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(ALGUMAS OBSERVAÇÕES)Anaí
Dissertação inaugural apresentada áEscola Medico-Cirurgica do Porto
PORTO
C o o p e r a t i v a G r a p h i c a
33, Enlreparedes, 33 1906
DIRECTOR
Antonio Joaquim de Moraes Caldas SECRETARIO INTERINO
José Alfredo Mendes de Magalhães — ^ —
LENTES CATHE DR ÁTICOS
i.a Cadeira—Anatomia deseriptiva
gorai Luiz de Freitas Viegas. 2.a Cadeira—Physiologia Antonio Plácido da Costa.
3.a Cadeira—Historia natural dos
medicamentos e materia medica Illydio Ayres Pereira do Valle. 4.a Cadeira—Pathologia externa e
therapeutica externa Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5.a Cadeira—Medicina operatória.. Clemente J. dos Santos Pinto,
b." Cadeira—Partos, doenças das mulheres de parto e dos
recom-nascidos Cândido Augusto Correia de Pinho. 7.a Cadeira—Pathologia interna e
therapeutica interna José Dias d'AImeida Junior 8.a Cadeira—Clinica medica Antonio d'Azevedo Maia.
9. Cadeira—Clinica cirúrgica Roberto Bollarmino do Rosário Frias. 10.a Cadeira—Anatomia pathologica. Augusto Henrique d'Almeida Brandão.
M.« Cadoira—Medicina legal Maximiano A. d'OIiveira Lemos. !2.a Cadeira—lJathologia geral,
sc-meiologia e historia medica Alberto Pereira Pinto d'Aguiar. 13." Caileira-Hygione João Lopes da Silva Martins Junior 14." Carteira-Histologia normal José Alfredo Mendes de Magalhães Ia.a Cadeira—Anatomia topographica. Carlos Alberto de Lima.
LENTES JUBILADOS
Secção medica j j0s é d'Andrade Gramaxo.
Secção cirúrgica í £edl'.° Augusto Dias.
( Dr. Agostinho Antonio do Souto LENTES SUBSTITUTOS
Secção medica í Pi a£ ? knr"slot "'Almeida
t Joaquim Alberto Pires de Lima. Secção cirúrgica J Antonio Joaquim de Sousa Junior.
LENTE DEMONSTRADOR Secção cirúrgica | Vaga.
A Escola não responde polas doutrinas expendidas na dissertação e enun-ciadas nas proposições.
(Regulamento da Escola, de 23 do abril de 1840, artigo 155.°)
A SAGRADA MEMORIA
DE
MEU PAE
t'allou-me a tua palavra, mas ficou-me o exemplo da tua vida.
JAmuA MÃE
Estás satisfcitaf Por tu o estares, também eu estou, e oxalá possa pro-Tar-te o quanto te devo.
§t rntnk hm %vmmh
Sei o que to devo, m a s . . . com bei-jos e abraços julgas-te paga.
Maria Isabel Ignez Maria José Maria Augusta E IRMÃOS Antonio Acácio Ernesto
N'utn só abraço vos cinge a todos o vosso
Á M E M O R I A
M E U T I O
jfóametm a Qytmie/ua .^^ei/ãa /etm
a
Nobre e altivo caracter.
A INOLVIDÁVEL MEMORIA
JVtHSTÏîA. F R I M - A .
'aitu de ^€M(à Q¥&m€â QTfàâeêfa
Tão nova I . . . e tão amiga I... como hoje sinto a tua falta!
Dr. (Eníonio Teixeira Pinío Gomes
A MEUS PRIMOS
(îniomo da Fonseca pirtío Gomes Firmino Ribeiro Gomes
Pedro "Oeiga
Dr. Scipião (José de Carvalho Francisco Gabral Paes
AbraçoTos a todos.
T
i
Aos meus Ex.mos Primos 1
Dr. panasco (Somes Ceireira
Peoro (Somes (Eeijeira
Distincio major de engenharia
e a meus tios
A minhas primas
Á EX.'na SENHORA
Çiairaa i/o <&'a/iûct/iia y?c(â/io © v / W
F A M Í L I A
Dr. Francisco Nunes Morgado
Dr. Joaquim Ayres Lopes de Carvalho Dr. Francisco Augusto Fernandes Masse
Amigos assim... nom sempre se en-contram. Um fraternal abraço.
Aos m e u s s i n c e r o s amigos e c o n d i s c í p u l o s
Dr. Álvaro Gomes F. Pimenta
Dr. Antonio da C. Dias Martins Paredes
Aos meus c o m p a n h e i r o s
Q)t. Z//íanoe( ^/coé ã'(£>ííf>eita ^raatua C■c^^êa
(QJdazmo/omcu Q)evermo
Em vós abraço todos os quo teem sabido mantcrse fieis a juramentos sagrados.
Aos meus contemporâneos
Aos meus amigos
A todos offcrcço hospitalidade em... Timor.
1 0 MEU ILLUSTRE PRESIDENTE
III.mo e Ex.™° Snr.
Professor Dr. Roberto tries
Homrfi';■■ &? .•><". íT.vãn pn tanta scient a e tailla modoslis.
O PALUDISMO
O paludismo é uma doença que se encontra por toda a parte, debaixo dos mesmos traços essenciaes, mas com differenças profundas, se-gundo as regiões, no que diz respeito ás formas clinicas, á frequência e á gravidade.
Entre nós o paludismo reina de norte a sul, variável de logar para logar e sensivelmente diminuído de intensidade e da gravidade de outros tempos. É vulgarmente conhecido pelos termos sezões ou maleitas, e se durante algum tempo se julgou que nada havia de commuai entre esta doença e o paludismo, hoje não resta duvida de que é uma e a mesma doença.
