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Fractura de Stent: Caso Clínico e Revisão da Literatura

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Recebido para publicação: Julho de 2010 • Aceite para publicação: Setembro de 2010 Received for publication: July 2010 • Accepted for publication: September 2010

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Fractura de stent: caso clínico e revisão

da literatura

[15]

ANALOUSINHA1, ANTÓNIOFIARRESGA1, LORETECARDONA1, JOÃOPEDROLOPES1, ARTURLOPES2, DUARTECACELA1,

LÍDIA DESOUSA1, LINOPATRÍCIO1, LUÍSBERNARDES1, RUICRUZFERREIRA1

1 - Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, Lisboa, Portugal 2 - Serviço de Cardiologia, Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada, Portugal

Rev Port Cardiol 2011; 30 (02): 213-221

RESUMO

Apresentamos o caso de um doente, previamente submetido a angioplastia coronária com um stent revestido com fármaco, com enfarte agudo do miocárdio (EAM) provocado por trombose tardia do

stent, tendo sido detectada fractura do

mesmo. Este caso vem reforçar o reconhecimento

crescente da fractura como potencial mecanismo para a trombose tardia de stent, na era dos stents revestidos com fármaco.

A propósito deste caso clínico, apresentamos uma revisão da literatura sobre fractura de stent, nomeadamente sobre a sua incidência, mecanismos subjacentes e complicações clínicas.

Palavras-Chave

Fractura de stent; Coronariografia; Ultrasonografia intravascular (IVUS).

Stent fracture: case report and literature review

ABSTRACT

We report the case of a man presenting with acute myocardial infarction and a history of percutaneous coronary intervention with implantation of a drug-eluting stent, which was now fractured.

This case highlights the growing

recognition of stent fracture as a potential mechanism for late stent thrombosis in the drug-eluting stent era.

Following the case report, we review the lit-erature on the incidence, contributing fac-tors and clinical impact of stent fracture.

Key words

Stent fracture; Coronary angiography; Intravascular ultrasound (IVUS).

INTRODUÇÃO

A

utilização de stents revestidos com

fárma-co, capazes de inibir o crescimento da neo-íntima, teve um impacto muito favorável

na incidência de reestenose intra-stent(1). No

entanto, somam-se os casos reportados de fractura de stents revestidos, sendo-lhe reco-nhecido um papel importante na ocorrência de

INTRODUCTION

T

he development of drug-eluting stents that

inhibit neointimal growth has had an extremely favorable affect on the incidence of

in-stent restenosis(1). However, an increasing

number of cases are being reported of stent fracture, which is known to play an important role in the occurrence of adverse clinical

(2)

eventos clínicos adversos, como a trombose ou

reestenose intra-stent(2). Na maioria dos casos

clínicos publicados, a fractura de stent foi

de-tectada seis meses a um ano após angioplastia(3).

Descrevemos um caso de fractura de stent revestido com Sirolimus (SES) manifestan-do-se como enfarte agudo do miocárdio mais de cinco anos após a sua implantação.

CASO CLÍNICO

Um homem de 54 anos, hipertenso e com dislipidemia, foi admitido no nosso serviço em Fevereiro de 2010 por EAM com suprades-nivelamento do segmento ST nas derivações anteriores, com cerca de três horas de evolu-ção. Havia suspendido duas semanas antes toda a terapêutica de ambulatório por motivos económicos, nomeadamente anticoagulação oral (acenocumarol), que efectuava no contex-to de fibrilhação auricular paroxística detecta-da um ano antes, dupla antiagregação plaque-tária (aspirina 150 mg e clopidogrel 75 mg), estatina, inibidor da enzima de conversão da angiotensina e betabloqueante.

