Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Resuquamo
Introdução: O diagnóstico precoce e a vigilância atenta são
princípios fundamentais no tratamento das crianças com refluxo vesico-ureteral. A escolha da abordagem terapêutica desta patologia é individual e assenta em factores diversos.
Objectivo: determinar e comparar a efectividade de duas
téc-nicas cirúrgicas (endoscópica e convencional) utilizadas no tratamento do refluxo vesico-ureteral.
Metodologia: Estudo de coortes históricas, baseado na revisão
casuística dos processos clínicos das crianças e adolescentes que realizaram tratamento cirúrgico de refluxo vesico-ureteral entre 1 de Janeiro de 2000 e 30 de Abril de 2006. Ana li sados diversos parâmetros com influência provável na aborda gem terapêutica escolhida. Nos casos com tratamento cirúrgico foram determinadas a efectividade e a segurança da técnica utilizada, detectadas durante um ano de acompanhamento.
Resultados: Foram incluídas 46 crianças e adolescentes, perfa
-zendo um total de 68 unidades refluxivas. Vinte e nove doen-tes foram submetidas a tratamento endoscópico de refluxo, num total de 37 ureteres refluxivos. A taxa de sucesso para o tratamento endoscópico com uma única injecção de Deflux® foi de 62% (IC 95% [0,46; 0,78]), aumentando para 78% (IC 95% [0,65; 0,91]) com a segunda injecção.
Foram submetidas a cirurgia aberta 37 unidades renais: cirur-gia de Cohen em 21 doentes e nefroureterectomia simples em dois casos. Excluídas as duas nefroureterectomias, a cirurgia de reimplantação apresentou uma taxa de sucesso de 97% (IC 95% [0,91; 1]).
A razão de probabilidades de sucesso da cirurgia endoscópica vs. cirurgia convencional foi de 0,8 (IC 95% [0,68; 0,97]). Registaram-se treze complicações, 85% das quais após cirur-gia de reimplantação.
Discussão: A elevada taxa de complicações da cirurgia de
reimplantação poderá justificar, particularmente em centros mais pequenos, uma indicação mais frequente para a cirurgia endoscópica, apesar de apresentar taxas de sucesso mais baixas.
Conclusão: O tratamento endoscópico estabelece um bom
compromisso entre a segurança da profilaxia e o sucesso da cirurgia clássica.
Palavras chave: refluxo vesico-ureteral; profilaxia,
aborda-gem cirúrgica.
Acta Pediatr Port 2010;41(2):54-8
Surgical treatment of vesicoureteral reflux in
paediatric population
Abstract
Background: Early diagnosis and adequate follow-up are
fundamental principals for the treatment of vesicoureteral reflux in children. The treatment options in these cases remain an individual choice based on multiple factors.
Objective: To determine and compare the effectiveness of two
different surgical techniques (endoscopic and conventional) used on vesicoureteral reflux treatment.
Methodology: Cohort study, based on the clinical files of
children and adolescents submitted to surgical treatment of vesicoureteral reflux, between the 1st January of 2000 and
30thApril 2006. The study included one year period of
fol-low-up. Multiple variables with a presumable influence on the therapeutic option were analysed. In cases of surgical treatment, effectiveness and safety of the surgical technique were determined.
Results: Included 46 children and adolescents, in a total of 68
refluxive units. Thirty seven of all renal units, where submit-ted to endoscopic treatment: the sucess rate with one injection of Deflux® was 62% (IC 95% [0,46; 0,78]), increasing for 78% (IC 95% [0,65; 0,91]) when the second injection was performed. Thirty seven renal units were submitted to open surgery: Cohen procedure in 21 patients and nefrourethrec -tomy in two cases. Excluding the nefrourethrec-tomy, the clas-sical surgery had a success rate of 97% (IC 95% [0,91; 1]). The odds ratio of success, considering endoscopic surgery vs.
Recebido: 10.10.2007
Aceite: 08.04.2010
Correspondência:
Ana Aguiar
Hospital Pedro Hispano Rua Dr. Eduardo Torres 4454-509 Matosinhos anadelurdes@gmail.com
Tratamento cirúrgico do refluxo vesico-ureteral na população pediátrica
Ana Aguiar1, André Cardoso2, Rui Prisco2, Maria Eduarda Cruz1
1 - Serviço de Pediatria do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos 2 - Serviço de Urologia do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
conventional surgery was 0,8 (IC 95% [0,68; 0,97]). There were thirteen complications, most of them (85%) after con-ventional surgery.
