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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOG IA
TESE SUBf-lETIDA A UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAMTA CATARINA PARA OBTENÇÃO DO TITULO DE MESTRE EM CI ÊNCI AS
ADIR PROBST AGOSTO r 1 97 5.
ESTUDO DA^ VARIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÄXIMA E MlNIMA E DA FREQÜÊNCIA CARDlACA EM ESCOLARES DE 9 A 12 ANOS, LEUCODERMOS E MELANODERMOS DE AMBOS OS SEXOS, RE S I DE N TES EM FLORI ANÓPOLIS, SUBMETIDOS A TRATAMENTO DENTÄRIO, ANESTESIADOS COM LIDOCAlNA A 2%, COM E SEM VASO CONS - TRITOR.
A STUDY OF THL VARI ATI OM IN MAXIMUM AND MINIMUM BLOOD PRESSURE AND IN; THE PULSE OF SCHOOL CHIl^ DREN FROM 9 TO 12. YEARS OLD, BLACKS AND WHITES' OF BOTH SEXES, RESIDENTS OF FLOR IANOPOL I S , SUB MITTED TO DENTAL TREATMENT, ANESTHETIZED WITH LIDOCAINE at 2%, WITH AND WITHOUT VASO CONSTRIC_
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ESTA TESF. FOI JULQADA ADEQUADA PARA OBTENÇAO DO TtTULO DE "MESTRE EM C i t R C r A S " - E S P E C I A LI DADE ’ ODONTOPED lATR I'A E APROVADA EM SUA FORMA FINAL PELO PROGRAMA DE POS-GRADUAÇÃO
PROF. DR. ADEMAR AMÉRICO MADEIRA ORIE.NTADOR
PROF, DR. ADEliAR AMtRICO MADEIRA INTEGRADOR DO CURSO
APRESENTADA PERAN.TE A BAdCA EXAMINADORA COMPOSTA DOS PROFESSORES;
IV
K MINHA MULHER
CLÊA MARIA
AOS ME.US FILH.OS
PEDRO ROBERTO MARIA AUQUSTA J ULI ANA
Nossos s i n c e r o s agr adec i ment os ao P r o f . Dr. Ade^ mar Américo M a d e i r a , por seus c o ns e l h o s e sua f i r m e o r i e n t a ç ã o sem os q u a i s não s e r i a p o s s í v e l l evar mos a bom termo e s t e t r a b a l h o de t e s e .
Penhoramos nosso agr adeci ment o ao i l u s t r e pro - f e s s o r que, a c e i t a n d o t o r n a r - s e o r i e n t a d o r d e s t e t r a b a l h o de i n v e s t i g a ç ã o c i e n t i f i c a , f e - l o , i n t e n s i v a e e x a u s t i v a m e n t e , não s5 nos acompanhando d i a r i a m e n t e , como também nos recebendo no r e c e s s o do seu l a r , não r a r o a t é a l t a s horas da n o i t e , mesmo após t e r desenvol_ vi do ár du as e i n a d i á v e i s t a r e f a s dur ant e o d i a .
Esperamos que o seu exemplo e a sua d i s p o s i ç ã o ' nos i nc e n t i v e m a o u t r o s t r a b a l h o s e que e s t e s possam, por sua v e z , t r a z e r alguma c o n t r i b u i ç ã o que r e v e r t a em b e n e f i c i o de t odos.
V 1
AGRADECIMENTOS
PROF. DR. SAMUEL FOMSECA
Y i i
" 0 HOMEM PODE MORRER, NAÇCÍES PODEM SUBIR E TOMBAR, UM IDEAL, PORtM, V I V E SEMPRE. OS I DE AI S JAMAIS MORREM."
S U M ' R' 0 1 - RESUMO 2 - INTRODUÇÃO ... ... ... 8 3 - REVISTA DA LITERATURA _______ . . . _____ ______11 4 - PROPOSIÇÃO ________ _______________________ _____________ _____ 38 5 - MATERIAL E MtTODOS ... ... ... 40 6 - RESULTADOS E DISCUSSÃO . . . _____ _ 50 7 - CONCLUSÕES _____ ___________________________ __________________ 63
1 - R E S U M O
Tendo em v i s t a a e sca s s e z de t r a b a l h o s r e l a t i v o s ao uso de a n e s t e s i a em O d o n t o p e d i a t r i a , f o i r e a l i z a d o um estudo com
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o b j e t i v o de i n v e s t i g a r a s p o s s ' í v e i s a l t e r a ç õ e s das pr e s s õ e s arte^ r i a i s , mSxima e mínima, e f r e q ü ê n c i a card' i aca em e s c o l a r e s , com o uso de L i d o c a i n a a 2%, com e sem vaso c o n s t r i t o r .Como m a t e r i a l humano, foram u t i l i z a d o s 50 e s c o l ^ r e s , de ambos os sexos, na f a i x a e t ã r i a de 9 a 12 anos, l e u c o d e r - mo s e- mel anodermo s, todos r e s i d e n t e s em F l o r i a n ó p o l i s .
Cada c r i a n ç a f o i a t e n d i d a du r a nt e 4 s e c ç õ e s , sen_ do submetida a duas a n e s t e s i a s com vaso c o n s t r i t o r e a duas sem v ^ so c o n s t r i t o r . Em cada at e n d i me n t o , procedeu-se a uma exodont i a ' ou a uma r e s t a u r a ç ã o d e n t a l , v e r i f i c a n d o - s e as pr essões a r t e r i a i s máxima e mí nima, e f r e q ü i n c i a c a r d í a c a , nas s e g u i n t e s o c a s i õ e s :
1 - a n t e s da c r i a n ç a e n t r a r no a m b u l a t ó r i o ; 2 - no a m b u l a t ó r i o , a n t e s da a n e s t e s i a ; 3 - no a m b u l a t ó r i o , após a a n e s t e s i a ; 4 - no a m b u l a t ó r i o , apÓs o t r a b a l h o r e a l i z a d o ; 5 - f o r a do a m b u l a t ó r i o , 20 a 30 mi nutos apÓs o t r a ba 1ho r e a l i z a d o . f i c o u - s e q u e :
Pel a a n á l i s e dos r e s u l t a d o s e da d i s c u s s ã o , veri_
1 - A L i d o c a i n a a 1% com n o r e p i n e f r i n a a 1:50.000 pode ser c o ns i d e r a da de bom uso em o d o n t o p e d i a t r i a .
2 - Tanto o farmaco a n e s t é s i c o como o seu vaso c o n s t r i t o r , não ac a r r et am r e s u l t a d o s desfavo_ r ã v e i s em p a c i e n t e s normotensos, quando ob -
servada a dosagem adequada e não a l c a n ç a d a a dose máxima p e r m i t i d a .
3 - A v a r i a ç ã o da pressão a r t e r i a l e f r e q ü ê n c i a ' c a r d í a c a observada não f o i s i g n i f i c a t i v a . 4 - Apesar do preparo do p a c i e n t e , f a z - s e m i s t e r
l e v a r em cont a o estado p s i c o s s o m á t i c o do mesmo, razão porque a v a r i a ç ã o embora não sig_ n i f i c a t i v a ( item n? 3 ) , pode s e r a t r i b u i d a a
c o ndi ç ã o emocional da c r i a n ç a no at o da ane^ t e s i a .
A B S T R A C T
In viev^? o f the s c a r c i t y of r e s e a r c h paper s concer_ ning the use o f . a n e s t h e s i a in o d o n t o p e d i a t r i c s , a st udy was made with the o b j e c t i v e of i n v e s t i g a t i n g the p o s s i b l e a l t e r a t i o n s of blood p r e s s u r e , maximum and minimum, and pul s e of school c h i l d r e n , with the use o f L i d o c a i n e a t 2%, with and wi t hout vaso c o n s t r i c t o r .
As human m a t e r i a l , 50 school c h i l d r e n were u t i l i zed, o f both sexes, r angi ng in age from 9 to 12 y e a r s , bl a cks and w h i t e s , a l l r e s i d e n t s of F l o r i a n ó p o l i s .
Each c h i l d was at t e nd e d 4 t i m e s , being s u b j e c t e d ' to two a n e s t h e s i a s with va so c o n s t r i c t o r and two wi t h o u t va so c o n s t r i c t o r .
At each t r e a t m e n t , one e x t r a c t i o n and one dent al r e s t o r a t i o n were perf ormed, v e r i f y i n g t he maximum and minimum blood p r e s s u r e , and pul s e on the f o l l o w i n g o c c a s i o n s :
1 - Bef or e the c h i l d ent er ed the c l i n i c ; 2 - In the c l i n i c , bef or e a n e s t h e s i a ; 3 - In the c l i n i c , a f t e r a n e s t h e s i a ;
4 - In t he c l i n i c , a f t e r t r e a t me n t compl et ed; 5 - Out s i de the c l i n i c , 20 to 30 mi nut es a f t e r
t r e a t me n t compl et ed.
By a n a l y s i s of the r e s u l t s and from the di scussi on, i t was v e r i f i e d t h a t :
1 - L i d o c a i n e a t 1% with Nor e p i n e p hr i n e a t ... 1: 50, 000 can be c o n s i d e r e d good f o r use in o d o n t o p e d i a t r i c s .