Tratava-se de um doente com história prévia de EAM anterior em Novembro de 2003, na altura submetido a terapêutica trombolítica com alívio da dor retroesternal e normalização do supradesnivelamento do segmento ST. Nos meses subsequentes, não foi capaz de retomar a sua actividade profissional (pedreiro) e manteve angor de esforço classe II, de acordo com a classificação da Canadian Cardiovascular

Society (CCS). Efectuou prova de isquemia que

foi positiva, não se conhecendo ao certo a orientação terapêutica que lhe foi dada na altura. Em Maio de 2004 foi transferido do hospi-tal da sua área de residência para o nosso ser-viço com o diagnóstico de EAM com supra-desnivelamento do segmento ST de localiza-ção anterior, onde deu entrada com seis horas de evolução.

A coronariografia de urgência revelou le-são única, longa e complexa, localizada no se-gmento proximal da artéria descendente an-terior (Figura 1).

Foi realizada angioplastia primária,

utili-events such as thrombosis and in-stent

restenosis(2). In most cases reported, stent

frac-ture was detected six months to a year after

angioplasty(3).

We report a case of fracture of a sirolimus-eluting stent which manifested as acute myocardial infarction (AMI) more than five years after implantation.

CASE REPORT

A 54-year-old man, with hypertension and dyslipidemia, was admitted to our department in February 2010 for AMI with ST-segment elevation in the anterior leads, of around three hours’ evolution. He had stopped taking all outpatient medication two weeks previously for financial reasons, including oral anticoag-ulation (acenocoumarol) prescribed for parox-ysmal atrial fibrillation detected one year pre-viously, dual antiplatelet therapy (150 mg aspirin and 75 mg clopidogrel), statin, angiotensin-converting enzyme inhibitor and beta-blocker.

The patient had a previous anterior AMI in November 2003, in which thrombolysis result-ed in relief of chest pain and normalization of ST-segment elevation. In the following months, he was unable to return to work as a stoneworker and continued to suffer Canadian Cardiovascular Society (CCS) class II angina. Ischemia testing was positive, but it is not known exactly what treatment was prescribed at the time.

In May 2004 he was transferred from his local hospital to our department with a diagno-sis of ST-elevation anterior AMI of six hours’ evolution at the time of admission.

Urgent coronary angiography revealed a sin-gle long complex lesion in the proximal segment of the anterior descending artery (Figure 1).

Primary angioplasty was performed using the standard femoral approach, with direct implantation of a 3.5 x 23 mm drug-eluting stent (Cypher, Cordis Europe) and inflation at 12 atm for 20 seconds, which produced a good final result, with no residual stenosis or dis-section, and distal TIMI 3 flow.

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zando a abordagem convencional por via fe-moral, tendo sido efectuada implantação di-recta de um stent revestido com fármaco (Cypher, Cordis Europe), 3,5 x 23 mm, com insuflação a uma pressão de 12 atmosferas durante 20 segundos, com bom resultado final, nomeadamente sem estenose residual ou dissecção e com fluxo TIMI 3 distal.

Seis meses depois, por referir queixas su-gestivas de angor durante o programa de rea-bilitação cardíaca, apesar de prova de esforço negativa, foi novamente submetido a corona-riografia que não mostrou reestenose intra-stent ou outras alterações valorizáveis (Figura 2).

No episódio actual, no contexto de EAM com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações anteriores, com seis horas de evolução, em classe Killip I, o doente foi ime-diatamente submetido a cateterismo cardíaco. A coronariografia mostrou oclusão total da artéria descendente anterior, aparentemente pré-stent. Por fluoroscopia, uma observação mais cuidada evidenciou fractura do referido

stent (Figura 3), próxima do seu ponto

intermédio, confirmada por IVUS (IntraVascular

UltraSound; Boston Scientific) (Figura 4). A

abordagem inicial consistiu apenas em dila-tação da lesão com balão, com melhoria con-siderável da aposição do stent e reposição de fluxo TIMI 3. Num segundo tempo (após quatro dias), e tendo em conta a discussão clínica com o doente, optou-se por implantação de stent não revestido com fármaco, com bom resultado final.

DISCUSSÃO

Na era dos stents revestidos com fármaco, a fractura de stent tem adquirido importância crescente desde a publicação dos primeiros

casos no início da década(4-6)até às mais

recen-tes revisões da literatura procurando esclare-cer a incidência, mecanismos e implicações

clínicas da mesma(2, 3).

