Otite serosa na infância.

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Demósthenes Dimatos

RÉSUME

L' _{auteur montra les aspects théoriques}

et pratiques des otites séreuses, une maladie dont les

enfants sout très susceptibles.

ii “Ê SUÍÀO

O autor mostra os aspectos teórico e

prático das Otites berosss, patologia em que as crianças

CONCEITO:

Inflamaçäo subaguds ou crônica, não supurativa,

das mucosas tubáricas, e da saixa do timpano, com produção de

exsudatos serosos no ouvido médio.

E uma otite essencialmente mecânica: hydrops ex

vacuo. "Pleurisia Ótica" a denominação que davam os autôres

clássicos, também denominada otite catarral transudativa, in -

dicio da incerteza etiológica.

Conhecida há lOO anos. Em 1868, FOLIILÊR fez

sua primeira descrição e iniciou o tratamento cirúrgico.

A origem da serosidade 6 desconhecida. É pouco

abundante e contém escassos leucócitos.

Parece ter os caracteres do tecido conjuntivo jovem.

Se acumtla ao redor da janela oval e redonda,

podendo originar hipoeousias definitivas.

Ocorre atrofia degenerativa dos musculos e art;

culações e infiltrações de sais calcáreos. Benigna em seu in;

cio, podendo ser grave quando não tratada corretamente, porque

a absorção incompleta do exsudato origina sua transformação

fibrosa.

ÊTIOLOGIA:

Os fatôres determinantes são os mesmos da sal -

pingite catarral, mas deve assinalar-se que s obstrução tubári

ca não desempenha papel preponderante algum, porque a presença

de serosidade na caixa e a impermeabilidade tubárica são duas

manifestações patológicas que podem existir independentemente

uma da outra, é possível que haja liquido sem obstrução e vice

versa.

A etiologia alérgica é discutida, ainda existe

quem a aceita como certa.

HISTORIA:

Uma história cuidadosa e um Exame fisico _adequa

do são essenciais para determinar a etiologia do processo e

tratar com exito a efusão serosa.

Os pais das crianças podem ver-se frustrados se

não explicarmos detalhadamente que uma adenoamigdaleotomia nem

sempre 6 a cura desta afecção.

com otite serosa tem sido submetidos previamente a uma Adcnoamigdalectomia.

Sem dúvida, muitos destes não regres-

saram ao cirurgião que a praticou, pois não foi claramen-

te explicado que a cirurgia poderia não ser a solução fi-

nal do problema.

A Adenoamigdalectomia estava correta-

mente indicada em muitos casos, mas era necessário outras

medidas adicionais para curar a otite serosa.

Ao tomar a história, é muito importan-

te determinar a frequência e duração das infecções do tra-

to _{respiratório, em comparação com outras crianças.}

Uma criança com infecções que ocorrem

mais frequentemente e se prolongam mais que em outras cri-

anças, pode estar sofrendo de hipogamaglobulinemia.

Esta suspeita deve ser maior qe as in-

fecções respiratórias são mais graves que nas outras criag

ças, ou se existe a história de l ou 2 Pneumonias.

Nestes casos uma determinação de gama-

globulinas por eletroforese pode aclarar as suspeitas.

Os meninos são mais susceptíveis a es-

ta anormalidade que as meninas.

Jutra afecção que se deve _{descartar an}

te uma história desta natureza é uma fibrose cística lateg

te. Seu diagnóstico é feito por uma prova de suor.

A nistória de alergia é importante.

Para muitos pais passa inadvertido o

fato de que os catarros frequentes ou crônicos que sofrem

seus filhos são manifestações de uma alergia.

. H

Frequentemente se encontra no interro-

gatório, que os antihistaminicos melhorem as gripes.

fambém alguns país tem a observação

que o filho não tolera os ambientes carre¿ados de poeira.

outra observação importante é se a _cri

ança sofre ou não de tosse noturna, esta com frequência in

dica uma asma incipiente.