2 - N e i t h e r t he a n e s t h e t i c nor i t s vaso c o n s t r i c t o r o c c a s i o n u n f a v o r a b l e r e s u l t s i n p a t i e n t s with normal blood p r e s s u r e , when adequate do_ sage observed and t he maximum dosage per mi t t ed not r eac hed.
' . 3 - The v a r i a t i o n s in blood p r e s s u r e and pu l s e o^ served were not s i g n i f i c a n t .
i t i s i m p e r a t i v e to take i n t o a c c o u nt the p s y c h o s o ma t ; - c o n d i t i o n of the p a t i e n t ; the reason v/hy the v a r i a t i o n , a l t h o u g not s i g n i f i c a n t ( i t e m number 3 ) , can be a t t r i buted to the emoti onal s t a t e of the c h i l d when anes - t h e t i c i s a d m i n i s t e r e d .
2 - I N T R O D U Ç Ã O
0 que nos i mp e l i u a r e a l i z a r o p r e s e n t e estudo foram, e f e t i v a m e n t e , as mui t as pe r gunt as s u r g i d a s em nos s os c ur - sos m i n i s t r a d o s , o c a s i õ e s em que observamos o i n t e r e s s e de c o l e gas que, formados hã bas t ant e tempo, nos indagavam a r e s p e i t o de v á r i o s a s s u n t o s r e l a c i o n a d o s com a a n e s t e s i a l o c a l .
Outro moti vo pr eponder ant e Í que ha l ongo s anos vimos a f r e n t e da d i s c i p l i n a de A n e s t e s i o l o g i a Oral do Depart a - m e n t o d e E s t o ma t o l o g i a da U n i v e r s i d a d e F e d e r a l de Santa C a t a r i n a , m i n i s t r a n d o os nossos c onhec i ment os , ao mesmo tempo que, quanto mais aumentávamos nossa bagagem c i e n t i f i c a , nos empolgávamos p£ l a i d é i a de podermos c o n t r i b u i r com uma d e s p r e t e n c i o s a i n v e s t i g ^ ção que t e r i a s i g n i f i c a t i v a v a l i d a d e , no t o c a n t e ãs o b s e r v a ç õ e s ' c l i n i c a s .
Assi m, das inúmeras e d i v e r s i f i c a d a s d ú v i d a s e per gunt as s u r g i d a s , pudemos c o n d e n s á - l a s , v e r i f i c a n d o que o p e r c ent ual de mai or i n c i d ê n c i a nas i n d a g a ç õ e s , estavam assi m d i s t r j ^
bu i d a s :
1 - Os a n e s t i s i c o s l o c a i s , podem r e a l m e n t e de t e r m i n a r a c e nt ua da s a l t e r a ç õ e s nas p r e s sões a r t e r i a i s maxima e mínima e na freqíJên_ c i a do pul so ?
2 - Se nos a d u l t o s os a n e s t é s i c o s l o c a i s são p a s s í v e i s de c a u s a r m a l e f í c i o s , nas c r i a n ças esse r i s c o não e s t a r á aumentado ?
3 - Qual a quant i dade de s o l u ç ã o a n e s t é s i c a a ^ m i n i s t r á v e l , sem r i s c o s ao p a c i e n t e , e s p e c i a l m e n t e nas c r i a n ç a s ?
4 - A l i d o c a i n a a 1% ( x y l o c a i n a ) , l ar gament e ‘ usada e d i f u n d i d a , p r e e n c h e r i a os r e q u i s i t o s i d e a i s de um bom a n e s t é s i c o , para evi_ t a r ou d i m i n u i r os probl emas r e l a c i o n a d o s ' nas pe r gunt as acima ?
5 E a ação dos v a s o c o n s t r i t o r e s no o r g a n i s -mo; e as i n t o x i c a ç õ e s pr o v o c a da s pel a solu_ ção a n e s t é s i c a ; e os p a c i e n t e s n e r v o s o s ; e
o u t r a s . . . ?
Um dos pontos de encont r o da f i s i o l o g i a com a psi_ c o l o g i a ê r e p r e s e n t a d o pel a emoção. 0 estudo da f i s i o l o g i a das emo_ ções deve começar pel o reconheci ment o de que o homem e corpo e men t e , "um c o n j u n t o p s i c o l ó g i c o " e que a emoção tem a s p e c t o s me nt ai s e f í s i c o s .
Desta f orma, dada a grande compl exi dade e v a s t i - dão das h i p ó t e s e s a p r e s e n t a d a s , e, p a r t i n d o da premi ssa de -que o s ê r humano se f az p r e s e n t e d i a n t e do seu semel hant e, a t r a v é s de uma s é r i e de f a t o r e s e o u t r o s t a n t o s o b j e t i v o s , nos di spusemos a in^ v e s t i g a r os i t e n s c o n s t a n t e s da p r o p o s i ç ã o .
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3 - REVISTA DA LITERATURA
n fr ^
IaíRIGHT (1 967 ) di z qué o medo e acompanhado de t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e i a , v a s o c o n s t r i ç ã o c u t â n e a , sudorese ( s uo r fri o), p i l o e r e c ç a o , d i l a t a ç ã o p u p i l a r e secur a da boca. Apar ece tremor mu^ c u l a r . Assi m, hã si mul t aneament e a t i v i d a d e somát i ca e s i m p á t i c a . 0 pesar e acompanhado de l a g r i m a s , excesso de s e c r e ç ã o nasal e p a l i dez c u t â n e a . Uma vez ma i s , são p e r t u r b a d a s as f unç ões s o má t i c a s e autônomas. Os compl i c ados padrões de e x t e r i o r i z a ç ã o emocional são compostos, p r i n c i p a l m e n t e no complexo p r é - f r o n t a l - h i potal â m i c o - t a l ^ mi co. As á r e a s do c o r t e x c e r e b r a l , em p a r t i c u l a r , es t ão i nt i ma me n t e r e l a c i o n a d a s com a produção das c a r a c t e r í s t i c a s autônomas da emo_ ção. E s t a s á r e a s pr o j e t a m- s e :
1 - Para o hi potál amo que, por sua v e z , e n v i a fi_ bras para os c e n t r o s autônomos b u l b a r e s .
2 - Para a formação r e t i c u l a r do t r o n c o e n c e f á l i _ co que m o d i f i c a adequadamente a a t i v i d a d e do neur ôni o motor somáti co.
0 si st ema nervoso autônomo também e conheci do pe_ I a s denominações de s i st ema nervoso v e g e t a t i v o , v i s c e r a l ou i nvol un_ t á r i o . C o n t r o l a a a t i v i d a d e do c o r a ç ã o , dos vasos s a ngüí ne o s , das g l â n d u l a s e dos múscul os l i s o s de todo o organi smo. 0 termo " a u t ô nomo" f o i a p l i c a d o por do i s mo t i v o s :
1 - Os g â n g l i o s d e s t e si st ema encontram-se f o r a do si stema nervoso c e n t r a l .
2 - Mu i t as das v í s c e r a s i n e r v a d a s por e s t e siste^ ma, c o r a ç ã o , i n t e s t i n o ou ú t e r o , apr es ent am' a t i v i d a d e r í t m i c a espontânea quando c o l o c a - das 0m meio adequado, depoi s de r emov i das do or gani smo.
Conforme di z o a u t o r , a pressão sangüí nea é a pressão l a t e r a l que o sangue exer ce sobre as paredes dos vas os que
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contém. A pressão a r t e r i a l si stÔl i ca é a pr essão máxima nas arte_ r i a s dur ant e a s i s t o l e ; e a pressão a r t e r i a l d i a s t Õ l i c a é a maisbaixa pressão dur a nt e a d i á s t o l e . A pressão de pul so é a d i f e r e n ç a e n t r e as pr essões s i s t Ô l i c a e a d i a s t ô l i c a .
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WRIGHT^^ (1 967 ) di z ai nda que du r a n t e a i n f â n c i a , a pressão s i s t Õ l i c a aumenta gr a dual me nt e. Na p r i m e i r a i n f â n c i a r i a de 75 a 90 mm Hg; na segunda de 90 a 110 mm Hg; e de 100 a 120 mmHg na puberdade. A pressão d i a s t õ l i c a s i t u a - s e por v o l t a de 50 mm Hg d u r a n t e os- p r i m e i r o s anos de v i d a ; d e p o i s , a t e a puberdade , permanece c o n s t a n t e me n t e . E n t r e t a n t o , pode o s c i l a r .com es t ados fi_ s i o l õ g i c o s como: e x e r c í c i o , condi ção m e n t a l , sono ou' r e f e i ç õ e s , A pr essão d i a s t Õ l i c a e a medida da r e s i s t ê n c i a p e r i f é r i c a e depende , p r i n c i p a l m e n t e , do tono das a r t e r i o l a s , sendo menos s u j e i t a a vari a_ ções t e m p o r á r i a s que a pressão s i s t õ l i c a . Normalmente, a pr essão ' d i a s t õ l i c a é 35 -40 mm Hg mais baixa que a s i s t õ l i c a . A pr essão de pulso é
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aumento da pr essão produzido pel a s i s t o l e v e n t r i c u l a r . Em_bora e x i s t a uma c o r r e s p o n d ê n c i a g e r a l e n t r e a a mpl i t ud e de pr e s s ã o ' de pul so e o r endi mento c a r d í a c o , no s e n t i d o de que ambos aumentem' ou diminuam s i n c r o n i c a m e n t e , não ha r e l a ç õ e s q u a n t i t a t i v a s r e g u l a - res e n t r e um e o u t r o . A mesma pressão de p u l s o , em d i f e r e n t e s o c a s i õ e s e em d i v e r s o s i n d i v í d u o s , pode c o r r e s p o n d e r a d e s c a r g a s s i s t ^ l i c a s de volumes muito d i f e r e n t e s .
