Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Efeitos de um Programa Combinado de Intervenção Psicomotora e Treino
Cognitivo mediado por Sistema Computorizado na População Idosa
Dissertação de Mestrado em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso
Diogo Alexandre Pimenta Nóbrega
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Efeitos de um Programa Combinado de Intervenção Psicomotora e Treino
Cognitivo mediado por Sistema Computorizado na População Idosa
Dissertação de Mestrado em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso
Diogo Alexandre Pimenta Nóbrega
Orientadora: Professora Doutora Ana Rita Silvestre Bodas
Composição do Júri
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
“ Dei-te um desenho meu Feito com as cores do céu Pra guardares junto a ti Sempre que eu for embora
(...)
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Professora Doutora Ana Rita Bodas, agradeço a orientação crítica, reflexiva e construtiva, o profissionalismo, a permanente atenção, disponibilidade e confiança. Não há palavras que expressem a gratidão de realizar este percurso profissional ao Seu lado, e pelo Seu contributo na minha vida. Obrigado por ser o exemplo profissional que eu quero seguir!
A todos os docentes dos cursos de Reabilitação Psicomotora (1º Ciclo) e de Gerontologia:
Atividade Física e Saúde no Idoso (2º Ciclo), pelo conhecimento e pelo incentivo durante
toda esta jornada.
À Professora Doutora Sofia Monteiro e à Professora Doutora Helena Moreira, por me darem a oportunidade de trabalhar e aprender ao Vosso lado.
À Professora Doutora Irene Oliveira, pela disponibilidade e paciência, e por me ter ajudado neste percurso.
Ao Professor Doutor Francisco Godinho, pela ajuda e disponibilidade neste percurso. À Professora Doutora Ana Paula Lebre e à Professora Doutora Ana Morais, pela ajuda na minha evolução enquanto psicomotricista.
Aos meus pais, pela ajuda, apoio, paciência e palavras de encorajamento. Estarei eternamente grato por todos os sacrifícios que fizeram para que conseguisse chegar aos meus objetivos de vida. Cada vitória minha, é uma vitória Vossa! Mãe, obrigado por seres o exemplo que quero para a minha vida, “quando for grande, quero ser como tu!”.
À minha família, por acreditarem no meu potencial enquanto profissional, pela paciência, força e coragem nas horas mais complicadas. Em especial, à minha tia Carina, à minha prima
Rafaela e à minha madrinha Sandra, por acompanharem todo o meu percurso ao meu lado,
e pela disponibilidade, preocupação e ajuda.
Aos meus amigos, por todo o apoio e companheirismo. À Ana Filipa Vaz, Ivone Correia,
À Residência Sénior do Hospital Terra Quente e ao Hospital Terra Quente, pela disponibilidade e por toda a colaboração prestada na concretização da presente dissertação. A todos os participantes neste estudo, pela colaboração, recetividade, carinho e disponibilidade. Obrigado por me deixarem entrar nas Vossas vidas.
Agradeço imenso a todos, que embora não estejam aqui citados, mas que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desta dissertação, o meu sincero agradecimento.
PUBLICAÇÕES REALIZADAS NO ÂMBITO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Nóbrega, D., & Bodas, A. R. (In Press). Psychomotor Rehabilitation Program: Innovation and levels of adherence of a group of institutionalized elderly people. In International
Congress of Health and Well-Being Intervation (ICHWBI), Viseu, Portugal May 31- June 01, 2019. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation.
Bodas, A. R., & Nóbrega, D. (2019). Programa de Reabilitação Psicomotora: Intervenção individual especializada num grupo de idosos institucionalizados. In Aranzadi (Ed.), Envelhecimento como perspetiva futura - Livro de atas do Ageing Congress 2019 (1a edition, pp. 133–146).
ÍNDICE GERAL
Dedicatória ...ix
Agradecimentos ...xi
Publicações realizadas no âmbito da dissertação de mestrado ...xiii
Índice de Tabelas ...xvii
Índice de Figuras ...xvix
Índice de Gráficos...xxi
Lista de Anexos ...xxiii
Lista de Abreviaturas ...xxv
Resumo ...xxvii
Abstract ...xxix
Capítulo 1. Introdução Geral ...1
Capítulo 2. Revisão da Literatura...7
Capítulo 3. Contribuição Empírica Estudo 1. ...39
Programa de Reabilitação Psicomotora: Inovação, adesão e evolução de um grupo de idosos institucionalizados Estudo 2. ...67
Programa de Reabilitação Psicomotora: Intervenção Individual especializada num grupo de idosos institucionalizados Capítulo 4. Discussão Geral ...87
Capítulo 5. Conclusões Finais ...99
ÍNDICE DE TABELAS
Revisão de literatura
Tabela 1. Níveis de Prevenção da Gerontopsicomotricidade...22
Tabela 2. As vantagens da Gerontopsicomotricidade no idoso, por fator psicomotor...23
Estudo 1
Tabela 1. Apresentação dos dados sócio-demográficos da amostra...49
Tabela 2. Frequência e Percentagens no Exame Geronto-Psicomotor, Mini-Mental State
Examination e Montreal Cognitive Assessment...51
Tabela 3. Avaliação do perfil psicomotor, inicial e após 3 meses, dos utentes, por diagnóstico
neurológico...52
Tabela 4. Análise Descritiva dos resultados e teste do Sinal do Exame Geronto-Psicomotor,
Mini-Mental State Examination e Montreal Cognitive Assessment...52
Tabela 5. Análise Descritiva das sessões realizadas ...53
Estudo 2
Tabela 1. Apresentação dos dados sócio-demográficos por género e total...77
Tabela 2. Avaliação do perfil psicomotor, inicial, e após 3, 6 e 9 meses, dos utentes, por
diagnóstico
neurológico...78
Tabela 3. Análise Descritiva dos resultados e teste de Friedman do Exame
Geronto-Psicomotor...78
Tabela 4. Teste do Sinal do Exame
ÍNDICE DE FIGURAS
Revisão de literatura
Figura 1. População residente com 65 ou mais anos, Portugal, 1991-2080 (estimativas e
projeções)...8
Figura 2. Ontogénese versus Retrogénese...19
Figura 3. Níveis de prevenção da intervenção gerontopsicomotora...22
Estudo 1
Figura 1. Modalidade interventiva, após 3 meses...50
Estudo 2
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Estudo 1
Gráfico 1. Capacidade funcional da amostra (percentagem e frequência) ...49
Gráfico 2. Avaliação da limitação cognitiva ...49
Gráfico 3. Observação de pensamentos negativos (percentagem de utentes) ...50
LISTA DE ANEXOS
Anexo A. Consentimento Informado ...105
Anexo B. Autorização da Detentora de Direitos de Autor do EGP...107
Anexo C. Comprovativo de participação no AGEING CONGRESS...109
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS
AVC Acidente Vascular Cerebral
DA Doença de Alzheimer
DC Defeito Cognitivo
DCL Defeito Cognitivo Ligeiro
DFT Demência Frontotemporal
DH Doença de Huntington
DL Demência com corpos de Lewy
DNA Ácido desoxirribonucleico
DP Doença de Parkinson
DSM-5 Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais 5ª edição
DV Demência Vascular
ERm Escala de Rankin modificada
EGP Exame Geronto-Psicomotor
HSV Herpes-Vírus Simples
MMSE Mini-Mental State Examination
MoCA Montreal Cognitive Assessment
PNC Perturbação Neurocognitiva
PRPM Programa de Reabilitação Psicomotora
Q-ACD Questionário de Avaliação Clínica da Demência
SNC Sistema Nervoso Central
Efeitos de um Programa Combinado de Intervenção Psicomotora e Treino
Cognitivo mediado por Sistema Computorizado na População Idosa
RESUMO
Introdução: O envelhecimento é experienciado por um conjunto de alterações em
vários níveis -biológico, psicossocial, neurológico, cognitivo e psicomotor- e está associado a uma grande probabilidade de incidência de doenças neurodegenerativas. A Psicomotricidade adequa-se às características da população idosa, de forma a evitar o deterioramento psicomotor associado ao envelhecimento, como também a manutenção dos fatores psicomotores. O estudo teve como objetivo principal observar o papel da intervenção psicomotora combinada com o treino cognitivo mediado por sistema computadorizado COGWEB® no perfil cognitivo e psicomotor, após 3 e 9 meses de intervenção individualizada.
