e na extrapolação de
estudos em adultos com EM
18.
Em casos de surtos iniciais com manifestações sintomáticas moderadas
ou danos neurológicos leves, a recuperação pode ser espontânea e não existir
necessidade de medicação
18. No entanto, quando os surtos são associadas a
comprometimento neurológico significativo ou sintomas persistentes que
conduzem a défices funcionais é recomendada a utilização de altas doses de
cocorticoide endovenoso, nomeadamente altas doses intravenosas (IV) de
metilprednisolona (IVMP)
18,19. É recomendado o início de terapia oral, após 3-4
semanas, particularmente se persistirem sintomas residuais
18. As
imunoglobulinas intra-venosas (IgIV) são usualmente consideradas como
opção terapêutica na idade pediátrica em casos de surtos agudos severos
resistentes à corticoterapia
18,19. A plasmaférase tem sido proposta em casos
de EM pediátrica com surtos severos ou frequentes, de modo a evitar os efeitos
12
Fármacos modificadores da história natural da doença
Em 2011, o IPMSSG elaborou um consenso de recomendações para o
uso de terapias de primeira e segunda linha na EM pediátrica
20. Apesar de a
sua eficácia apenas ter sido demonstrada em ensaios clínicos com adultos, a
terapêutica modificadora do curso da EM é também utilizada na idade
pediátrica
20.
Terapêuticas de Primeira Linha
Segundo as recomendações do consenso do IPMSSG de 2011, todos os
pacientes com EM pediátrica devem ser considerados para terapia com
interferon beta ou acetato de glatirâmero como primeira linha de tratamento
5.
Todas são terapias injetáveis
5. O interferon beta Ia e Ib e o acetato de
glatirâmero são já largamente utilizados no tratamento da EM pediátrica, sendo
utilizados com base em evidência de classe I verificada em adultos com EM
20.
Alguns estudos demonstram, de acordo com evidência classe IV, um bom perfil
de segurança e tolerabilidade destes fármacos em pacientes com EM
pediátrica
20.Os mesmos estudos sugerem uma eficácia semelhante destes
fármacos à observada em adultos
5. Contudo, nenhum destes fármacos foi
sujeito a estudos clínicos de larga escala, controlados e randomizados, com
pacientes com EM pediátrica, pelo que a sua eficácia a longo-termo na
prevenção da progressão para incapacidade em casos de EM pediátrica
permanece desconhecida
5. Os efeitos adversos mais comuns do interferon
incluem sintomas transitórios semelhantes a gripe, reações no local de injeção
e elevação das transamínases hepáticas; os efeitos adversos do acetato de
glatirâmero limitam-se a uma reação de rubor sistémico
5.
Terapêuticas de Segunda Linha
Aproximadamente 50% dos casos de EM pediátrica necessitam de
mudar de terapêutica devido a uma resposta inadequada ao tratamento (28%)
ou por má tolerância à mesma (19%)
5, substituindo-se a terapêutica por outro
13
troca para um agente específico irá depender das características do paciente e
do balanço entre os riscos e benefícios de cada tratamento específico
20.
Essas terapias incluem anticorpos monoclonais (exemplos: natalizumab,
daclizumab, rituximab), agentes quimioterapêuticos (exemplos: mitoxantrona,
ciclofosfamida) e agentes orais com novos mecanismos de ação (exemplos:
fingolimod, teriflunomida, fumarato de dimetilo)
5,19. A segurança e eficácia
destas terapias têm sido avaliadas em vários estudos prospetivos e
retrospetivos em pacientes com EM pediátrica
5. Estudos de classe IV de
pacientes com EM pediátrica sugeriram que o natalizumab, na maioria dos
casos, é eficaz na redução das taxas de recaída, tendo sido, em vários estudos
em populações pediátricas, bem tolerado
5,20. O efeito adverso mais
significativo do natalizumab é um risco aproximado (1:1000/1:1500) de
leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)
5,20. Segundo Chitnis et al.