PERNETTA^^ ( 19 6 4 ) , nos est udos que procede na c r i a n ç a , r e l a t i v a m e n t e ã f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a , pr essões s i s t Õ l i c a s e d i a s t Õ l i c a s , r e l a t a o s e g u i n t e :
PULSO:
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exame do p u l s o , na c r i a n ç a , como no a d u l t o , f a z - s e pal pan- do a a r t é r i a r a d i a l , pouco acima da a r t i c u l a ç ã o do "punho" . A fre^ qüênci a do pul so a p r e s e n t a , normalmente, amplas v a r i a ç õ e s . Admitem- se as s e g u i n t e s c i f r a s médi as, por mi nut o:Recém-nasci dos ... 120-150
P r i m e i r o ano ... 120
-Segundo ano ... 110
P r é - e s c o l a r e s ... 100
E s c o l a r e s ... 90
D i f e r e n ç a s , para mais ou menos, a t é 20 pu l s a ç õ e s por mi n u t o , encont ram-se mu i t a s vezes no estado f i s i o l ó g i c o . Em ge r a l , a f r e q ü ê n c i a do pul so é menor na posi ção sentada que na de pé e menor ai nda na posi ção d e i t a d a . 0 e x e r c í c i o muscul ar a c e l e r a as p u l s a ç õ e s , que vol tam ao n i v e l normal apÓs do i s mi nut os de repouso. As emoções também exercem n o t á v e l i n f 1uênci a a c e l e r a d o r a . Em f a c e de st a i n s t a b i l i d a d e do pul so na c r i a n ç a , sÓ se deve dar c r é d i t o aos cômputos e f e t u a d o s em estado de a b s o l u t a calma e r epous o, e s p e c i a l mente du r a nt e o sono. Apesar de todas essas f l u t u a ç õ e s , a contagem
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do pul so o f e r e c e grande i n t e r e s s e em mui t as o p o r t u n i d a d e s c l i n i c a s , não s5 para o r econheci ment o da b r a d i c a r d i a ou t a q u i c a r d i a , como p^ ra acompanhar a evo l ução de al gumas e nf e r mi da de s ( c a r d i t e reumãti - c a, h i p e r t i r e o i d i s n i o e o u t r a s ) .
A t a q u i c a r d i a (acima de 130 a 150 p u l s a ç õ e s por minuto na p r i m e i r a i n f â n c i a e de 110 a 120 na segunda) encont r a -se nas i n f e c ç õ e s , anemias i n t e n s a s , m i o c a r d i t e s , e st ados anÕxicos , a c r o d i n i a e h i p e r t i r e o i d i s m o .
A t a q u i c a r d i a p a r o x i s t i c a , embora incomum na in_ f â n c i a , tem-se observado em t o d a s as i d a d e s .
Subi t a me nt e o número de p u l s a ç õ e s a t i n g e 160 a 180 por mi nuto, podendo mesmo em a l g u n s casos exceder a 200. A b r ^ d i c a r d i a (menos de 90 p u l s a ç õ e s por mi nut os na p r i m e i r a i n f â n c i a e menos de 70 na s egunda) , v e r i f i c a - s e na c o n v a l e s c e n ç a de m o l é s t i a s ' i n f e c c i o s a s , h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a , i c t e r í c i a , h i p o t i r e o i d i s m o , i n t o x i c a ç ã o e o u t r a s . A t a q u i c a r d i a e ma'is comum no sexo f e m i n i n o ; a b r a d i c a r d i a , no ma s c u l i n o . 0 pul so paradoxal c a r a c t e r i z a - s e pel a di mi nui ç ã o da a mpl i t ud e na i n s p i r a ç ã o , acompanha os gr andes de r r a - mes do p e r i c a r d i o , mas é d i f í c i l de pe r c e b e r na c r i a n ç a de t e nr a id^ d e .
PERNETTA^ ^ (1 964 ) r e l a t a também que a pressão a»^ t e r i a l da c r i a n ç a , em c o n d i ç õ e s nor mai s , e l e v a - s e p r o g r e s s i v a me n t e ' com a i da de , mantendo-se, porém, sempre mais baixa que no a d u l t o . A t a b e l a abai xo i n d i c a as c i f r a s médias (no br aço) de acordo com a i dade. E s t a s c i f r a s , e n t r e t a n t o , est ão s u j e i t a s a amplas v a r i a ç õ e s i n d i v i d u a i s e, no mesmo i n d i v í d u o , modi f i cam-se em d i v e r s a s c i r c u n ^ t ' S n c i a s , tudo dentr o dos l i m i t e s f i s i o l ó g i c o s .
TABELA N. 1
PRESSÃO ARTERIAL NA CRIANÇA VARIAÇÕES ETARIAS
C i f r a s médias (no br aço)
Idade P r e s s ã o si s t õ l i c a P r ess ã o d i a s t õ l i c a a t é 3 ano s 80 50 4 - 5 " 85 55 6 - 8 " 90 60 9-11 " .100 60 1 2 - 1 4 " 110 65
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Admitem-se como v a r i a ç õ e s nor ma i s, para a pressão s i s t Õ l i c a , - 15 e, para a d i a s t Õ l i c a - 10.
A pressão s i s t Õ l i c a tomada nos membros i n f e r i o r e s é normalmente mais a l t a do que nos b r a ç o s , ( c i r c a de 20 mm Hg) ; a d i - a s t õ l i c a e i d ê n t i c a .
A pressão a r t e r i a l da c r i a n ç a de t e r mi na -s e pel o método a u s c u l t a t õ r i o , com os mesmos a p a r e l h o s empregados no a d u l t o .
SÕ
0
manguito v a r i a de acordo com a i d a d e , poi s suas dimensões i nf l uem nos r e s u l t a d o s o b t i d o s . Convém que e l e envol_ va 2/3. do b r a ç o .22
SMITH (1 968) a p r e s e n t a as s e g u i n t e s t a b e l a s das pr essões a r t e r i a i s e f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a em d i f e r e n t e s i dades das c r i a n ç a s :
TABELA N. 2
TABELA N. 3
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PULSAÇAO MEDIA EM DIFERENTES IDADES
L I MI T E S L I MI T E S
IDADE ABAIXO DO NORMAL MËDIA ACIMA DO NORMAL
1 a 11 meses 2 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos 80 80 80 75 70 70 1 2 0 110 100 100 90 90 160 130
120
11 5 11 0110
2 5 _-WATSON (1 970), a f i r ma que a pr essão a r t e r i a l e encont r ada em seu n i v e l mais ba i xo , ou estado b a s a l , quando o p a c i m t e permanece em estado de repouso f í s i c o , emocional ou me t a b ó l i c o , como sucede no sono n a t u r a l . Os r e g i s t r o s i s o l a d o s e c a s u a i s da pressão a r t e r i a l devem ser i n t e r p r e t a d o s com p r e c a u ç ã o ; i i m p o r t a n t e haver -se tomado v á r i o s r e g i s t r o s quando o p a c i e n t e e s t á emocio - nalmente t r a n q ü i l o e depoi s de um perTodo de descanso em de c ú b i t o . 0 pranto e a cont enção da r e s p i r a ç ã o elevam a pressão sangüí nea.
H I P ERTENSÃO SI STOLI CA E DI ASTOLI CA
l;ATSON^^ (1 970), c o n s i d e r a ai nda que o estado de h i p e r t e n s ã o pode s er t r a d u z i d o por uma pr essão sangüínea acima das c i f r a s a r b i t r á r i a s e s c o l h i d a s como normai s. As vezes e s t á somente' el e v ada a pressão s i s t Ó l i c a , com o conseqüente aumento da pressão do p u l s o , como o c o r r e com os a n c i õ e s a r t e r i o s c l e r Ó t i c o s . Em p a c i e n t e s j o v e n s , uma h i p e r t e n s ã o s i s t Ó l i c a com uma pr essão d i a s t õ l i c a nor^ mal ou bai xa, e n c o n t r a - s e na i n s u f i c i i n c i a a ó r t i c a , nos c u r t o s c i r
c u i t o s a r t e r i o v e n o s o s , nas t i r e o t o x i c o s e s e em c e r t o s es t ados ci r cu_ l a t Ó r i o s h i p e r c i n e t i c o s . Nas c r i a n ç a s , a h i p e r t e n s ã o tem em g e r a l uma causa d e t e r mi n á v e l e o r d i n a r i a m e n t e costuma ser mais um s i n a l e n t r e as v a r i a d a s manifestações da enf er mi dade p r i m á r i a .
Na i n f â n c i a são r a r a s mu i t a s das enf er mi dades que causam h i p e r t e n s ã o , e a h i p e r t e n s ã o permanente ou e s t a b e l e c i d a não ê f r e q ü e n t e na p e d i a t r i a .
