Programa Nacional de Vigilância da Gripe: relatório da época 2011/2012

(1)

Programa Nacional de Vigilância da Gripe

Janeiro 2013

Lisboa

Relatório da Época 2011/2012

Paulo Gonçalves, Pedro Pechirra, Patrícia Conde, Inês João,

Raquel Guiomar, Baltazar Nunes

sub-título:

autores:

_

(2)

t © Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP 2013.

Reprodução autorizada desde que a fonte seja citada, exceto para fins comerciais.

PORTUGAL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP

Programa Nacional de Vigilância da Gripe : relatório da época 2011/2012 / Paulo Gonçalves, Pedro Pechirra,

Patrícia Conde, Inês João, Raquel Guiomar, Baltazar Nunes . - Lisboa : Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge IP, 2013 . -64 p. : il.

ISBN: 978-972-8643-74-4

Título: Autores:

Programa Nacional de Vigilância da Gripe: relatório da época 2011/2012

Editor: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA, IP)

Design e Paginação: Biblioteca do INSA

ISBN:

Lisboa, dezembro de 2012 978 -972-8643-74-4

Paulo Gonçalves, Pedro Pechirra, Patrícia Conde, Inês João, Raquel Guiomar (Departamento de Doenças Unidade de Referência de Infeções Respiratórias) e Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe.

Baltazar Nunes (Departamento de Epidemiologia)

Foto da capa:© Centers for Disease Control and Prevention

(3)

Programa Nacional de Vigilância da Gripe

Janeiro 2013

Lisboa

Relatório da Época 2011/2012

Paulo Gonçalves, Pedro Pechirra, Patrícia Conde, Inês João,

Raquel Guiomar, Baltazar Nunes

sub-título:

autores:

_

(4)

(5)

Agradecimentos

Aos Médicos-Sentinela

A todos os médicos de família da Rede Médicos Sentinela que participaram no Programa Nacional de Vigilância da Gripe.

Aos Serviços de Urgência

A todos aqueles que nos Serviços de Urgência foram o “rosto” de equipas mais vastas, pelo seu empenho na notificação de casos.

Aos participantes no estudo EuroEva

A todos os médicos de família que participaram no estudo EuroEVA na época 2011-2012.

Aos Colaboradores

À Catarina Fernandes, pela operação de dados da componente laboratorial da Rede de Médicos Sentinela, Rede de Serviços de Urgência e Projeto EuroEva.

À Carla Roque, pela manutenção e preparação das culturas celulares para o isolamento viral. À Inês Batista pela gestão e operação de dados da componente clínica da Rede Médicos Sentinela.

(6)

(7)

Vigilância da Gripe Siglas_{... 5} Resumo ... 6 1_Introdução ... 8 2_Componentes do sistema ...11 2.1. Componente Clínica ...11 2.2. Componente Laboratorial ...11

2.3. Integração das Componentes Clínica e Laboratorial ...12

3_Nota Metodológica ...14

3.1. Definição de Caso ...14

3.1.1. Caso de Síndroma Gripal ...14

3.1.2. Caso de Gripe ...14

3.2. Definição de Epidemia de Gripe e dos Indicadores de Atividade Gripal ...15

3.2.1. Epidemia de Gripe ...15

3.2.2. Indicadores de Atividade Gripal ...15

3.2.2.1. Indicadores de Intensidade de Atividade Gripal ...15

3.2.2.2. Indicadores de Dispersão Geográfica da Gripe ...16

3.3. Definição de Vigilância Integrada ...16

3.4. Definição do Período de Vigilância ...16

3.5. Variáveis Estudadas ...17

3.6. Aspectos Metodológicos Específicos da Vigilância na Rede Médicos-Sentinela ...17

3.7. Tratamento e Análise dos Dados ...18

4_Resultados ...19

4.1. Participantes ...19

4.1.1. Rede Médicos-Sentinela ...19

4.1.2. Projecto Euroeva ...19

4.1.3. Rede Serviços de Urgência...19

(8)

4.3. Casos de Síndroma Gripal... 19

4.3.1. Ocorrência no Tempo ... 20

4.3.2. Ocorrência no Espaço ... 21

4.3.3. Caracterização dos Casos d e Síndroma Gripal... 22

4.3.4. Vacinação Antigripal... 24

4.4. Casos de Gripe ... 25

4.4.1. Caracterização Virológica ... 25

4.4.2. Caracterização Antigénica e Genética das Estirpes de Vírus Influenza... 26

4.4.3. Ocorrência no Tempo ... 37

4.4.4. Ocorrência no Espaço... 38

4.4.5. Caracterização dos Casos de Gripe... 39

4.4.6. Vacinação Antigripal ... 41

4.5. Cobertura da Vacina Antigripal... 42

4.6. Terapêutica Antiviral ... 43

4.7. Pesquisa das Resistências aos Antivirais... 44

4.8. Diagnóstico Diferencial de Vírus Respiratórios ... 45

5_Discussão ... 49 6_Comentário Final... 51 Anexos ... 52 1 . Cálculo da PSOE ... 53 2 . Quadro I ... 54 3. Quadro II ... 55 4. Quadro III ... 57

5 . Questionário: Participação da Rede de Serviços de Urgência no Programa Nacional de Vigilância da Gripe na Época de2011/2012... 59

Referências ... 62 ... ... ... ... .... ... .. ..

(9)

Siglas

AdV- Adenovirus CG – Clinico Geral

DDI – Departamento de Doenças Infeciosas DEP – Departamento de Epidemiologia DGS – Direcção-Geral da Saúde

ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control ECOS – Em Casa Observamos Saúde

EISN – European Influenza Surveillance Network hPIV – Vírus Parainfluenza Humano

hRV – Rhinovirus Humano

IC50 – 50% da concentração inibitória máxima

INSA – Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP

LNRVG – Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe MS – Médicos Sentinela

OMS – Organização Mundial da Saúde

PNVG – Programa Nacional de Vigilância da Gripe PSOE – População sobre observação efectiva RSV – Vírus Sincicial Respiratório

RT-PCR – Técnica de Transcrição Reversa associada a Reacção em Cadeia da Polimerase SG – Síndroma Gripal

SU – Serviço de Urgência

(10)

Resumo

O Programa Nacional de Vigilância da Gripe tem como objectivo a recolha, análise e disseminação da informação sobre a atividade gripal, identificando e caracte- zando de forma precoce os vírus da gripe em circulação em cada época bem como a identificação de vírus emergentes com potencial pandémico e que constituam um risco para a saúde pública, procurando contribuir, desta forma, para a diminuição da morbilidade e mortalidade associada à infecção e suas complicações. As informa- ções resultantes da vigilância permitem ainda a orientação de medidas de prevenção e controlo da doença de forma precisa. Com a elaboração deste relatório pretende-se proceder à descrição e divulgação dos resultados obtidos na época de inverno de 2011/2012, efectuando uma síntese da atividade gripal em Portugal durante esta época.

