Dietas cetogénicas e hipoglucídicas
na Diabetes Mellitus
Ketogenic and low-carb diets in
Diabetes Mellitus
Daniela Reis Barrocas
ORIENTADA POR: Prof.ª Doutora Sílvia PinhãoCOORIENTADA POR: Mestre Ana Isabel da Silva Cerqueira Antunes REVISÃO TEMÁTICA
1.º CICLO EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO | UNIDADE CURRICULAR ESTÁGIO
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO
TC
PORTO, 2020Resumo
A prevalência de diabetes mellitus (DM) tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas, representando um enorme peso para o sistema de saúde em todo o mundo.
A nutrição tem um papel fundamental no controlo da DM. As recomendações sugerem que o contributo percentual dos macronutrientes para o valor energético total (VET) diário deva ser individualizado, independentemente do tipo de diabetes, e capaz de induzir perda de peso, melhorar o controlo glicémico e diminuir os fatores de risco cardiovascular.
As dietas hipoglucídicas (LC) e as dietas cetogénicas (DC) têm vindo a ganhar algum destaque como estratégias para o controlo do peso corporal e da diabetes, mas a redução do consumo de HC em indivíduos diabéticos ainda gera alguma controvérsia. Esta revisão temática tem como objetivo explorar o papel das dietas LC e DC como terapêutica nutricional em indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e 2 (DM2), avaliando os seus prós e contras.
Apesar da evidência crescente de que as dietas LC induzem perda de peso, e em indivíduos com DM1 e DM2, podem melhorar o controlo glicémico e reduzir os fármacos antidiabéticos na DM2, estas dietas podem não ser adequadas a todos os indivíduos.
A adesão e tolerância à DC, continuam a ser um desafio. Mais estudos são necessários relativamente à sustentabilidade, segurança e eficácia destas dietas, a longo prazo.
The prevalence of diabetes mellitus has increased substantially in the last few decades, representing a huge burden on healthcare worldwide.
Nutrition therapy plays an integral role in overall diabetes management. Current guidelines suggest that the percentage of total energy intake from macronutrients should be based on an individualized assessment, regardless of the type of diabetes, and capable of inducing weight loss, enhancing glycemic control, and improving cardiovascular risk factors.
Low-carb and ketogenic diets are becoming popular strategies for both weight and diabetes management, but the appropriateness of reducing carbohydrates intake in patients with diabetes is still debated. This thematic review aims to explore the role of LC and ketogenic diets in the management of type 1 and type 2 diabetes, assessing its pros and cons.
Despite growing evidence that reducing carbohydrates intake lowers body weight and, in patients with type 1 and 2 diabetes, improves glycemic control and reduces anti-diabetic medication in patients with type 2 diabetes, these diets may not be appropriate for all individuals.
Adherence and tolerance to DC are still challenging. Further research is needed regarding the sustainability, safety, and efficacy of these diets, in the long-term.
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos
ADA – Associação Americana de Diabetes CC – Corpos Cetónicos
CG – Carga Glicémica CV – Cardiovascular DC – Dieta Cetogénica
DCC – Dieta Cetogénica Clássica DM - Diabetes Mellitus
DM1 - Diabetes Mellitus tipo 1 DM2 - Diabetes Mellitus tipo 2
EASD – Associação Europeia para o Estudo da Diabetes HbA1c – Hemoglobina Glicada
HC - Hidratos de Carbono
HDL - Lipoproteínas de alta densidade IG – Índice Glicémico
LC – Hipoglucídica
LDL - Lipoproteínas de baixa densidade LF – Hipolipídica
PTOG – Prova de Tolerância Oral à Glicose TCM – Triglicerídeos de Cadeia Média
TN – Terapêutica Nutricional VET – Valor Energético Total
Sumário
Resumo ... ii
Abstract ... iii
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos ... iv
Introdução ... 1 Metodologia ... 2 Diabetes mellitus ... 3 Terapêutica nutricional na DM ... 4 Dietas hipoglucídicas ... 6 Dietas cetogénicas ... 6
Dietas hipoglucídicas no tratamento da DM2 ... 8
Dietas cetogénicas no tratamento da DM2 ... 9
Dietas hipoglucídicas e cetogénicas no tratamento da DM1 ... 12
Análise crítica e Conclusão ... 14
Introdução
A prevalência de diabetes mellitus aumentou consideravelmente nos últimos tempos, afetando atualmente cerca de 463 milhões de pessoas em todo o mundo. Mantendo esta tendência, o número poderá passar para 700 milhões de adultos, em 2045(1). Estima-se que, em 2019, a DM e suas complicações associadas
mataram mais de 4 milhões de adultos, entre os 20-79 anos de idade, correspondendo a 11,3% de mortalidade por todas as causas(2).