Em 1905 o professor Ricardo Jorge fez uma coinmunicação á Sociedade das Sciencias Medi-cas para que o termo sezão fosse por nós adoptado, o que não vejo fosse tornado em con-sideração, talvez pelo prazer que todo o portu-guez tem em empregar termos francezes, isto desde o mais culto ao mais ignorante.
A razão porque em Portugal não se tem olhado a serio por esta grave doença, principal-mente para a vida agrícola, é a mesma, porque tudo o que é importante e de profundo valor para o paiz é de somenos importância para os governos, desviados para assumptos o questões de campanário !
Assim como não conhecem a miséria, tam-hem não conhecem as sezões: ellas são apanágio dos pobres, ellas só procuram as populações ruraes que menos sabem os seus direitos, a sua força !
Desconhece o nosso camponez a gravidade da doença?!
N'este caso, como em muitos outros, as povoações ruraes conhecem bem o que o palu-dismo tem de grave e temem-n'o mais do que a peor doença, e a prova é que por todo o paiz é bem conhecido o rifão — quando mal nunca
maleitas.
Assim como conhecem a doença, também conhecem o remédio, que por elles é pedido nas pharmacias e lhes é dado sem nenhuma recom-mendação de como o devem tomar: não vão elles curar-se á primeira!
Mas, se alguma coisa se pretender fazer a bem da hygiene, bases já existem.
O professor Ricardo Jorge publicou um tra-balho — O Estudo e Combate do Sesonismo em
Portugal—que fez distribuir em 1903 pelos
sub-delegados de saúde e d'onde sahiu um outro trabalho apresentado em Abril ultimo ao
Con-35 gresso reunido em Lisboa e intitulado — La
Ma-laria en Portugal. Premiers résultats d'une enquête. Este ultimo trabalho consta de mappas
e graphicos, feitos sobre as respostas dos sub-delegados de saúde, que nos dão a indicação sobre as regiões mais atacadas de paludismo.
Teem esses mappas e esses graphicos imper-feições e talvez até erros, mas nada é de admi-rar, aonde existem sub-delegacias de saúde pa-gas a 500000 reis !
O valor d'estes graphicos não ó senão rela-tivo. O seu interesse reside inteiramente na comparação que se pôde fazer em intervallos de tempos diversos, entre as zonas infectadas e as cjue deixam de o ser.
Póde-se também ver os progressos do sa-neamento e tomar conta da influencia da colo-nisação."
É bem conhecido o resultado definitivo de toda a colonisação no que respeita ao paludismo, mas os effeitos immediatos de cultura de um terreno virgem, ou inculto desde muito tempo, são desastrosos nos paizes quentes, o que se confirma com dezenas de exemplos. Citemos alguns encontrados n'um livro de Crespin.
O governo francez esteve para abandonar a aldeia de Boufarick, na Algeria, e ella hoje é uma importante cidade, muito salubre, da pla-nície de Mitidja.
A construcção do canal de Colon, no Panamá, foi marcado por verdadeiras hecatombes.
paga-se por uma considerável perda de ho-mens.
Manson também nos cita o que se deu com Hong-Kong, que foi muito salubre emquanto a occuparam conforme a encontraram.
Quando foi cedida definitivamente aos ingle-zes, estes trataram de abrir ruas e edificar casas, o que foi o bastante para se tornar insalubre. Os soldados morriam ás centenas, de febres per-niciosas, diz Manson.
Com o tempo as febres diminuíram de inten-sidade e de gravidade ; mas ainda hoje, de cada vez que o solo é removido, a doença recrudesce. Na Algeria, na America Central, em Mada-gascar como em Hong-Kong, sempre a mesma doença exerce os seus maiores destroços sobre os que removem o solo.
Quem toca na terra, caca o seu tumulo —
diz-se, considerando o trabalho da terra debaixo dos trópicos. Os colonos de Boufarick, os traba-lhadores dos aterros do Panamá, os sapadores de Madagascar e os trabalhadores de Hong-Koríg, etc, provam a exactidão d'esté pessimista dictado.
Estes exemplos e muitos outros que pode-ríamos citar, mostram que o paludismo é sobre-tudo temível nos paizes quentes, sendo nos outros, como na Europa, muito menos grave, e, portanto, mais desprezado.
Aparte as manifestações epidemicas celebres (abertura do canal Saint-Martin em 1811, em. Paris ; a edificação das fortificações em 1840) e
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algumas outras que na lenda se perdem, o palu-dismo não passa de uma doença rara e benigna nos paizes temperados, não constituindo, pro-priamente falando, uma endemia.
Não foi, porém, sempre assim, mesmo nestes paizes, porque outr'ora os habitantes de alguns pontos do nosso próprio paiz pagavam um bem pesado tributo.
_ Soccorrendo-nos do trabalho do professor Ricardo Jorge, já citado, vemos a paginas 20, em nota:
«Conta o snr. Ricardo d1 Almeida, na sua
ex-cellente these sobre Febres palustres da
Villari-ça, que por causa do augmento de barriga (que
caractérisa o paludico juntamente com a ema-ciação e còr de terra) chamava o povo aos habi-tantes de duas povoações muito devastadas pela malaria, a uns sapos e a outros palatos.»
Póde-se seguramente affirmar que no nosso paiz o paludismo tem decrescido de um modo sensivel, apezar de não termos graphicos que nos guiem, ou antes, que nos baseiem a nossa asserção, a não ser de 1902 a 1904.