Materiais e Métodos: Concebeu-se um estudo longitudinal e quasi-experimental. Os
participantes do estudo foram idosos residentes da Residência Sénior do Hospital Terra Quente. Os utentes cujo diagnóstico permitia foram avaliados quantitativamente pelo Exame Geronto-Psicomotor (EGP), o Mini-Mental State Examination (MMSE), e o Montreal Cognitive Assessment (MoCA), e os idosos com um comprometimento neurológico e psicomotor grave foram avaliados de forma qualitativa. A Escala de Rankin modificada (ERm) e o Questionário de Avaliação Clínica da Demência (Q-ACD) foram instrumentos utilizados para caracterizar a amostra no que diz respeito à capacidade funcional e às limitações cognitivas, respetivamente.
Resultados: A amostra foi constituída por 19 participantes (x̅= 86,3; ± 6,15 anos de idade), 9
do sexo feminino (47,4 %) e 10 do sexo masculino (52,6 %). Destes, 2 eram analfabetos (10,5%), 3tinham escolaridade superior à 4ª classe (15,8%) e 14 tinham a 4ª classe (73,7 %). 42,1 % dos idosos eram casados (n=8) e 57,9 % eram viúvos (n=11). Metade dos idosos (47,4 %; n=9) tinham deficiência moderadamente grave e 63,2% (n=12) tinham diagnóstico demencial. Inicialmente, em relação ao perfil psicomotor, 15 (93,8%) idosos apresentavam um desempenho psicomotor abaixo da média de referência para a faixa etária e 1 utente (6,3%) um perfil psicomotor acima da média, e no que diz respeito ao perfil cognitivo, 81,3% dos participantes tinham defeito cognitivo (DC) quando avaliados pelo MMSE e 100% dos
Conclusões: Os resultados do presente estudo apontaram para uma influência positiva da
intervenção combinada em relação ao perfil psicomotor e cognitivo do grupo de idosos institucionalizados. É importante realizar mais estudos na área da Psicomotricidade, que permitam avaliar de forma rigorosa a eficácia de uma intervenção individualizada.
Effects of a Combined Program of Psychomotor Intervention and Cognitive Training Mediated by Computerized System on the Elderly Population
ABSTRACT
Background: Aging is experienced by a set of changes at various levels- biological,
psychosocial, neurological, cognitive and psychomotor- and is associated with a high probability of incidence of neurodegenerative diseases. Psychomotricity is adapted to the characteristics of the elderly population, in order to avoid the psychomotor deterioration associated with aging, as well as the maintenance of psychomotor factors. The main objective of this study was to assess whether the role of psychomotor intervention combined with computer-mediated cognitive training COGWEB® improves the cognitive and psychomotor profile after 3 months of individualized intervention, and if the same programme promotes the same effect at psychomotor level after 9 months of intervention in the elderly population.
Materials and Methods: This study longitudinal and quasi-experimental study was designed.
The study participants were elderly residents of the Senior Residence of Hospital Terra Quente. The patients whose diagnosis was possible were quantitatively assessed by the Geronto-Psychomotor Examination (EGP), the Mini-Mental State Examination (MMSE), and the Montreal Cognitive Assessment (MoCA), and the elderly with severe neurological and psychomotor impairment were assessed qualitatively. The modified Rankin Scale (mRS) and the Dementia Clinical Assessment Questionnaire (DCA) were instruments used to characterize the sample in terms of functional capacity and cognitive limitations, respectively.
Results: The sample consisted of 19 participants (x ̅= 86, 3; ± 6,15 years old), 9 females (47,4
%) and 10 males (52,6 %). Of these, 2 were illiterate (10,5%), 14 were in the 4th grade (73,7%), and 3 had an education higher than the 4th grade (15,8%). 42,1% of the elderly are married (n=8) and 57,9% are widowed (n=11). Half of the elderly (47,4%; n=9) have a moderately severe disability and 63,2% (n=12) have a dementia diagnosis. Initially, regarding the psychomotor profile, 15 (93,8%) elderly had a psychomotor performance below the reference average for the age group and 1 user (6,3%) had a psychomotor profile above the average, and regarding the cognitive profile, 81,3% of the participants had cognitive defect (CD) when
intervention in relation to the psychomotor and cognitive profile of the institutionalized elderly group. It is important to carry out more studies in the area of Psychomotricity, which allow a rigorous assessment of the effectiveness of an individualized intervention.
CAPÍTULO 1.
Capítulo 1 • Introdução Geral
INTRODUÇÃO GERAL
O envelhecimento pode ser encarado como um privilégio e uma conquista da humanidade. Contudo, este acarreta fatores individuais e coletivos: aos políticos, às instituições, aos profissionais, às famílias, e ao próprio indivíduo devido às limitações físicas, funcionais, psíquicas e sociais que contribuem para a deterioração da sua qualidade de vida (Veríssimo, 2018). Neste contexto, urge a necessidade de profissionais especializados e instituições adaptadas às necessidades dos idosos.
A intervenção psicomotora insere-se neste contexto de resposta, centrando-se na relação profunda entre a atividade psíquica e a atividade motora (Fonseca, 2010) com o objetivo de otimizar a promoção do bem-estar, autoestima e a capacidade funcional do idoso (Olave & Ubilla, 2011).
O treino cognitivo é uma forma de intervenção neuropsicológica e não farmacológica, caracterizado por repetições de tarefas nos domínios cognitivos específicos, que se centram nas necessidades da pessoa (Bamidis et al., 2014; Gates & Valenzuela, 2010) como a atenção, memória e função executiva (Ballesteros, Kraft, Santana, & Tziraki, 2015). Pode ser aplicado tanto a idosos saudáveis, com o objetivo de manter e preservar as suas competências cognitivas, como a idosos com comprometimento cognitivo, ou demência, de forma a superar algumas dificuldades intelectuais (Pita, 2014). Com o avanço da tecnologia, há novas apostas de treino cognitivo, como o sistema COGWEB®, que oferece um treino cognitivo intensivo, dirigido a pessoas com diferentes características, lesões estáticas, doenças neurodegenerativas e disfunção cognitiva de natureza funcional, tais como depressão e queixas subjetivas de memória (Cruz et al., 2013, 2014a).
Neste âmbito, a escolha do tema e a sua pertinência justificam-se pela inovação do programa terapêutico e pelo facto de escassearem ainda resultados de investigação da aplicação do sistema COGWEB® (Cruz et al., 2014a, 2014b, 2013) como forma de intervenção cognitiva nos idosos, e quando combinada com uma intervenção psicomotora.
Capítulo 1 • Introdução Geral
O capítulo 3, intitulado por Contribuição empírica, incluiu 2 estudos:
O Estudo 1 é um estudo longitudinal, que pretendeu avaliar o perfil psicomotor e cognitivo de idosos institucionalizados após a intervenção de 3 meses no PRPM.
O Estudo 2 tem igualmente um desenho longitudinal e teve como objetivo avaliar o perfil psicomotor de idosos institucionalizados após a intervenção de 9 meses no PRPM.
Os capítulos 4 e 5 apresentam respetivamente a discussão geral dos resultados obtidos e as principais conclusões do presente trabalho.