Na época 2011/2012 foram notificados um total de 962 casos de SG. A atividade gripal foi considerada alta / moderada e o maior número de notificações foi observado entre final de Janeiro e a primeira quinzena de Março, com um pico de ocorrência na semana 9/2012. As taxas de incidência semanais do SG mantiveram-se acima da área de atividade basal durante 9 semanas consecutivas, entre as semanas 4/2012 e 12/2012, com um valor máximo de 137,71

semana 10/2012. Mais de metade das

notificações tiveram origem em indivíduos do género feminino. O grupo etário mais representado foi o correspondente à popu- lação jovem/adulta com idades compreendidas entre os 15 e os 44 anos, embora a distribuição semanal das taxas de incidência revele uma maior incidência da doença no grupo etário correspondente às crianças em idade escolar dos 0-4 anos e maiores de 65 anos. O início súbito e o mal-estar, debili-

dade ou prostração foram os sintomas/sinais mais frequentes. A vacina antigripal foi administrada a 20,7% dos casos notificados, com a maior proporção de casos vacinados a ser observada no grupo etário dos idosos (≥65 anos).

A análise laboratorial a 678 exsudados da nasofaringe revelou a presença de vírus influenza em 39,2% dos exsudados. Dos 266

vírus influenza identificados, 97,7%

pertenciam ao subtipo A(H3) e 2,3% pertenciam à linhagem Yamagata dos vírus influenza do tipo B. Os vírus dos subtipos A(H1)pdm09 e A(H1) sazonal não foram identificados nos casos estudados. Os vírus influenza A(H3), predominantes na época 2011/2012 foram detetados entre a semana 51/2011 e 18/2012.

A maior percentagem de casos de gripe foi

verificada nas crianças com idade

compreendida entre os 5 e os 14 anos. A análise antigénica e genética realizada revelou que, na sua maioria, os vírus identificados foram semelhantes às estirpes que constituíram a vacina antigripal desta

(11)

estudadas são susceptíveis aos inibidores da neuraminidase e resistentes aos adaman- tanos.

O diagnóstico diferencial de vírus respira- tórios detetou a presença em maior frequência de Rhinovírus humano, seguido de Vírus Sincicial Respiratório e vírus Parainfluenza.

(12)

_relatório

_época 2011/2012

1. Introdução

O Programa Nacional de Vigilância da Gripe (PNVG) tem como objectivo a recolha, análise e disseminação da informação sobre a atividade gripal, identificando e carac- terizando de forma precoce os vírus da gripe em circulação em cada época bem como a identificação de vírus emergentes com potencial pandémico e que constituam um risco para a saúde pública. A vigilância da gripe procura, desta forma, contribuir para a diminuição da morbilidade e mortalidade associada à infecção e suas complicações. As informações resultantes da vigilância permitem ainda a orientação de medidas de

Programa Nacional de

Vigilância da Gripe

Relatório da Época 2011/2012

prevenção e controlo da doença de forma precisa.

A gripe é uma doença respiratória, causada pelo vírus influenza, podendo ter uma manifestação ligeira ou, por vezes, grave. É uma doença sazonal cujo número de casos, na Europa e hemisfério norte, aumenta durante o inverno apresentando um período epidémico de várias semanas. Todos os anos são atribuídos ao vírus influenza um número considerável de mortes especialmente nos grupos etários dos mais idosos e em indivíduos portadores de doenças cró- nicas graves, ocorrendo também, todos os anos, alguns casos de morte em crianças e adultos jovens.

(13)

O diagnóstico clínico apresenta algumas dificuldades devido à natureza não específica da doença, uma vez que esta apresenta sinais e sintomas comuns a infecções respiratórias provocadas por outros agentes virais. A acrescer a este facto junta-se a natureza sub-clínica da doença o que leva a que muitos doentes efetuem automedicação sem recorrer ao seu médico assistente. Com grande frequência, só os doentes com sintomatologia mais grave ou com doença prolongada é que recorrem a uma consulta médica.

Pelas características com que a doença se apresenta na população é da maior impor- tância que o PNVG integre as componentes de vigilância clínica e laboratorial para uma monitorização completa da epidemiologia da doença, para conhecimento das caracte- rísticas dos vírus em circulação e para apoio à decisão em Saúde Pública.

O PNVG é coordenado pelo Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe (LNRVG) em colaboração com o Departa- mento de Epidemiologia (DEP) do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP (INSA) e a Direcção-Geral da Saúde (DGS), e assegura a vigilância epidemiológica da gripe em Portugal através da caracterização clínica e laboratorial da doença, baseada em diferentes componentes do sistema.

O LNRVG encontra-se integrado, desde 1953, na rede de laboratórios da Organi-

4,5,6

zação Mundial de Saúde (OMS), a qual é actualmente constituída por 140 Laboratórios de Referência Nacionais, distribuídos por 113 países, e por seis Centros Mundiais de Referência e Investigação da Gripe, situados em Atlanta, Londres, Melbourne, Tóquio, Beijing e Memphis.

A componente clínica do PNVG, baseada exclusivamente no diagnóstico clínico, é

suportada, desde 1991, pela rede

“Médicos-Sentinela” e tem um papel especialmente relevante por possibilitar o cálculo de taxas de incidência permitindo descrever a evolução da epidemia no tempo, medir o seu impacto nos cuidados de saúde primários e, ainda, possibilitar a detecção da ocorrência de um surto de gripe fora da época de inverno, uma vez que se mantém activa durante todo o ano.