A que será devido este decrescimento ? A pertencer o primeiro logar a algum dos factores, eu dal-o-hei á cultura. No'districto de Vizeu podia citar concelhos onde ella tem dado os melhores resultados. Aldeias e villas das mais insalubres estão hoje quasi isentas de paludismo e os seus logares outr'ora incultos
vêem-se hoje com novidades viçosas e pu-jantes.
O que é hoje o paludismo em Portugal podemos nós sabel-o lançando mão do trabalho apresentado ao Congresso já citado e por elle fazendo fé. Passando a vista pelo graphico vemos apenas 4 concelhos em que o paludismo é
consi-derado muito frequente e muito grave. São elles : Alcácer do Sal, S. Thiago de Cacem, Barqui-nha e Aljustrel.
Muito grave:
Alfandega da Fé e Pinhel.
Muito frequente:
Valpassos, Satam, Anadia, Figueira da Foz, Coimbra, Soure, Condeixa, S. João da Pesqueira, Figueira de Castello Rodrigo, Idanha-a-Nova, Villa Velha de Rodam, Azambuja, Torres Vedras, Loures, Setúbal, Grândola, Coruche, Ponte de Sor, Fronteira, Elvas, Mora, Alandroal, Redondo, Vianna do Alemtejo, Portel, Cuba, Moura, Fer-reira do Alemtejo, Castro Verde, Mertola, Almo-dovar, Aljezur, Loulé, Alcoutim, Castro Marim e Albufeira.
Os outros concelhos são assim considera-dos:
39 O que, porém, nos elucida sobre a decrescen-cia do paludismo é um graphico numérico abrangendo os casos fataes de 1902 a 1904, e por onde vemos em quasi todos os districtos uma diminuição sensível. Apenas na Guarda subiu sempre: de 11 em 1902 subiu a 14 em 1903 e a 19 em 1904.
No Porto (cidade), de 3 em 1902 desceu a 2 em 1903 para subir a 4 em 1904.
Villa Real, de 3 em 1902 subiu a 11 em 1903, mas já desceu a 4 em 1904.
Em todos os outros a diminuição é grande e pelo total vemos que de 684 em 1*902 passou a 571 em 1903 e a 465 em 1904, o que é deveras esperançoso.
O que deixamos dito a respeito de Portugal succède nos outros paizes, como podemos vêr a respeito de França, traduzindo Crespin:
«Outrora os habitantes de certos departa-mentos pantanosos de França eram conhecidos por ter a còr amarella, um grande ventre, com accessos de febre de tempos a tempos (no Loire-Inferieure, Indre, Hérault, Nièvre, etc.) A cache-xia palustre era conhecida n'estas regiões, em-quanto que hoje é excepcional. »
Não succède, porém, o mesmo nos paizes quentes; ahi, muito pelo contrario, ó o paludismo o inimigo temível, de parceria com a dothienen-teria, que durante muitos annos foi desconhe-cida, sendo todo o seu cortejo de symptomas
attribuidos ao paludismo, até que em 1840 um medico de Algeria, na autopsia de um pretenso paludico, encontrou ulcerações características nos intestinos.
Desde então a dotbienenteria entrou no quadro das doenças dos paizes quentes, ainda que com a opposição de muitos medicos, que diílicilmente se babituavam a attribuir a outra doença, que não fosse o paludismo, o symptoma
febre ;toãâ a doença febril era, pois, reputada de
natureza paludica.
Hoje é demonstrada a sua frequência e gra-vidade por Kelscb, Crespin e outros medicos na Algeria.
Nos paizes tropicaes dava-se a mesma con-fusão. Abi também a dotbienenteria passava por ser desconbecida.
Os trabalhos de Berenger Feraud demons-traram a sua existência na Martinica, o que foi confirmado por outros observadores francezes e estrangeiros.
A primeira difference a levantar entre o paludismo dos paizes temperados e o paludismo dos paizes quentes e tropicaes é que, nos pri-meiros, a doença é caracterisada por epidemias das estações, e que no intervallo das estações, em que ella devaste, os casos encontrados são completamente excepcionaes; emquantoquenos paizes quentes ou tropicaes, o paludismo devasta todo o anuo com urna recrudescência epidemica das estações notável.
41 apparente á medida que se approxima do Equador.
Na Algeria o paludismo tem a sua recrudes-cência annual no mez de Agosto e sobretudo no mez de Setembro.
No Senegal é no mez de Maio (Marcbaux) que a doença retoma a intensidade do anno precedente. Mas debaixo das latitudes mais baixas, em-quanto que a estação cbamada de hibernagem período caracterisado por um intenso calor e uma extrema bumidade, invade cada vez mais sobre a outra estação, a estação secca, as recru-descencias annuaes da endemia e da epidemia são cada vez menos nítidas, o paludismo não se modera, por assim dizer, nunca.
Ha diílerenças entre o paludismo endémico e o paludismo epidemico.
Segundo Davidson (D. Diseases of warm
cli-mates. London, 1893) podem reunir-se nas
se-guintes, que nos darão ao mesmo tempo uma ideia do que é o paludismo nos paizes tempera-dos e nos paizes quentes.
1.° Nos paizes aonde os tvpos terçãs e
quartas dominam endemicamente, o tvpo
quoti-diano é o mais frequente durante o período de epidemia ; nos paizes onde reinam endemica-mente os tvpos quotidianos e duplo-tercãs, estes são substituídos por tvpos rémittentes ou pseudo-continuos; as febres com períodos curtos d'apyrexia, rémittentes ou contínuos, predomi-nam no momento em que a epidemia está no seu apogeu.
2." Os accessos perniciosos, comatosos e al-gidos, são mais frequentes no momento de epi-demia.
3." A destruição dos glóbulos vermelhos, com hemorrhagias múltiplas, anemia profunda, cachexia, faz-se muito mais rapidamente em tempo de epidemia.