Referências Bibliográficas
Ballesteros, S., Kraft, E., Santana, S., & Tziraki, C. (2015). Maintaining older brain functionality: A targeted review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 55, 453–477. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2015.06.008
Bamidis, P. D., Vivas, A. B., Styliadis, C., Frantzidis, C., Klados, M., Schlee, W., … Papageorgiou, S. G. (2014). A review of physical and cognitive interventions in aging. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 44, 206–220. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.03.019
Cruz, V. T., Pais, J., Alves, I., Ruano, L., Mateus, C., Barreto, R., … Coutinho, P. (2014a). Web -based cognitive training: Patient adherence and intensity of treatment in an outpatient memory clinic. Journal of Medical Internet Research, 16(5). https://doi.org/10.2196/jmir.3377
Cruz, V. T., Pais, J., Bento, V., Mateus, C., Colunas, M., Alves, I., … Rocha, N. P. (2013). A rehabilitation tool designed for intensive web-based cognitive training: Description and usability study. Journal of Medical Internet Research, 15(12), 1–16. https://doi.org/10.2196/resprot.2899
Cruz, V. T., Pais, J., Ruano, L., Mateus, C., Colunas, M., Alves, I., … Rocha, N. (2014b). Implementation and outcomes of a collaborative multi-center network aimed at web-based cognitive training – COGWEB Network. JMIR Mental Health, 1(1), e2. https://doi.org/10.2196/mental.3840
Fonseca, V. (2010). Manual de observação psicomora: significação psiconeurológica dos seus fatores (3a edição; Âncora editora, Ed.). Lisboa.
Gates, N., & Valenzuela, M. (2010). Cognitive exercise and its role in cognitive function in older adults. Current Psychiatry Reports, 12(1), 20–27. https://doi.org/10.1007/s11920-009-0085-y
Capítulo 1 • Introdução Geral
Olave, C., & Ubilla, P. (2011). Programa de activación psicomotriz en adultos mayores institucionalizados con deterioro cognitivo y depresión. Psicogeriatría, 3(4), 173–176. Pita, S. E. N. F. (2014). Treino cognitivo nos idosos. 1–42. Retrieved from
https://estudogeral.sib.uc.pt/handle/10316/29234
CAPÍTULO 2.
1. Envelhecimento
Atualmente estima-se que uma proporção cada vez mais significativa da população mundial seja composta por pessoas idosas (Fuente, Santiago, Román, Dumitrache, & Casasanto, 2014). Entre 1950 e 2011, o número de indivíduos com mais de 60 anos aumentou de 8 % (200 milhões de pessoas) para cerca de 11% (760 milhões), e espera-se que em 2050 haja um aumento exponencial para 22% (2 biliões) (World Economic Forum, 2012).
Em Portugal, entre 2015 e 2080, o número de idosos passará de 2,2 milhões para 2,8 milhões (figura 1), a par do aumento do índice de envelhecimento, que passará de 159 para 291 idosos por cada 100 jovens, em 2080 (Instituto Nacional de Estatística, 2019a).
Figura 1. População residente com 65 ou mais anos, Portugal, 1991-2080 (estimativas e projeções) (Instituto Nacional de Estatística, 2019a)
O aumento contínuo da esperança média de vida ocorre devido à redução da mortalidade, o que consente que, nos dias de hoje, seja atingida uma idade mais avançada
(Kirkwood, 2008). Segundo o Instituto Nacional de Estatística, em Portugal, a esperança média de vida nas mulheres é de 83,43 anos e nos homens de 77,78 anos (Instituto Nacional de Estatística, 2019b).
O envelhecimento é um processo dinâmico, progressivo e irreversível, associado a um conjunto de alterações biológicas (Xia, Chen, McDermott, & Han, 2017), psicológicas (Freitas, Queiroz, & Sousa, 2010) e sociais (Kirkwood, 2008) que se processam ao longo de todo o ciclo de vida de todos os organismos vivos, e que varia de indivíduo para indivíduo (Xia et al., 2017).
Biologicamente, o envelhecimento é caracterizado por um declínio funcional celular (Kirkwood, 2008; Xia et al., 2017) que conduz ao aumento da vulnerabilidade (Kirkwood, 2005,
2008), incapacidade, doença e, por fim, à morte (Kirkwood, 2005, 2008). É sinalizado por modificações orgânicas como: i) diminuição de nutrientes (Xia et al., 2017); ii) morte neuronal
(Höhn et al., 2017; Kirkwood, 2008; Xia et al., 2017); iii) danos genéticos que incluem encurtamento dos telómeros e erros na transcrição (Xia et al., 2017) e iv) stress oxidativo (Höhn et al., 2017; Kirkwood, 2008; Xia et al., 2017). Muitas das patologias parecem correlacionar-se com este declínio funcional celular (Kirkwood, 2008), como as doenças oncológicas (Höhn et al., 2017; Kirkwood, 2008), doenças coronárias, artrite e demência (Kirkwood, 2008).
Ao nível psicológico, o envelhecimento é um processo extremamente complexo e dependente de múltiplos fatores: patológicos, genéticos, ambientais, contexto social (Sequeira, 2010). A saúde física e mental, a história de vida, o sistema de valores, o contexto social, a satisfação pessoal, os desejos de cada indivíduo, as emoções e a afetividade parecem estar associados a um envelhecimento bem sucedido e a um bem-estar psicológico (Nobre, 2016).
Ao nível social, o envelhecimento provoca alterações sobretudo na participação ativa na sociedade. Os idosos são socialmente ativos com a família, no entanto, devido à competitividade laboral e à necessidade de manter um rendimento adequado, essa relação familiar tem vindo a ser menor (Sequeira, 2010), sendo um dos motivos para a institucionalização dos pais de pessoas em idade laboral/profissional.
A viuvez e a reforma são vistas como perdas afetivas, financeiras e sociais (Cudjoe et al., 2018; Miguel, 2014; Ribeiro, 2007; Santos, 2008), e parecem estar relacionadas com a presença de defeito cognitivo (DC) e estado inicial de demência (Fratiglioni, Paillard-Borg, & Winblad, 2004). No entanto, existem diversas causas que podem desencadear um envelhecimento patológico e que influenciam negativamente a função cognitiva, nomeadamente a ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC), ingestão de álcool e o desenvolvimento de demência (Nordon, Guimarães, Kozonoe, Mancilha, & Neto, 2009).
1.1. Envelhecimento Neurológico
A maturação neurológica atinge o seu pico por volta dos 20 anos de idade, começando a diminuir gradualmente até aos 60 anos (Turner & Spreng, 2012), altura em que o declínio se torna progressivamente mais significativo.
Após atingir a sua maturidade, o sistema nervoso começa a sofrer o impacto do processo de envelhecimento e como consequência os idosos passam a apresentar, de forma
demência (Parsons, 2015), que contribuem para o agravamento do declínio cognitivo (Nordon et al., 2009). Contudo, a educação (Litwin, Schwartz, & Damri, 2017), a nutrição, a estimulação cognitiva e a atividade física (Bherer, 2015) ao longo da vida, constituem fatores de proteção
(Litwin et al., 2017), o que significa que quanto mais o cérebro for treinado, mais tempo ele demorará a perder as suas conexões e, consequentemente, mais tardio será o declínio cognitivo, permitindo manter a função cognitiva capaz em idades mais avançadas (Litwin et al., 2017; Nordon et al., 2009).
Estruturalmente, o envelhecimento neurológico caracteriza-se pela: i) atrofia cerebral
(Bherer, Erickson, & Liu-Ambrose, 2013; Nordon et al., 2009); ii) formação de corpos de Lewy
(Nordon et al., 2009); iii) redução do volume cerebral (Bherer et al., 2013; Moraes et al., 2010)
– diminuição da massa cinzenta, devido à da diminuição do tamanho dos neurónios, da redução do número de conexões entre eles e morte (Harada et al., 2013) e consequente redução do número de neurónios (Moraes et al., 2010; Nordon et al., 2009); iv) perda da integridade e funcionalidade da substância branca (Harada et al., 2013; Voss et al., 2014); v) atividade bioquímica comprometida (Fechine & Trompieri, 2012), caracterizada pelo declínio dos sistemas colinérgicos e dopaminérgicos (Moraes et al., 2010); vi) acumulação de lipofuscina (Moraes et al., 2010), traduzindo-se numa célula mais velha (Moraes et al., 2010); vii) depósito amiloide nos vasos sanguíneos e células (Harada et al., 2013; Nordon et al., 2009) e viii) emaranhados neurofibrilares (Nordon et al., 2009).