A incidência da fractura de stent pode ser muito variável, com taxas de casos reportados

que vão de 1 a 8%, consoante as séries(2). A

maioria dos casos publicados diz respeito a

Six months later, following symptoms sug-gestive of angina during a cardiac rehabilita-tion program despite a negative exercise test, coronary angiography was again performed, which showed no in-stent restenosis or other significant alterations (Figure 2).

In the latest episode of AMI with ST-seg-ment elevation in the anterior leads, of six hours’ evolution and with the patient in Killip class I, cardiac catheterization was immedi-ately performed, which showed total occlusion of the anterior descending artery, apparently proximal to the stent. A more detailed exami-nation by fluoroscopy revealed fracture of the stent (Figure 3) near its mid point, which was confirmed by intravascular ultrasound (IVUS) (Intravascular Ultrasound System; Boston Scientific) (Figure 4). The initial approach was balloon dilatation of the lesion only, with considerable improvement in stent apposition and recovery of TIMI 3 flow. After discussing the clinical options with the patient, it was decided to implant a bare-metal stent, which was carried out in a second procedure four days later, with a good final result.

DISCUSSION

In the era of drug-eluting stents, stent frac-ture has become an increasingly important issue, since the publication of the first cases

in the first half of the last decade(4-6)up to the

latest literature reviews aimed at determining its incidence, contributing factors and clinical

implications(2, 3).

The incidence of stent fracture varies widely, ranging between 1 and 8% depending

on the series(2). Most reported cases are of

Cypher stents, although fracture of bare-metal stents has also been described, as well as of stents coated with other drugs (paclitaxel and

zotarolimus)(7-9).

In a series of 530 patients, of a total of 2728 treated with 3636 Cypher stents and 1162 Taxus stents who underwent control coronary angiography during follow-up, stent fracture occurred in ten cases, all with sirolimus-eluting

stents, a prevalence of 1.9%(10). 215

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stents Cypher, embora também haja casos

des-critos de stents não revestidos ou stents reves-tidos com outros fármacos (paclitaxel, zotaro-limus)(7-9).

Numa série de 530 doentes, de um total de 2728 doentes tratados com 3636 stents Cypher e 1162 stents Taxus, e que efectuaram corona-riografia de controlo no follow-up, foi sugerida

Another prospective study, by Aoki et al. of 256 patients who underwent angioplasty with sirolimus-eluting stents, control coronary angiography detected an incidence of stent

fracture of 2.6%(11).

Umeda et al. studied 422 patients treated with Cypher stents and found a 7.7% inci-dence of stent fracture during a follow-up that

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Figura 1. A - Lesão coronária inicial do segmento proximal da artéria descendente anterior, indicada pela seta. B – Resultado final após angioplastia com implantação de stent revestido com fármaco (stent Cypher). As margens do stent estão indicadas pelas setas. Figure 1. A: Initial coronary lesion in the proximal segment of the anterior descending artery (arrow); B: final result after angioplasty with implantation of a drug-eluting stent (Cypher), with stent margins indicated by arrows.

Figura 2. Coronariografia de controlo efectuada aos 6 meses. A – o stent encontra-se realçado pela linha a preto e não parece apresentar evidência de fractura. B – após injecção de contraste, não há evidência de reestenose intra-stent. As margens do stent estão indicadas pelas setas.

Figure 2. Control coronary angiography at six months. A: The stent is outlined in black and does not appear to show evidence of frac-ture; B: after injection of contrast, there is no evidence of in-stent restenosis. The stent margins are indicated by arrows.

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uma prevalência de 1,9%, com fracturas de

stent ocorrendo em 10 desses doentes. Todos

os casos eram de sirolimus-eluting stent(10).

Num outro estudo prospectivo de Aoki et al, em que 256 doentes foram submetidos a angioplastia com stents revestidos com Siroli-mus, a coronariografia de controlo permitiu encontrar uma incidência de fractura de stent

de 2,6%(11).