4." Os indígenas, que são relativamente pou-pados no período endémico, são atacados seve-ramente durante a epidemia.
Isto quer dizer que o paludismo é mais gra-ve, mesmo muito mais gragra-ve, no momento de recrudescência epidemica annual, que durante o resto do anno. Quer também dizer que nos paizes temperados onde se observam geralmente febres intermittentes, a doença torna-se egual-mente mais séria no momento da epidemia annual, mas está longe de attingir a gravidade que se observa nos paizes quentes no mesmo momento.
Condições de desenvolvimento do paludismo
Eu não queria falar do hematozoario e do mosquito, porque abordando este ponto teria o bastante para uma these, e o fim d'esta é mais a apresentação de alguns casos de tratamento pelo Arrhenal.
Quero simplesmente enumerar e estudar as condições dependentes do solo e de certos
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mentos cósmicos, cuja influencia, apezar de não ser senão secundaria, não é menos importante a considerar.
O paludismo foi considerado durante muito tempo como uma doença, tomando a sua origem no solo : para se desenvolver, o calor e a humi-dade pareciam e ainda parecem ser condições necessárias.
Se as descobertas recentes teem modificado a explicação que se dava com relação á influen-cia do solo, do calor e da humidade sobre o desenvolvimento do paludismo, não é todavia inútil perguntar-se como se pôde considerar a acção d'estes três elementos, ainda ajuntando os ventos.
Solo
Como não incriminar o solo quando em certos paizes basta abrir um buraco para ver rebentar epidemias formidáveis de paludis-mo?!
Antigamente chamava-se a esta doença into-xicação tellurica, e emquanto o organismo pa-thologico era desconhecido, esta denominação comprehendia-se.
Foi esta doutrina sustentada com energia depois dos trabalhos de Colin, para oppòr á
dou-trina miasmatica dos medicos militares seus
predecessores, que viam nos pântanos a causa única, necessária e sufíiciente para fazer appare-cer a malaria.
A falta de pântanos em logares aonde o pa-ludismo reinava não os desarmava.
Felix Jacquot aventava a supposição de existência de pântanos subterrâneos, o que não era mais que hypothèse e aqui bem gratuita.
Fonsagrives então ia mais longe. Para expli-car os casos de paludismo desenvolvidos a bordo dos navios invocava um pântano náutico, for-mado pelas aguas que repousam sempre no fundo dos portos, emquanto que a duração de incubação permitte muito bem tomar conta d1 estes factos, a doença tendo sido contrahida
em terra e não se manifestando a bordo senão ao íim de muitos dias.
Golin demonstrou que o solo de certos paizes, sufíicientemente aquecidos pelo sol, continham em si a razão de ser das manifestações paludi-cas e que estas não tinham, para se manifestar, necessidade das emanaçõos d'uni pântano. Entre as causas que podem dar ao solo a qualidade de produzir febres, Colin menciona, com justa razão, a ausência de cultura.
A historia da colonisação em todos os paizes do mundo vem em apoio d'estas ideias, como já dissemos.
Se se desenvolvem casos de paludismo a bordo é porque a infecção foi contrahida em terra e sempre nos navios ancorados ; quando os marinheiros ou passageiros não vão a terra são indemnes de malaria, emquanto que o litoral visinho é muito atacado.
45 Este facto tem-se verificado por toda a parte (Yicent e Burot).
Patrek Manson, falando sobre este assumpto, traz unia nota pessoal que traduzo:
«Se é exacto que o gérmen da malaria pôde ser transportado pela agua, póde-se conceber que uma equipagem seja infectada d'esta ma-neira sem ser exposta directamente ás influen-cias telluricas.
«Eu conheço pelo menos um caso bem au-thentico (exame microscópico) de malaria sobre-vindo no mar e que parece ter sido contrahida d'esta maneira.
«Se o gérmen pôde ser transportado pela agua, esta deve cessar rapidamente de ser infe-ctada, porque o gérmen da malaria não pôde viver na agua mais de um ou dois dias. D'onde se conclue que quando um navio é aprovisionado de uma agua que pôde ser perigosa hoje, se se conserva durante uma semana, esta mesma agua pôde ser sufficientemente salubre.»
É interessante também o que nos diz Dantec e que vae de encontro á theoria tellurica ; mas, traduzamos :
«Os colonos de raça branca, nas ilhas de Reunião e Mauricia, até 1865, entrega-vam-se a todos os trabalhos de cultura sem soffrerem o menor ataque de paludismo, que n'esta data invadia estas ilhas. Ë provável que
o protozoário da malária fosse levado á ilha por emigrantes indianos ou pelas plantas idas de Madagascar, como suecedeu na França com a pliyloxera. E o mesmo é de crer venha a succé-der no futuro á Nova Caledonia por causa da visinhança das Novas Héhridas, foco intenso de paludismo. »
Certos auctores teem procurado estabelecer relações entre a constituição geológica do solo e o apparecimento da malaria.
Assim, Day, observando na índia, diz que os solos movediços, porosos, arenosos, são muito favoráveis á producção do paludismo.
Hirsch, pelo contrario, mostra que os solos arenosos não produzem a malaria e pretende tel-o verificado tanto na índia como na Europa. Davidson, diz a propósito d'estes dois au-ctores, que tudo depende da natureza do sub-solo. Terras arenosas contendo uma toalha de agua a pouca distancia da superficie, são eviden-temente propicias ao desenvolvimento do palu-dismo. De uma maneira geral póde-se dizer que a doença não ama os solos calcareos, que não reteem a,humidade senão fracamente, emquanto que se desenvolvera com predilecção sobre um solo argiloso.