Com o avanço da idade e subsequente processo de envelhecimento neurológico, algumas das competências cognitivas sofrem alterações (Lu & Lee, 2017; Ribeiro, 2007) e há idosos que experienciam um envelhecimento patológico (Cancela, 2008).
1.1.1. Envelhecimento Cognitivo
O envelhecimento cognitivo caracteriza-se pelo declínio das competências cognitivas, no entanto, nem todas as competências cognitivas declinam com o envelhecimento (Corte et al., 2016). A memória, velocidade de processamento e função executiva parecem ser as áreas mais afetadas com o envelhecimento (Corte et al., 2016; Harada et al., 2013).
A memória é uma das funções que entra em declínio de forma mais significativa com o envelhecimento (Nyberg, Lövdén, Riklund, Lindenberger, & Bäckman, 2012) relacionando-se com a diminuição da velocidade de processamento da informação, com a diminuição da atenção, especificamente a atenção seletiva e dividida (Harada et al., 2013), diminuindo a capacidade de ignorar informações irrelevantes. Contudo, a memória de trabalho é pouco afetada, e o seu desempenho em tarefas cognitivas simples – tarefas que implicam apenas armazenamento e manutenção da informação – mantém-se (Sousa, 2012). A realização de tarefas complexas – para além das tarefas simples que implicam a manipulação e processamento – está no entanto
significativamente comprometida, decorrente da dificuldade do sistema executivo central organizar a nova informação e relacioná-la com a informação já existente (Nunes, 2009; Sousa, 2012).
A velocidade de processamento da informação é outra capacidade cognitiva que entra em declínio a partir da terceira década de vida, continuando em decréscimo ao longo do ciclo de vida, constituindo uma das causas mais presentes nas alterações cognitivas nos idosos saudáveis (Harada et al., 2013; Nunes, 2009). Essa diminuição tem implicações em domínios cognitivos específicos como a linguagem, nomeadamente, na fluência verbal (Harada et al., 2013). No entanto, a capacidade geral da linguagem permanece preservada num envelhecimento normal (Harada et al., 2013), mas relaciona-se com o grau de comprometimento cognitivo (Mansur, Carthery, Caramelli, & Nitrini, 2005).
A função executiva desempenha um papel fundamental na eficiência da cognição enquanto ação (Matos, 2016). É a capacidade de planear, organizar, raciocinar e resolver problemas (Harada et al., 2013; Maia, Correia, & Leite, 2009) e, tanto no envelhecimento normal como no patológico (Banhato & Nascimento, 2007; Harada et al., 2013), essas habilidades entram em declínio comprometendo o funcionamento psicossocial do idoso (Turner & Spreng, 2012). Contudo, não ocorre na mesma intensidade. No envelhecimento normal, as alterações da função executiva ocorrem de forma gradual e lenta, intensificando-se a partir dos 70 anos. No envelhecimento patológico, a função executiva é comprometida precoce e intensivamente
(Banhato & Nascimento, 2007).
1.1.2. Envelhecimento Patológico
É frequente o envelhecimento ser acompanhado de um declínio cognitivo (Harada et al., 2013; Lu & Lee, 2017). No entanto, ocorrem com frequência outras lesões estáticas e demências, tornando esse declínio patológico (Cancela, 2008).
a. Lesões Estáticas
a.1. Acidente Vascular Cerebral
O AVC é uma doença cerebrovascular súbita, que afeta uma zona localizada do encéfalo, produzindo sintomas e sinais deficitários causados por perda de função da área
Os principais fatores de risco apontados são a hipertensão arterial (Coutinho, 2019), tabagismo, alcoolismo e doença cardíaca (Silva et al., 2016), e tanto o AVC isquémico como o AVC hemorrágico correspondem a um défice no transporte de sangue e dos seus constituintes a determinadas área do cérebro (Silva et al., 2016). Em geral, o AVC isquémico é três a quatro vezes mais frequente que o hemorrágico, compreendendo 70 a 80% dos acidentes vasculares cerebrais (Raffin et al., 2006; Silva et al., 2016; Vieira & Fialho, 2010).
Embora o AVC tenha influências negativas na cognição, nomeadamente, na habilidade visuo-espacial e na linguagem, a sequela mais comum é a hemiplegia, traduzida por défices de movimento e perda da coordenação motora devido a uma anomalia do tónus muscular e do controlo voluntário, dos ajustes posturais e dos movimentos sinérgicos (Ao, Sun, Tong, & Song, 2015; Soares & Gon, 2019). Todas estas alterações, e a consequente dependência física, têm influências a nível social, económico e emocional, e influenciam diretamente as atividades da vida diária e a qualidade de vida destes indivíduos (Ao et al., 2015; Silva et al., 2016).
a.2. Encefalite
A encefalite é uma inflamação do córtex cerebral associada a alterações neurológicas
(Singh, Fugate, & Rabinstein, 2015; Tunkel et al., 2008), e pode ocorrer de duas formas: como resultado de uma infeção do sistema nervoso central (SNC) – encefalite primária – ou ocorre após ou associada a outra doença infeciosa ou vacinação, por uma resposta imunológica – encefalite pós-infeciosa (Tunkel et al., 2008).
A encefalite primária é diagnosticada aproximadamente em metade dos casos e caracteriza-se pela invasão direta de um agente infecioso no SNC que atinge, predominantemente, a massa cinzenta (Halperin, 2017; Tunkel et al., 2008). Por sua vez, a encefalite pós-infeciosa é diagnosticada num quarto dos casos, e ocorre como resposta imunológica após outra doença infeciosa ou vacinação, e atinge predominantemente a massa branca (Halperin, 2017; Tunkel et al., 2008).
As causas apontadas para a encefalite são infeções por vírus como herpes-vírus simples (HSV), varicela, sarampo (Koskiniemi et al., 2001), por bactérias como bartonella bacilliformis e por fungos como coccidioides (Tunkel et al., 2008).
Os sintomas incluem dores de cabeça e febre, alterações na consciência, sinais de défices neurocognitivos como alterações na memória, anomia, disfasia e défices neurocomportamentais como desorientação, alucinações, hemiparesia e convulsões (Roos, 2014; Steiner et al., 2005). Contudo, o diagnóstico definitivo só é estabelecido após uma observação microscópia do tecido cerebral através da correlação dos dados clínicos e dos
exames neurológicos adequados, como a eletroencefalografia, exame do líquido cefalorraquidiano e ressonância magnética encefálica (Halperin, 2017; Steiner et al., 2005).
Nem todos os idosos experienciam as alterações cognitivas normais do envelhecimento, e passam, inicialmente, por um processo designado de défice cognitivo ligeiro (DCL). A deterioração ligeira da memória e de outras funções cognitivas como o pensamento são indicadores normais do envelhecimento cognitivo, no entanto, quando as pessoas experienciam um nível de comprometimento cognitivo maior do que aquele provocado pelo envelhecimento cognitivo, mas sem outros sinais de demência associados, designa-se de defeito cognitivo ligeiro (DCL) (Santos & Lunet, 2010).
b. Defeito Cognitivo Ligeiro
O DCL define-se pela perda das capacidades cognitivas numa proporção maior do que é esperado para a idade da pessoa. Esta perda não interfere significativamente com as atividades da vida diária e não é grave o suficiente para justificar um diagnóstico de demência (Grilo, 2014).