Discussion: The high complication rates determined for
conventional surgery could justify the frequent option for endos -copic surgery in small centres, despite its lower success rates.
Conclusion: This study confirms that this therapeutic option
establishes a good commitment between prophylaxis safety and classical surgery effectiveness.
Acta Pediatr Port 2010;41(2):54-8
Introdução
O refluxo vesicoureteral (RVU), fluxo retrógrado de urina da bexiga para os ureteres, é a anomalia nefro-urológica mais frequente em crianças 1. A prevalência deste distúrbio na
população pediátrica está estimada em 1%, embora atinja valores superiores em grupos específicos, tais como crianças com infecções do tracto urinário (ITU) ou história familiar de RVU2.
A combinação bem conhecida de RVU com infecção urinária, cicatrizes renais, hipertensão arterial e doença renal crónica tem sido a base de procedimentos diagnósticos e terapêuticos nos últimos vinte e cinco anos 3.
O diagnóstico precoce e a vigilância atenta são os princípios fundamentais do tratamento destas crianças 4. Não existe uma
estratégia terapêutica única para todas as apresentações clíni-cas e a escolha individual da abordagem baseia-se em múlti-plos factores4. As opções terapêuticas incluem o tratamento
conservador (com profilaxia antibiótica), e o tratamento cirúr-gico (injecção endoscópica e cirurgia de reimplantação) utili-zado isoladamente ou em associação4.
A profilaxia antibiótica baseia-se no princípio de que o RVU pode resolver espontaneamente, particularmente em crianças jovens com refluxo de baixo grau2,4. Apesar de ser geral mente
segura e bem tolerada, tem um custo elevado e sujeita a crian-ça ao risco de efeitos adversos e desenvolvimento de resistên-cias bacterianas. A falta de adesão a uma terapêutica que é longa e contínua pode levar ao aparecimento de novas infec-ções e à progressão da doença1,2.
Embora os benefícios da correcção cirúrgica face à aborda-gem conservadora permaneçam motivo de controvérsia, as técnicas cirúrgicas evoluíram, tornandose altamente apela -tivas no tratamento desta patologia 4. Apesar das elevadas
taxas de sucesso demonstradas pela cirurgia de reimplan -tação, as complicações inerentes a uma cirurgia aberta incen-tivaram o desenvolvimento de novos procedimentos, mini-mamente invasivos e com reduzida morbilidade 2. Nos
últi-mos anos, a cirurgia endoscópica tem apresentado uma popularidade crescente ao estabelecer um bom compromisso entre a segurança do tratamento médico e o sucesso da cirur-gia aberta 4. Nesta instituição a técnica de injecção
suburete-ral foi iniciada utilizando o Deflux® (Q-Med AB; Upsala, Suécia) em Dezembro de 2000. O primeiro caso incluiu injecção subureteral de Deflux® após enterocistoplastia de
aumento e implantação de esfíncter artificial, num adoles-cente de 13 anos com incontinência urinária total por malfor-mação do seio urogenital. Desde essa data tem-se assistido ao tratamento endoscópico do refluxo vesico-ureteral numa frequência crescente.
Apresenta-se um estudo prospectivo histórico da experiência de uma instituição no tratamento cirúrgico do RVU.
Objectivos: Determinar e comparar a efectividade de duas
técnicas cirúrgicas (endoscópica e convencional) utilizadas no tratamento do refluxo vesico-ureteral.
Metodologia
Procedeu-se à análise dos processos clínicos das crianças que realizaram tratamento cirúrgico de refluxo vesico-ureteral entre 1 de Janeiro de 2000 e 30 de Abril de 2006. O estudo incluiu um período de acompanhamento de um ano, tendo sido estabelecida a data do seu término em 30 de Abril de 2007.
O estudo englobou 46 crianças e adolescentes, com idade inferior a 17 anos e 12 meses, com refluxo vesico-ureteral (RVU) confirmado por cistouretrografia miccional (CUMS) e acompanhadas em consulta de Nefrologia e/ou Urologia Pediátricas.