I 6
PROPRIEDADES F I S I O L Ó G I C AS
ADRIAMI^ (1 966) , com r e l a ç ã o as dr ogas anest ési _ c a s , f a z as s e g u i n t a s c o n s i d e r a ç õ e s :
1 - A c o n c e n t r a ç ã o e f i c a z de uma droga que pen£ t r a em um nervo e mais e l e v a d a que a concen_ t r a ç ã o s a n g ü í n e a , dando l u g a r a m a n i f e s t a - ções t ó x i c a s . Por c o n s e g u i n t e , a droga de_ ve l o c a l i z a r - s e em uma ar ea menor e o~ mais próximo p o s s í v e l do ner vo, a f i m de e v i t a r '
sua absor ção g e r a l e as c ons eqüent es rea ções t ó x i c a s .
2 - As qu a n t i da de s e x c e s s i v a s na c i r c u l a ç ã o g£ r a l dão l u g a r a r e a ç õ e s t Ó x i c a s que se mani_ f estam por c ol a ps o c i r c u l a t ó r i o ou e s t i mu l o do si stema nervoso c e n t r a l .
3 - Quando o í n d i c e de absorção u l t r a p a s s a ao de d i mi n u i ç ã o ou d e s i n t o x i c a ç ã o , podem ocor_ r e r r e a ç õ e s t Ó x i c a s . Uma grande quant i da de a b s o r v i d a l en t a me n t e pode p r o d u z i r uma r e a ção menos gr a v e que uma pequena qu a n t i d a d e ' a b s o r v i d a r a pi da ment e .
4 - As pequenas qu a n t i da de s i n t r o d u z i d a s no si stema c i r c u l a t ó r i o atuam como e s t i mu l a n - t e s v i o l e n t o s do si st ema nervoso c e n t r a l e como d e p r e s s o r e s c a r d í a c o s ; as grandes quan^ t i d a d e s a.tuam como d e p r e s s o r e s i n t e n s o s do si stema nervoso c e n t r a l e causam p a r a l i s i a . Os s e d a n t e s , p a r t i c u l armente b a r b i t ú r i c o s , n e u t r a l i z a m o e s t i mu l o do si stema nervoso , mas não protegem o c o r a ç ã o .
5 - 0 tempo da aç ã o , r e a ç õ e s dos t e c i d o s e efei _ t o s sobre os v ã r i o s componentes do s i s t e ma ' n e r v o s o , var i am com a nat ur ez a quTmica da droga e dependem d e l a , e as p r o p r i e d a d e s v^ riam de uma para o u t r a .
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6 - Cada a n e s t é s i c o l o c a l possue um perTodo de l a t ê n c i a que v a r i a com a n at u r ez a quí mi ca do mesmo e sua c o n c e n t r a ç ã o . 0 i n t e r v a l o de tem_
po e n t r e o momento da a p l i c a ç ã o da droga so_ bre um n e r v o , a t é que seu bl oquei o se estab^e 1eça compl etament e, em g e r a l , é mai or para as dr ogas de ação mais pr o l onga da .
7 - A ação é r e v e r s í v e l . A condução da. f j bra ner^ vosa se r e s t a b e l e c e normalmente, quando a droga f o r t o t a l m e n t e a b s o r v i d a ou e l i m i n a d a . 8 - E s t e s compostos são d e s i n t o x i c a d o s pel o f i g ^
do. Quanto mais f a c i l e r api dament e se de - s i n t e g r a m , menos t ó x i c a s r e s u l t a m .
9 - A c o n c e n t r a ç ã o e f i c a z v a r i a com o tamanho (fes f i b r a s n e r v o s a s . As f i b r a s s e n s i t i v a s são menores e se bloqueiam a n t e s das f i b r a s moto_
ra s.
10 - A t o x i d e z e p o t ê n c i a comparadas dos anest ési _
C O S l o c a i s são d i f i c i e s de e s t a b e l e c e r , po^
que e s t e s f a t o r e s não somente var i am de uma e s p é c i e para o u t r a , como também com o modo de a d m i n i s t r a ç ã o , v e l o c i d a d e de a p l i c a ç ã o , c o n c e n t r a ç ã o empregada e T n di c e de a b s o r ç ã o . VASOCONSTRITORES
COLLINS^ ( 1968) , r e l a t a s er c onheci da a u t i l i d a de dos agent es v a s o c o n s t r i t o r e s para aumentar a duração dos a n e s t é
s i c o s l o c a i s . A va s o c o n s t r i ç ã o r e t a r d a a absorção do a n e s t é s i c o lo^ cal e per mi t e que a sol ução c o n t i n u e por mais tempo, na ár e a da i n j e ç ã o . A f i r m a , também, que a ad i ç ã o de a d r e n a l i n a em s ol uç õe s ane^ t é s i c a s é
0
método mais empregado para aumentar a p o t ê n c i a das mes mas, mas que, na razão d i r e t a da p o t ê n c i a , aumenta a t o x i d e z .As r e a ç õ e s c ausadas pel a a d r e n a l i n a , segundo COI^ LINS^ (1968) podem i n c l u i r : a n s i e d a d e , p a l p i t a ç ã o , t a q u i c a r d i a e h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l , que podem p r o g r e d i r e chegar a edema pulmonar e f i b r i l a ç ã o v e n t r i c u l a r . A d i l u i ç ã o i d e a l , como por exemplo a pro_ c ai na a 2%, r e p r e s e n t a 1: 100. 000 de a d r e n a l i n a , dando v a s o c o n s t r i - ção ót i ma . 0 a u t o r f a l a , a i n d a , do c o b e f r i n como s u b s t i t u t o s i n t é t i c o da a d r e n a l i n a , empregado para p r o l o n g a r a absor ção dos a n e s t é
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s i c o s l o c a i s . Sua formul a qu im i ca , 3 , 4 -de hidrox i - f en i 1 -am i n o -pro pa_ nol , tem apenas um quinto a ação pr e s s or a da a d r e n a l i n a , e , em c o n se qü ê n c i a , menos r e aç õ es s e c u n d a r i a s . 0 c o b e f r i n e empregado em sol ução d i l u i d a ; para o uso com a pr o cai na a 1%, ou sol ução semel han^ t e , se empregado d i l u ido em 1: 40 . 0 0 0 ; para emprega-la com sol ução de pr o cai na a 5% ,a> d i 1 u ição ê de 1: 80. 000 e produz uma va socon s t r i ção ' mais s a t i s f a t ó r i a na zona da i n j e ç ã o . Com as c o n c e n t r a ç õ e s m e n c i o
nadas, se obtêm e f e i t o s máximos com r e a ç õ e s s e c u n d á r i a s mínima s , ta is como p a l i d e z , p a l p i t a ç õ e s e h i p o t e ns ã o , t recomendável o uso dessa
s u b s t â n c i a no l u g a r da a d r e n a l i n a em p a c i e n t e s s u s c e t í v e i s a ação da a d r e n a l i n a .
Mc CARTHY^^ (1 973 ) , di z que as dr ogas a d r e n ê r - g i c a s , e s p e c i a l me n t e a a d r e n a l i n a e a e f e d r i n a s e n s i b i l i z a m o mio c á r d i o e, na soma de suas aç õ e s , podem desencadear a r r i t m i a s ou uma f i b r i l a ç ã o v e n t r i c u l a r . 0 mesmo fenómeno pode ser produzi do por de s c a r g a s endógenas de a d r e n a l i n a , como r e s u l tado. d i r e t o de^sti mul os d o l o r o s o s ou de procedi mentos o d o n t o l Ó g i c o s que determinam um trauma p s í q u i c o .
Gar ant e que nunca s e r i a demais o que se pode di^ zer sobre a i mpo r t ânc i a dos agent e s s i m p a t i c o m é t i c o s , e s p e c i a l m e n t e se f o r c o ns i der a do que, p e l a s p r o p r i e d a d e s va sod i l at a d o r a s das solu_ ções a n e s t é s i c a s (maior na proporção de sua p o t ê n c i a ) , poucos dos a n e s t é s i c o s l o c a i s dariam bons r e s u l t a d o s sem a adi çã o dos v a s o c o n ^ t r i t o r e s .
Di z , a i n d a , que é p r a t i c a me n t e i mp o s s í v e l que e x i s t a algum c i r u r g i ã o -dent i sta que não tenha r e c e b i d o um c o m u n i c a do do médico de um pa c i e n t e com c a r d i o p a t i a , pr eveni ndo-o c o n t r a o uso de um a n e s t é s i c o as s oc i ado a um agente a d r e n é r g i c o . Em c o n t r a p a r t i d a , tão pouco se pode negar que a an s i edade e o " s t r e s s " provo_ cados pela d ó r , possam p r o d u z i r uma i mpor tante descar ga de adr e na l i_ na endógena, no sistema v a s c u l a r do enfermo.
Assim, a f i r ma o a u t o r , e n t r e a m a i o r i a dos car_ d i o l o g i s t a s e e n d o c r i n o l o g i s t a s , p r e v a l e c e a o p i n i ã o de que se há de empregar v a s o c o n s t r i t o r e s para a d m i n i s t r a r a n e s t é s i c o s l o c a i s a p a c i e n t e s com enf er mi dades c a r d i o v a s c u l a r e s . Em vez de aumentar o r i s c o , os v a s o c o n s t r i t o r e s aumentam a segurança e a comodidade nos procedi mentos odontolÓg i c o s , por e s t a s si mpl es e s u f i c i e n t e s razões:
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c o ns eqüe nt e s b e n e f í c i o s p s í q u i c o s e f i - s i o l õ g i c o s ;
; 29 - e v i t a - s e a absorção demasiadamente r á p i da de uma substâ.ncia p o t e n c i a l m e n t e tõxi_ ca ou l e t a l , que e o a n e s t é s i c o l o c a l . 39 - r eduz-se a bacter emi a , porque há menor
c i r c u l a ç ã o na á r e a c i r ú r g i c a s é p t i c a ; 49 - di mi nue a hemorragi a nos p a c i e n t e s hiper_
t e n s o s ;
59 - diminuem as l e s õ e s dos t e c i d o s l o c a i s , causadas por r e i t e r a d a s i n j e ç õ e s e g r a n de qu a n t i da de de sol ução i r r i t a n t e .