0 Dr. Grellet d'El-Biar fez constatações aná-logas e requereu á Academia de Medicina lhe permittisse fazer um inquérito para verificar as ires proposições seguintes :
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tivamente á malaria existe para os paizes cujas terras contéem naturalmente, nas suas camadas superíiciaes, uma forte proporção de cal, assim como para as lamas, vasas e limos ricos em calcareo.
2." Os rios, ribeiros e regatos, correndo n'uma bacia calcarea, são em geral isentos de malaria na sua embocadura como sobre todo o seu percurso.
3." Nas regiões atacadas pela malaria a im-munidade relativamente a esta epidemia pode ser obtida artificialmente pela adição de cal, incorporada ás camadas superíiciaes do solo.
Sobre este inquérito diz-nos Crespin : «Nós cremos, com effeito, que estas conside-rações merecem verificação, porque repousam sobre observações repetidas, e isso, nós o dize-mos, mesmo em presença de tbeorias simpli-cistas e demonstradas actualmente, no que diz respeito ao modo de producção do paludismo. Os mosquitos olhados como o agente principal, senão exclusivo, de propagação do paludismo, frequentam voluntariamente certos solos com exclusão de outros? Não é indifférente inqui-ril-o.»
Calor
Ainda que se admittisse de uma maneira absoluta a origem tellurica da malaria, o ele-mento calor ainda ahi tinha o seu logar.
Com effeito, ha uma relação manifesta não somente entre o calor e a presença das mani-festações do paludismo, mas ainda entre o calor e a gravidade d'estas manifestações.
A malaria tropical, a malaria pretropical e a malaria dos paizes temperados ou frios, pare-cem influenciadas pelo calor, e é na época dos grandes calores que a doença é mais frequente e mais grave.
Um termo muito empregado na litteratura medica é o de febre estioo-outomnal, que se dá a uma das manifestações mais severas do palu-dismo, o que mostra bem a influencia da esta-ção quente.
E comtudo preciso não exagerar o papel do calor, pois que certos paizes muito quentes são isentos de paludismo, como já dissemos a res-peito das ilhas Mauricia e Reunião até 1865. É que á producção do paludismo concorrem muitas outras causas.
Não é menos verdade que o elemento ther-mico é muito importante, e um dos meios cor-rentes para se preservar não é escapar pela al-titude aos rigores das estações quentes?
Na índia os inglezes construíram uns sana-tórios, attingindo este fim, edificados a uma altitude bastante considerável, aonde a tempe-ratura é muito menos forte que proximo do li-toral ou nas planícies.
Correlativamente, o paludismo ou é ahi des-conhecido, ou é muito menos grave.
49 cidades de verão, como a celebre Buitenzorg, proximo da Batavia, que é inhabitavel. Os hol-landezes tiveram a engenliosa ideia de construir não longe d'esté porto, n'um ponto elevado e sa-lubre, uma cidade para onde vão á tarde com-merciantes e industriaes de Batavia, que podem assim viver ao lado de um porto cuja insalubri-dade é proverbial.
A altitude Buitenzorg corrige a latitude. Debaixo do ponto de vista do elemento ther-mico, havia, sem duvida, outras considerações a fazer, notavelmente, no que diz respeito ás variações diurnas de temperatura; mas estas variações influem não sobre a etiologia geral da doença que nós consideramos aqui, mas antes Sobre as formas clinicas, porque em levando a sua acção sobre o organismo em potencia, já da malaria já na imminencia mórbida, determinam reacções visceraes inteiramente particulares e interessantes a estudar.
Além d'isso, a uniformidade thermica actua quasi no mesmo sentido que as variações muito extensas, o organismo tendo necessidade para funccionar normalmente d'um m?io ambiente não uniforme, mas em que as variações ther-micas não são nem excessivas nem minimas.
Humidade
A humidade parece também gosar um grande papel no apparecimento da malaria. Nós já o vimos a propósito do solo e sub-solo.
Se nos paizes quentes o solo é mais suspeito que nos outros é porque elle é quente e húmido. O calor húmido é muito favorável á cultura dos germens pathogenicos.
Durante muito tempo foi acceita a theoria de um solo quente e húmido ser como que um excellente meio de cultura para, o hematozoario, mas hoje admitte-se mais correntemente que os mosquitos se desenvolvem de preferencia sohre os solos, possuindo taes caracteres.
É um facto corrente e importante o papel que desempenham as chuvas ahundantes sobre o paludismo.
Grespin diz-nos o que se passa na Algeria: «Em 1900 as chuvas furam muito abundan-tes, estendendo-se mesmo ao mez de Junho. A epidemia foi precocemente grave e densa até Outubro, com caracteres de malignidade que só excepcionalmente offerece.
Em 1902 o 1908, que foram excepcional-mente seccos, a epidemia outomnal frequente foi egualmente menos grave, como morbidez e como mortalidade.
Póde-se, pois, conjecturar que o anno de 1904 seja muito severo, porque tem chuvido muito nos primeiros mezes do anno.»
Esta conjectura de Crespin realisou-se, mas com muito menor gravidade que em 1900.
Juntando a estes factos de Crespin muitos outros observados por medicos coloniaes,
con-51 cluimos de maneira evidente que as chuvas são extremamente favoráveis ao desenvolvimento do paludismo.
E pela humidade que actua a visinhança dos pântanos, cuja influencia foi olhada durante muito tempo, não somente como preponderante» mas como única, com exclusão d'outras causas ? (Crespin).
Primeiramente attribuia-se ás emanações, aos miasmas, a influencia nociva dos pântanos; hoje sabe-se que os mosquitos se desenvolvem de preferencia nos logares pantanosos.