Os critérios clínicos que determinam uma pessoa que tem DCL são: i) relato de problemas cognitivos, de preferência confirmados por outra pessoa; ii) função cognitiva anormal, avaliada com instrumentos padronizados; iii) evidência de declínio de uma ou mais capacidades cognitivas; iv) capacidade essencialmente normal para realizar as atividades diárias e v) ausência de demência (Alzheimer Portugal, n.d.; Petersen & Negash, 2008).
Segundo American Psychiatric Association (2013), o DCL é reconhecido como o nível de perturbação cognitiva que precede a progressão para défice cognitivo major - demência e perturbações amnésicas). Frequentemente, é considerado como um estado de transição entre o envelhecimento normal e a demência precoce, no entanto, nem sempre progride para a demência (Grilo, 2014).
O DCL apresenta-se de forma heterógena, e pode permanecer estável, regredir ou progredir para a demência, por isso, o desfecho cognitivo e progressão clínica de cada utente é incerto (Ganguli et al., 2019; Li et al., 2016). Nas situações em que o DCL reverteu para um desempenho cognitivo típico, os indivíduos não tinham idades avançadas e perdas de memória acentuadas (Abner, 2017; Koepsell & Monsell, 2012; Park & Han, 2015), e nas
os sintomas de um grupo alargado de doenças que afetam o cérebro de forma crónica e progressiva (Nunes & Pais, 2014).
A evolução da demência é insidiosa, progressiva e crónica (Sousa, 2018), caracterizando-se por perturbações das funções mentais incluindo a memória, orientação, compreensão, linguagem, juízo crítico, humor e personalidade (Nunes & Pais, 2014). Estas perturbações causam um declínio progressivo no funcionamento da pessoa, afetando o indivíduo a nível social, profissional, e nas atividades da vida diária (Nunes & Pais, 2014; Ponce & Mendes, 2017). As pessoas com síndrome demencial sofrem alterações de um dia para o outro ou mesmo ao longo do dia (Alzheimer Portugal, n.d.).
A sua etiologia é multifatorial, o que dificulta o diagnóstico diferencial devido à possibilidade de coexistência/comorbilidade da patologia demencial e psiquiátrica, com ênfase especial na depressão (Sousa, 2018). No entanto, o diagnóstico etiológico da demência só é estabelecido pela autópsia cerebral, post-mortem Examination, apesar da crescente tendência de incorporar biomarcadores in vivo (Sousa, 2018).
As demências dividem-se em dois tipos: demência de causa desconhecida e a demência de causa conhecida. As demências de causa desconhecida são designadas como primárias ou degenerativas, e incluem a doença de Alzheimer (DA) – causa mais comum e responsável por mais de 50 % dos casos demenciais (Ponce & Mendes, 2017) – doença com
corpos de Lewy (DL), doença de Huntington (DH), doença de Parkinson (DP), demência vascular (DV) e demência frontotemporal (DFT) (Ferro & Pimentel, 2006; Goodman et al., 2017; Parsons, 2015; Ponce & Mendes, 2017). As demências de causa conhecida são designadas como secundárias e as suas causas incluem doenças vasculares cerebrais, traumatismos cranianos, tumores cerebrais, infeções do sistema nervoso, intoxicações, doenças metabólicas adquiridas e hidrocefalia de pressão normal (Ferro & Pimentel, 2006; Nunes & Pais, 2014).
A demência é uma das causas etiológicas mais prevalentes das perturbações neurocognitivas (PNC). As PNC são reconhecidas por subgrupos etiológicos e cada grupo é dividido em grau ligeiro ou major de disfunção cognitiva com base no declínio, especialmente na incapacidade de desempenhar funções básicas às atividades da vida diária (American Psychiatric Association, 2013). Os subtipos das PNC major ou ligeira são a PNC devida a DA, PNC vascular, PNC com corpos de Lewy, PNC devida a DP; PNC frontotemporal; PNC devida a lesão cerebral traumática (American Psychiatric Association, 2013).
b.1. Doença de Alzheimer
A DA é a forma mais comum de demência em todo o mundo (Santana, Farinha, Freitas, Rodrigues, & Carvalho, 2015; Sousa, 2018). A sua prevalência e incidência progridem de
forma exponencial com a idade (Center, 2015; Guerreiro & Bras, 2015) e, a partir dos 65 anos, duplica a sua incidência a cada 5 anos (Sousa, 2018).
A DA é uma doença neurodegenerativa multifatorial (American Psychiatric Association, 2013; Guerreiro & Bras, 2015), com início subtil e de progressão gradual, e caracteriza-se pela: i) perda acelerada de neurónios (Nunes & Pais, 2014) , consequente à redução de tamanho e número das células cerebrais, e ii) formação de tranças neurofibrilares no interior das células cerebrais e de placas senis no espaço exterior existente entre elas, impossibilitando a comunicação dentro do cérebro, danificando assim, as conexões existentes entre as células cerebrais (Cavalcanti & Engelhardt, 2012; Nitzsche, Moraes, & Júnior, 2015).
Este processo patofisiológico inicia-se anos, até décadas, antes do diagnóstico clínico de DA, uma vez que em fases precoces da doença é extremamente difícil e complexo de diagnosticar (Sousa, 2018). Em todos os pacientes com diagnóstico de DA, observa-se uma atrofia cortical, acumulação de placas senis com predomínio da proteína amiloide (Yvette et al., 2010) e novelos neurofibrilares (Dickstein et al., 2007) com predomínio da proteína tau (Nordon et al., 2009).
A doença passa por várias fases de evolução, e à medida que vai evoluindo, diferentes áreas cerebrais são lesionadas, havendo consequentemente uma deterioração global, progressiva e irreversível de diversas funções cognitivas - memória, atenção, concentração, linguagem (Ghosh, Haggerty, & Agarwal, 2011) - alterações no comportamento, na personalidade e na capacidade funcional do indivíduo, dificultando a realização das suas atividades de vida diária (Alzheimer Portugal, n.d.), sendo inevitável a evolução para a incapacidade total (Sousa, 2018).
Numa fase inicial, os pacientes manifestam, sobretudo, défices na memória e na aprendizagem, por vezes acompanhados por alterações na função executiva (American Psychiatric Association, 2013; Nordon et al., 2009; Sousa, 2018), e os sintomas mais comuns são a depressão e/ou apatia (American Psychiatric Association, 2013). Na fase moderadamente grave, apresentam-se défices na capacidade visuoconstrutiva, percetivomotora e na linguagem, e os sintomas são sintomas psicóticos, irritabilidade, agitação, agressividade e deambulação. Numa fase mais avançada, a marcha fica comprometida, e há presença de disfagia, incontinência, mioclonias e convulsões, estando os
A PNC devida a DA divide-se em dois tipos: PNC major e ligeira, a sua diferenciação relaciona-se com o número de défices. A PNC major tem de haver défice em pelo menos dois domínios (American Psychiatric Association, 2013).
O diagnóstico de PNC major divide-se em dois tipos: DA provável e DA possível. A DA provável é atribuída se existir: i) evidências na história familiar ou por testes genéticos da existência de uma mutação genética causadora de DA; ii) evidência de declínio da memória e da aprendizagem e de pelo menos um outro domínio cognitivo avaliados em testes neuropsicológicos; iii) existir um declínio gradual, continuamente progressivo, da cognição, sem períodos estacionários prolongados; e iv) não existir evidência de etiologia mista, ou seja, ausência de outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular, ou outra condição que conduza ao declínio cognitivo (American Psychiatric Association, 2013).