De cada processo foram analisadas as variáveis com influência provável na escolha terapêutica. O grau de RVU foi estabele-cido por CUMS e classificado de I a V de acordo com os cri-térios definidos pelo International Reflux Study Committe (1981) 1e a presença de cicatrizes renais foi determinada por
cintigrafia. No diagnóstico de infecção urinária foi adoptada a definição clássica: isolamento de mais de 105colónias/mL de
um único microorganismo em duas amostras de urina por miccção espontânea ou um número superior a 103coló nias/mL
em urina obtida por algaliação ou punção supra-pú bica 5.
Foram consideradas hidronefroses pré-natais as ectasias piéli-cas pré-natais superiores a quatro milímetros, se identificadas antes das 33 semanas de gestação, e superiores a sete milíme-tros após 33 semanas de gestação5.
A escolha da abordagem terapêutica de cada caso foi baseada na presença de cicatrizes renais, na evolução clínica, no grau de refluxo, na função renal ipsilateral, na bilateralidade do refluxo, na presença de anomalias associadas, na idade do doente, na adesão ao tratamento e na preferência dos pais. No Quadro I são apresentadas as orientações gerais do trata mento destes doentes.
Idade da criança Grau do RVU/Sexo Abordagem
< 1 ano Profilaxia
1 – 5 anos Grau I - III Profilaxia
Grau IV - V Correcção cirúrgica > 5 anos Sexo masculino Indicação cirúrgica rara
Sexo feminino Correcção cirúrgica
Quadro I – Normas gerais de abordagem do refluxo vesico-ureteral
Todos os casos em que foi decidida abordagem cirúrgica foram previamente discutidos em reunião conjunta de Nefro logia Pediátrica e Urologia. Nestas reuniões foram igual mente ana-lisados os casos com particularidades não abrangidas pelas normas gerais (Quadro I). Constituíram indicações inequí -vocas para o tratamento cirúrgico, as seguintes: RVU grau V; persistência de infecções urinárias febris ou aparecimento de cicatrizes renais de novo em crianças com profilaxia antibió -tica; progressão do grau de RVU; existência de malformações associadas e má adesão ao tratamento médico. Nos casos de refluxo bilateral, efectuou-se correcção de ambos os ureteres, mesmo que um deles tivesse um grau de refluxo menor. Rela -tivamente à escolha da técnica cirúrgica: procedeu-se a cirur-gia convencional em ureteres com refluxo grau IV e grau V ou após falência do tratamento endoscópico (2 injecções sem sucesso). Nos outros casos, a escolha individualizada do cirur-gião foi o principal determinante do tipo de cirurgia realizada. No tratamento endoscópico foram determinadas o número de intervenções efectuadas e no tratamento cirúrgico de reim-plantação foi discriminada a técnica cirúrgica utilizada (Cohen, Politano-Leadbetter, Gil-Vernet, Glenn-Anderson, detru sorrafia)6. Para qualquer técnica, o tratamento foi con
-siderado bem sucedido quando comprovada a resolução do RVU por CUMS realizada três meses após a cirurgia. Por último, foram analisadas as complicações cirúrgicas no pósoperatório imediato e ao longo de período de acompa -nhamento de um ano.
Os dados foram informatizados e analisados no programa SPSS®13.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA).
Resultados
Quarenta e seis crianças e adolescentes (21 sexo masculino e 25 sexo feminino) foram submetidas a tratamento cirúrgico de refluxo vesico-ureteral, perfazendo um total de 68 unidades ureterais refluxivas.
Foi registado um predomínio de refluxos grau IV: dois ure -teres (3%) apresentavam RVU grau I; sete ure-teres (10%) com grau II; 15 ureteres (22%) com grau III; 30 ureteres (44%) com grau IV e catorze ureteres com grau V (21%).
Dezanove doentes (28%) apresentavam anomalias morfoló -gicas: 17 duplicidades ureterais (89%), um ureterocelo (5%) e uma extrofia vesical (5%).
Efectuaram cintigrafia renal com DMSA 43 crianças, tendo sido encontradas cicatrizes renais em 19 doentes (41%), dis-trofia renal em três doentes (6,5%) e diminuição da função renal diferencial em seis doentes (13%).