No norte da Africa, nos logares aonde melhor floresce o loureiro-rosa, que é um bello signal de humidade, o paludismo ahi impera. É por esta razão que o loureiro-rosa é tão temido pelos habitantes que estes chegam a receiar a entrada das flores d'esté arbusto nos seus aposentos. É uma crença evidentemente chimerica, pois que o arbusto não é nada perigoso por si, mas única e simplesmente pela propriedade de cres-cer á borda dos pântanos, nas planícies húmidas.
Também nem todos os pântanos são egual-mente perigosos, differindo segundo as aguas.
Pela ordem da sua gravidade acceitamos esta divisão :
Pântanos mixtos. Pântanos de agua doce. Pântanos de agua salgada.
Os pântanos salgados bem mantidos não são prejudiciaes nem geradores do paludismo; quando, porém, deixam penetrar na sua massa
agua doce, tornam-se n'ura foco perigosíssimo pelas condições muito favoráveis ao desenvolvi-mento dos mosquitos e do hematozoario. Dão então a estes pântanos o nome de pântanos
corrompidos.
Esta theoria, mais geralmente partilhada, en-contra hoje alguns oppositores; eu apenas vejo no livro já citado do professor Ricardo Jorge uma nota que para aqui transcrevo:
«Das aguas estagnadas as que em tempo mais se temiam eram as dos pântanos mixtos, onde se caldeavam aguas doces e salgadas. Esta juncçãodeaguasde rio e de mar elevava a in-fecção ao máximo. Decahiu este preconceito; a agua salgada não serve para viveiro de anopheles. A proposição até se inverteu; introduzir agua do mar num pântano é beneíicial-o.»
Ha contradição bem visível entre esta opinião e a acima adoptada?
Para a podermos apreciar era necessário esta-belecer uma distincção nitida, perfeita, entre o que é um pântano mixto e o que é um pântano salgado.
Pôde ella fazer-se ? Não sei até que ponto se poderá levar essa perfeição ; mas o que não acho ó valor algum (n'esta questão) á inversão da pro-posição citada pelo distincto professor, porque se tornarmos o pântano salgado elle deixa de ser mixto, e mixto deve ser aquelle em que nenbuma das aguas domine.
53 No nosso paiz temos exemplo frisante que contraria a opinião do professor Ricardo Jorge.
A dois kilometros de Ovar, na povoação da Marinha, existe um pântano mixto que é muito pernicioso.
Os lagos e lagoas sufficientemente profundos não são de modo algum perigosos; mas em cer-tos poncer-tos a profundidade é muito diminuida, e então formam-se covas, charcos e pântanos; tem-se notado que estas aguas assim dissemi-nadas á superficie do solo favorecem o desen-volvimento da malaria, particularmente no mo-mento da evaporação, que não é nunca completa, e deixa persistir a humidade do solo.
0 arrozal é tamhem uma questão aberta para o estudo das causas secundarias do paludismo. Entre nós foi uma questão interminável, de 1843 — uns seis annos depois que a cultura do arroz tomou algum incremento — até 1882, dando origem á promulgação de dezenas de decretos que nada resolveram de definitivo por-que as suas bases davam sempre causa a grandes discussões.
Em 1902 a Inspecção Geral de Saúde resol-veu fazer um inquérito para ver em que parava esta questão, e a 26 d'Abril d'esse anno enviou circulares ás delegações de saúde.
Deduzia-se d'esse inquérito que as leis prohi-bitivas nada tinham conseguido; apenas nos campos de Leiria a exterminação do arrozal vingou. As margens do Liz perderam de vez as sementeiras (R. J.).
Nos outres logares, só em alguns diminuiu, noutros estacionou eainda n'outros augmentou. Vejamos o que diz o professor Ricardo Jorge : «À guerra de mais de trinta annos, movida em nome da saúde publica pela agricultura offi-cial, vingou quasi tão só nas palavras de uma lei comminatoria ; mas foi de facto perdida no seu propósito da extirpação completa dos arro-zaes portuguezes. A gramínea odiada aguentou as raivas; viviíicavam-na os lucros auferidos, e protegiam-na os termos rigidos d'uma sentença que ein absoluto era iniqua. Aqui e além a sementeira do arroz é certo que se travou; n'outros logares conservou-se e até prosperou. «Ao regimen sezonatico dos logares pôde a cultura do arroz ser indifférente; pude attenual-a e pôde aggraval-a. No primeiro caso o arrozal não tem que carregar com culpa; no segundo lia que dispensar-lhe louvores ; só no terceiro merece comminaeão terminante.
« Esta desegualdade é racionavel perante as fórmulas da tbeoria do mosquito. Acceito mes-mo que o arrozal seja sempre total ou parcial-mente um pântano, a sua nocividade ou inno-cividade dependerá do coefficiente sezonigero commum do regimen palustre; para originar sezões é necessário que sirva de viveiro aos ano-plieles. Se ba pântanos isentos d'esté mau hos-pede, não se vê porque não poderá baver arro-zaes com idêntica indemnidade, a menos que se não pbantasie que a gramínea seja infallivel
55 chamariz do mosquito. Os anopheles gostam, é certo, das aguas de lume livre atravessado por plantas junto das quaes façam ninho; realisam esta condição, não só o colmo do arroz, mas a bunha, a junca e outros vegetaes dos brejos.» (Em nota diz não se poder tomar isto em absoluto).
« Gomprehende-se, pois, que em terras onde se não conheça o anopheles, os alagamentos possam ser semeados a arroz, sem nenhum in-conveniente. Onde se dê o caso de haver os anopheles sem sezões ainda o arrozal poderá invocar a tolerância.