Tal como o diagnóstico de PNC major, a PNC ligeira divide-se em dois tipos: DA provável e DA possível. A DA provável é diagnosticada quando há evidência de história familiar ou por testes genéticos de existência de mutação genética causadora de DA. A DA possível é atribuída quando existe: i) declínio da memória e aprendizagem; ii) declínio gradual e progressivo da função cognitiva, sem interrupções prolongadas; e iii) ausência de outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular, ou de outra condição que conduza ao declínio cognitivo (American Psychiatric Association, 2013).
b.2. Demência Vascular
A DV pode ocorrer em qualquer idade, embora a sua prevalência aumente exponencialmente depois dos 65 anos de idade (American Psychiatric Association, 2013). É a segunda causa mundial de demência a seguir à DA (Nordon et al., 2009; O’Brien & Thomas,
2015).
A etiologia vascular pode ir desde um AVC num grande vaso (American Psychiatric Association, 2013; Pendlebury & Rothwell, 2009) até às doenças dos pequenos vasos (American Psychiatric Association, 2013; Nordon et al., 2009). Este processo patofisiológico é heterogéneo, variando de acordo com os tipos de lesão vascular como as lesões tromboembólicas, lesões no tálamo, lesões no giro angular e as lesões na substância branca (Nordon et al., 2009), desencadeando a PNC vascular major ou ligeira (American Psychiatric Association, 2013).
Os indivíduos com PNC vascular major ou ligeira apresentam múltiplos enfartes cerebrais, com um declínio agudo progressivo ou flutuante da função cognitiva, e com períodos intermédios de estabilidade ou mesmo de alguma melhoria (American Psychiatric Association, 2013). A evolução da DV pode originar sintomas neuropsicológicos como a agitação, apatia, mudanças de humor, distúrbios do sono e alucinações (Santos, Bezerra, Correia, & Bruscky, 2018).
A diferenciação da PNC vascular major ou ligeira recai no número de episódios de doença cerebrovascular. A PNC vascular ligeira baseia-se num AVC ou doença da substância branca, enquanto na PNC major ocorre mais do que um AVC ou uma combinação de doença da substância branca e de uma ou mais lacunas (American Psychiatric Association, 2013).
Tal como na DA, o diagnóstico de PNC vascular divide-se em dois tipos: PNC vascular provável e PNC vascular possível. A PNC vascular provável é atribuída quando há: i) uma evidência em exames imagiológicos de lesão significativa no parênquima que é atribuível a doença cerebrovascular; ii) uma relação temporal entre o início dos défices cognitivos e um ou mais eventos cerebrovasculares documentados e iii) uma evidência clínica e genética de doença cerebrovascular. É atribuído o diagnóstico de PNC vascular possível quando estão preenchidos os critérios clínicos mas não estão disponíveis exames imagiológicos e não está estabelecida uma relação temporal entre a síndrome neurocognitiva e um ou mais eventos cerebrovasculares (American Psychiatric Association, 2013).
b.3. Demência Frontotemporal
A DFT é uma doença neurodegenerativa resultante da degeneração lobar frontotemporal (Olney, Spina, & Miller, 2017) e, de acordo com o DSM-5, é a causa mais frequente de PNC de início precoce em indivíduos com idade inferior aos 65 anos de idade, sendo esta demência a causa da PNC frontotemporal major ou ligeira (American Psychiatric
Association, 2013)
A DFT é a causa da PNC frontotemporal major ou ligeira, e o diagnóstico divide-se em dois tipos: PNC frontotemporal provável e PNC frontotemporal possível. É atribuído o diagnóstico de PNC frontotemporal provável se existir evidência pela história familiar ou por testes genéticos da existência de uma mutação genética causadora de PNC frontotemporal, e se existir evidência nos exames de imagiologia neurológica de uma atrofia cortical do lobo frontal e/ou temporal desproporcionada. Por sua vez, a PNC frontotemporal possível é diagnosticada nos casos em que não existirem as evidências anteriormente referidas
(American Psychiatric Association, 2013).
A DFT tem um início insidioso e seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores (Rosen et al., 2002), e caracteriza-se por uma atrofia desses lobos e preservação das regiões
variante semântica e a variante logopénica (American Psychiatric Association, 2013;
Gorno-Tempini et al., 2011; Neary et al., 1998; Olney et al., 2017).
As alterações do comportamento e da personalidade estão associadas à atrofia frontal direita (Fukui & Kertesz, 2000; Hodges & Miller, 2001) e são caracterizadas pela desinibição comportamental, apatia, falta de empatia, comportamento perseverante ou compulsivo, hiperoralidade, alterações na dieta, e declínio proeminente na cognição social e/ou nas capacidades executivas (American Psychiatric Association, 2013; Neto et al., 2005).
b.4. Demência com corpos de Lewy
A DL é uma doença neurodegenerativa e é caracterizada pelos corpos de Lewy (inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas hialinas), encontrados geralmente no córtex cerebral e no tronco encefálico, placas senis e, em menor frequência, emaranhados neurofibrilares (Neto et al., 2005).
Este tipo de demência tem um início insidioso e de progressão gradual, e na maioria dos casos surge na oitava década de vida, sendo que a sua prevalência varia entre 0,1% e 5% para a população idosa geral (American Psychiatric Association, 2013).
A DL é a causa da PNC major ou ligeira com corpos de Lewy. O diagnóstico de PNC major ou ligeira com corpos de Lewy divide-se em dois tipos: PNC major ou ligeira com corpos de Lewy provável e PNC major ou ligeira com corpos de Lewy possível. A PNC major ou ligeira com corpos de Lewy provável é atribuída quando o paciente apresenta duas características de diagnóstico nucleares ou uma característica de diagnóstico sugestiva e uma ou mais características de diagnóstico nucleares. É atribuído o diagnóstico de PNC major ou ligeira com corpos de Lewy possível quando o indivíduo apresenta apenas uma característica de diagnóstico nuclear ou uma ou mais características sugestivas (American Psychiatric Association, 2013).
As características de diagnóstico nucleares são: i) flutuações da cognição com variações acentuadas na atenção e na vigília (American Psychiatric Association, 2013; János et al., 2017; Neto et al., 2005); ii) alucinações visuais recorrentes que são bem formadas e pormenorizadas (American Psychiatric Association, 2013; János et al., 2017; Neto et al., 2005), e iii) características espontâneas de parkinsonismo, com início posterior ao desenvolvimento do declínio cognitivo (American Psychiatric Association, 2013)
nomeadamente hipomimia, bradicinesia, rigidez e, menos comummente, tremor de repouso
(Neto et al., 2005). Por sua vez, as características de diagnóstico sugestivas são: i) sensibilidade grave aos neurolépticos e ii) estarem preenchidos os critérios para a perturbação de comportamento do sono de movimentos oculares rápidos (American Psychiatric
O diagnóstico de PNC ligeira com corpos de Lewy é adequado para os indivíduos que apresentam as características de diagnóstico nucleares ou sugestivas numa fase em que os défices cognitivos ou funcionais ainda não apresentam gravidade suficiente para preencher os critérios de diagnóstico para PNC major com corpos de Lewy (American Psychiatric Association, 2013). No entanto, a DL é muitas vezes mal diagnosticada devido às características semelhantes às da Doença de Parkinson e à escassa disponibilidade de biomarcadores (Lee, Cummings, Decourt, Leverenz, & Sabbagh, 2019) que permitam a realização de exames neurológicos que completem o diagnóstico (American Psychiatric Association, 2013).
1.2. Envelhecimento Psicomotor
O envelhecimento caracteriza-se por uma diminuição progressiva das capacidades gnoso-práxicas e da capacidade de reagir a situações emocionais ou físicas (Fernandes, 2014), visto que o idoso vivencia um corpo dorido, com perdas físicas, mas também, perdas a nível psicossocial (Levy, 2000).
Os idosos experienciam, ao nível psicomotor, um processo de envelhecimento designado como retrogénese (Fonseca, 1998). A retrogénese é um processo oposto ao processo de desenvolvimento da criança, um processo involutivo conducente ao declínio das competências psicomotoras, da praxia à tonicidade (Moura, 2000), conforme apresentado na Figura 2, e que afeta a relação harmoniosa entre o corpo e o psiquismo (Gomes, 2013).