Quarenta e quatro doentes (96%) realizaram profilaxia anti-biótica até à resolução cirúrgica do refluxo. Vinte e um doen-tes (48%) tiveram infecção urinária no período de profilaxia: 37% doentes tiveram um episódio de ITU quando em profila-xia, e 20% tiveram dois ou mais episódios. A mediana de idade à data da cirurgia foi de três anos e dois meses. Foram submetidas a tratamento endoscópico de refluxo 29 crianças e adolescentes, num total de 37 ureteres refluxivos. A taxa de sucesso para o tratamento endoscópico com uma única
injecção de Deflux® foi de 62% (IC 95% [0,46; 0,78]), aumen-tando para 78% (IC 95% [0,65; 0,91]) com a segunda injecção. Dos 14 ureteres (16%) nos quais o tratamento endoscópico não foi eficiente, quatro foram submetidos a cirurgia de reimplan -tação, dois aguardam uma segunda cirurgia endoscópica e oito foram submetidos a segunda injecção. Destes últimos, a reso -lução do refluxo foi conseguida em seis ureteres, tendo sido necessária cirurgia de reimplantação em dois ureteres.
Foram submetidas a cirurgia aberta vinte e três crianças, num total de 37 unidades renais refluxivas: 14 crianças apresenta-vam RVU bilateral, sete crianças com refluxo unilateral e duas atrofia renal. Foi realizada ureteroneocistostomia de cross-over transtrigonal (operação de Cohen) em 35 unidades renais e nefroureterectomia simples em duas unidades. Excluídas as duas nefroureterectomias, a cirurgia de reim-plantação resolveu 34 dos 35 casos de RVU, apresentando uma taxa de sucesso de 97% (IC 95% [0,91;1]).
Numa destas crianças a cirurgia clássica não resolveu o reflu-xo, embora o diminuísse para o grau I, tendo sido decidido manter a criança em profilaxia até à resolução espontânea, que ocorreu cerca de cinco anos após a cirurgia.
A razão de probabilidades (odds ratio) de sucesso da cirurgia endoscópica vs. cirurgia convencional foi de 0,8 (IC 95% [0,68; 0,97]).
Ocorreram 13 complicações em sete doentes operados. Nos doentes submetidos a tratamento endoscópico foram regista-dos dois casos de refluxo paradoxal. Todas as outras compli-cações se verificaram em doentes submetidos a cirurgia aber-ta, designadamente: uma ITU febril, uma infecção da ferida operatória, uma retenção urinária, duas hematúrias, duas obs-truções ureterais, duas disfunções vesicais transitórias e dois refluxos paradoxais. Se excluirmos o refluxo paradoxal, que não é uma complicação directa da técnica cirúrgica, o risco absoluto de complicações nesta série é de 20% (IC 95% [0,14; 0,26]): zero para a injecção sub-ureteral de Deflux® e 39% (IC 95% [0,29; 0,49]) para a cirurgia clássica.
Discussão
O tratamento endoscópico do refluxo vesico-ureteral na popu-lação pediátrica apresenta-se hoje como um tema controverso e alvo de reconsiderações frequentes. A cirurgia aberta conti-nua a ser o gold standard do tratamento desta patologia pelas elevadas taxas de sucesso obtidas com um único procedi -mento 7. São frequentemente descritas na literatura taxas de
cura de 95% a 99% para refluxos do grau I a IV e de 80% nos refluxos do grau V: Zarzuelo et al. publicou em 2005 uma revisão sistemática do tratamento de refluxo vesicoureteral onde descreve taxas de sucesso de 99-100% nos refluxos de baixo grau e de 91% nos refluxos do grau V10.
Foram obtidos resultados concordantes com os da literatura no que respeita ao sucesso da cirurgia aberta. Em todos os casos foi adoptada a técnica de Cohen de avanço por cross-over transtrigonal que implica mobilização intravesical do ureter e criação de um túnel submucoso em direcção contrala-teral. Esta técnica tem a vantagem de possibilitar um trajecto longo, com bom reforço muscular posterior, residindo a sua
principal desvantagem na dificuldade de acesso ao meato, no caso de ser necessário cateterizar o uréter 6. Androulakakis et al. publicou os resultados de uma série de 102 crianças com RVU bilateral submetidos a técnica de Cohen modificada (reimplantação de ambos os ureteres em túnel submucoso comum), em que a taxa de resolução foi de 97%11.
A persistência de RVU após reimplantação é um evento raro e com uma taxa de resolução espontânea que se aproxima dos 85%11,12.