A nutrição tem um papel fundamental no controlo da DM, porém as recomendações nutricionais são cada vez menos rigorosas, sendo individualizadas para cada caso, independentemente do tipo de diabetes(3, 4). As recomendações
tradicionais limitam os hidratos de carbono (HC), ricos em fibra, a 45-65% do VET, a gordura a 20-35% do VET e a proteína a 15-25% do VET(5). Contudo, é importante
perceber se outras distribuições percentuais energéticas de macronutrientes poderão ser mais vantajosas para o controlo metabólico da DM.
Nas últimas décadas, a redução do consumo de HC, quer pelas dietas hipoglucídicas, quer pelas cetogénicas tem vindo a ganhar algum destaque como estratégia para a perda de peso e/ou terapêutica da DM2(6). No entanto, essa
redução, quer em indivíduos com obesidade, quer em indivíduos com diabetes ainda é discutível, pela definição não exata desse tipo de dietas. Por este motivo, e pela complexidade das intervenções nutricionais, torna-se complicada a comparação de resultados entre os diferentes estudos(7).
O excesso de peso e a obesidade são fatores de risco para o desenvolvimento de DM2(8). Com o aumento da prevalência das duas em
é mais urgente a identificação de opções terapêuticas eficazes para induzir a perda de peso, diminuir os fatores de risco cardiovascular (CV)(9, 10) e, sobretudo,
poder esclarecer de acordo com a evidência científica mais recente, qual a terapêutica nutricional (TN) para um melhor controlo glicémico.
Existe evidência da influência da redução de HC da dieta, na perda de peso e no controlo glicémico em doentes com DM2, mas pouco se sabe acerca da sustentabilidade, segurança e eficácia destas dietas, a longo prazo(7).
Esta monografia tem como objetivo conhecer o papel das dietas hipoglucídicas e cetogénicas como terapêutica nutricional em indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 e 2, procurando determinar o seu grau de eficácia no controlo da glicemia, bem como os seus prós e contras.
Metodologia
Para o desenvolvimento da presente monografia foram utilizados os motores de busca Pubmed, Scopus e Google Scholar, nos quais foram pesquisados os termos: “low carb diet”, “ketogenic diet”, “diabetes mellitus”, “type 1 diabetes”, “type 2 diabetes” e “diabetes”, quer isolados, quer combinados. Após leitura do resumo dos artigos, foram selecionados os mais relevantes desde o ano de 2015 até ao presente ano de 2020. Além disso, foi também utilizada a bibliografia mais pertinente dos mesmos.
Diabetes Mellitus
O diagnóstico de diabetes é obtido através dos valores de glicemia em jejum (≥ 126mg/dL) ou da prova de tolerância oral à glicose (PTOG) superior a 200mg/dL, 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose(1).A DM2 é o tipo mais comum de
diabetes, representando cerca de 90% de todos os casos de diabetes em todo o mundo(1). A DM2 caracteriza-se por níveis elevados de glicemia (hiperglicemia).
Esta é o resultado inicial, da incapacidade de resposta total das células à insulina, denominada por resistência à insulina. Com o passar do tempo, a produção de insulina também pode ficar comprometida e levar a uma deficiência parcial da mesma(1). As suas principais complicações relacionam-se com o risco aumentado
de aterosclerose, causada principalmente pelos níveis muito elevados de glicose plasmática, o que aumenta o risco de outras complicações a nível neurovascular, inclusive AVC, enfarte, amputações, entre outros(11).
Uma dieta hiperglucídica, com grandes quantidades de HC amiláceos e açucares refinados, pode estar associada a hiperglicemia, resistência à insulina e, por conseguinte, ao desenvolvimento de DM2. Contudo, apesar de uma má alimentação estar associada ao desenvolvimento de DM2, uma TN adequada é eficaz no controlo do peso e da hiperglicemia(9).
A DM1 é doença autoimune caracterizada pela destruição das células beta pancreáticas e deficiência absoluta de insulina(1). O seu tratamento consiste em
administração de insulina e TN.