A componente laboratorial constitui um indicador precoce do início de circulação dos vírus influenza em cada época de vigilância e assegura a especificidade deste sistema. Desde 2008, o INSA tem participado através do DEP e do Departamento de Doenças Infecciosas (DDI) no projecto europeu multicêntrico I-MOVE – Monitoring influenza

vaccine efectiveness during influenza seasons and pandemics in the European Union coordenado pela empresa Epiconcept

SARL e financiado pelo ECDC, o qual pretende estimar a efectividade da vacina sazonal e pandémica durante e após a época de gripe. Durante a época de 2011/2012, 7,8

(14)

os países participantes no projecto I-MOVE (Portugal, Espanha, França, Itália, Irlanda, Hungria, Roménia e Polónia) desenvolveram um protocolo comum com um estudo do tipo caso-controlo, para o cálculo da estimativa da efectividade da vacina sazonal. Os casos de síndroma gripal recolhidos no âmbito deste estudo integram também a componente laboratorial do sistema.

Com a elaboração deste relatório pretende-se proceder à descrição e divulgação dos resultados obtidos na época de inverno de 2011/2012, efectuando uma síntese da atividade gripal em Portugal durante esta época.

(15)

2. Componentes do Sistema

2.1. Componente Clínica

A vigilância clínica da síndroma gripal é baseada em dados recolhidos pela “Rede de Médicos Sentinela” (MS), um sistema de informação em saúde constituído por Clínicos Gerais/Médicos de Família, distri- buídos pelo território do Continente e pelas

Regiões Autónomas, cuja atividade

profissional é desempenhada nos Centros de Saúde ou Unidades de Saúde Familiar. A participação destes Clínicos Gerais (CG) é estritamente voluntária, tendo a rede sido constituída por 148 CG em 2011 e por 157 CG em 2012.

Esta rede tem como principais objectivos (1) a estimativa das taxas de incidência de várias doenças ou de situações relacionadas com saúde que ocorram nos utentes inscritos nos Centros de Saúde ou Unidades de Saúde Familiar e (2) a vigilância epidemi- ológica de algumas doenças, de modo a permitir a identificação precoce de eventuais surtos.

Para tal, os CG notificam semanalmente ao Departamento de Epidemiologia todos os novos casos de doença que ocorreram nos utentes inscritos nas respectivas listas. Estas notificações permitem obter o numerador para o cálculo das taxas de incidência.

A vigilância da síndroma gripal, baseada exclusivamente no diagnóstico clínico, mantém-se activa ao longo de todo o ano, sendo este aspecto especialmente relevante na eventualidade, como já referimos, da ocorrência de um surto fora da época, considerada habitual, para a atividade gripal.

2.2. Componente Laboratorial

A componente laboratorial assegura a especificidade do PNVG, constituindo um indicador precoce do início de circulação de vírus influenza em cada Inverno. É operacionalizada pela Rede MS e pela Rede de Serviços de Urgência (SU), de Setembro a Maio do ano seguinte.

A Rede MS e o LNRVG colaboram, desde 1990, num programa conjunto de vigilância integrada clínica e laboratorial da Síndroma Gripal. Esta vigilância implica a notificação de novos casos de Síndroma Gripal ocorridos nos utentes da Rede MS, diagnosticados segundo critérios exclusivamente clínicos, e requer a colheita de exsudados da nasofaringe para detecção de vírus. Anualmente, cerca de metade dos clínicos participantes na rede encontram-se envolvidos nesta componente da vigilância laboratorial.

A componente laboratorial conta também com a participação da Rede SU, constituída por serviços de urgência, ou similares, localizados em unidades prestadoras de

(16)

cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente, em agrupamentos de centros de saúde, em estabelecimentos hospitalares e em unidades locais de saúde. A notificação de casos de Síndroma Gripal pela Rede SU tem vindo a desempenhar, desde que foi estabelecida em 1999, um papel importante na detecção precoce de surtos gripais, nomeadamente por ser a componente em que se obtêm mais facilmente produtos biológicos. Além disso, complementa a vigilância baseada na Rede MS, contribuindo para uma prevenção e um controlo da doença mais eficazes.

A selecção dos serviços de urgência participantes tem sido orientada pela pretensão de se ter no PNVG, pelo menos, um hospital e um centro de saúde por distrito do Continente.

Esta componente apenas se encontra activa durante o período de vigilância integrada e depende da participação voluntária dos profissionais de saúde que notificam, diariamente para o LNRVG, os casos diagnosticados de Síndroma Gripal que recorram aos serviços de urgência, enviando igualmente os exsudados da nasofaringe para caracterização virológica.

A análise laboratorial envolve a utilização de métodos clássicos de diagnóstico virológico e de métodos de biologia molecular para o isolamento e caracterização das estirpes de vírus influenza em circulação na população. As estirpes isoladas são analisadas em três perspectivas: (1) na sua semelhança com as

estirpes vacinais (ou inferindo sobre a presença de variantes com drifts anti- génicos); (2) na detecção de mutações no seu genoma e (3) na presença de resistência aos antivirais.

2.3. Integração das Componentes Clínica e Laboratorial

A integração das duas componentes clínica e laboratorial do PNVG permite:

_ Estimar a morbilidade da doença através da determinação semanal das taxas de cidência de Síndroma Gripal e da identifi- cação rápida de surtos na população em observação;

_ Identificar e caracterizar as estirpes de rus influenza circulantes e quantificar a sua

presença na população em observação durante o período de atividade gripal;

_ Através da informação recolhida e após a sua avaliação, possibilita a intervenção dos serviços de saúde em acções de prevenção e aconselhamento da tera- pêutica.

A concretização do último ponto referido traduz-se, entre outros, pela elaboração de um Boletim de Vigilância Epidemiológica de Síndroma Gripal com base na informação clínica e laboratorial obtida semanalmente sobre a Síndroma Gripal. Este boletim é divulgado no site do Instituto Nacional de Saúde, acessível no endereço www.insa.pt. No site da DGS (www.dgs.pt) pode

(17)

igualmente ser consultada a informação semanal actualizada sobre a atividade gripal nas diferentes componentes do PNVG. Por outro lado, o PNVG integra a European Influenza Surveillance Network (EISN)

coordenada pelo ECDC, fornecendo

semanalmente informação epidemiológica e virológica, de forma a permitir, juntamente com os restantes membros da rede, a descrição da atividade gripal na Europa e a identificação precoce de eventuais surtos de Gripe nos países participantes.

Esta informação pode ser consultada no endereço:

http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home. aspx

Adicionalmente, toda a informação da vigi- lância, particularmente a obtida na análise laboratorial, é enviada semanalmente para a OMS, estando parcialmente disponível no endereço www.euroflu.org.