«Em terra malarica, se o arrozal dilata a su-perficie palustre, facilitando a multiplicação dos anopheles, accrescenta certamente o mal reinan-te ; mas, se se limita ao paul já exisreinan-tenreinan-te, pelo menos não tirará nem porá.
«Ahi, a grande medida prophylatica não é acabar com o arrozal; é acabar com o pântano. «Se a obra é hercúlea para as fraquezas mo-netárias, se nem particulares nem o Estado arcam com ella, então do paul insalubre e estéril tire-se ao menos o lucro da única cultura a que se preste. Obrigar a sementeira a uma hydraulica especial, que, conferindo ao alojamento um novo regimen, pôde dar em resultado condições menos favoráveis á pullulação dos anopheles e, portanto, á attenuação de sezões.
«Tal foi o caso de longe averiguado em tantos logares onde a morbilidade e a mortalidade malaricas se reduziram. Depois o sezonismo é
do mesmo passo uma causa e effeito da miséria ; empobrece e encarniça-se contra os pobres. Quem anda mal alimentado e mal tratado, mais atreito está a apanhar as febres, mais temerosas ou rebeldes em corpos enfraquecidos, em indiví-duos a cpiem a falta de meios mais tolhe a recuperação da saúde. A população mingua, enfe-za e degenera. Ora a seara de arroz trará uma riqueza — a alimentação e o conforto do traba-lhador rural; e o arrozal combaterá a inalaria, não só physicamente, mas economicamente.»
Vê-se, pelo que ahi fica transcripto, que a sua opinião ó favorável á cultura do arroz.
0 que se dá no nosso paiz, dá-se na Italia; esta cultura tem sido objecto de varias dis-cussões. Mas vejamos o que diz Crespin:
«Os medicos italianos e em particular Celli, fez vêr que os arrozaes que tenham agua esta-gnada, corrente ou intermittente, são sempre e por toda a parte, um ninho de predilecção para as larvas dos anopheles ; a ausência eventual, ou a raridade da malaria, no seu território, não depende, pois, das condições hydricas da cultura, mas entra no mysterio do paludismo e do
anophe-lismo sem malaria. »
A Italia é, indubitavelmente, o paiz que mais tem cuidado da prophylaxia da malaria, pois ali nenhuma lei prohibe os arrozaes. Hoje ex-porta em grande escala.
57 Cell! tem ultimamente modificado a sua opi-nião e diz que as relações entre o arrozal e a malaria não são sempre as mesmas. Ha muitos logares na Italia onde a malaria se tem atte-nuado sem modificar, em nada, a cultura do arroz, e até a região aonde a cultura é mais extensa é precisamente aonde a malaria mais poupa a sua população.
É, emfim, uma questão que no nosso paiz tem de vir á tona, porque d'ella muito aproveita a prophylaxia do paludismo, como podemos exem-plificar :
«A estação de Torre das Vargens fica sobran-ceira a um valle paludoso, o que inflige aos empregados numerosos que lá residem, bastas sezões.
Pois nos annos em que o pântano é semeado de arroz, as febres são menos; não se faz a se-menteira e as sezões exasperam-se.» (R. J.)
A corrente, boje favorável aos arrozaes, abrange também os routoirs, que antigamente eram condemnados de uma maneira abso-luta.
Rossi, nos seus estudos, fez varias observa-ções em Marcianase (Gaserta), isto é, n'uma das mais vastas zonas de cultura do cânhamo que ha na Italia e chegou á conclusão de que a macera-ção em si, emquanto dura, é uma causa de me-lhoramento antes que de malaria, e isto porque faz morrer as larvas dos mosquitos especificos.
A humidade, o pântano, são sempre uma causa de desenvolvimento da doença.
Na influencia do elemento humidade sobre o organismo temos a considerar a tensão abso-luta do vapor de agua atmospherico e o estado hygrometrico do ar.
0 organismo gravemente influenciado por uma atmosphera saturada de humidade, con-trahe mais facilmente a malaria, e as formas clinicas d'esta são mais graves em razão da depressão orgânica geral, devido aos factores meteóricos, dos quaes a humidade com o calor é um dos principaes. Assim, pois, em materia de paludismo, a humidade actua não somente pela humidade do solo (tellurica), mas também pela humidade atmospherica.
Ventos
Antes das recentes descobertas dizia-se que os ventos serviam a propagar o miasma do pa-ludismo e aconselhava-se a não construir as ha-bitações coloniaes na corrente dos ventos dos pântanos. Hoje reconhece-se que o transporte dos anopheles sectores do hematozoario se faz pelo vento, mas a distancias muito pequenas.
A cidade de Roma é saudável, não obstante ser cercada por todos os lados de terrenos pan-tanosos; os seus habitantes só podem contrahir o paludismo quando transpõem os fortes, o que não succederia se os ventos podessem arrastar comsigo o gérmen do paludismo.
59 Como já dissemos, os marinheiros são pou-pados pelas febres, nas regiões mais insalubres do globo, desde que se conservem nos seus na-vios, ainda mesmo que estejam ancorados muito proximo da terra e submettidos aos effluvios pantanosos.
Como os outros elementos cósmicos, certos ventos, o siroeo (na Africa pretropical) o
hamat-tan (no Egypto), o shamal (na Persia), etc., teem
uma acção depressora sobre o organismo e põe-o em estado de inferioridade mórbida em frente do paludismo.
A sua influencia é sobretudo apparente na occasião das recahidas do paludismo, que elías contribuem para a provocar.
Immunidade
Parece á primeira vista que quasi não se pôde questionar a immunidade adquirida em seguida a um primeiro ataque. Mas, pelo con-trario, vemos na maior parte dos casos os accessos na mesma pessoa voltarem todos os annos e em algumas occasiões repetindo-se mui-tas vezes no anno.