Indivíduos diabéticos estão sujeitos a complicações crónicas pela hiperglicemia, e complicações agudas pela hipoglicemia e cetoacidose(12). O
as limitações que possam estar associadas à hemoglobina glicada (HbA1c), alcançar uma HbA1c ≤7,0%(1) é o principal objetivo terapêutico para a maioria dos
indivíduos com diabetes. Esta meta visa a diminuição do risco de complicações micro e macrovasculares(13), porém segundo McKnight JA e col, a maioria dos
indivíduos com DM1 (84%) apresentam uma HbA1c superior a 7,0%(14) e assim, um
risco aumentado destas complicações(15).
Terapêutica nutricional na DM
As recomendações nutricionais são cada vez mais abrangentes, menos rigorosas e tendem a ser individualizadas para cada caso, independentemente do tipo de diabetes(3). Segundo as recomendações internacionais, não existe uma
percentagem ideal de energia proveniente de HC, proteína e gordura para pessoas com DM(4, 16) e a distribuição de macronutrientes deve ser baseada numa avaliação
individualizada das preferências, hábitos alimentares e objetivos metabólicos(3).
A Associação Americana de Diabetes (ADA) admite uma variedade de padrões alimentares como aceitáveis na DM(3, 17), nomeadamente a dieta
Mediterrânica(18), a dieta LC(5), a dieta vegetariana ou à base de plantas(19). E
sugere que, enquanto não existir evidência suficiente dos benefícios relativos dos diferentes padrões, os profissionais de saúde devem focar-se nos elementos-chave comuns entre eles: 1) enfatizar hortícolas não amiláceos, 2) minimizar açucares adicionados e cereais refinados, 3) evitar alimentos altamente processados(3, 4).
É sabido que a restrição energética é vital para o controlo da glicemia e para um perfil lipídico favorável para quem tem excesso de peso e DM2(9), contudo
ainda não é claro qual a percentagem ideal de macronutrientes que deve ser utilizada nestes casos. Alguns estudos defendem que uma simples restrição
energética é suficiente para perder peso, independentemente da composição em macronutrientes da dieta(7, 20). Outros dizem mesmo que até uma dieta
hiperglucídica pode ser recomendada a indivíduos com DM2, desde que seja rica em fibra e tenha uma razão índice glicémico/carga glicémica (IG/CG) baixa(21).
Contudo, se os HC da dieta são a fonte principal de glicose para o metabolismo, a redução do seu consumo, pode levar a uma diminuição da necessidade insulínica e melhoria da sensibilidade à insulina, que resulta na diminuição da hiperglicemia pós-prandial(22). Na tabela 1 encontra-se um sumário das recomendações e
consensos atuais relativos à utilização das dietas hipoglucídicas na DM.
Tabela 1. Sumário das recomendações atuais sobre a utilização de dietas hipoglucídicas na DM (adaptado de Kelly T e col(6))
Entidade Guideline Ano Recomendações
Diabetes UK
Diabetes UK evidence-based nutrition guidelines
for the prevention and management of diabetes
2011 Dietas LC podem ser consideradas como opção para a perda de peso em indivíduos com DM2, quando apoiados por profissionais de saúde(23).
Scientific Advisory Committee on
Nutrition Carbohydrates and Health 2015 O contributo percentual dos HC para o VET deve ser cerca de 50%(24).
SIGN Guidelines Management of Diabetes—A National Clinical
Guideline 2015
Indivíduos com DM2 podem adotar inúmeros padrões alimentares para melhorar o controlo glicémico: restrição energética, redução do consumo de gordura, consumo de HC de baixo IG, restrição glucídica (mínimo
de 50g de HC parece ser seguro até 6 meses)(25).
National Institute of Clinical Excellence
Type 2 diabetes in adults:
management 2015 Recomendações individualizadas para o consumo de HC, álcool e padrões alimentares(26).
ADA e European association for the
study of diabetes (EASD) Management of Hyperglycaemia in Type 2 Diabetes. A consensus Report.
2018 Approaches to stop Hypertension” melhoram o controlo Dietas LC, de baixo IG, hiperproteicas e “Dietary glicémico, mas o efeito parece maior com uma dieta
mediterrânica(27).