Neste quadro de referência, é elaborado o presente relatório relativo à época de Gripe de 2011/2012.

(18)

3. Nota Metodológica

3.1. Definição de Caso

A definição de caso foi estabelecida, em Abril de 2008, na Decisão 2008/426/EC da Comissão das Comunidades Europeias com base em recomendações técnicas fornecidas pelo ECDC. Esta definição de caso actualiza a definição introduzida pela Decisão 2002/253/EC da Comissão Euro- peia, de Março de 2002, no contexto da implementação de uma rede de vigilância epidemiológica e de controlo de doenças transmissíveis na Comunidade, definida na Decisão 2119/98/EC do Parlamento Europeu e do Concelho da União Europeia, em Setembro de 1998.

Em função destas directrizes, no PNVG e para fins deste relatório, foram consideradas as definições de Caso de Síndroma Gripal e de Caso de Gripe que a seguir se descrevem.

3.1.1. Caso de Síndroma Gripal

Um caso de Síndroma Gripal (SG) é definido: 1. com base em critérios clínicos, como

qualquer individuo que apresente pelo menos uma das seguintes formas clínicas:

_ Início súbito de sintomas e

_ pelo menos 1 de 4 sintomas sistémicos:

.

febre ou febrícula

.

mal-estar

.

debilidade ou prostração

.

cefaleia

.

mialgias ou dores generalizadas e

_ pelo menos 1 de 3 sintomas respiratórios:

.

tosse

.

dor de garganta ou inflamação da mucosa

nasofaríngea sem outros sinais rios relevantes

.

dificuldade respiratória

2. OU por decisão clínica, como todo o

caso assim diagnosticado pelo médico, com base nas manifestações clínicas, indepen- dentemente do tipo e número de sintomas e/ou sinais.

3.1.2. Caso de Gripe

Um Caso de Gripe é definido:

_ Com base em critérios laboratoriais,

como qualquer indivíduo no qual tenha sido detectado o vírus influenza em exsudado da nasofaringe por um ou mais dos seguintes métodos:

.

Isolamento do vírus em cultura celular

.

Detecção dos ácidos nucleicos do vírus por RT-PCR

(19)

3.2. Definição de Epidemia de Gripe e dos Indicadores de Atividade Gripal

3.2.1. Epidemia de Gripe

Para a análise das epidemias de Gripe é utilizada uma área de atividade basal (definida pela linha de base e pelo respectivo limite superior do intervalo de confiança a 95%), a qual permite (1) comparar as epidemias anuais em função da sua intensidade e duração, (2) definir períodos epidémicos e (3) determinar o impacto dessas epidemias na comunidade. A linha de base foi obtida por suavização da distribuição das médias semanais (semanas 40 a 13) das taxas de incidência inferiores a 50 casos por 100 000 habitantes. Este valor limite (50/10 ) foi estabelecido pela relação entre a frequência da distribuição semanal das taxas de incidência durante 10 anos e a análise da média dos vírus detetados no mesmo intervalo de tempo.

Neste contexto, a epidemia de Gripe ocorre no período em que as taxas de incidência se encontram acima da área de atividade basal, correspondendo a uma circulação não esporádica de vírus influenza.

3.2.2. Indicadores de Atividade Gripal

Os indicadores de atividade gripal adoptados pelo PNVG têm como base conceitos utilizados internacionalmente, nomeadamente pelo ECDC, e baseiam-se em indicadores

de dispersão geográfica da gripe na população em observação no PNVG, e em indicadores de intensidade da atividade gripal na mesma população.

3.2.2.1. Indicadores de Intensidade da Atividade Gripal

A intensidade da atividade gripal é definida com base em toda a informação de vigilância recolhida através das várias fontes de dados e é avaliada tendo em consideração a informação histórica nacional sobre a Gripe (incluindo estimativas semanais da taxa de incidência de síndroma gripal e do seu posicionamento relativo à área de atividade basal, e número e tipo de vírus influenza detetados em circulação).

Neste contexto, são considerados os seguintes indicadores de intensidade de atividade gripal:

Baixa – taxa de incidência abaixo ou na área

de atividade basal;

Moderada – nível usual de atividade gripal

associado à presença de vírus influenza e correspondendo a uma taxa de incidência provisória de Síndroma Gripal inferior ou igual a 120 / 10 ;

Alta – nível elevado de atividade gripal

associado à presença de vírus influenza e correspondendo a uma taxa de incidência provisória de Síndroma Gripal superior a 120 / 10 . 13,14 5 15 5 5

(20)

3.2.2.2. Indicadores de Dispersão Geográfica da Gripe

As limitações que existem em termos de interpretação da distribuição geográfica da ocorrência de casos de doença na população em observação, inerentes à especificidade do PNVG, impõem toda a cautela na aplica- ção dos conceitos de distribuição geográfica que a seguir se descrevem:

Ausência de atividade gripal - Pode haver

notificação de casos de Síndroma Gripal mas a taxa de incidência permanece abaixo ou na área de atividade basal, não havendo a con- firmação laboratorial da presença do vírus influenza;

Atividade gripal esporádica - Casos isola-

dos, confirmados laboratorialmente, de infecção por vírus influenza, associados a uma taxa de incidência que permanece abaixo ou na área de atividade basal;

Atividade gripal localizada (surtos locais)

- Casos agregados, no espaço e no tempo, de infecção por vírus influenza confirmados laboratorialmente. Atividade gripal localizada em áreas delimitadas e/ou instituições (escolas, lares, etc), permanecendo a taxa de incidência abaixo ou na área de atividade basal;

Atividade gripal regional - Casos de infe-

ção por vírus influenza confirmados laboratorialmente em uma ou mais regiões do

território Nacional cuja população somada represente menos de 50% da população nacional, associados a uma taxa de inci- dência acima da área de atividade basal. Em algumas regiões a taxa de incidência pode manter-se abaixo da área de atividade basal.

Atividade gripal disseminada - Casos de

infecção por vírus influenza confirmados laboratorialmente em várias regiões do território Nacional cuja população represente mais de 50% da população nacional, associados a uma taxa de incidência acima da área de atividade basal.

3.3. Definição de Vigilância Integrada

Atividade que integra os dados virológicos com os dados clínicos e epidemiológicos recolhidos numa mesma população.