Umeda et al estudaram 422 doentes tratados com stent Cypher e encontraram uma incidência de 7,7% de fractura de stent num follow-up que

incluiu coronariografia (91%) e IVUS (94%)(12).

included coronary angiography (91%) and

IVUS (94%)(12).

Such variations in incidence stem from the different characteristics of these studies, including the percentage of patients undergo-ing coronary angiography or IVUS durundergo-ing fol-low-up, inclusion criteria, type of stent used, and the actual definition of stent fracture. The overall incidence is likely to be underestimat-ed.

Various factors have been implicated in stent fracture. A higher risk of fracture is associated with right coronary artery location,

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Figura 3. Coronariografia efectuada no episódio actual. A – a injecção de contraste evidencia oclusão total da descendente anterior proximal, indicada pela seta, aparentemente pré-stent. B e C – fractura no ponto médio do stent, com os dois segmentos indicados pelas linhas a preto.

Figure 3. Coronary angiography performed following the current episode. A: Injection of contrast reveals total occlusion of the proximal anterior descending artery (arrow), apparently proximal to the stent; B and C: fracture near the mid point of the stent, the two segments being outlined in black.

Figura 4. Confirmação da fractura de stent por IVUS. A – nesta imagem em corte transversal, vê-se que o fio guia está por dentro da estrutura do stent (estrutura circular mais hiperecogénica, realçada aqui pelo círculo vermelho); B – nesta imagem vemos que o fio guia passa por fora da estrutura do stent, confirmando a fractura do mesmo.

Figure 4. Confirmation of stent fracture by IVUS. A: Image in cross-sectional view showing the guidewire inside the stent structure (high-ly echogenic circular structure, highlighted with a red circle); B: image showing the guidewire passing outside the stent structure, con-firming fracture.

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Estas incidências tão variáveis advêm das diferentes limitações destes estudos, nomea-damente na percentagem de doentes subme-tida a follow-up com coronariografia ou IVUS, nos critérios de inclusão, tipo de stent utili-zado, na própria definição de fractura do stent, entre outras. O mais provável é que a in-cidência global desta situação clínica esteja subestimada.

Vários factores têm sido implicados na ocor-rência de fractura de stent. Um maior risco de fractura está associado a localização de stent na coronária direita, excessiva tortuosidade ou angulação do vaso, sobreposição de stents, o

maior comprimento do stent e ao stent Cypher(3).

A predisposição da coronária direita para fractura de stent poderá estar relacionada com a anatomia do vaso e com os movimentos de flexão, estiramento e torsão originados duran-te o ciclo cardíaco, criando pontos vitais que levam à fadiga mecânica da estrutura metálica do stent e consequente disrupção do disposi-tivo. O mesmo mecanismo estará implicado

nos vasos tortuosos e muito angulados(3). No

caso da sobreposição de stents, a rigidez loca-lizada resultante dessa sobreposição actua como ponto fulcral para a deformação da

estrutura de metal, conduzindo a fractura(13).

Por último, a elevada incidência de frac-tura de stents Cypher comparativamente a ou-tros stents revestidos tem levado a suposições variadas na tentativa de explicar esta asso-ciação. Duas merecem o nosso destaque. Shaikh et al sugeriram que o próprio design do

stent Cypher, com uma estrutura celular mais

fechada e mais rígida comparativamente à es-trutura celular aberta do Taxus, levaria a uma maior rectificação / endireitamento do vaso, com maior intensidade das forças aplicadas

sobre o stent durante o ciclo cardíaco(14). Por

outro lado, este stent apresenta uma estrutura mais radiopaca, o que pode facilitar o

diagnós-tico durante o cateterismo cardíaco(3).

A pressão máxima de insuflação ou a subse-quente dilatação com balão após implantação do stent chegaram a ser mecanismos apontados como potenciais responsáveis de fractura, mas nenhum deles foi dado como factor predizente estatisticamente significativo quando essa

excessive tortuosity or angulation of the ves-sel, overlapping stents, longer stents and

Cypher stents(3).