Tal resolução aconteceu no único caso da nossa série em que a cirurgia convencional não foi curativa. Nos poucos casos em que se torna necessário reintervencionar um ureter com RVU persis-tente a cirurgia revela-se mais complexa, com uma taxa de resolu-ção inferior (80%) e reveste-se de um risco acrescido de desvas-cularização do ureter refluxivo ou lesão do ureter contralateral11,12.
Alguns autores defendem, nesta situação, o recurso ao tratamento endoscópico, com sucesso descrito em 88% dos casos13.
O conceito de injecção subureteral foi pela primeira vez introdu-zido nos anos oitenta, com o objectivo de oferecer aos doentes com RVU um tratamento com resultados imediatos e menos invasivo que a cirurgia clássica13. Desde a descrição inicial da
técnica, procurou desenvolver-se o material de aumento ideal: um biomaterial injectável através de agulha em cistoscópio pediátrico, biologicamente estável, encapsu lado por fibroblastos gerando mínima inflamação local, não tóxico e que não migras-se do local de injecção7-9. De todos os materiais desenvolvidos,
os que mais se aproximam do ideal são o polidimetilsiloxano e o copolímero de dextranó mero/ácido hialorónico (Deflux®) 7,9.
A aprovação do Deflux® pela Food and Drug Administration em 2001 deu origem a uma onda de entusiasmo promotora da utilização deste material no tratamento de primeira linha do RVU 8. Desde então, o tratamento endoscópico do refluxo
vesi-co-ureteral tem vindo a estabelecer-se como uma alternativa
cre-dível à cirurgia de reimplantação, e milhares de crianças e ado-lescentes tem sido tratados utilizando esta técnica 8.
Os dados preliminares relativos ao tratamento do RVU com Deflux® revelam taxas de resolução que se aproximam dos 65% após a primeira injecção em crianças com refluxo dos graus III e IV 8,13. A taxa de sucesso aumentará com uma
segunda injecção, mas será consideravelmente prejudicada pela existência de duplicação ureteral ou disfunção vesical associadas 8,13. Os resultados obtidos neste estudo são
seme-lhantes aos de algumas séries recentemente publicadas, embo-ra com um menor número de doentes tembo-ratados (Quadro II). Numa população infantil, a segurança de uma técnica assume uma relevância primordial. Como tal, a principal desvantagem da cirurgia convencional parece ser a agressividade do acto cirúrgico, com uma frequência de complicações que é baixa, mas não desprezável2. Acrescenta-se os encargos econó micos
consideravelmente superiores, pela necessidade de hospitali-zação que lhe é inerente6. As suas complicações, enumeradas
em vários estudos, são: obstrução ureteral, hemorragia, infec-ção, disfunção vesical e refluxo recorrente 2. A obstrução
ure-teral é a complicação mais frequentemente descrita, com uma incidência que varia entre 0,9% e 2% 10. Para todas as
compli-cações não existem diferenças signifi cativas entre as várias técnicas de reimplantação, excepto para a disfunção vesical, que é mais frequente na técnica de Lich-Gregoir (6,5%), pos-sivelmente por interferência no plexo hipogástrico10.
Salienta-se uma taxa de complicações para a cirurgia de reim-plantação superior à descrita em grandes séries publicadas, o que presumivelmente reflectirá a maior experiência desses centros no tratamento desta patologia (Quadro III). Em con-trapartida, nesta série não houve complicações associadas à
Aguiar Puri vanCapelle vanCapelle Casillas Capozza
et al. et al. et al.9 et al.9 et al.7 et al.8
Matosinhos Dublin Zwolle Glasgow Madrid Roma
n=37 n=1101 n=152 n=161 n=50 n=1694 Grau I 1/1 7/10 5/6 Grau II 5/5 100% 71% 100% 4/4 87% Grau III 4/10 99% 72% 74% 13/14 74% Grau IV 17/19 96% 52% 86% 17/21 52% * Grau V 2/2 100% 2/2 8/11 9/11 TOTAL 78% 94% 68% 80% 86% 77% * grau IV + grau V
Quadro II – Comparação de taxas de sucesso da cirurgia endoccópica em várias séries publicadas.