Gs animais domésticos podem ser fre -

quontemente a causa de alergia (principalmente os ¿atos)

A história familiar é muito importan-

te, pois ainda que algumas vêzes os pais podem reconhecer

a alergia dos mesmos, não a suspeitam nos seus filhos.

Outra causa de efusão serosa, já men-

cionada anteriormente, mas que deve ter-se muito presente

6 a de uma otite média aguda, tratada com antibióticos

sem um contrôle otológico adequado.

Não é raro encontrar uma história fa-

miliar de infecções óticas a repetição dos pais durante

sua infância, esta indicado uma disfunção tubárica heredi

tária. N

Em tais casos, é importante fazer sa-

ber, aos pais que o principal objeto do tratamento é man-

ter a audição da criança e prevenir qualquer dano perma -

nsnte até que a trompa de Eustáquio se desenvolva o sufi-

ciente e consiga uma função normal.

A otite serosa se instala de _{forma in}

sidiosa depois de catarros tubáricos agudos frequentes.

A surdez constitua um sinal primordi-

al, essencial, e pode aparecer depois de corizaa disore -

tas, esquecidos pelos pacientes.

A surdez é do tipo de transmissão.

Js sintomas que apresentam são identi

cos aos do catarro tubárico, mas geralmente tem ausência

de dor, que não aparecem senão quando o derrame é muito

abundante e se apresenta subitamente.

Na otoscopia a imagem timpânica de c

cor lenhosa ou cinzenta, com linha de nivel liquido e

_bâ

lhas de ar, assim como o do cabo do martelo, cinza acen -

tuado, facilita o diagnóstico, mas existem casos em que o

timpanb só tem cor plumbeo.

O exame deve se fazer usando um otos-

copio ou microscópio otológico.

Devemos verificar a permeabilidade

tubárica por meio de politzeracões, ou cateterismos.

FOHIAJ CLINICAS:

otite Tucosa: a eaixa do tímpano esta

Parece ser resultante do abuso de an-

tibióticos ou de evolução em terreno alérgico.

Timpano Azul Idiopático: se caracteri

za por uma tintura azulada da membrana, com presença de

liquido de cor chocolate, estéril.

Bem surdez de transmissão.

z-¬

sXAME FIöICO:

O exame cuidadoso da fossa nasal bil

é muito importante.

Uma mucosa nasal pálida e edematosa constitui

um

sinal de

alergia que pode causar edema não só no nariz, mas no or;

ficio da Trempa de Eustáquio.

Esta pode acompanhar-se de uma rinor-

réia clara ou mucosa opaca.

Se a mucosa esta hiperemiada e se tem

secreções purulentas e opacas, significa que existe uma

infecção aguda ou subaáuda.

Nestes casos, uma reavaliação deve

se fazer pelo: menos três semanas depois de que o pacien-

te esta livre de sintomas de infecção aguda do trato res-

piratório superior.

O exame da garganta deve incluir uma

exploração cuidadosa do palato.

Um palato fendido reconstituido é evidente, mas este pode

conduzir a problemas futuros, devido a que o musculo ten-

sor do véu do paladar - _{principal elemento muscular} na

abertura da Prompa de Eustáquio - não tem inserção com

seu oposto

ia

linha média do palato.

Não é tão fácil de reconhecer a fissg

ra submucosa, a qual tem também uma alta incidência de _eg

fermidades do ouvido médio associadas.

A pista para o diagnóstico nestes ca-

sos é uma úvula bíflida, a presença desta úvula não neces-

sariamente indica que existe uma fissura submucosa.

Nestes casos, a palpação não se per -

cebe a espinha posterior saliente que faz o palato ósseo,

Algumas vezes se encontra que um ou

ambos os lados do paladar mole são débeis, devido a algum

problema neuromuscular.

Nestas três situações anteriormente

mencionadas a Amigdalectcmia esta contraindicada, pois _pg

de conduzir a uma incompetência véu faringsa.

A Adenoidectomia também tem que ser

indicada com muita cautela.

Algumas vêzes, o procedimento é _esseg

cial para melhorar a função tuñarea.