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-Mc CARTHY (1 973) a f i r m a tambem que um c o m i t ê e s p e c i a l de New York Heart A s s o c i a t i o n recomenda que a quantida_ de de um a n e s t é s i c o l o c a l , i n j e t a d o em uma sessão, não deve exce - der 10 ml de uma solução de p r o c a i n a a 2%, com uma c o n c e n t r a ç ã o de a d r e n a l i n a de 1: 50. 000. Sendo tomadas as pr ecauções adequadas, e^ ta dose é segura para a m a i o r i a dos p a c i e n t e s com c a r d i o p a t i a s. Es te a u t o r assegura que, as v e r d a d e i r a s ma n i f e s t a ç õ e s a l é r g i c a s as dr ogas v a s o c o n s t r i t o r a s são extremamente r a r a s ou não e xi s t em.
CORBETT^ ( 19 6 6 ) , com r e l a ç ã o ã a d r e n a l i n a e n o r a d r e n a l i n a , c o n s i d e r a a di nâmi ca desses f ármacos no organismo , da s e gui nt e forma:
I - EFEI TOS CIRCULATÓRIOS
São v á r i o s os e f e i t o s da a d r e n a l i n a e da n o r ^ d r e n a l i n a na c i r c u l a ç ã o , a f e t a n d o : (1) a pressão sangdlinea; (2) o c or aç ão ; (3 )
0
s va so s .I . l - A pr essão sangílinea é aumentada i ntensa_ samente quando a a d r e n a l i n a é i n j e t a d a ' na v e i a em doses adequadas. No ani mal * a n e s t e s i a d o , o r e g i s t r o da presão a r t e r i a l mostra cur va t í p i c a , na qual se d i s t i n gue m t r ê s f a s e s p r i n c i p a i s : a ) e l £ vação brusca da p r e s s ã o , com t a q u i c a r - d i a ; b) b r a d i c a r d i a r e f l e x a ; c ) r e t o r n o da pr essão sangüínea ao nor mal , com po^
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sTvel hTDOtensão t r a n s i t ó r i a . 0 fenÔme no i e x p l i c a d o , em base t e ó r i c a , admi - t i n d o - s e a e x i s t i n c i a de d o i s componen t e s na ação da . adrenal i na : v a s o c o n s t r i - t o r e va sod i 1 a t a d o r . 1.2 - No c o r a ç ã o , a a d r e n a l i n a e xe r c e p o d e r o sa ação e s t i m u l a n t e . Alem de t a q u i c a r - d i a , há r e f o r ç o da c o n t r a ç ã o do ml o c ã r - di o e aumento do r endi mento s i s t Ó l i c o , pel a ação d i r e t a da droga sobre a f i b r a c a r d í a c a . Quando o cor ação e s t ã em s1n_ cope, a i n j e ç ã o i n t r a c a r d T a c a pode r e s t a b e l e c e r os bat i ment os.
1.3 - Em ge r al os vasos são c o n t r a í d o s pel a a_ ção da, a d r e n a l i n a , sendo o e f e i t o mais acent uado quanto mais abundante f o r a sua i n e r v a ç ã o s i m p á t i c a . A v a s o c o n s t r i _ ção é p a r t i c u l a r m e n t e i n t e n s a nas a r t e - r i o l a s , notadamente na p e r i f e r i a e ár ea e s p l â c n i c a . I I - e f e i t o s r e s p i r a t ó r i o s Um dos e f e i t o s d e s t e s ; d o i s v a s o c o n s t r i t o r e s , bastant e d e s a g r á v e l , embora de c u r t a dur ação, i a a p n e i a , que pode o c o r r e r si mul t aneamente com a f a s e aguda da h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l .
I I I - e f e i t o s d i g e s t i v o s
A a d r e n a l i n a ger al ment e i n i b e a mu s c ul at ur a ' l i s a do t r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l , di mi nui ndo o tono e a f r e q ü ê n c i a das c o n t r a ç õ e s . A i n e r v a ç ã o e s p l â c n i c a , com a ação da a d r e n a l i n a , r e l ax a
0
i n t e s t i n o , mas c o n t r a i os e s f l n c t e r e s . A v e s í c u l a b i l i a r é r e i a x a d a .IV - EFEI TOS METABOLICOS
A a d r e n a l i n a aumenta o metabol i smo r e s p i r a t ó r i o dos an i ma i s e do homem, promovendo o que tem sido chamado de ação cal or i g i n i c a . 0 con sumo de o x i g i n i o e aumentado de 30X, apro_ ximadamente, não tendo sido deter mi nada a c ausa. A c e l e r a tambem a g l i c o g e n ó l i s e no f í g a d o e nos múscul os. A m o b i l i z a ç ã o do g l i c o g ê - nio h e p ã t i c o produz h i p e r g l i c e m i a , enquanto que a do g l i c o g e n i o mu^
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c u l a r aumenta o t e o r do á c i d o l á t i c o no sangue, que p o s t e r i o r m e n t e é c o n v e r t i d o em gl i cog êni o h e p á t i c o . A ação gl i cogenol T t i c a da a_ d r e n a l i n a r e s u l t a pr ovavel ment e no acúmulo de f o s f o r i l a s e a t i v a no f í g a d o .
V - EFEI TOS NERVOSOS CENTRAIS
A a d r e n a l i n a pode c a u s a r m a n i f e s t a ç õ e s de e x c i t a ç ã o , como a n s i e d a d e , i n q u i e t a ç ã o , e, p r i n c i p a l m e n t e t r emor . A apr eensão e a t r i b u i d a mais a fenômenos s u b j e t i v o s e 5 a t i v i d a d e cii^ c u l a t Õ r i a da a d r e n a l i n a , como a h i p e r t e n s ã o e as p a l p i t a ç õ e s , do que ã ação no si stema nervoso c e n t r a l .
STEINER^^ (1 969) a f i r ma que ape s ar das contro_ v é r s i a s e x i s t e n t e s a r e s p e i t o do uso, não uso e abuso de substan - c i a s v a s o c o n s t r i t o r a s , e l a s são p a r t e i n t e g r a n t e da m a i o r i a das s ol uções a n e s t é s i c a s usadas em o d o n t o l o g i a . Das c i n c o drogas sim- p a t i c o m i m é t i c a s comumente p r e s e n t e s como v a s o c o n s t r i t o r a s em s o l u ções a n e s t é s i c a s , todas atuando com r e s u l t a d o s s a t i s f a t ó r i o s , é a e p i n e f r i n a ( a d r e n a l i n a ) a mais e f i c i e n t e , segui da em ordem por Le- vophed, C o b e f r i n , Neo-Cobef r i n e Neo-Si nef r i na . 0 a u t o r c o n c l u i di_ zendo: " v e r d a d e i r a s ma n i f e s t a ç õ e s a l é r g i c a s as dr ogas v a s o c o n s t r i _ t o r a s são extremamente r a r a s ou não e x i s t e m " , p a l a v r a s essas que seriam r e p e t i d a s por Mc CARTHY^^ (1 973).
1 O
NEVIN (1955) t e c e algumas c o n s i d e r a ç õ e s i m p o r t a n t e s a r e s p e i t o da a d r e n a l i n a , a s aber :
E
0
p r i n c i p i o a t i v o da porção medular da glân_ dul a s u p r a - r e n a l . E s t e a l c a l ó i d e é conheci do sob v á r i o s nomes, co_ mo e p i n e f r i n a , s u p r a n e l , s u p r a r r e n a l i n a e o u t r o s . Quando i n j e t a d a nos t e c i d o s , mesmo em quant i dades mí nimas, age como v a s o - c o n s t r i - t o r poderoso, aumentando t empor ar i ament e a pressão s angüí nea. A ação não é e x e r c i d a d i r e t a m e n t e sobre o sangue, mas sobre as f i bras mus c ul ar es de c o n t r a ç ã o i n v o l u n t á r i a l o c a l i z a d a s nos vasos san güi neos p e r i f é r i c o s . As f i b r a s mus c ul ar e s l i s a s são i n e r v a d a s pe_ l o s ner v os s i m p á t i c o s , havendo uma t e o r i a de que a a d r e n a l i n a não tem i n f l u ê n c i a somente sobre a t ú n i c a muscul ar l i s a das a r t e r i o l a s , mas, também, nas t er mi naç ões ner v osa s do nervo s i m p á t i c o , que c o n t r ol a m a ação dos múscul os l i s o s . Obtem-se, a s s i m, uma ação vaso c o n s t r i t o r a poderosa, dando como r e s u l t a d o uma isquemia l o c a l .