Diabetes Australia for people with diabetes—Low carbohydrate eating
position statement 2018
Na DM2, existe evidencia fidedigna que reduzir o consumo de HC pode ser seguro e útil na redução da glicemia a curto prazo (até 6 meses); pode ajudar na perda de peso e nos fatores de risco CV. Todos os indivíduos com diabetes que quiserem adotar uma dieta LC devem ser acompanhados por uma equipa de
profissionais de saúde(28).
ADA
Nutrition Therapy for Adults with Diabetes or Prediabetes: A Consensus
Report
2019
A redução consumo de HC tem demonstrado ser a melhor opção para melhorar a glicemia e pode ser aplicada numa variedade de padrões alimentares, de acordo com as necessidades e preferências individuais. Em adultos com DM2 que não consigam atingir as metas glicémicas ou em que a redução medicamentosa é uma prioridade, a redução glucídica, através de uma dieta
Dietas hipoglucídicas
As dietas LC têm-se tornado populares devido à sua capacidade de induzir uma perda de peso rápida. Uma das possíveis explicações para este facto, é a diminuição do aporte energético, provocado pelo aumento da saciedade, característico da cetose e também do aumento proteico da dieta, em detrimento dos HC(29, 30). Para alem da supressão do apetite, os lípidos da dieta também
parecem desempenhar um papel na estabilidade emocional(31). Alguns exemplos
de dietas LC são: a Zone diet, Souch Beach diet, dieta de Atkins, dieta cetogénica, entre outras(32).
A definição de dieta LC não se encontra bem estabelecida. Alguns autores referem que o contributo percentual dos HC para o VET, deva ser inferior a 45% porém, segundo a ADA, numa dieta LC, os HC não ultrapassam os 130g/dia ou 26%
do VET(6, 12, 33). Na tabela 2 encontram-se as definições sugeridas das diferentes
dietas glucídicas.
Tabela 2. Definições das diferentes dietas glucídicas (Adaptado de Feinman e col(33))
Dietas cetogénicas
As dietas cetogénicas são dietas hipoglucídicas que causam cetose, ou seja, níveis plasmáticos elevados de corpos cetónicos: acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona. A DC tem um efeito semelhante ao estado de jejum no organismo(34),
onde a gordura passa a ser o substrato energético preferencial. Na ausência de Dieta Gramas de HC/dia Energia dos HC (%)
Dieta cetogénica <20-50 g <10
Dieta hipoglucídica <130 g <26
Dieta moderadamente
glucídica 130-230 g 26-45
glicose, o cérebro metaboliza os corpos cetónicos (CC), que atuam como substitutos da glicose, como fonte de energia(35-37), enquanto que o consumo
moderado de proteína limita a gliconeogénese pelos aminoácidos(38).
A cetose ocorre quando os HC da dieta são inferiores a 50 g/dia(22). Por
conseguinte, as DC são muito pobres em HC, contendo <20-50 g/dia de HC ou
<10% do VET(33) (Anexo 1), ricas em gordura e com um teor proteico adequado(39),
com ou sem limite de energia.
Tal como acontece noutras terapêuticas, a DC não é isenta de efeitos laterais. O efeito lateral mais comum, neste tipo de dietas, é denominado
“keto-flu”, e tende a melhorar naturalmente com o passar do tempo. Inclui sintomas
como tonturas, fadiga, intolerância ao exercício físico, insónias e obstipação(9, 40).
A principal DC é a dieta cetogénica clássica (DCC) cujo rácio de gordura e (HC + proteína) é de 4:1 ou 3:1, ou seja, 3 ou 4 gramas de gordura, para 1 grama de (HC + proteínas). Porém, têm surgido outras variantes à DCC, com rácios diferentes, e o intuito de a tornar menos restritiva e poder aumentar a adesão por parte dos indivíduos, nomeadamente: a DC com triglicerídeos de cadeia média (TCM), a dieta de Atkins modificada e a dieta de baixo IG(41). Na tabela 3
encontra-se a distribuição do contributo percentual de cada macronutriente para o VET, segundo as variantes da DC.
Tabela 3. Contributo percentual de macronutriente para o VET, segundo as variantes da DC
Tipo de dieta Rácio Gordura (%VET) Proteína(%VET) HC (%VET)
DCC 3,4:1 90% 10% 10%
DC-TCM 1,2:1 71% 10% 19%
Dieta de Atkins modificada 1,2:1 65% 25% 10%
Dieta de baixo IG 0,6:1 60% (até 60 g/dia e IG<50)
A DC com TCM pode ser uma boa alternativa, pois estes são mais rapidamente metabolizados, produzem uma cetose mais rápida e eficiente e permitem que através de percentagens menores de gordura, se possam obter resultados semelhantes aos da DCC(42). A dieta de Atkins modificada apresenta
menos restrições e menos efeitos laterais do que as anteriores(43, 44). A dieta de
baixo IG produz cetose mínima, contudo apresenta eficácia semelhante, uma melhor tolerância e efeitos laterais mais leves(45).