20,
há evidência da redução da taxa de recaídas em adolescentes tratados com
rituximab, sem efeitos adversos significativos
20. O risco de LPM é o efeito
adverso mais importante associado a este fármaco, apesar de este risco não
ter sido caracterizado tão precisamente quanto o foi para o natalizumab
5. Não
existe nenhuma informação acerca da segurança, tolerabilidade e dosagem
ótima do fingolimod na idade pediátrica
20. Vários efeitos secundários relatados
em adultos limitam o uso do fingolimod na idade pediátrica, como o risco de
infeções, arritmias cardíacas fatais, edema macular, toxicidade hepática e
efeito rebound após cessação da terapia
5, assim como preocupações acerca
dos seus efeitos na maturação e migração das células T do timo
20. Devido ao
seu perfil de toxicidade, nomeadamente cardiotoxicidade (~1:200) e risco
aumentado de leucemia secundária (~1:125), o IPMSSG desencoraja o uso de
mitoxantrona na idade pediátrica
5,20. A ciclofosfamida foi avaliada num estudo
retrospetivo (n=17), cujos resultados evidenciaram uma redução das taxas de
recaída e um atraso na progressão da doença, na maioria dos casos. Contudo,
os efeitos secundários podem ser graves e incluem infeções, amenorreia,
esterilidade, cancro da bexiga e outras malignidades secundárias
5,20. Segundo
Van Haren, K. et al., o perfil de segurança e efeitos secundários do fumarato de
dimetilo aparenta ser particularmente favorável, apesar da sua recente
aprovação (Março de 2013) no tratamento de EM em adultos
5. Segundo a
14
adultos com EM para elaborar recomendações específicas sobre o usode
Teriflunomida, Daclizumab, Laquinimod, BG00012, Alemtuzumab, Ocrelizumab
na idade pediátrica
20.
Conclusão
A prevalência da EM pediátrica varia de 2,7% a 10,5% entre todos os
casos de EM. Segundo os critérios de 2012 do IPMSSG, o diagnóstico de EM
pediátrica baseia-se em evidências clínicas e nos critérios de McDonald
revistos de 2010 que têm um valor preditivo positivo de 76% e um valor
preditivo negativo de 100%, mas que evidenciam uma fraca sensibilidade e
especificidade em doentes com idade < 11 anos. Além disso, nesta faixa etária
(< 11 anos), os doentes têm maior propensão a que a primeira manifestação
clínica seja do tipo EAD, possuem, à apresentação, maior percentagem de
neutrófilos e menor probabilidade de ter um perfil IgG positivo no LCR. Em
comparação com os adultos, o curso da EM pediátrica apresenta
características particulares, como uma taxa de surtos/ano superior, evolução
mais lenta da doença e atingimento de uma fase mais avançada da doença em
idade mais precoce. A terapêutica modificadora do curso da EM é utilizada com
base nos perfis de segurança, tolerabilidade e eficácia de ensaios clínicos em
adultos, dada a escassez de ensaios clínicos com fármacos na idade
pediátrica.
Conflito de Interesses
As autoras declaram a ausência de conflitos de interesse.
Fontes de Financiamento
15
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18
Agradecimentos
Gostaria de agradecer à Doutora Joana Guimarães pela sua
disponibilidade e orientação na realização deste trabalho.
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Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com 1
Normas de Publicação
da Acta Médica Portuguesa
Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines
Conselho Editorial ACtA MédiCA PORtuguEsA
Acta Med Port 2013, 5 de Novembro de 2013
NORMAS PUBLICAÇÃO
1. MISSÃO
Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões.
Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clí-nicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afec-tam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país.
2. VALOReS
Promover a qualidade científica.
Promover o conhecimento e actualidade científica. independência e imparcialidade editorial.
ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social.
3. VISÃO
ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional.
Promover a publicação científica da mais elevada quali-dade privilegiando o trabalho original de investigação (clíni-co, epidemiológi(clíni-co, multicêntri(clíni-co, ciência básica).
Constituir o fórum de publicação de normas de orienta-ção.
Ampliar a divulgação internacional.
Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa”
4. INfORMAÇÃO GeRAL
A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. é publicada continuamente desde 1979, estando indexa-da na PubMed / Medline desde o primeiro número. desde 2010 tem Factor de impacto atribuído pelo Journal Citation Reports - thomson Reuters.
A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso. todos os seus artigos estão disponíveis de for-ma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline com interface PubMed.
A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa é
apro-ximadamente de 55% dos mais de 300 manuscritos recebi-dos anualmente.
Os manuscritos devem ser submetidos online via “submissões Online” http://www.atamedicaportuguesa.com /revista/index.php/amp/about/submissions#online submissions.
A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as boas normas de edição biomédica do international Com-mittee of Medical Journal Editors (iCMJE), do ComCom-mittee on Publication Ethics (COPE), e do EQuAtOR Network Resource Centre guidance on good Research Report (de-senho de estudos).