Outra condição que pode oontraindicar

uma Amigdalectomia é a presença de bandas laterais hiper-

tróficas no rinofaringe.

Em tais casos, se uma Amigdalectomia

ou Adenoidectomia se pratica com a finalidade de corrigir

o problema auditivo, com toda segurança das bordas late -

rais aumentaram mais de tamanho e interferiram com a fun-

ção da Trompa de Eustáquio.

TRATAMENTO:

Estão indicados tratamentos antiinfec

ciosos rinofaringicos com pomadas ou pulverizações de so-

luções antíssépticas e vasoconstrictores.

E obrigatório o tratamento antibióti-

co por via parenteral, associado a corticoterapia ou anti

histamínicos por via oral.

Depois de tratado e curado o estado

agudo para o qual se utiiizaram os balsâmicos por via pa-

renteral, por sua ação esterilizante ao eliminar-se por

via respiratória, tanto o catarro tubárico como na otite

serosa, se deve começar por estabelecer em forma perma -

nente a permeabilidade tubárica, mediante politzerações

ou cateterismos com a sonda de Itard.

Sã não obtivermos bons resultados po-

dem retirar-se os derrames timpânicos, particularmente se

muito abundantes, evidenciados por um grande abaulamento

da membrana timpânica, por paracentese, que deve ser fei-

to sob anestesia geral ligeira, com o controle de uma leg

te de aumento ou microscópio, praticando a miringooentese

com agulhas de bizel curto, na metade anterior da membra-

Janelas labirinticas.

Pode completar-se com injeções de _enai

mas proteoliticas ou de antiinflamatórios. Se dá de l a 3

semanas e não mais de ô ou 10.

A paracentese timpânica não é aconse -

lhável em casos agudos, salvo na presença de abundantes _se

ereções que ocasionavam agudissimos episódios dolorosos,

pelo perigo de infecções secundárias.

Como tratamento cirúrgico nos casos

crônicas se tem proposto a miringotomia em 1868 por Polit-

zer. Este autor deixava uma _{drenagem permanente transtim} ~

pânica de 2 a 3 mm de largura e l

mm

de diâmetro, em cuja

superficie exterior tinha 2 ou 3 ranhuras que o fixavam ao

bordo da perfuração.

Em épocas recentes, vários autôres

(3ilverstein, Armstrong, Linderman e Fernerstein) ideali -

zaram outras drenagens.

Se dá preferencia ao tubo de teflon de

Shepard, que possue um fio de aço que permite retirá-lo, e

ao efetuá-lo o timpano se fecha espontaneamente.

Associado a _{esta técnica, deve-se indi}

car antibioticoterapia profilátice.

Provavelmente o problema mais difícil

que se apresenta no tratamento das enfermidades do ouvido

nas crianças é a Otite Serosa.

Se pode diferenciar dois tipos de oti-

te serose bem individualizados: a mais comum, que é devida

a persistência da pressão negativa no ouvido médio, a con-

sequência de uma disfunção tubárea da frompa de Eustáquio

e o tipo menos comum, que é devido a acumulação de senre -

ções provenientes de uma mucosa metaplásica do ouvido mé-

dio, a qual desenvolve elementos secretores mucosos onde

normalmente não existem.

Este último tipo constitua um problema

no extremo dificil de resolver, o qual requer uma Tastoi -

dectomia para o controle da enfermidade, e da surdez.

Quando se pratica uma miringotomia

_nes

te tipo de otite serosa, e se _{coloca um tubo atravis da}

mesma para sua ventilação, a secreção continua drenando

Oomumente, a 'ôtite Média Serosa e de-

vida a um mal funcionamento da Erompa de iustáquio, a qual

produz uma pressão negativa constante no ouvido médio.

Este vácuo, persistente drena líquido

da mucosa e chega assim a um conteúdo seroso do ouvido mé-

dio e das células mastoideas.

Num principio, este transudato é muito

fluido, mas a medida que passa o tempo, se faz cada vez

mais espesso, chegando a ter uma consistência espessa como

goma de pegar ("glue ear").