Dietas hipoglucídicas no tratamento da DM2
A TN desempenha um papel fundamental na DM2. Os seus objetivos principais são: controlar e reduzir o peso corporal; controlar a glicemia, pressão arterial e perfil lipídico; atrasar/prevenir as complicações da doença(4, 46).
As dietas LC têm sido indicadas como uma opção terapêutica válida e eficaz na obesidade e DM2. Existem mesmo autores que defendem que estas dietas devam ser a principal estratégia a utilizar no controlo da DM2(33), uma vez que a
redução glucídica da dieta tem demonstrado ser o melhor método para controlar a glicemia(4). As dietas LC parecem melhorar o perfil glicémico e a
hiperinsulinemia na DM2(47). Para além disso, a baixa secreção de insulina
promovida pela dieta LC leva ao aumento da lipólise e da oxidação de ácidos gordos e à diminuição da lipogénese(9). Quando avaliados os efeitos da substituição
da gordura pelos HC, entre doentes com DM2, não existiram diferenças significativas relativamente à HbA1c, glicemia em jejum, colesterol total e lipoproteínas de baixa densidade (LDL). Contudo, variáveis como insulina em jejum, triglicerídeos e lipoproteínas de alta densidade (HDL) estavam ligeiramente aumentados naqueles que consumiram uma dieta hipolipídica (LF),
relativamente à dieta LC(48). Ensaios clínicos com duração de 2 anos, mostram que
a dieta LC (contendo gordura saturada) tem efeitos benéficos no: excesso de peso, metabolismo da glicose e perfil lipídico (colesterol HDL e triglicerídeos, mas não no colesterol LDL(49, 50)). O perfil lipídico melhora geralmente com dietas LC, no
entanto, está dependente da qualidade e tipo de gordura, bem como da quantidade total de HC. Contudo, um dos possíveis problemas com as dietas LC ricas em gordura, é a hiperlipidemia pós-prandial(47).
Seidelmann S e col mostrou que numa população saudável, dietas LC (HC <40% provenientes de: hortofrutícolas e cereais) e dietas LF (HC>70% provenientes de HC refinados) se associam a um aumento da mortalidade(51) e, Reynolds e col
mostrou que o consumo de HC ricos em fibra se associou a uma diminuição da mortalidade por todas as causas(52). Dietas LC que favorecem a ingestão de
proteína e gordura de origem vegetal, provenientes de hortícolas, frutos oleaginosos e cereais integrais, associaram-se a uma menor mortalidade. Sugerindo assim, que a origem alimentar tem um papel importante na associação entre o consumo de HC e a mortalidade(51).
Dietas cetogénicas no tratamento da DM2
A DC é indicada para o tratamento de vários síndromes epiléticos, obesidade, esteatose hepática não alcoólica, doenças neurológicas, alguns tipos de cancro(53) e também DM2(35).
Uma maior redução glucídica, indutora de cetose, pode ser mais eficaz no controlo da DM2(7). Autores referem que quando consumida a mesma quantidade
hipoenergéticas na perda de peso e melhoria do controlo glicémico, para além de poder significar uma redução, ou até, a interrupção medicamentosa(54, 55).
Alguns indivíduos diabéticos que seguiram uma DC, referem mesmo que sentiram a sua saúde e qualidade de vida melhorar muito, não se opondo a prosseguir com a dieta. A estabilidade emocional e supressão do apetite, induzida pelos lípidos da dieta, parecem explicar esta grande aceitação e satisfação, por parte dos doentes(46).
A redução do consumo glucídico é uma opção vantajosa, mas requer uma reavaliação periódica contínua, para verificar o cumprimento da dieta e otimizar os fármacos antidiabéticos. A adesão e tolerância à dieta continuam a ser os maiores desafios aquando da implementação das DC. O estado de cetose pode ser confirmado através do valor de CC plasmáticos, que deverá estar entre 0,5-3,0 mg/dL(56). Hallberg e col avaliou o cumprimento da DC entre diabéticos, através
da monotorização de CC plasmáticos, e mostrou que cerca de 87% dos participantes foram capazes de manter uma DC por, pelo menos, 1 ano. Para além disso, quando os doentes receberam apoio contínuo, os efeitos benéficos da DC foram ainda mais pronunciados(57).