A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Edi-torial (EdiEdi-torial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of science Editors), dispo-níveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e direitos dos editores das revistas com arbitragem científica. Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qual-quer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publica-dos ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portugue-sa e dos autores.
A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de co-mercialização do artigo enquanto parte integrante da revis-ta (na elaboração de separarevis-tas, por exemplo). O autor de-verá acompanhar a carta de submissão com a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative
Com-mons ‘Atribuição – uso Não-Comercial – Proibição de
Rea-lização de Obras derivadas (by-nc-nd)’.
Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os auto-res ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados.
5. CRItéRIO de AUtORIA
A revista segue os critérios de autoria do “international Commitee of Medical Journal Editors” (iCMJE).
todos designados como autores devem ter participado significativamente no trabalho para tomar responsabilidade
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Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013
pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. Autores são todos que:
1. têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo
2. Participam na análise e interpretação dos dados 3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascu-nhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação da versão final
As condições 1, 2 e 3 têm de ser reunidas.
Autoria requer uma contribuição substancial para o ma-nuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. ser listado como autor, quando não cumpre os critérios de elegibilidade, é considerado fraude.
todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos agradecimentos.
todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulá-rio de Autoria” com a responsabilidade da autoria, crité“Formulá-rios e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e transferência de direitos autorais / copyright.
O autor Correspondente deve ser o intermediário em nome de todos os co-autores em todos os contactos com a Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de sub-missão e de revisão. O autor correspondente é responsável por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são correctos. O autor correspondente deve atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a origi-nalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”.
6. CoPyriGht / dIReItOS AUtORAIS
Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório o envio via e-mail de documento digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa.
O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portu-guesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo:
Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação.
Editor da Acta Médica Portuguesa
O(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: __ __________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apre-sentadas como factos são baseados na investigação do(s) Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direi-to da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao
copyright.
todos os Autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da
parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho.
Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo.
todos os Autores devem assinar
data:__________________________________________ Nome (maiúsculas):______________________________ Assinatura:_____________________________________
7. CONfLItOS de INteReSSe
O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho.
Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explici-tamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido.
se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um re-levante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor.
8. CONSeNtIMeNtO INfORMAdO e APROVAÇÃO étICA
todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotogra-fias e vídeos deverão assinar um formulário de consenti-mento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito.
A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omis-são de dados ou a apresentação de dados menos específi-cos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitare-mos a alteração de quaisquer dados.
Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de ética da instituição de acordo com a de-claração de Helsínquia.
9. LíNGUA
Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em por-tuguês e em inglês.
10. PROCeSSO edItORIAL
O autor correspondente receberá notificação da recep-ção do manuscrito e decisões editoriais por email.
todos os manuscritos submetidos são inicialmente re-vistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manus-critos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e
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NORMAS PUBLICAÇÃO
contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem sub-metidos para publicação noutros locais.
A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, exter-nos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou re-jeição. Na avaliação, os artigos poderão ser:
a) aceites sem alterações;
b) aceites após modificações propostas pelos consulto-res científicos;
c) recusados.
Estipula-se para esse processo o seguinte plano tem-poral:
• Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores.
• Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electróni-co, o formulário de partilha de direitos que se encontra no
site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e
assinado por todos os Autores.
• No prazo máximo de quatro semanas, o revisor de-verá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira deci-são que poderá incluir a aceitação do artigo sem modifica-ções, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo.
Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modifica-ções recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Edito-rial. Quando são propostas alterações, o autor deverá en-viar, no prazo máximo de vinte dias, um e-mail ao editor respondendo a todas as questões colocadas e anexando uma versão revista do artigo com as alterações inseridas destacadas com cor diferente.
• O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a deci-são sobre a nova verdeci-são: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes da primeira revisão.
• Caso o manuscrito seja reenviado para revisão exter-na, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo.
• Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou vol-tar a solicivol-tar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar
a passar por um processo de revisão por peritos externos. • No caso da aceitação, em qualquer das fases ante-riores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o ar-tigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quais-quer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alte-rações a dados de tabelas ou gráficos, altealte-rações de fundo do texto, etc.
• Após a resposta dos Autores, ou na ausência de res-posta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído.
• Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a pré-via autorização dos respectivos autores para dar cumpri-mentos às normas que regem os direitos de autor.