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l i n a na a n e s t e s i a l o c a l , pr ol onga sua ação e per mi t e o uso de c o n c e n t r a ç õ e s mais b a i xa s . A produçã^ endõgena de a d r e n a l i n a , estimu_ l a d a pel a i d e i a de uma v i s i t a ao odont õl ogo e o mêdo da dor d u r a n t e
0
t r a t a m e n t o , i r r p l i c a num r i s c o mai or do que a a d i ç ã o da adrena l i n a ao a n e s t é s i c o l o c a l . A a d i ç ã o do v a s o c o n s t r i t o r ao a n e s t é s i co l o c a l é , v i a de r e g r a , i n d i c a d a , porque p o t e n c i a l i z a a ação des_ ta droga e r e t a r d a sua a b s o r ç ã o . 0 a u t o r r e s s a l t a , também, que os v a s o c o n s t r i t o r e s nas c o n c e n t r a ç õ e s usadas c o nv e nc i o na l ment e não são c o n t r a i n d i c a d o s no t r a t a me n t o de p a c i e n t e s com doenças c a r d i o v a s c u l a r e s . Diz que p a c i e n t e s p o r t a d o r e s de doenças c a r d i o v a s e u 1 a r e s , a t e n d i d o s e submetidos a i n j e ç ã o de a n e s t é s i c o com a d r e n a l i n a , não sof r er am a l t e r a ç õ e s mais comuns, do que a q u e l a s r e g i s t r a d a s an_ t e s da i n j e ç ã o .Comparações e n t r e a f r e q ü ê n c i a de a l t e r a ç õ e s ' e l e t r o c a r d i o g r ã f i c a s s o b r e v i n d a s das i n j e ç õ e s do a n e s t é s i c o , ou du_ r a n t e a op e r a ç ã o , não mostraram d i f e r e n ç a s e n t r e a n e s t é s i c o s l o c a i s usados nesta i n v e s t i g a ç ã o , a p e s a r do conteúdo de adr e na l ina va_ r i a r de 1: 50. 000 a 1: 200. 000.
HUGHES^^ (1 966) r e l a t a também que foram r e g i s t r a d o s e l e t r o c a r d i o g r a m a s a n t e s e du r a n t e 77 c i r u r g i a s o r a i s em 65 p a c i e n t e s . Para a a n e s t e s i a l o c a l f o i usada sol ução a 2% de l i d o c a i n a com 1: 100. 000 de e p i n e f r i n a . V e r i f i c o u - s e aue os p a c i e n t e s ' mais v e l h o s , com doenças c a r d i o v a s c u l a r e s tinham maior i n c i d ê n c i a de a r r i t m i a p r é - o p e r a t õ r i a e o p e r a t Õ r i a s do que a q u e l e s , da mesma i dade, com s i s t e ma s c a r d i o v a s c u l a r e s nor mai s. A i n c i d ê n c i a da a r r i t m i a aumentava com a duração da c i r u r g i a . Nenhuma r e l a ç ã o n o t á vel e n t r e quant i dade de a n e s t é s i c o e de s e nv o l v i me n t o da a r r i t m i a ' f o i v e r i f i c a d o . A f i n a l i d a d e de t a l estudo f o i i n v e s t i g a r poste - r i o r e s mudanças e l e t r o c a r d i o g r ã f i c a s , du r a nt e a c i r u r g i a o r a l e a v a l i a r o s i g n i f i c a d o c l T n i c o de s s a s mudanças. Est udos a n t e r i o r e s i nd i c a r a m que o agent e vaso c o n s t r i t o r na a n e s t e s i a l o c a l não au - menta s i g n i f i c a t i v a m e n t e a i n c i d ê n c i a da a r r i t m i a e a e p i n e f r i n a ' não é c o n t r a i n d i c a d a para p a c i e n t e s com doenças c a r d í a c a s , se não f o r a d m i n i s t r a d a mais do que 0, 2 mg da droga em qual quer o per ação.
3
BLOOM (1934) a f i r ma que a e p i n e f r i n a , de mo do g e r a l , causa t a q u i c a r d i a , c o n t r a - i n d i c a n d o o seu uso.
HARMS^® (1 935) sugere que a e p i n e f r i n a não de ve ser usada nas s o l u ç õ e s a n e s t é s i c a s l o c a i s porque causam t a q u i c a r d i a .
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FATHERREE & HINES^ (1 938 ) apl icaram sol ução de epi nef r i ; ' , a i n t r a v e n o s a me n t e em 12 i ^acientes normotensos e 10 h i p e r t ens os e observaram que o aumento da pr essão s i s t õ l i c a f o i o mesmo' nos d o i s grupos, ao passo que a pressão d i a s t õ l i c a d i mi n u i u nos h i per t ensos e l e v a n d o - s e nos normotensos.
LUNDY^^ (1939) e c o n t r a o uso de a d r e n a l i n a em o d o n t o l o g i a , a fim de e v i t a r os r i s c o s de a t a q u e s c a r d í a c o s .
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SELDIN (1942) recomenda mai or d i l u i ç ã o da e- p i n e f r i n a nas sol uções a n e s t é s i c a s em c r i a n ç a s , devi do aos seusef ei ^ tos f i s i o l ó g i c o s .
SUAREZ & SUAREZ^^ (1952) são de o p i n i ã o que a a d r e n a l i n a não deve ser usada em p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s ou então em_ p r e gã -l a em pequenas doses e com a d e v i d a c a u t e l a .
DICK^ (1 954 ) a s s e v e r a t e r r e a l i z a d o uma r e v i - são nos ú l t i m o s 30 anos, não tendo enc ont r ado nenhuma r e f e r ê n c i a so bre mortes causadas pel a e p i n e f r i n a na forma em que é empregada em odont ol og i a .
HUGHES^^ (1 966) r e l a t a também que foram r e g i s t r a d o s e l e t r o c a r d i o g r a m a s ant e s e du r a n t e 77 c i r u r g i a s o r a i s em 65 p a c i e n t e s . Para a a n e s t e s i a l o c a l f o i usada sol ução a 2% de Li do - c a i n a a 1: 100. 000 de e p i n e f r i n a . V e r i f i c o u - s e que os p a c i e n t e s mais v el h o s com doenças c a r d i o v a s c u l a r e s tinham mai or i n c i d ê n c i a de a r r i t mia p r é - o p e r a t Õ r i a e o p e r a t ó r i a s do que a q u e l e s , da mesma idade,com
si st emas c a r d i o v a s c u l a r e s normai s.
A i n c i d ê n c i a da a r r i t m i a aumentava com a d u r a - ção-da c i r u r g i a . Nenhuma r e l a ç ã o n o t á v e l , e n t r e qu a n t i da de de ane^ t é s i c o e de s e nv o l v i men t o da a r r i t m i a f o i v e r i f i c a d o . A f i n a l i d a d e ' de t a l estudo f o i i n v e s t i g a r p o s t e r i o r e s mudanças e l e t r o c a r d i g r á f i - c a s , dur a nt e a c i r u r g i a o r a l e a v a l i a r o s i g n i f i c a d o c l i n i c o dessas mudanças. Est udos a n t e r i o r e s i nd i c ar a m que o agent e v a s o c o n s t r i t o r na a n e s t e s i a l o c a l não aumenta s i g n i f i c a t i v a m e n t e a i n c i d ê n c i a da a r r i t m i a , e a e p i n e f r i n a não é c o n t r a i n d i c a d a para p a c i e n t e s com doenças c a r d í a c a s , se não f o r a d m i n i s t r a d o mais do que 0,2 mg da dro_ ga em qual quer oper a ç ã o.
0 a u t o r di z ai nda que os v a s o c o n s t r i t o r e s são usualmente d e s e j á v e i s para uma boa a n e s t e s i a l o c a l e desde que a do_
se de segurança recomendada é rar ament e a l c a n ç a d a d u r a n t e os p r o c e dimentos c i r ú r g i c o s o r a i s , f o i a c o n s e l h á v e l usar o agent e a n e s t é s i
-24
CO em questão.
REAÇDES‘t o x i c a s DEVIDAS ÂS SOBREDOSES DAS SOLUÇaES ANESTÉSICAS
• ADRIANI^ ( 1 9 6 6 ) , enumera as s e g u i n t e s c aus as de sobredosagem d a s , s o l u ç õ e s a n e s t é s i c a s :
1 - I n j e ç ã o i n t r a v a s c u l a r a c i d e n t a l .
5
2 - I n j e ç ã o de qu a n t i da de s e x c e s s i v a s de uma só
vez.
3 I n j e ç ã o de uma sol ução e xc e s s i v a me nt e con -c e n t r a d a .
4 - I n j e ç ã o de uma sol ução em zonas v a s c u l a r i z ^ das, sem a a d i ç ã o de s u b s t â n c i a s v as ocons - t r i t o r a s .
5 - Emprego de dr ogas muito t o x i c a s , c u j a mar_ gem de segurança e muito pequena.
6 - A p l i c a ç ã o t Õp i c a de quant i da de s e x c e s s i v a s ' ou de s o l u ç õ e s c o n c e n t r a d a s sobre as muco -
sas.
7 - Emprego de q u a n t i d a d e s h a b i t u a i s , porém, em enfermos d e b i l i t a d o s , c a q u é t i c o s ou que po£ suam um mecanismo de d e s i n t o x i c a ç ã o d e f i - c i e n t e .
0 mesmo a u t o r di z que são c onhec i dos d o i s t i p o s de r eações g e r a i s aos a n e s t é s i c o s l o c a i s :
a ) r e aç õ es n e u r o l ó g i c a s ou e s t i m u l a n t e s ; b) r e a ç õ e s c i r c u l a t ó r i a s ou d e p r e s s o r a s .