Numa fase inicial, as DC aumentam o gasto energético em doentes com DM2, mas este efeito é atenuado com o tempo(47), podendo mesmo vir a ter o
efeito contrário(58). Alguns estudos mostraram que a DC têm a capacidade de
reduzir a HbA1c nos primeiros 6 meses, contudo, não houve diferenças significativas, aos 12 e 24 meses(5). E, é incerto se estas melhorias metabólicas
O estado de cetose característico da DC, faz com que esta dieta não seja apropriada para todos os doentes com DM2, incluindo mulheres grávidas ou a amamentar, indivíduos com distúrbios do comportamento alimentar ou com doença renal e, devido ao risco aumentado de cetoacidose diabética, doentes que tomem inibidores SGLT2(59, 60). Com uma seleção adequada dos doentes e uma
monotorização contínua, a redução glucídica é eficaz na melhoria do controlo metabólico em doentes com DM2, sendo que uma DC tem efeitos mais fortes do que uma dieta LC. Estes achados surgem num tempo em que o estigma à volta dos malefícios da gordura na saúde, está a começar a mudar. Na tabela 4 encontra-se um quadro-resumo dos prós e contras das dietas LC e DC no tratamento da DM2.
Tabela 4. Quadro-resumo dos prós e contras das dietas LC e DC na DM2. DM2 Prós Contras Dieta Hipoglucídica (LC) ↑ controlo glicémico ↑ perfil glicémico ↓ hiperinsulinemia ↓ lipogénese ↑ perfil lipídico ➢ Hiperlipidemia pós-prandial ➢ Se contiver gordura saturada,
sem benefícios ao nível do colesterol LDL
Dieta Cetogénica (DC)
*os mesmos prós da dieta LC, mas com um efeito exacerbado ↑ gasto energético (inicialmente) ↑ controlo de peso ↓ HbA1c ↓ medicação antidiabética ↓ apetite ↑ qualidade de vida ↑ estabilidade emocional
➢ Não apropriada para todos ➢ Requer avaliação periódica ➢ ↓ tolerância e adesão
➢ ↓ HbA1c (apenas nos primeiros 6 meses da dieta)
➢ ↑ risco CV (pelo perfil lipídico desfavorável)
Dietas hipoglucídicas e cetogénicas no tratamento da DM1
No passado, quando não existia insulina disponível, a restrição glucídica (≤10g/dia) ou o jejum de água até a glicosúria desaparecer, eram as únicas opções para o tratamento da DM1(7, 12). No entanto, apesar dos avanços terapêuticos desde
então, o controlo glicémico na DM1 mantém-se subótimo(61).
A dieta é uma ferramenta muito importante no controlo DM1 sobretudo, para o cálculo da quantidade de insulina necessária. Um maior consumo de HC requer doses maiores de insulina, que podem gerar níveis imprevisíveis de glicemia. A quantidade de insulina que é geralmente necessária ao controlo glicémico na DM1, aumenta o risco de desenvolvimento de hipoglicemia severa e pode levar até a hiperinsulinemia. Um menor consumo de HC pode ajudar a prevenir ou diminuir a hiperinsulinemia, pela diminuição da quantidade absoluta de insulina necessária para o controlo glicémico. Com a redução glucídica da dieta, o erro associado à determinação da insulina exógena necessária diminui e as flutuações de glicemia são atenuadas. Consequentemente, os episódios de hiper e hipoglicemia tornam-se menos frequentes e a quantidade necessária de insulina diminui(62, 63).
As dietas LC e cetogénicas, apesar de muito populares entre doentes, não fazem parte das recomendações nutricionais da DM1 pela ADA(59). Uma dieta pobre
em HC (75 g HC) apresenta reduções dos níveis de HbA1c(63, 64) e das doses diárias
de insulina, sem impacto na variabilidade glicémica(63). Contrariando estas
indicações, Leow ZX e col demonstrou que quando indivíduos com DM1 foram submetidos a uma DC (<55 g HC), a dieta associou-se a uma melhoria acentuada dos níveis de HbA1c, reduções da variabilidade glicémica e baixa incidência de
efeitos laterais, mas também a dislipidemia e uma maior frequência de eventos de hipoglicemia(65).