The propensity for stent fracture in the right coronary artery may be related to vessel anatomy and the bending, stretching and twisting motions occurring during the cardiac cycle, which put strain on vital points leading to mechanical fatigue of the stent’s metal structure, resulting in device rupture. The same mechanism is implicated in cases of

tor-tuous or highly angulated vessels(3). In the case

of overlapping stents, the resulting localized rigidity creates hinge points that deform the

metal structure, leading to fracture(13).

Finally, the high incidence of fracture of Cypher stents compared to other drug-eluting devices has led to various theories to explain this association, of which two deserve particu-lar mention. Shaikh et al. suggest that the design of the Cypher, which has a more rigid closed-cell structure than the open structure of the Taxus, results in greater straightening of the vessel and thus the stent is subjected to

greater forces during the cardiac cycle(14). On

the other hand, the Cypher stent’s structure is more radio-opaque, which can facilitate

frac-ture detection during cardiac catheterization(3).

Maximum inflation pressure and subse-quent balloon dilatation after stent implanta-tion have also been suggested as possible mechanisms leading to fracture, but neither has been shown to be a statistically significant predictor in studies specifically assessing

these factors(11, 14).

There is no consensus on the best diagnos-tic technique to detect stent fracture, although IVUS appears to be of potential value. A

prospective study(15) comparing angiography

and IVUS for detection of stent fracture led the authors to conclude that the latter was more reliable. Three cases of fracture, out of a total of 102 Cypher stents, were identified by IVUS at six-month follow-up but were not observed on angiography. One possible limita-tion of the study is that it excluded lesions of the anterior descending artery, ostial lesions and those in highly tortuous or angulated ves-sels.

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comparação directa foi especificamente efectua-da(11, 14).

Não há consenso quanto ao meio comple-mentar de diagnóstico ideal para detectar fracturas de stent.

A utilização de IVUS parece ter um papel importante na detecção destas situações. Um

estudo prospectivo(15) comparando angiografia

e IVUS na detecção de fractura de stent levou os autores a concluírem que o segundo método pode fazê-lo com maior fiabilidade. Foram identificados três casos de fractura num total de 102 stents Cypher, detectadas por IVUS aos seis meses de follow-up, e que não foram obser-vadas por angiografia. Uma possível limitação do estudo é que foram excluídas lesões da descendente anterior, lesões ostiais ou lesões excessivamente tortuosas ou anguladas.

Num outro estudo prospectivo(16), este

realizado in vitro, compararam-se os dois mé-todos diagnósticos acima referidos com a to-mografia computadorizada de 64 cortes. Neste estudo, foram criados propositadamente em cada stent três pontos de fractura na sua estrutura, ou seja, não se tratava de fracturas completas. Em condições ideais, a angio-TC foi o método que demonstrou maior especifici-dade e sensibiliespecifici-dade na detecção de fracturas de stent. Estas fracturas não foram nomeada-mente passíveis de detecção por IVUS, facto que os autores atribuíram às limitações da janela acústica inerentes ao procedimento in

vitro, e à orientação das próprias fracturas dos stents (num plano longitudinal).

Apesar de terem sido já descritas várias complicações clínicas associadas a fractura de stents revestidos, nomeadamente reesteno-se intra-stent, tromboreesteno-se, síndrome coronária

aguda ou morte súbita(3), a verdade é que não

tem sido fácil apurar o impacto clínico desta situação.

O número de casos reportados tem vindo a aumentar no decorrer dos anos após o apare-cimento dos stents revestidos, com muitos desses casos ocorrendo nos dois anos subse-quentes à implantação. A maioria dos casos envolve stents Cypher, ainda que vários casos tenham sido descritos envolvendo stents Taxus

e também stents não revestidos(2).

Another prospective study(16), this time in

vitro, compared the above two diagnostic

tech-niques with 64-slice computed tomography (CT). In this study, three fracture points (not complete fractures) were deliberately created in the structure of each stent. Under ideal conditions, CT angiography showed the high-est specificity and sensitivity in detecting the fractures, which were not detected by IVUS, the authors attributing this to the limitations of the acoustic window inherent to in vitro proce-dures and the longitudinal orientation of the fractures.