COMPLICAÇÕES Aguiar et al. Androulakis et al.10 Zarzuelo et al.11 Mor et al.12
Obstrução ureteral 9% 4% 0,9% - 2% 5%
Hemorragia 9% 3% 0,26% - 1,2% 6%
Infecção da ferida operatória 4,5% 0,9% - 1,2% 2%
ITU 4,5% 5%
Retenção urinária 4,5% 2%
Disfunção vesical 9%
injecção subureteral de Deflux®, o que poderá ser atribuído ao número reduzido de doentes, mas que estará em concor-dância com a diminuída taxa de complicações descrita noutras séries. Em 2004, Capozza et al.8publicou uma das mais
lon-gas séries unicêntricas de tratamento endoscópico de refluxo, em que relata uma taxa de complicações de 0,5%: em 1244 doentes registou um caso de hematúria e oito casos de obs -trução temporária da junção vesicoureteral 8. A elevada taxa
de complicações descrita para a cirurgia de reimplantação poderá justificar, em centros mais pequenos, uma indicação mais frequente para a cirurgia endoscópica, apesar de apre-sentar taxas de sucesso mais baixas. A morbilidade associada à cirurgia aberta sugere que este procedimento seja utilizado apenas em casos seleccionados.
Conclusão
O tratamento cirúrgico de refluxo vesico-ureteral, embora com número limitado de doentes, apresentou eficácia e taxa de complicações semelhantes à de outras séries publicadas na literatura, tanto na cirurgia aberta, quanto na endoscópica. Quando comparadas as duas técnicas cirúrgicas, a cirurgia endoscópica, apesar de uma taxa de sucesso inferior, revela igualmente resultados muito satisfatórios com uma taxa de complicações menor. As diferenças encontradas em termos de morbilidade poderão abonar a favor da cirurgia endoscópica, em especial nos centros mais pequenos, onde a taxa de com-plicações da cirurgia aberta é tradicionalmente superior à de centros maiores.
Agradecimentos
Ao Dr. Carlos Sousa, um dos responsáveis pela consulta de nefrologia pediátrica deste hospital, pela disponibilidade em facultar informação clínica relativa a crianças com refluxo vesico-ureteral orientadas na sua consulta.
Referências
1. Vassilios F, Cataldi, L. Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. Lancet 2004; 364:1720 - 22.
2. Sternberg AW, Hensle TW, Läckgren G. Vesicoureteral reflux: a new treatment algorithm. Curr Urol Rep 2002; 3:107 –14.
3. O´Donnell B. Reflections on reflux. J Urol 2004; 172:1635-6. 4. Elder JS; Peters CA, Arant BS, Ewalt DH, Hawtrey CE, Hurwitz RS
et al. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines – panel summary
report on the management of primary vesicoureteral reflux in chil-dren. J Urol 1997; 157:1846-51.
5. Barrat TM, Avner E, Harman WE. Pediatric Nephrology. 4th ed.
Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 1998.
6. Austin JC, Cooper C. Vesicoureteral reflux: surgical aproaches. Urol
Clin N Am 2004; 31:543-57.
7. Casillas JG, Beauregard CS, Parra FR. Tratamiento endoscópico con polidimetilsiloxano en el refluxo vesicoureteral. An Pediatr 2005; 62: 543-7.
8. Capozza N, Lais A, Nappo S, Caione P. The role of endoscopic treat-ment of vesicoureteral reflux: a 17 year experience. J Urol 2004; 172:1626-9.
9. Van Capelle J, Haan T, Sayed W, Azmy A. The long term outcome of the endoscopic subureteric implantation of polydiethylsiloxane for treating vesico-ureteric reflux in children: a retrospective analysis of the first 195 consecutive patients in two European centres. BJU Int 2004; 94:1348-51.
10. Zarzuelo E. Tratamiento del reflujo vesico-ureteral primário en la infância: comparación de dos revisiones sistemáticas. Actas Urol Esp 2005; 29: 138-62.
11. Androulakakis PA, Stefanidis AA, Karamanolakis DK, Moutzouris V, Koussidis G. The long term outcome of bilateral Cohen ureteric reimplantation under a common submucosal tunnel. BJU Int 2003; 91: 853-5.
12. Mor Y, Leibovitch I, Zalts R, Lotan D, Jonas P, Ramon J. Analysis of the long term outcome of surgically corrected vesico-ureteric reflux.
BJU Int 2003; 92: 97-100.
13. Perez-Brayfield M, Kirsch AJ, Hensle T, Koyle MA, Furness P, Scherz HC. Endoscopic treatment with dextranomer/hyaloronic acid for complex cases of vesicoureteral reflux. J Urol 2004; 172: 1614-6.