3.4. Definição do Período de Vigilância

A avaliação temporal da ocorrência de casos é realizada semanalmente. Considera-se que as semanas se iniciam à Segunda e terminam ao Domingo, conforme convenci- onado pelo ECDC para a vigilância desta infecção.

O programa de Vigilância Integrada do PNVG inicia-se, normalmente, em Setembro (semana 40) de um ano e decorre até final de Maio (semana 20) do ano seguinte. Para a época descrita neste relatório conside- raram-se os casos notificados entre as semanas 38/2011 e 21/2012.

(21)

3.5. Variáveis Estudadas

Identificam-se como variáveis de estudo: _ Idade e género;

_ Região de Saúde em que o caso de SG foi notificado;

_ Sintomas e/ou sinais presentes no to do diagnóstico de SG (considerados para a definição de caso de Síndroma Gripal; foi também considerada a presença de frios/arrepios e o contacto com outro te com gripe);

_ Semana de início dos sintomas ou sinais; _ Caracterização laboratorial (colheita de sudado da nasofaringe para confirmação de presença viral e caracterização do vírus). _ Administração da vacina antigripal;

_ Tipo de terapêutica antiviral.

3.6. Aspectos Metodológicos Específicos da Vigilância na Rede Médicos-Sentinela

A caracterização de Síndroma Gripal no âmbito da rede de MS é descrita pelo indicador taxas de incidência semanais. Para o seu cálculo consideram-se apenas os casos de Síndroma Gripal que apresentem seis ou mais dos seguintes sinais/sintomas: _ Início súbito dos sintomas ≤ 12h;

_ Tosse; _ Arrepios; _ Febre (≥ 37ºC);

_ Debilidade/prostração;

_ Mialgias/dores generalizadas;

_ Inflamação da mucosa nasofaríngea sem outros sinais respiratórios;

_ Contacto com doente com Gripe.

Note-se que estes casos correspondem a casos de Gripe segundo o critério clínico adoptado pela Classificação Internacional de Problemas de Saúde em Cuidados Primários (ICHPPC-2).

Para a estimativa destas taxas utilizam-se ainda as duas seguintes variáveis:

População sob observação efetiva

(PSOE) - corresponde ao somatório de utentes inscritos nas listas de utentes dos médicos activos em cada semana do período de vigilância (ver anexos).

Médicos activos – são todos os médicos

que, na semana considerada, enviaram pelo menos uma notificação ou declararam, expressamente, não terem detetado a ocorrência de casos (de fato, há todas as semanas um certo número de médicos que não está em atividade, devido a doença, férias, formação, etc).

As taxas de incidência na população geral e por grupo etário são calculadas e reportadas semanalmente à quarta-feira pelo Depar- tamento de Epidemiologia para o sistema TESSy no âmbito da rede EISN, e à quinta-feira a nível nacional no Boletim de Vigilância Epidemiológica de Síndroma Gripal, divulgado no site do Instituto

(22)

Nacional de Saúde, acessível no endereço www.insa.pt.

3.7. Tratamento e Análise dos Dados

Os dados recolhidos e registados nos instrumentos de notação foram inseridos em suporte informático tendo as bases de dados sido submetidas a um processo de validação de congruência de dados.

Para a caracterização de Síndroma Gripal e da Gripe:

_ Efectuou-se a análise estatística descritiva univariada e bivariada dos dados, sendo apresentadas as frequências relativas, em forma de percentagem, para cada nível das variáveis de desagregação;

_ Estimaram-se as taxas de incidência com base nos casos de Síndroma Gripal notificados na rede de MS.

_ Testaram-se hipóteses de associação tre Gripe e os sinais e sintomas referidos. Para esse efeito calcularam-se as odd os de cada um dos sinais/sintomas entre os casos de gripe e os casos de síndroma pal negativos. Foram calculadas odd ratios brutas e ajustadas por regressão logística e os respectivos intervalos de confiança a 95%;

Todos os resultados apresentados foram obtidos com a folha de cálculo Excel e o package de programas estatísticos STAT 11 SE.

(23)

4. Resultados

4.1. Participantes

4.1.1. Rede Médicos-Sentinela

Na época 2011/2012, acordaram em parti- par no Programa Nacional de Vigilância da Gripe, com o envio de produtos biológicos e/ou notificações clínicas de SG ao LNRVG e DEP, 55 médicos de família pertencentes à Rede Médicos Sentinela. Destes, 41 médi- cos efectivamente reportaram informação clínica, dos quais 19 contribuiram adicionalmente com o envio de exsudados da nasofarínge para análise laboratorial. Os participantes encontravam-se distribuídos pelas Unidades de Saúde do Serviço Nacional de Saúde que se indicam no Quadro I do Anexo.

4.1.2. Projecto EuroEVA

No âmbito do Projecto EuroEVA, concorda- ram em participar na época 2011/2012, com o envio de produtos biológicos, 59 médicos de família pertencentes à Rede Médicos Sentinela ou médicos recrutados especifi- camente para participarem neste projecto. Destes, 34 efectivamente reportaram casos e efectuaram recolhas de exsudados da nasofarínge. Os participantes encontravam-se distribuídos pelas Unidades de Saúde do Serviço Nacional de Saúde que se indicam no Quadro II do Anexo.

4.1.3. Rede Serviços de Urgência

O Programa de Vigilância na época 2011/ 2012 foi operacionalizado com a participação de 49 Serviços de Urgência, distribuídos por 17 dos 18 distritos de Portugal Continental, com excepção de Viana do Castelo, e pelas Regiões Autónomas dos Açores e da Madei- ra (Quadro III Anexo). Destes, 23 efetiva- vamente notificaram casos de Sindroma Gripal e enviaram exsudados da nasofarínge para análise laboratorial. A participação da Rede de Serviços de Urgência foi no final da época auscultada através de um questi- onário disponibilizado on-line, tendo como principal objetivo melhorar a vigilância da gripe realizada por esta rede de serviços. A análise da informação contida nas respostas ao questionário pode ser consultada no anexo 5.

4.2. Período de Vigilância

Os dados analisados no relatório correspondem ao período de vigilância que decorreu entre a semana 38 de 2011 e a semana 21 de 2012.

4.3. Casos de Síndroma Gripal

Na época 2011/2012 foram notificados, pelos médicos participantes no PNVG, um total de 962 casos de SG, 393 dos quais através da Rede Médicos Sentinela, 217 através dos Serviços de Urgência e 352 no âmbito do Projecto EuroEVA (Quadro I).