Although various complications associated with drug-eluting stent fracture have been reported, including in-stent restenosis, throm-bosis, acute coronary syndrome and sudden

death(3), it has not in fact been easy to

deter-mine its clinical impact.

The number of cases reported has increased in the years since the introduction of these stents, many of which occur within two years of implantation. Most cases involve Cypher stents, although there have been sev-eral cases described with Taxus as well as

bare-metal stents(2).

A 2009 literature review(2) highlighted the

differences in clinical presentation between patients with drug-eluting as opposed to bare-metal stent fracture. There is a considerably larger number of cases of ST-elevation AMI in the literature involving drug-eluting stents, indicating a more benign presentation in those with bare-metal stent fracture. The explana-tion suggested is that the thicker neointimal layer that develops around bare-metal stents limits contact of stent material with the arteri-al lumen in the event of fracture and thus inhibits thrombus formation. By contrast, in the case of drug-eluting stents with practical-ly no surrounding neointimal layer, fracture allows the stent’s metal structure to come into contact with the vessel lumen, promoting thrombosis and leading to AMI.

Another question that remains to be clari-fied, albeit virtually impossible to determine, is the time between stent fracture and occur-rence of AMI. Fracture may occur months or

years before, putting patients at risk of resteno- 219

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Uma revisão da literatura publicada em

2009(2) salientou diferenças na apresentação

clínica de doentes com fractura de stents revestidos versus não revestidos. Há claramen-te mais casos de EAM com supradesnivela-mento do segsupradesnivela-mento ST reportados na literatura que envolvem stents revestidos, apontando para uma apresentação mais benigna em doentes com fractura de stents não revestidos. A explicação apontada seria o desenvolvi-mento de uma maior camada neo-íntima em torno do stent não revestido, que em caso de fractura limitaria o contacto do material do

stent com o lúmen arterial e,

subsequentemen-te, o estímulo para a formação de trombos. Por outro lado, a fractura do stent revestido, prati-camente sem camada neo-íntima circundante, permitiria o contacto do metal do stent com o lúmen do vaso, estimulando a trombose e le-vando à ocorrência de EAM.

Outra questão não esclarecida, e pratica-mente impossível de determinar, diz respeito ao tempo que medeia a fractura do stent e a ocorrência de EAM. É possível que a fractura possa ocorrer meses ou anos antes, colocando os doentes em risco de reestenose, ruptura de placa ou trombose do stent numa fase poste-rior.

Não existem recomendações quanto ao tra-tamento. Neste caso, após discussão com o doente, optou-se pela implantação de um stent não revestido com fármaco, dado o risco de não adesão terapêutica se manter (nomeada-mente no que concerne à anticoagulação e an-tiagregação plaquetária).

Este caso clínico de fractura de stent dia-gnosticada no contexto de EAM vem somar-se ao crescente número de casos reportados na literatura. Esta entidade clínica, embora rara, deve fazer parte do conhecimento e constituir motivo de preocupação da comunidade médica.

sis, plaque rupture or stent thrombosis at a later date.

There are no recommendations as to treat-ment. In the case presented, after discussing the options with the patient and given the risk of continuing non-compliance with therapy (particularly anticoagulation and antiplatelet medication), it was decided to implant a bare-metal stent.

This case of stent fracture diagnosed in the context of AMI is one more to add to the grow-ing number reported in the literature. The medical community needs to be more aware of this clinical entity, which, although rare, is a cause for concern.

Pedido de separatas: Address for reprints: Ana Lousinha

Rua de Santa Marta, n.º 50 1169-024 Lisboa

Telf.: 213 594 000

e-mail: lousinha@hotmail.com

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Imagem

Figure 1. A: Initial coronary lesion in the proximal segment of the anterior descending artery (arrow); B: final result after angioplasty with implantation of a drug-eluting stent (Cypher), with stent margins indicated by arrows.
Figura 3. Coronariografia efectuada no episódio actual. A – a injecção de contraste evidencia oclusão total da descendente anterior proximal, indicada pela seta, aparentemente pré-stent

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