Os si ntomas mais comuns são os que correspondem, conforme quadro n9 1, aos s e g u i n t e s s i s t e ma s f i s i o l ó g i c o s :
25 o Q í Q < c r s o -00 < O O oo o o I—I oo ILU I— 00 o o o K o < o t-H X o ■=c Q C3 O —I O I— < s : o I— z : I—( t o Q í ÏO I— eC h~i C L 00 UJ 01 < s : LU (— I—I oó Q í Ï 3 O D í l-H O c s ; Lü I— OO I—I oo < a í o o o o o > a c LU 2: = í CO 00 00 LU 00 < fO I •r— *r— 0 D-C LO (O) QJ ^ S- c r 01 O) S~ -o 4 - <t5 -O ttí •!- •Cl - O C O =s 4 J <4 T -C O i- CU i-lO B C-+-> 3 (Ö cC O) S. rO QJ •> -(0 3 +-> •!- O ' \ ( 0 - a LO s _ I— fO CU r j o +-> D.-1- c • - o O I rO n3 fC3 ^ • r - i . C - O O CU S-E i- 03 (OJ fô M- O 53 T -cr •' UI O) (C -r- c r S- -f- rô (Ö M- S- E +-> rO <C X C U (O rO I I E O r -3 (/) t - cu <u "O 4-> CU S- fô (O I E= S-N 3 X I O 3 O !(0 3 LO O LO OJ _ O s- i- !(0 Q- Q - O tô (tS QJ > -O ■O QJ O i — n3 r — Cl. QJ "O na n3 Qj C (fô 4-> 3 O N Qj •O fÔ c . C/) O l o E S- OJ 4-> 3 QJ O - C l to QJ - a •r~ o I— l03 *r- CO X i C 05 CU 4-> <D to 5- c CL*f- fÔ O) •N-O O ln3 t/í O (Ö fô U E r - O CÖ +-> C C O • r - *r— CO O ( o l > O) to (0 CU to =3 fO (J to =3 S--Û 03 , 0 . I— t o t o o <+- +-> Q J T -o E 3 l " O QJ ÍTI { J \ 3 (tí E ‘+-10 (O o X I c QJ QJ 3 + J c r C Q) OJ Q - E S- </l (Ö .0 ■— ■o 3 O U) QJ i o S- o> ca fô Q- •> S- LO +-> " O c v )- a o o Qj <_> r— -o O -P Qj QJ W (O U_ O fO 3 ■O E o +-> • I - LO o QJ Vr-C QJ -O QJ rc! C D-LO •1— • X ) (Ö « - 0 (/> s-Q) (Ö LO U o r -C 3 n3 C " • I - ca O -M S -l ' n3 C 0(QJ líô ^ I/) O ' LO- QJ QJ S_ i . <4- • Q - r — (Ö (O X 3 X ! í ( 0 Q J LO o t— + J I— 3 C r ô C L Q J T -E S- (O 3 <U e£ 4-> U V ) Qj 1 0 3 > C O o (O x> «Ö ' ■P o C I— »0 3 • r - E X JV f- (O +-> LO QJ QJ LO <tí O) Ll_ X ( Q . 1/5 Qj S-<0 o c (Q j «r— • O (O •r— *»— S- 3 V O LO + J C rd I—I S-fO X3 (O c o OJ C " O CÚ N Q) C LO T - O Ó s= (O •I- O) o X I 3 1 . 0 S-•I— o (Ö OJ > íto a . o E (QJ (Ö O . 1- . £ U fO M- S- o 3 V O ^ LO 4-> r— c re 3 1—1 I— Q_ <c - a • S- rtS QJ • !- C l. U E •(Q J LO T -o -o r— LO 3 E O o (A O t 3 E I f í • o LO X 3 O X fO QJ ir> M- • r - Q J I— S- •r— i - LO fo o a . - a V )l QJ í . Q . CU x> QJ X> QJ • LO o (O 1res l l lo
26
COLLINS^ (1968) agrupa os s e g u i n t e s f a t o r e s ciT. n i c o s r e s p o n s á v e i s pe l a s a l t e r a ç õ e s t ó x i c a s no or gani smo:
1 - ESTADO FTSICO
Conforme o estado, f i s i o l ó g i c o do p a c i e n t e '
i
a l t e r a s e sua s u s c e t i b i 1i d a d e , pe r di s po ndo
-0
a a p r e s e n t a r uma r e a ç ã o , em v i s t a das mu_ danças na absor ção da droga ou por v a r i a ç ã o na sua d e s t r u i ç ã o . A h i p e r p i r e x i a , - por e - xemplo, aumenta a a b s o r ç ã o ; d e b i l i d a d e , cho^ que, i n a n i ç ã o , hi pometaboi i smo e d e f i c i e n - c i a de v i t . C diminuem a c a p a c i d a d e de met^b o l i z a r os a n e s t é s i c o s l o c a i s . 2 - METODO
Os métodos de a p l i c a ç ã o do: a n e s t é s i c o mo d i f i cam a t o x i c i d a d e de manei ra d i v e r s a . A in^ j e ç ã o numa zona muito v a s c u l a r i z a d a t r a z o r i s c o de p r o d u z i r c o n c e n t r a ç ã o hemát i ca ele^ vada. Dever -se-á e v i t a r i n j e ç ã o i n t r a v a s c u _ 1 a r .
3 - POTENCIAL DE DESINTQXICAÇAO
0 T n di c e ou a r a p i d e z de d e s i n t o x i c a ç ã o de um fármaco dependem do í n d i c e de m e t a b o l i s mo do i n d i v í d u o que os r e c e b e . Quanto mais
l e n t a ou i nc ompl et a f o r a d e s t r u i ç ã o ou el i _ mi nação do f ár mac o, maior ser á a t o x i c i d a d e g e r a l . Em v á r i a s h e p a t o p a t i a s , se observam n í v e i s p l a s m á t i c o s b a i x o s , o que a c o n t e c e ' também em anemia g r a v e , d e s n u t r i ç ã o e t i r o - t o x i c o s e . A d i s f u n ç ã o r e na l c o n t r i b u e para a t o x i c i d a d e . 4 - PERÍODO DE LATENCIA
Esse perTodo e s t á compreendido desde o mo - mento da i n j e ç ã o do a n e s t é s i c o a t é a o bt en- são compl eta da a n e s t e s i a . A dur ação v a r i a de acordo com cada s u b s t â n c i a , com a conceii^ t r a ç ã o e c a r a c t e r í s t i c a s do mesmo e com o
27
t i p o de nervo a ser a n e s t e s i a d o . Os f ã r - macos de ação duradoura tim maior . pe r i odo de l a t ê n c i a . Esse: per í odo pode ser a b r e v i a do se forem usadas sol uções mais con - c e n t r a d a s .
Quanto maior f o r a d i s t a n c i a e n t r e o 1 o^ cal de i n j e ç ã o e o n e r v o , mai or es serão a d i l u i ç ã o e o pe r í odo de l a t ê n c i a .
COLLINS^ (1 968), a f i r ma que, com f i n a l i dade pr^ t i c a de d i a g n ó s t i c o , são a c e i t a s quat r o e n t i d a d e s p r e c i s a s , a s^
ber:
1 - E STIMULO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Pode-se c o n s i d e r a r que o e s t í mu l o i n c l u i t r ê s gr aus de i n t e n s i d a d e :
, 1.1 - Forma b e n i g n a : semel hante à que a p a r e c e no começo da i n g e s t ã o de bebi - das a l c o ó l i c a s . 0 p a c i e n t e se t o r n a l o qu a z , a p r e s e n t a pouco t i r o c í n e o e r a z ã o , s e n t e - s e " a é r e o " e seus m o v i mentos são desor denados; pode apr e -
s e n t a r r ubor f a c i a l e a pressão arte^ r i a l aumenta, com t a q u i c a r d i a .
1.2 - Forma moder ada: nessa f a s e o p a c i e n t e e st ã i n q u i e t o , quei xa-se de dÓr de cabeça e pode a p r e s e n t a r d i p l o p i a ; f r eq üe n t emen t e ocorrem n a u s e a s , vô_ mi t os e c o n t r a ç õ e s mu s c u l a r e s ; a ten_ são a r t e r i a l se mantém a l t a , porém o pul so ge r al me nt e é l e n t o , c h e i o e p e r s i s t e n t e .
1.3 - Forma g r a v e : o p a c i e n t e mo s t r a os sinais j ã menci onados, mas as c o n t r a ç õ e s mu£ c u l a r e s progridem para convul sões , a s f i x i a e mor t e. A presença de c o n v u l s õ e s pode ser tão r á p i d a s q u e , f a l _ tem ou sejam i m p e r c e p t í v e i s os s i - na i s p r e l i m i n a r e s .
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2 - d e p r e s s ã o do s i s t e m a NERVOSO CENTRAL
E s s as ma n i f e s t a ç õ e s i nc l uem: t o r p o r , a n a l g e s i a , perda da c a p a c i d a d e de r e s p o s t a e perda da c o n s c i ê n c i a ; aparecem r el axament o e f l a c i d e z mu s c u l a r e s . A pel e se t or na pã^ l i d a e úmida. Esse t r a n s t o r n o é acompanha_ do de hi pot ens ão a r t e r i a l , pul so d e b i l e f i l i f o r m e . A r e s p i r a ç ã o i s u p e r f i c i a l e l e n t a e o p a c i e n t e morre por hi potensão pe_r s i s t e n t e e i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t Õ r i a . Quan_ do a r e s p i r a ç ã o se tor na i n s u f i c i e n t e , ge r a l m e n t e , sobrevêm c o l a ps o vasomotor cen - t r a i .