Sem dúvida, este processo pode ser _mui

tas vezes também o resultado de uma Otite Nádia Aguda este

rilizada por Antibióticos, mas com retenção de secreções

no ouvido médio, as quais por reabsorção parcial se fazem

espessas.

Êstes pacientes consultam geralmente

por surdez. Um achado audiomátrico de uma discreta hipo -

acusia condutiva é a primeira pista de possivel causa de

surdez (figura 1).

O grau de hipoacusia não tem relação

com a consistência do líquido acumulado no ouvido médio,

e algumas vezes a audição pode inclusive ser normal.

Na otoscopia, a imagem timpânica é

característica na maioria dos casos. Dem uma troca de cor

que pode ir desde o ambar claro até o aço escuro.

3 cabo do martelo fica como se _estiveg

se encurtado, pálido, retraído, e sua apófise curta é mais

proeminente que o normal.

A imobilidade da membrana tímpânica _pg

de ser demonstrada pelo uso de um ttoscopio pneumático.

Algumas vêzes é difícil ter a seguran-

ça que existe liquido no ouvido médio.

Nestes casos resulta de grande ajuda o exame com o otosco-

pio pneumático e baixo visão microscópica.

A lente do otoscopio pneumático pode

substituir-se por um vidro corrente, para permitir o uso

do microscópio.

Recentemente, temos observado dois ca-

sos em que o cirurgião, a principio, pensou que se tratava

de uma otite serosa, devido a opacidade e fixação da mem -

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Figura 1: Audiometria de uma paciente de 4 anos, com

Otite Serosa, mostrando surdez de condução

bilateral. Av ` - ¡tê! -. '\\ ,4-`_\ . z~-›_, *z \ 'T " _"~

V

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Figura 2: Drenagem permanente transtimpanica do _ouvi

Em caso de dúvida, um estudo radiolõgi

co pode muitas vêzes esclarecer esta situação.

de existe uma suspeita, na história

clínica, de que o menino yode ter uma Hipogamaglobulinemia

deve ordenar uma Eletroforose de Plasma. Entretanto se es-

pera deu resultado e se não má evidência de infecção ativa

ensinar aos pais como insuflar os ouvidos da criança.

Usamos ensinar a insuflar duas vêzes

ao dia, enquanto não existe evidência de catarro.

E bastante comum observar quando o pa-

ciente regressa ao controle, duas ou tres semanas mais tar

de, tem uma resolução parcial ou total do liquido

acumla-

do no ouvido médio.

A frequência das insuflações deve-se

reduzir de acordo com as respostas.

Quando os ouvidos estão sem liquido,

suspendemos o tratamento s recomendar um novo exame,

três semanas depois da próxima infecção respiratória.

se não houver evidência de alergia, se

emprega o mesmo tratamento, complementando-o logo com um

antihistamínico diariamente durante 2 ou 3 semanas.

_ iuando falham as medidas mencionadas

anteriormente, indicamos cirurgia.

O problema deve ser cuidadosamente dig

cutido com os pais da criança, aos quais explicamos 0 cb -

jotivo da intervenção é permitir entrada de ar no ouvido

médio para eliminar o vazio existente e, com isto, o edema

do orifício timpânico da Trompa de Eustáquio.

Se o menino não tem miringotomias pré-

vias, usamos um tubo tipo "diabolo" ou "carretel".

(Figura 2).

Neste tipo de tubo, a diferença dos _ag

teriores usado, é mais curto, amplo e de bordos dobradoe,

o qual evita sua obstrução pelo sangue ou secreções, _permi

te observar a mucosa do ouvido médio e tende a permanecer

no seu lugar por um lapso maior.

Será eliminado espontaneamente no tra

transcurso de ooucos meses.

dnquanto esta drenagem estiver presen-

Para tomar banho, pode usar um molde _pg ra ouvido.