(24)

Origem de notificação 2010/2011 Nº de casos % MS 393 40,9% SU 217 22,6% EuroEVA 352 36,6% Total 962 100% 4.3.1. Ocorrência no Tempo

Na Figura 1 é possível observar a distri- buição dos casos de SG reportados semanalmente. Em 2011/2012, o maior número de notificações de SG foi observado entre o final de Janeiro e a primeira quinzena de Março (semanas 5/2012 a 11/2012), com um pico de ocorrência na semana 9/2012 com 99 casos de SG.

Com base nas notificações de SG proveni- entes da rede MS que cumpriam a definição clínica de Síndroma Gripal, baseada na Classificação Internacional de Problemas de

Saúde nos Cuidados Primários (ICHPP-2) , foi possível estimar as taxas de incidência semanais definitivas de SG por 100 000 habitantes, para o período em estudo (Figura 2).

Como se pode observar na figura, em 2011/2012 as taxas de incidência semanais do SG mantiveram-se acima da área de atividade basal durante 9 semanas consecutivas, entre as semanas 4/2012 e 12/2012, com um valor máximo de 137,71 casos de SG por 100 000 habitantes na semana 10/2012, sendo considerada a atividade gripal como alta / moderada.

16 Quadro I – Casos de SG notificados, segundo a origem de notificação, no período em estudo

0 20 40 60 80 100 120 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 N ú m er o d e ca so s d e S ín d ro m a G ri p al Semana

N.º casos analisados laboratorialmente N.º casos apenas com notificação clínica

(25)

0 20 40 60 80 100 120 140 160 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 T ax a d e in ci d ên ci a d e S G / 1 00 0 00 h ab it an te s Semana

Área de actividade basal

Taxa de Incidência da Síndroma Gripal

4.3.2. Ocorrência no Espaço

No Quadro II é apresentada a distribuição dos casos de SG notificados por Região de Saúde, verificando-se que, no período em estudo, a maior parte dos casos foram notificados pela Região de Saúde do Centro. No entanto, é importante referir que estes

Quadro II – Distribuição do número e percentagem de casos de SG por região de Saúde, no período em estudo

Região de origem da notificação 2011/2012

Nº de casos %

Norte 299 31,1%

Centro 345 35,9%

Lisboa e Vale do Tejo 135 14,0%

Alentejo 121 12,6%

Algarve 3 0,3%

dados devem apenas ser considerados como indicadores de processo, dadas as limitações de representatividade das componentes de vigilância. Neste sentido, o facto de uma determinada região apresentar uma maior percentagem de casos de SG não pode ser considerado sinónimo de uma maior incidência da doença nessa região. Figura 2 – Taxas de incidência semanais de SG por 100 000 habitantes, no período em estudo, com indicação da área de atividade basal

(26)

4.3.3. Caracterização dos casos de Síndroma Gripal

No Quadro III é possível observar a caracterização dos casos de SG notificados segundo o género e grupo etário. Mais de metade (58,0%) das notificações de caso de SG tiveram origem em indivíduos do género feminino. O grupo etário mais representado, com 37,7% dos casos notificados, foi o correspondente à população jovem/adulta

Quadro III – Distribuição dos casos de SG por género e por grupo etário na época de 2011/2012

Variáveis _notificadosN.º casos %

Género Masculino 402 42,0

Feminino 555 58,0

Total* 957 100,0

* Não estão incluídos 5 casos para os quais não foi obtida informação sobre o género.

Grupo etário 0-4 36 3,8 5-14 99 10,4 15-44 360 37,7 45-64 244 25,5 >65 216 22,6 Total** 955 100,0

** Não estão incluídos 7 casos para os quais não foi obtida informação sobre a idade.

com idades compreendidas entre os 15 e os 44 anos.

A distribuição semanal das taxas de incidência identifica uma maior incidência do SG nos grupos etários dos 0-4 anos e maiores de 65 anos (Figura 3). Os valores acumulados das taxas confirmam uma maior incidência da doença no grupo etário dos idosos (65+ anos; 1415,78 casos por 100 000 habitantes).

(27)

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 T ax a In ci d ên ci a S G / 1 00 0 00 h ab it an te s Semana 0-4 5-14 15-64 >=65

Taxas acumuladas de incidência do SG (casos por 100 000 habitantes) 0-4: 1055.75

5-14: 1106.31 15-64: 1107.68 >=65: 1415.78

No Quadro IV os casos de SG são caracterizados segundo os sintomas e os sinais presentes. A dificuldade respiratória (22,4%) e o contacto com outro doente com gripe (59,7%) foram os sintomas/sinais observados com menor frequência, enquanto o início

súbito e o mal-estar, debilidade ou prosta- ção foram os mais frequentes (frequência superior a 90,0%). Os restantes sintomas/sinais foram observados com frequências ele- vadas que variaram entre 74,3% e 89,2%.

Quadro IV – Distribuição dos casos de SG segundo os sintomas e sinais considerados para a definição de caso

Sintoma/Sinal Casos de SG notificados n.º registos válidos % casos com sintoma/sinal Inicio súbito 944 90,9% Febre ou febrícula 923 87,8%

Mal-estar geral, debilidade ou prostração 945 92,6%

Cefaleias 916 74,3%

Mialgias, dores generalizadas 920 88,9%

Tosse 948 89,2%

Dor de garganta, inflamação da mucosa

nasofaríngea sem outros sinais relevantes 942 80,1%

Figura 3 – Distribuição das taxas de incidência de SG, por grupo etário, na época de Gripe em estudo

(28)

4.3.4. Vacinação antigripal

O quadro V mostra a informação recolhida sobre a administração da vacina antigripal nos casos de SG notificados.

A informação sobre a administração da vacina antigripal foi reportada em 911 casos, 189 (20.7%) dos quais referiam terem sido vacinados. Em 108 (57.1%) dos casos vacinados, a data de administração da vacina foi igualmente identificada. A estes indivíduos as vacinas foram administradas entre Setembro de 2011 e Fevereiro de 2012. Destes, 102 (94.4%) indicavam que a vacina foi administrada numa data anterior aos 14

dias que antecederam o início dos sintomas (Quadro VI), sendo por isso considerados imunizados; representam 11,2% do total de casos notificados com informação disponível sobre a administração da vacina antigripal. O Quadro VII mostra a proporção de casos vacinados e imunizados, por grupo etário. Na população estudada, a proporção de casos vacinados e de casos imunizados foi baixa (20,9% e 11,3%, respectivamente). A maior proporção de casos vacinados (56.9%) e de casos imunizados (29,7%) foi verificada na população idosa (com idade igual ou superior a 65 anos).