Para além das alterações cognitivas e psicológicas (Albaret & Aubert, 2001), este processo caracteriza-se pelas seguintes alterações: i) lentificação psicomotora (Fernandes, 2014; Pereira, 2004); ii) dificuldades no equilíbrio e controlo postural (Fíuza, Morais, Santos, & Lebre, 2013); iii) diminuição da coordenação dinâmica geral (Fíuza et al., 2013); iv) desorientação temporal e espacial (Fernandes, 2014) e v) outras subsequentes de lesões neurológicas (Fonseca, 2010).
A lentificação psicomotora, subsequente de alterações no processamento da informação
(Woods, Wyma, William Yund, Herron, & Reed, 2015), traduz-se num aumento do tempo de aprendizagem, da correção e reajuste de respostas (Barreiros, Correira & Espanha, 2006; Fernandes, 2014; Pereira, 2004) .
As alterações no equilíbrio e controlo postural, resultantes das alterações do tónus muscular (Michel, Soppelsa, & Albaret, 2011), influenciam competências como a marcha
(Degens, Erskine, & Morse, 2009), aumentando o risco de queda (Fernandes, 2014) .
A coordenação motora geral é comprometida devido às dificuldades na praxia global e fina (Fíuza et al., 2013) e caracteriza-se por alterações no movimento automático e voluntário
(Juhel, 2010).
As alterações na orientação temporal e espacial devem-se a modificações sensoriais, especificamente na visão e audição, e a modificações percecionais (Nguyen & McKendrick,
2016). Na orientação temporal há uma dificuldade na perceção de intervalos de tempos e sequencialização de acontecimentos (Juhel, 2010; Michel et al., 2011) e a deterioração na orientação espacial influencia a capacidade do idoso se deslocar, especialmente em espaços novos ou desconhecidos (Juhel, 2010).
Do ponto de vista psicomotor, as perturbações subsequentes a uma lesão neurológica mais evidentes no envelhecimento são: i) afasia – perturbação da produção ou compreensão da linguagem e que compromete a capacidade de nomeação (anomia); ii) agrafia – perturbação da escrita; iii) alexia – perturbação da capacidade de leitura; iv) acalculia – perturbação da capacidade de cálculo, escrito ou mental; v) apraxia – dificuldade ou incapacidade em executar gestos proposicionais, na ausência de defeitos motores ou sensoriais primários (Fonseca, 2010).
Assim, é necessário estimular/trabalhar com o idoso o desenvolvimento de estratégias de adaptação como resposta a estas alterações e dificuldades vivenciadas nesta fase de vida.
2. Respostas de intervenção
A Psicomotricidade e, especificamente, a Gerontopsicomotricidade podem constituir uma resposta a estas dificuldades, contribuindo para um envelhecimento melhor (Pereira, 2004). Da combinação desta área de intervenção com a Neuropsicologia, pelo seu contributo
determinante na compreensão teórica e avaliação e intervenção práticas nas alterações decorrentes do envelhecimento normal e patológico, surgiu o Programa de Reabilitação Psicomotora (PRPM; Bodas, 2018).
2.1. Gerontopsicomotricidade
A Psicomotricidade adequa-se às características da população idosa e ao processo de retrogénese sob a terminologia de Gerontopsicomotricidade (Costa, 2011; Matos, 2016), e define-se como uma técnica não farmacológica, incorporada em programas de reabilitação/estimulação psicomotora dirigida ao idoso (Morais, 2007; Morais, Santos, Lebre, Tuzzo & Mila, 2016; Pereira, 2004). A intervenção em Gerontopsicomotricidade é uma dimensão específica e individualizada, focada na promoção das atividades percetivo-motoras e relacional do idoso (Rocha, Morais, Santos, & Lebre, 2016), de forma a evitar o deterioramento psicomotor associado ao envelhecimento, como também a manutenção dos fatores psicomotores (Morais, 2007; Morais, Santos, Lebre, Tuzzo, & Mila, 2016).
Tem ainda como objetivos: i) o desenvolvimento de estratégias de adaptação às alterações corporais e psicossociais (Morais, 2007; Morais et al., 2016), permitindo o reconhecimento positivo da imagem corporal e desenvolver estratégias para ultrapassar as dificuldades sentidas nesta fase da vida (Matos, 2016); ii) promover uma estimulação global, contemplando as competências psicomotoras e cognitivas, e a componente afetivo-social
(Morais, 2007; Vicente, 2014); iii) promover a autonomia na realização de tarefas e no quotidiano (Morais, 2007; Pereira, 2004a; Rocha et al., 2016) e iv) a manutenção da capacidade funcional (Morais, 2007; Morais et al., 2016).
As atividades psicomotoras são realizadas de forma lenta e combinada com o controlo respiratório, sempre adequadas às necessidades e capacidades funcionais de cada idoso, e têm elevado valor psicológico através da dinamização de atividades lúdicas (Barros, 2000). As atividades psicomotoras estimulam os fatores psicomotores de forma consciente e intencional, centrando-se na reeducação neurológica, e caracterizam-se por repetições sistemáticas de movimentos (Barros, 2000) ou de tarefas, na mesma sessão e/ou entre sessões, de forma a promover experiências de sucesso ao idoso (Pereira, 2004).
Figura 3. Níveis de prevenção da Gerontopsicomotricidade.
Tem como objetivos preservar a funcionalidade nas competências psicomotoras do idoso, tais como o reconhecimento do Eu, modificado pelas alterações estruturais, sociais e relacionais decorrentes do envelhecimento (Rocha et al., 2016), a função tónica, o controlo postural, a orientação espacial e temporal, e as praxias, de forma a que este se adapte ao conjunto de modificações que advêm da retrogénese (Vicente, 2014) (tabela 1).
Tabela 1. Níveis de Prevenção da Gerontopsicomotricidade (adaptado de Rocha et al., 2016).
Primária
População: Idosos saudáveis, a nível funcional e cognitivo. Objetivo: Evitar possíveis patologias resultantes de défices resultantes do envelhecimento.
Secundária
População: Idosos com ligeiros défices funcionais ou cognitivos. Objetivo: Manter as áreas preservadas e estimular as áreas em fase de deterioração.
Terciária
População: Idosos com um diagnóstico estabelecido e evidentes défices a nível cognitivo e funcional.
Objetivos: Desenvolvimento de estratégias para ultrapassar as dificuldades sentidas e promoção da autonomia na realização das atividades.
O utente pode beneficiar da Gerontopsicomotricidade, tendo ganhos relevantes ao nível do seu desempenho psicomotor, e aumentando os seus níveis de confiança e segurança, contribuindo assim para a manutenção da sua funcionalidade (Levy, 2000; Rocha et al., 2016). A tabela 2 apresenta as vantagens da intervenção gerontopsicomotora reunidas por fator psicomotor.
Tabela 2. As vantagens da Gerontopsicomotricidade no idoso, por fator psicomotor.
Tonicidade Oferece tarefas psicomotoras que permitem o fortalecimento da tonicidade
dos músculos posturais, força muscular (Alves, 2007).
Equilíbrio
Procura uma ação a nível corporal, através da consciência corporal, ou seja, da consciência do corpo que age e interage com o meio envolvente, e do equilíbrio dinâmico, que é o fator mais utilizado no quotidiano (deslocar, sentar/levantar) (Barros, 2000; Pereira, 2004).
Noção Corporal
Procura dar sentido ao gesto, através da valorização das capacidades existentes e exploração de outras, através de experiências de sucesso, dando ao idoso a sensação de capacidade pessoal e interpessoal (Pereira, 2004).
Lateralidade
Promove a consciência da lateralidade e da discriminação do(a) direito(a) e esquerdo(a), permitindo a perceção dos movimentos do corpo no espaço (Alves, 2007).