Quando o tubo é expulso, o paciente deve ser cuidadosamente

observado para saber se tem uma reaoumulaçäc de líquido no

ouvido médio.

de isto ocorrer recomenda-se manobras

de Valsalva ou insuflação das trompas duas vezes ao dia.

quando não tem evidência de recidiva,

o paciente é reexaminado tres semanas depois da primeira

infecção respiratória.

Se novamente tiver liquido, é recomen-

dado insuflações.

Deve-se evitar a inserção repetida de

tubos na membrana timpânica, já que pode produzir cicatriz

atrófica, e se persistir a pressão negativa devido a insu-

ficiência da função tubárica, esta cicatriz pode se retra-

ir até o ouvido médio e conduzir a formação de um colesteg

toma secundário adquirido.

Podemos usar inserção de tubos para

ventilação do ouvido médio, se usa também Adenoidectomia.

rrocura-se respeitar as Amigdalas se

possivel, pois a eliminação completa do Anel de Jaldeyer

pode levar a reprodução do tecido linfoideo na rinofaringe.

A radioterapia do cavum pode ser efeti

va na prevenção de tal recidiva.

Não obstante, devido a publicidade ad-

verse que tem recebido esta irradiação, durante os últimos

anos sua prática não é aconselhável.

¿ problema da Otite Serosa não deve

ser encarada com descrédito.

Com perseverança podemos conservar o

ouvido médio e membrana timpânica até sua maturidade.

A trompa de Eustáquio troca sua confi-

guração anatômica durante o crescimento.

Por isso 6 raro ocorrer otite serosa

CONCLUSÕES:

Na Otite Média öerosa temos disfunção

tubárea, o ar do ouvido médio que não esta sendo aerado 6

reabsorvido, oformando pressão negativa, estravasa plasma

formando circulo vicioso - disfunção tubárea - _pressão

negativa.

São devemos nos contentar apenas com

tratamento local, devemos pesquisar medicações anteriores

insuficientes, adenéides podem ser a causa, aqui o Ri de

Cavum em Perfil é um dos exames mais importantes. A Trom-

pa das crianças é também mais larga e mais baixa, então

se der mamadeira com paciente deitada, pode refluir leite

ao ouvido médio - otite média.

Eambém foi constatado que em crianças

com Ctite yédia transpiram muita na cabeça, não se saben-

do ao certo o mecanismo.

Audiometria, temos surdez de condução

pela presença de secreção no ouvido médio, mas parece que

diminui também a condução óssea pois pressiona a janela

oval, aumentando a pressão nos líquidos labirinticos.

Condição esta que melhora após retirada da secreção e _are

jamento do ouvido médio.

cuando o tratamento clinico não deu

resultado não devemos esperar para colocar o "shunt" após

paracentese do tímpano, aspiramos secreção semelhante a

cola 2 "glue ear" e colocarmos o diabolo. Com isto estarg

mos aliviando o paciente, como impedindo que a membrana

timpâníca se rompe, estoure e com isto poderá necessitar

futura timpanoplastia. Ou então, pode formar fibrose no

ouvido médio em prejuizo para a audição do paciente.

Devemos pesquisar nestas crianças Hi-

po¿amaglobulinemias, facilmente observadas na zletrofore-

se de troteinas, e também descartar íucoviscidose por uma

Dosagem de Eletrélitos no suor.

d Pesquisar Alergia, fazem uma boa his-

tória clinica, exame físico, etc...

A colocação do shunt se faz de pre -

feršncia nos quadrantes anteriores, para fugir das jane -

Em casos qze há Àdenóides Hipertrofig

das junto a Nicrocirurgia Útológica, fazemos Adenoidec -

tomia.

Nas áreas em que são colocados shunt

ficam atróficas, se persistir pressão negativa devido a

insuficiência da função tubárea, a cicatriz pode se re -

trair até o ouvido médio e formar um colesteatoma secun-

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TCC UFSC PE 01 14 Ex.l N-Cb=1m- TCC UFSC PE 0114

Autor: Dimatos, Demósthen

Titulo: Otite serosa na infância..