3 - COLAPSO CARDÍACO DO TIPO PERI FÉRI CO
Es s e t r á n s t o r n o pode s er i n i c i a d o pel a ação d i r e t a do a n e s t é s i c o no cor ação ou por a ■■ ção d i r e t a nos va sos p e r i f é r i c o s . No caso do c or aç ã o hã di mi n u i ç ã o da e x c i t a b i l i d a d e e c o n t r a c t i l i d a d e do mi o c a r d i o e, c o m . f r e q ü ê n c i a , pr i me i r ament e se o b s e r v a r á a b r a - d i c a r d i a . Diminue o t r a b a l h o c a r d í a c o e esse t r a n s t o r n o pode e v o l u i r a t é sua p a r a da. C o n s i d e r a - s e que o mecanismo que expli_ ca e s t a s r e a ç õ e s , d e c o r r e da sobredosagem.
Há poucas pr ovas que demonstrem a p a r t i c i pação do mecanismo de h i p e r s e n s i b i 1i dade ou a n a f i l a x i a . 4 - REAÇÕES ALERGICAS As r e s p o s t a s a l é r g i c a s costumam a p a r e c e r d^ po i s de um ou v á r i o s c o n t a t o s com o f á r m a c o, i s s o é , provém da s e n s i b i l i z a ç ã o imuno l ó g i c a . Esse t r a n s t o r n o pode m a n i f e s t a r - se de d o i s t i p o s de r e a ç õ e s :
4.1 por s i n a i s cut âneos ou nas mucosas e r i t e m a , u r t i c á r i a e edema an g i o n e u -r ó t i c o .
ana-29
f i l a x i a , b r o n c o s pa s m o , r e s p i r a ç ã o si^ b i l a n t e e estado a s m á t i c o , que co^ tuma acompanhar-se de choque a n a f i - l á t i c o .
30 CsJ O -o a : o < O ' 00 < o ►—I X o C / ) ÜJ kZ) O « = c Lü Qí Lü Q O f e C O < O t / ^ 00 c —J o fÔ s -4 - > c < D O O { A O > 5 - a > íÔ E CU • ! - > 00 00 o ■ a CO (V io V ) r » ( / ) 3 T - > fÔ C C7> O (Ü U > I l / ) I— < v as ro S-< u O ) u X < u -p S-t o o 1 ^ r -4 - > l / ) to O S -+ - > c a ; o I— <NJ 3 O O - O ( Ö • r - ( O £ _ 't-V O O •4-> C ( O Í O J i _ l O • r - 3 D - n 3 (/) O ) 3 t . O O J o • o ! « r o O T 3 f ô ■ < - > > r -• r - + J + J f O < 0 < 0 O • r -+ J 0 0 ( 0 S - c ü T D ( O E c n I— t o r— O 3 > í ô Q j 4 - > O d Q -E t o o ítJ o 0 ) í O - O o B > 0 > E 3 0 0 l » l - t/^ ( 0 - r - S - I— r ô o o o - a 4 - > f O • ! - T -E S - C U • • S -o < 0 <1 > + - > C S - I O o o o C <0 > o 4- > o ; o o CO o > S -(V ( Ü E (V 4 - > 00 • r — C / > O ( / ) c o u c « M O 0 Q- CO cõ rx3 (U > S -1 I r— r— CVJ Í Ô • • i - CVJ CVJ X) • • Cü O J CsJ s - ■ u o X J X 0 ) -p o s - I f ô t o </) o CO I 00 (V S-Í ô X3 !•“ 3 CÛ I OJ O ) i - Q - < ü o C S J O J I C S J fO c fO C O o o S-\ d > S -< v Q -t / ) o 4 - > • f " < l) M -I CO u ro O o o ífÔ i - o o Q . U fO "■— ' ' ^-> fÔ ro ro r— •1— T — •r-• •r-• X f TD • o {/ ) S- S- O Ú ) ro ro o> { /) o o C L fd fO •r- -r- o > 1— - D 3 u 3 ro O " c • • u s - r o t - - CO CO J Q + j t/l 0) Íô S-> 1 1 1 fÔ o r — •1— r— CM C n 3 - o • • • O S- r— 1— p— 00 CTJ • e • fÔ O OO 0 0 0 0 > • 1 1 r — CSJ • • CO OO ( A fO s -o 4 ^ S -C O c 00 CO O rtJ (tí to O U •r- O O •r— S - o CO KJi t o •p” (0 S . (O 4 -> CO c > to> fÔ fO o {(D CD S- +-> c n CO c C • r- • r- O fÔ <n3 Q . Cü u cr> CO 4 -> cn q - • r- O íO 3 <D L ü to t -■p O S . Cu Q í/) CO o 1 1 o 1 1 C L i -(A ,— CSJ 4-> r — CSJ Q) • « 3 • • OC O LT) ID 1 . 1 LO
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CAUSAS COMUNS DAS REAÇDES DESFAVORÁVEIS 9
GOLBERG (1 963 ) g a r a n t e que as duas ca u sa s c o - muns-das r e aç ões d e s f a v o r S v e i s aos ag ent es a n e s t é s i c o s l o c a i s são : re a ç õ e s a l é r g i c a s ou a n a f i l ã t i c a s e a abso rç ão ou i n j e ç ã o da droga no sistema c i r c u l a t ó r i o , r e s u l t a n d o na re aç ão do sistema nervosoceii t r a i com ou sem reação do m i o c a r d i o . As re a ç õ e s a l é r g i c a s são d i f ^ c e i s de e v i t a r e o op er a do r f i c a t o t a l m e n t e na dependência de uma apurada anamnese e de t e s t e s sobre a dosagem de r e a ç ã o , t “ também ú t i l le m b r a r :
10 - t bem melhor c o n s e r v a r a qu an ti da de t o t a l do ag ente a n e s t é s i c o i n j e t a d o abaixo da dose máxima p e r m i t i d a .
29 - As drogas i n j e t a d a s em r e g i õ e s a l t a m e n t e ' v a s c u l a r i z a d a s , como cabeça e o pescoço , são a b s c r v i d a s mais rapidamente do oue em r e g i õ e s menos v a s c u l a r i z a d a s e, por i s s o , produzem a l t o s n T v e i s sangüíneos e s u b s e qüentes r e a ç õ e s .
Chama atenção para o f a t o de que o l a r g o empr£ go da a n e s t e s i a l o c a l em o d o n t o lo g ia pede atenção para a dosagem má_ xima da droga que pode s e r a d m i n i s t r a d a com segurança. Is s o se t o r na muito mais i m po r ta n te no tr a ta m e n to de c r i a n ç a s .
A dosagem máxima para p a c i e n t e s a d u l t o s é n o r malmente c o n h e c i d a . Não se da o mesmo para os p a c i e n t e s i n f a n t i s . Assim sendo, o a u t o r a p r e s e n t a uma t a b e l a para os t r ê s ag ent es an e£ t é s i c o s l o c a i s mais usados (conforme Tab ela n9 4 ) .
32 o -CO <c o \. Irtí f Ô c C O . c O 3 1— f Ô *»“ c f ô n - h - r - (c^i r o k f r - K i . - 1 ^ o ■ t - ' r - O . C O . C O KU c r » r — >— < t o f O f O s : c v i U > 1 1 ‘ 1 1 1 1 1 d; <d O r -L ü T D ( O " D P . r— lOsJ D _ • r - 0 ) r - l c s l r ~ * k í * c o k d * r - b J r k -(/> ( Ö - J s : < N J C O . C O . k O . c n < C O u s : s r -1—1 4 - > (/) X T - V < U ÍT3 C O L T ) c r » ir> o O K 1— 4 - > c 1— r — r— C \ J C O C O 2; T - t o • r -I— Q j r d 1 1 1 1 1 1 1 L U - r - E U C A ) E ( O O o i - O C O m c r » L T > o Q O - r— r — O J C O C O c C Q n 3 1—1 C 1— f Ô * r -K - l ^ — . C. CÖ L T > O L O O L O o 2: ^ - n - U < T » C V J i n 00 o a : ( O f Ô 1 1 r — 1— r » C V J L i J B O > 1 1 1 1 1 Ol. ( Ö O T -i - “O Q - Ö t n o i r > L O O L O D l • r - Q) ir> i X ) c r » C V J L O C O s : • > - - J ^ 1— 4 X T -v < E CÖ 2: C o o o o O O o E ♦r— o 00 o o o L ü 0 > f Ô c v i C O C O L D < x > C O C / > ' U 1 1 1 i 1 1 t o O o o o O o o o Q í - o V D o C O o o Q . O J O s í C O C O i r > V O o H H Q Wj ü s : f Ô - J E C f ô ú i i - C O L n O ' » m o o o c r > . 1— r— C V J C O C O a . O a : r -o T - 1- 1 1 1 t 1 1 o 3 c r o ' o C O L O c r » L D o o o r~. r» r — r— C N J C O C O L ü a . í/) L i J O Q C C f O O J C O i n C O O O J Q r _ r - * E 1 1 1 1 1 1 1 O ) r — C V J C O L T > 00 o C M