Outro problema com as dietas LC e cetogénicas é a sua tolerância a longo prazo. Em muitos casos, os doentes desistiram da dieta antes desta completar 1-2 anos, geralmente por apresentar uma escolha limitada de alimentos e ser pouco tolerável(66). Para além disso, não existe um consenso relativamente aos níveis
aceitáveis de cetose na DM1(7). Este é um parâmetro que deve ser avaliado para
evitar níveis excessivos de CC, através dos CC plasmáticos ou CC urinários. Contudo, atualmente existe a possibilidade de utilizar uma nova ferramenta não invasiva, o sensor de acetona na respiração, que permite uma monitorização mais simples da segurança das dietas LC(67). Na tabela 5 encontra-se um quadro-resumo
dos prós e contras das dietas LC e DC no tratamento da DM1.
Tabela 5. Quadro-resumo dos prós e contras das dietas LC e DC na DM1. DM1 Prós Contras Dieta Hipoglucídica (LC) ↑ controlo metabólico ↓ HbA1c ↓ doses de insulina ↓ hiperinsulinemia ↓ episódios de hipo e hiperglicemia
➢ Sem impacto na variação glicémica
Dieta Cetogénica (DC)
*os mesmos prós da dieta LC, mas com um efeito mais exacerbado
↓↓ HbA1c
↓ variabilidade glicémica ↓ incidência de efeitos laterais
➢ ↑ risco cetoacidose diabética
➢ ↑ dislipidemia
➢ ↑ eventos hipoglicémicos ↓ tolerância (a longo prazo)
Análise Crítica e Conclusão
A DC é a prova que a alimentação pode ser utilizada como TN, por vezes com melhores resultados na DM2 do que a terapêutica farmacológica. A redução glucídica, através de uma dieta LC, é eficaz na redução do peso corporal e na melhoria do controlo metabólico, com um efeito mais pronunciado com uma DC.
Tanto as dietas LC como as LF são eficazes na perda de peso, pressão arterial e concentrações de insulina. Porém, as dietas LC são mais benéficas nos parâmetros glicémicos, redução medicamentosa, perfil lipídico, entre outras comorbilidades. No entanto, se o tipo de gordura saturada for igualmente reduzido em ambas as dietas (LF e LC), ambas apresentam uma melhoria substancial no controlo glicémico e fatores de risco CV. Pois para além do contributo percentual dos macronutrientes da dieta para o VET, é importante considerar também, o tipo e a origem alimentar.
Alguns indivíduos diabéticos que aderiram a uma DC, referem ter sentido uma melhoria na sua saúde e qualidade de vida, contudo estas dietas podem não ser indicadas para todos. Na DM2, é necessário contrabalançar o potencial aumento de risco CV, pelo possível agravamento do perfil lipídico, com os benefícios inerentes à perda de peso e melhoria do controlo glicémico.
Na DM1, a utilização das dietas LC e DC ainda gera alguma controvérsia e a sua segurança, a longo prazo, ainda está por provar. Estas dietas têm a capacidade de melhorar o controlo metabólico, mas é preciso considerar o risco de hipoglicemia, cetoacidose diabética e agravamento do perfil lípido.
Ambas as dietas devem ser ajustadas às necessidades individuais de cada um e os doentes devem ser seguidos por equipas multidisciplinares preparadas
para a sua implementação, por um longo período. Especialmente, se existirem vários fármacos associados e/ou insulina, restrições alimentares ou outras comorbilidades, como a doença renal, por exemplo. Os clínicos devem continuar a vigilância e o controlo regular de outros fatores de risco.
A adesão e tolerância à DC, continuam a ser um desafio à implementação da dieta e, pouco se sabe acerca dos seus benefícios a longo prazo. O número limitado de estudos randomizados, o pequeno tamanho amostral, períodos curtos de seguimento, a ausência de grupos controlo e da definição exata da composição das dietas foram as principais limitações desta revisão temática.
Não obstante a evidência crescente de que as DC podem constituir uma TN legítima para indivíduos com DM, continuam a ser necessários mais estudos sem estas lacunas, com menos efeitos confundidores para poder tirar conclusões com rigor metodológico sobre a segurança, sustentabilidade e eficácia das dietas LC como TN na DM, ou até a sua viabilidade como terapêutica primária.
Referências
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