Quadro V –Administração da vacina antigripal nos casos de SG notificados

Administração da vacina antigripal N.º casos SG _notificados %

Vacinados 189 20,7

Com data de administração 108 (57.1%) Sem data de administração 81 (42.9%)

Não vacinados 722 79,3

Total* 911 100,0

Quadro VI – Estado vacinal dos casos de SG notificados aos quais foi administrada a vacina antigripal (consideram-se imunizados os indivíduos aos

quais a vacina antigripal foi administrada 14 ou mais dias antes do início dos sintomas)

Estado vacinal N.º casos %

Imunizado 102 94.4

Não imunizado 6 5.6

* Não estão incluídos 51 casos para os quais não foi obtida informação sobre a administração da vacina antigripal

(29)

Época casos SG N.º total notificados N.º casos com exsudado da nasofaringe % casos com exsudado da nasofaringe 2011/2012 962 678 70,5%

Grupo etário Número de casos _notificados Número de casos _{vacinados (%)} Número de casos _{imunizados (%)}

0-4 34 2 (5.9%) 0 (0,0%) 5-14 96 0 (0.0%) 0 (0,0%) 15-44 341 26 (7.6%) 17 (5,0%) 45-64 231 46 (19.9%) 25 (10,8%) 65 ou + 202 115 (56.9%) 60 (29,7%) Total* 904a 189 (20.9%) 102 (11,3%)

Quadro VII – Proporção de casos de SG notificados aos quais foi administrada a vacina antigripal de 2011/2012 (vacinados) e de casos imunizados (consideram-se imunizados os

indivíduos aos quais a vacina antigripal foi administrada 14 ou mais dias antes do início dos sintomas), por grupo etário

*Não estão incluídos51 casos para os quais não foi obtida informação sobre a administração da vacina e 7 casos para os quais não foi obtida informação sobre a idade

4.4. Casos de Gripe

4.4.1. Caracterização Virológica

Ao longo do período em estudo foram efectuadas 678 colheitas de exsudados da nasofaringe nos casos de SG notificados, correspondendo a 70,5% do total de casos notificados (Quadro VIII).

A análise laboratorial revelou a presença de vírus influenza em 39.2% dos exsudados da nasofaringe recebidos em 2011/2012, num total de 266 casos de SG positivos (Figura 4).

Quadro VIII – Casos de SG caracterizados laboratorialmente

(30)

Dos 266 vírus influenza identificados, 97,7% pertenciam ao tipo A, subtipo H3 ,e 2,3% pertenciam ao tipo B/Yamagata. Os vírus dos subtipos A(H1)pdm09 e A(H1) sazonais não foram identificados nos casos estudados.

4.4.2. Caracterização Antigénica e Genética das Estirpes de Vírus Influenza

A análise antigénica e genética realizada aos vírus influenza circulantes no Inverno de 2011/2012 revelou que, na sua maioria, estes foram semelhantes às estirpes que constituíram a vacina antigripal para esta época, segundo as recomendações da OMS e referidas na Orientação da DGS.

Foram isoladas e analizadas antigenicamente 62 estirpes do vírus influenza, 57 estirpes do subtipo A(H3) e 5 estirpes do tipo B/Yamagata.

O isolamento viral foi efectuado em cultura celular (células MDCK, “Mardin-Darby canine kidney cells”) e a caracterização antigénica dos vírus influenza isolados foi realizada pelo teste de inibição de hemagluinação (HAI) utilizando diferentes antisoros de referência ou vacinais, contendo anticorpos para as estirpes de referência ou estirpes que integram a vacina antigripal da época 2011/2012.

A análise dos dados antigénicos relativos às 57 estirpes do vírus influenza A(H3) isoladas, revelou que apesar de semalhantes à estirpe vacinal A/Perth/16/2009, existe uma ten- dência de aumento da variabilidade anti- génica neste grupo de estirpes, como mostram os dados do quadro IX, onde se pode observar um aumento do número de estirpes com uma maior diferença de título de HAI, quando comparado com o título obtido entre a estirpe vacinal e o antisoro

17

Figura 4 – Distribuição percentual dos casos de SG notificados com envio de exsudado da nasofaringe, segundo os resultados obtidos

no diagnóstico laboratorial 18 Negativo 412 60,8% Influenza A(H3) 260 97,7% Influenza B (Yam) 6 2,3% Positivo 266 39,2% n=678

(31)

A partir da análise antigénica das 5 estirpes do tipo B/Yamagata, podemos dizer que são diferentes da estirpe vacinal (B/Brisbane/ 60/2008 da linhagem Victoria) e mais próxi- mas da estirpe B/Florida/4/2007 (linhagem Yamagata) que integrou a constituição da vacina antigripal da época 2008/2009. (Quadro IX).

Por sua vez, a análise genética (baseada na subunidade HA1 do gene da hemaglutinina e no gene da neuraminidase), foi realizada em 56 vírus influenza A(H3) e em 6 vírus influenza do tipo B. Foram caracterizados geneticamente vírus influenza detetados em circulação ao longo de todo o período epidémico, entre as semanas 2 e 13 de 2012 (Figura 5). Salienta-se um aumento da diver- sidade de diferentes grupos filogenéticos em circulação a partir da segunda metade do período epidémico (Figura 5).

A análise filogenética da hemaglutinina revela que todos os vírus influenza A(H3) pertencem ao clade A/Victoria/208/2010 (antigenicamente semelhante à estirpe vacinal A/Perth/16/2009). Os vírus deste grande ramo filogenético apresentam as seguintes substituições de aminoácidos em relação à estirpe vacinal: K62E, K144D/N, L183H, T212A e S214I. À excepção de L183H, todas as substituições encontram-se em locais antigenicamente importantes da molécula da hemaglutinina. As hemaglutininas dos grupos 3B, 3C, 5 e 6 ganham um local de glicosilação adicional com a substituição K144N (Quadro X).