Estruturação espácio-temporal
Permite o redescobrir do seu tempo e espaço, permitindo a adaptação e relação com o meio envolvente (Pereira, 2004a).
Praxia Global
Permite a organização dos movimentos dos membros superiores e inferiores, promovendo uma organização corporal (Almeida, 2008).
Praxia Fina
A intervenção, neste fator, é direcionada às atividades que exigem um trabalho mais finos e que requerem coordenação visuo-motora (Almeida, 2008).
2.2. Neuropsicologia
A Neuropsicologia desempenha um papel fundamental na compreensão do funcionamento cerebral e das suas respetivas alterações (Maia et al., 2009), na compreensão da função cognitiva no contexto de um envelhecimento normal e das alterações neuropsicológicas consequentes do envelhecimento (Pereira & Sá, 2011). É a ciência que estuda a relação entre o cérebro, especificamente as disfunções cerebrais, e o comportamento humano (Costa, Azambuja, Portuguez, & Costa, 2004; Fonseca, 2010;
origem neurológica (Costa et al. 2004; Maia et al., 2009), permitindo assim a deteção de défices cognitivos.
Os instrumentos de rastreio cognitivo, como o MMSE e o Montreal Cognitive Assessment (MoCA), são testes breves e de aplicação fácil, que permitem diferenciar uma situação normal de uma patológica (Maia et al., 2009).
2.2.1. Reabilitação Neuropsicológica e Treino Cognitivo
A reabilitação neuropsicológica é uma intervenção cognitivaativa que procura maximizar o desempenho da função cognitiva das pessoas com défices causados por lesão ou doença neurológica, de forma a adquirir um bom nível de funcionamento social, físico e psíquico. Esta intervenção baseia-se na capacidade do cérebro se fortalecer, regenerar e adaptar a sua morfologia, o que se designa por neuroplasticidade (Maia et al., 2009).
A intervenção cognitiva tem ainda benefícios na capacidade funcional e na autonomia, e atenua o impacto dos défices que surgem naturalmente nesta fase da vida (Imaginário, Machado, Rocha, Antunes, & Martins, 2017; McDougall, McDonough, & LaRocca, 2018).
O treino cognitivo é uma forma de intervenção neuropsicológica, caracterizado por repetições de atividades, que se centra nas necessidades da pessoa, através de tarefas de domínios cognitivos específicos (Bamidis et al., 2014; Gates & Valenzuela, 2010) como a atenção, memória e função executiva (Ballesteros et al., 2015), e que tem como objetivo preservar e, se possível potenciar, o desempenho cognitivo (Chaikham, Putthinoi, Lersilp, Bunpun, & Chakpitak, 2016; Nunes, 2017), prevenindo o declínio cognitivo causado pelas doenças neurodegenerativas (Nordon et al., 2009).
Atualmente, com o avanço da tecnologia, existem softwares que permitem a realização do treino cognitivo, pelo que as tarefas cognitivas tradicionais, de caneta e lápis, estão cada vez mais a ser substituídas por uma nova perspetiva de intervenção, que propõe a introdução de sistemas computadorizados (Gates & Valenzuela, 2010) e de jogos cognitivos (Ballesteros
et al., 2015).
O treino cognitivo por sistema computadorizado tem as vantagens de ser um método não invasivo, direcionado às necessidades do idoso (Klimova, 2016), permitindo que se defina o nível inicial de dificuldade da tarefa com referência ao seu nível de dificuldade (Ballesteros et al., 2015). Permite depois aumentar gradualmente a dificuldade/complexidade das tarefas, proporcionando uma intervenção completamente individualizada (Gates & Valenzuela, 2010), razão pela qual é a opção preferida na maioria dos estudos (Ballesteros et al., 2015).
O COGWEB® é uma ferramenta que permite a implementação de programas personalizados de treino cognitivo, através de uma plataforma online onde quer o profissional
quer o doente podem aceder ao programa a partir de qualquer local onde exista uma ligação à internet (Cruz et al., 2013).
Os jogos cognitivos, por sua vez, apesar de serem um método não invasivo, serem baratos e divertidos (Zelinski & Reyes, 2009), a maioria deles não está direcionada às necessidades do idoso (Ballesteros et al., 2015). Segundo Green, Li, & Bavelier (2010), os jogos são de ação rápida, inadequada e pouco interessante para esta população.
2.3. Programa de Reabilitação Psicomotora
O PRPM (Bodas, 2018) direciona-se especificamente à população adulta e sénior, em processo de envelhecimento normal ou patológico e tem como objetivos gerais promover a manutenção da autonomia pessoal-social, a estabilização do declínio, e a reeducação e reabilitação das competências nas diferentes áreas do ser e do agir em coerência funcional
(Bodas, 2018). Os seus objetivos específicos são definidos individualmente, no pressuposto de que cada sujeito é um ser único, e que só pode ser encarado holisticamente, como um todo integrado, em que as suas funções motoras, cognitivas e emocionais são indissociáveis
(Bodas, 2018).
As sessões incidem nas áreas em défice funcional e áreas de realização fortes ou intactas, através de tarefas de base neuromotora e neurocognitiva: atenção e memória, funções executivas, comunicação, linguagem e cálculo, mediados por prática psicomotora, padrões de realização e por estimulação neuropsicológica (Bodas, 2018). O PRPM visa uma abordagem funcional positiva de estímulos novos e de repetição e propõe um modelo de intervenção combinado de Psicomotricidade e treino cognitivo mediado pelo sistema COGWEB®1(Bodas, 2018). A modalidade de intervenção combinada é preferencialmente realizada em utentes cujo perfil psicomotor e cognitivo permita a utilização do sistema computorizado (Bodas, 2018).
O PRPM tem uma duração inicial de 9 meses, com uma frequência de duas sessões individuais por semana, com a duração de 45 minutos por sessão, e prevê uma intervenção distribuída, tipo ampulheta, em que nos primeiros 3 meses atua numa proporção de 30 minutos de Psicomotricidade para 15 minutos de treino cognitivo por sessão, no segundo trimestre 25 minutos de Psicomotricidade para 20 minutos de treino cognitivo, e no último
carácter sensorial, especificamente a estimulação ativa dos sentidos – olfato, tato, visão, audição e gustativo – sem a necessidade de recorrer a processos cognitivamente complexos, a estimulação da motricidade global, da tonicidade, e do controlo postural (Bodas,2018). A intervenção psicomotora situa-se, neste contexto, num plano sensório-motor e com os objetivos de promover a relaxação, a autoperceção sensorial, a atenção às sensações possibilitadas pela interação com os profissionais e ambiente, sentimentos positivos no gesto e no movimento, tendo ainda como objetivo substituir a comunicação verbal, que se encontra comprometida, pelo diálogo gestual através da tonicidade, do gesto simbólico, do olhar, voz e toque (Bodas, 2018).
3. Síntese
• O envelhecimento é um processo dinâmico, progressivo e irreversível;
• O número de idosos está a aumentar drasticamente, quer no plano mundial quer nacional;
• Ao nível neurológico, o envelhecimento provoca alterações na funcionalidade e na estrutura cerebral, o que parece variar com o estilo de vida ao longo dos anos. As alterações neurológicas estão relacionadas diretamente com o envelhecimento cognitivo, patológico e psicomotor;
• A função cognitiva é influenciada pelas alterações neurológicas, sendo as competências cognitivas mais afetadas com o envelhecimento a memória, a velocidade de processamento e a função executiva;
• O desenvolvimento psicomotor adquirido sofre uma involução, caracterizada por uma diminuição progressiva das capacidades gnoso-práxicas, da marcha e da capacidade de reação, desencadeando o declínio psicomotor;
• O PRPM (Bodas, 2018) é uma resposta de intervenção às alterações subsequentes do envelhecimento. O seu desenho interventivo engloba duas modalidades combinadas, a Psicomotricidade o treino cognitivo computorizado, adaptando-se às necessidades de cada utente.
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