11. PUBLICAÇÃO FAst-trACk
A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publi-cação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portu-guesa para o Fast-Track.
a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actame-dicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando clara-mente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular;
b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos au-tores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informa-ções necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa.
c) O gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 ho-ras, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de re-visão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão.
d) Para manuscritos que são aceites para avaliação
fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias
úteis.
e) se o manuscrito for aceite para publicação, o objecti-vo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação.
12. ReGRAS de OURO ACtA MédICA PORtUGUeSA
a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores.
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NORMAS PUBLICAÇÃO b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário.
c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos.
d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes asso-ciados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial.
f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões.
g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões edi-toriais.
i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de tra-balho submetido e adequação à revista.
j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores.
k) As razões para rejeição imediata sem peer review ex-terno são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou espe-culativo; informação desactualizada.
l) todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados pa-drões éticos.
m) todas as partes envolvidas no processo de peer re-view devem declarar qualquer potencial conflito de interes-ses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente.
13. NORMAS GeRAIS eStILO
todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of style”, 10th ed. e/ou “uniform Re-quirements for Manuscripts submitted to Biomedical Jour-nals”.
Escreva num estilo claro, directo e activo. geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os auto-res gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico.
Os componentes do manuscrito são: Página de título, Resumo, texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título.
Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados in-cluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PdF.
SUBMISSÃO
Os manuscritos devem ser submetidos online, via “sub-missão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www. actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/ submissions#onlinesubmissions.
todos os campos solicitados no sistema de submissão
online terão de ser respondidos.
Após submissão do manuscrito o autor receberá a con-firmação de recepção e um número para o manuscrito.
Na primeira página/ página de título:
a) título em português e inglês, conciso e descritivo
b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, institui-ção, cidade, país)
c) subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a rea-lização do trabalho
d) Morada e e-mail do Autor responsável pela corres-pondência relativa ao manuscrito
e) título breve para cabeçalho
Na segunda página
a) título (sem autores)
b) Resumo em português e inglês. Nenhuma
informa-ção que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). um máximo de 5
Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta
no Medical subject Headings (MesH), http://www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo.
Na terceira página e seguintes: editoriais:
Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. serão comentários sobre tópicos actuais. Não de-vem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não pre-cisam de resumo.
Perspectiva:
Artigos elaborados apenas por convite do Conselho
Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medici-na, ligação à sociedade, epidemiologia, etc.
um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para ava-liação.
deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as re-ferências e as legendas) e até 10 rere-ferências bibliográficas. só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo.
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NORMAS PUBLICAÇÃO
Artigos Originais:
O texto deve ser apresentado com as seguintes sec-ções: introdução (incluindo Objectivos), Material e Méto-dos, ResultaMéto-dos, discussão, Conclusões, Agradecimentos (se aplicável), Referências, tabelas e Figuras.
Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 pa-lavras, excluindo referências e ilustrações. deve ser acom-panhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabe-las e 60 referências bibliográficas.
O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: intro-dução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Con-clusão).
A Acta Médica Portuguesa, como membro do iCMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo iCMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONsORt Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise de estudos randomizados siga as PRisMA guidelines.
Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOsE guidelines e apresente como um ficheiro comple-mentar o protocolo do estudo, se houver um.
Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as stARd
guidelines.
Num estudo observacional, siga as stROBE
guideli-nes.
Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a gRAdE guidance para classificar a evidência.
Artigos de Revisão:
destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado
actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa edito-rial, contudo, a título excepcional, será possível a submis-são, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvol-vidos e submetidos às normas de publicação.
Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não in-cluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências.
O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: intro-dução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Con-clusão.
Caso Clínico:
O relato de um caso clínico com justificada razão de
publicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípi-cas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: introdução, Caso Clínico, discussão, Bi-bliografia.
O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15
refe-rências bibliográficas. deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser su-perior a 5.
inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e con-clusões do artigo.
Imagens em Medicina (Imagem Médica):
A imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e con-dição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo.
só são aceites fotografias originais, de alta qualida-de, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias».
Guidelines / Normas de orientação:
As sociedades médicas, os colégios das especialida-des, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomenda-ções de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa.
Poderá ser acordada a publicação de uma versão resu-mida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa.
Cartas ao editor:
devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo.
deve seguir a seguinte estrutura geral: identificar o arti-go (torna-se a referência 1); dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referên-cias.
A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características.
uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for sub-metida quatro semanas após a publicação do artigo.