Nas Figuras 5, 6 e Quadro X podemos observar que a grande maioria dos vírus estudados (n=44) se agrupa no grupo

Quadro IX – Caracterização antigénica das estirpes de vírus influenza A e B, através

da metodologia de Inibição da Hemaglutinação

Virus

Influenza Nº total de estirpes analisadas

Nº de estirpes e diferença relativa ao título de HAI da estirpe vacinal com o antisoro

homólogo a) Estirpe vacinal 0 2 4 ≥ 4 AH3 57 _(71,9%)41 _(12,2%)7 _(15,7%)9 (0%) 0 A/Perth/16/2009 B Yamagata 5 _(40%)2 _(40%)2 _(20%)1 (0%) 0 B/Florida/4/2007 Total 62 43 9 10 0

a) As estirpes do vírus influenza isoladas são colacadas em contato com antisoros contendo anticorpos para cada uma das estirpes vacinais, correspondentes a cada um dos (sub)tipos do vírus. O títutlo de HAI é o reciproco da mais alta diluição do antisoro que inibe completamente a hemaglutinação. O valor do titulo de

(32)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 influenza B_Clade 2 (B/Brisbane/3/2007 like) Influenza B_Clade 3 (B/Bangladesh/3333/2007 like) Influenza A(H3)_Grupo 6 (A/Iowa/19/2010 like) Influenza A(H3)_Grupo 5 (A/Perth/10/2010 like) Influenza A(H3)_Grupo 3C (A/Victoria/361/2011 like) Influenza A(H3)_Grupo 3B (A/England/259/2011 like) Influenza A(H3)_Grupo 3A (A/Stockholm/18/2011 like) Semanas 2011/2012 N º d e ví ru s ca ra ct er iz ad o s g en et ic am en te

Nas Figuras 5, 6 e Quadro X podemos observar que a grande maioria dos vírus estudados (n=44) se agrupa no grupo filogenético 6, representado pela estirpe de referência A/Iowa/19/2010 (têm em comum a substi- tuição S199A) . Estes vírus semelhantes a A/Iowa/19/2010 juntamente com os vírus do grupo 5 (A/Perth/10/2010) partilham 4 substituições de aminoácidos situados em locais antigénicos: D53N, Y94H, I230V e E280A (Figura 6 e Quadro X).

Os restantes vírus influenza A(H3) agrupa- ram-se da seguinte forma: 3 vírus no grupo 3A (A/Stockholm/18/2011: N144D e N145S), 1 vírus no grupo 3B (A/England/259/2011: N145S, A198S e N312S) e 5 vírus no grupo 3C que integra a futura estirpe vacinal A/Victoria/361/2011 (S45N, T48I, A198S e

Foi também realizada a análise genética com base nas sequências nucleotídicas do gene da neuraminidase em 39 vírus A(H3): 27 estirpes isoladas e 12 amostras clínicas (Figura 7 e Quadro XI). Todos os genes da neuraminidase dos vírus analisados apresentam as substituições de aminoácidos S367N, K369T (que se traduzem no ganho de um local de N-glicosilação) e I464L, quando comparadas com a estirpe vacinal A/Perth/16/2009.

Para além destas, os vírus analisados sofreram outras substituições adicionais. Os vírus pertencentes aos grupos 3A e 3C distinguem-se por 3 substituições cada um (3A: E221D, T238A e S416N; 3C: L81P, D93G e N402D), os vírus do grupo 5 sofreram duas substituições (L81P e I194V) enquanto que os vírus do grupo 6 Figura 5 – Distribuição semanal dos vírus influenza A(H3) e B, caracterizados geneticamente através da filogenia da subunidade HA1 do gene da hemaglutinina

(33)

Figura 6 - Árvore filogenética dos vírus influenza A(H3),baseada no gene da hemaglutinina (subunidade HA1). Obtida pelo método da Máxima Verosimilhança segundo o modelo Hasegawa-Kishino-Yano de distâncias evolutivas com 500 réplicas de bootstrap

Os vírus analisados estão representados a cinzento, a estirpe vacinal 2011/2012 a vermelho, a estirpe vacinal 2012/2013 a laranja e as estirpes de referência a negrito. São mostrados os valores de

A/Lisboa/62/2012 MS73 A/Lisboa/59/2012 A/Lisboa/58/2012 A/Lisboa/50/2012 A/Lisboa/48/2012 A/Lisboa/37/2012  A/Lisboa/28/2012 A/Lisboa/27/2012 A/Lisboa/26/2012 A/Lisboa/24/2012  A/Lisboa/23/2012 A/Lisboa/21/2012 A/Lisboa/18/2012  A/Lisboa/16/2012 A/Lisboa/11/2012 A/Lisboa/6/2012 EE236  EE283  SU106 SU79 SU111 EE304  A/Lisboa/2/2012 EE277  SU73  A/Lisboa/46/2012 SU157  EE166  SU70  A/Lisboa/19/2012 EE143  A/Lisboa/1/2012  A/Lisboa/4/2012 A/Lisboa/25/2012 A/Lisboa/67/2012 EE244  EE249  EE305  MS52 MS53 A/Lisboa/7/2012 MS60 A/Iowa/19/2010 (6) A/Hong Kong/3951/2011 (6) A/Perth/10/2010 (5) A/Lisboa/38/2012 A/Lisboa/3/2012 SU89 A/Alabama/05/2010 (5) A/Iraq/7/2011 (4) A/Victoria/208/2009 A/Johannesbourg/114/2011 (7) A/Norway/685/2011 (7) A/Lisboa/5/2012 EE58 A/Stockholm/18/2011 (3A) EE248  EE315  A/England/259/2011 (3B) A/Lisboa/63/2012 A/Lisboa/13/2012 A/Lisboa/47/2012 EE337  A/Victoria/361/2011 (3C) A/Slovenia/537/2011 (3C) EE299  A/Norway/1186/2011 (1) A/Niigata/510/2011 (1) A/Victoria/210/2009 (1) A/Norway/1330/2010 (2) A/Perth/16/2009 A/Brisbane/10/2007 99 93 97 74 95 85 99 83 79 72 93 99 96 97 93 99 80 85 0,002 Grupo 6: S199A Grupos 5 e 6: D53N, Y94H, I230V, E280A Grupo 3A: N144D, N145S Grupo 3C: S45N, T48I Grupo 3B: N145S N145S Grupos 3B e 3C: A198S, N312S