Trata-se, como para a syphilis, de accidentes imputáveis a uma infecção única, ou antes de reinfecções?
No primeiro caso podia esperar-se afastar os accidentes em saturando o organismo do medi-camento especifico, como se faz para a syphilis com o mercúrio e o iodeto de potássio.
No segundo caso nada ha a esperar e aquelle que a primeira vez foi impaludisado, arrisca-se muito a sel-o ainda quando eircumstancias fa-voráveis se encontrem reunidas.
Por outro lado ó innegavel que os indígenas das colónias gosam de uma immunidade rela-tiva em face do paludismo, immunidade que a muitos parece ser natural, talvez hereditaria.
Desde então as consequências parecem consi-deráveis debaixo do ponto de vista de colonisação.
Os brancos, pela razão da predisposição par-ticular que teem para contrahir a malaria, não poderão nunca acclimatar-se debaixo dos trópi-cos. Serão sempre absorvidos pelos indígenas, refractários numa certa e larga medida ao temí-vel flagelle.
A antiga divisão colonial em colónias de povoamento e colónias de exploração parece, pois, cada vez mais legitima, e toda a esphera tropical deve subtrahir-se ao povoamento pelos europeus, que quasi não podem senão installar ahi estabelecimentos commerciaes ou indus-triaes, que é necessário fazer explorar pelos in-dígenas.
É esta opinião que tem curso actualmente e que tanto vem calmar o enthusiasmo dos colo-niaes. Entretanto, esta questão de immunidade para o piludismo é de uma alta importância e merece um estudo bastante detalhado pelas de-ducções práticas que d'ahi se poderão tirar.
Koch, de volta d'uma das suas viagens, tão férteis em resultados, nas colónias tropicaes,
lan-61 cou uma opinião, que produziu uma enorme
sen-sação em razão da alta auctoridade que a apoiava-'iNTum livro de Mannaberg, publicado em 1899 em Vienna, encontramos algumas passagens do relatório do celebre professor allemão e que para aqui traduzimos:
«Os indios acabados de chegar ás colónias allemãs da Africa, são muito sensíveis á inala-ria tropical e ó nestes indios que eu tenho podido observar os casos mais severos. Comtudo ha por toda a colónia milhares de indios que não parecem susceptíveis de contrahir a doença. 0 mesmo se dá com os arabes e com os chine-zes de Sumatra.
Os coolies chinezes, quando aportam nestes paizes, s~o excessivamente sensíveis ao vinis paludico, e muitos succumbem. Quando, porém, se teem demorado na Sumatra durante um pe-ríodo de tempo muito longo, teem perdido a faculdade de contrahir o paludismo.
Por mim, não admitto duvida que elles teem
adquirido a immwiidade para a malaria.»
Sc se tomasse á lettra uma tal conclusão, era admittir a possibilidade de os europeus poderem ir colonisar com toda a liberdade os paizes os mais insalubres, os mais tristemente celebres pelas manifestações paludicas. Graças a um ataque mais ou menos leve da doença, o europeu em olhando por si convenientemente, de maneira a fazer desapparecer do organismo
todo o gérmen deixado pela infecção antiga, pode se entregar a todos os trabalhos de cul-tura e irrigação considerados como muito peri-gosos.
0 futuro colonial veria sem limites augrnen-tado em proporções consideráveis o numero tão restricto de colónias de povoamento. Ninguém tem sido tão affirma ti vo como Koch.
A immunidade de que gosam as raças indi-genas em relação á malaria não admitte duvidas a ninguém.
Nas epidemias de malária os negros pagam um tributo á doença, mas muito menos impor-tante que o que pagam os europeus.
Succède o mesmo aos arabes que estão longe de ser refractários á doença.
0 que pôde ser é que não sejam sujeitos aos accessos ou accidentes perniciosos.
Como vemos, a imnumidade dos indígenas não é immutavel e, ainda mais, essa immuni-dade é susceptível de se perder absolutamente pela demora prolongada dos indígenas nos paizes temperados. Este facto observa-se com os anno-mistas, que nas planícies, proximo da emboca-dura dos rios, ficam indemnes, emquanto que nas montanhas são sujeitos a accessos.
É interessante esta inversão de papeis; nos climas frescos ou temperados, ou ainda a certas altitudes, são os brancos menos atacados pelo paludismo, emquanto que os negros ou os ama-rellos, tão poupados nas planícies, pagam o maior tributo,
63
Segundo Celli, a immunidade natural, conge-nita ou hereditaria, não é apanágio de nenhuma raça; na raça negra, como na branca, existe um numero variável de indivíduos que, graças a um phenomeno de adaptação ou meio patho-genico, são susceptíveis de resistir á infecção.
Celli tem encontrado estas predisposições particulares em alguns habitantes do campo romano; parece que o género de vida não inter-vém na producção d'esta immunidade e que esta não comporta uma propriedade especial do soro sanguíneo ou dos glóbulos vermelhos.
A immunidade adquirida, também segundo Celli, pôde obter-se em seguida á infecção, mas produz-se pelo mechanismo da cachexia palus-tre. Cita-se nos paizes quentes, notavelmente em Madagascar, o facto de numerosos indígenas terem um grande basso e todos os attributes da cachexia palustre sem nunca haverem tido accessos de febre.
Emíim, Celli não tem podido obter a immu-nidade artificial em vaccinando certos indivíduos com os productos mórbidos da malaria dos bo-videos, nem com o sangue, nem com os líqui-dos orgânicos de animaes immunisalíqui-dos.
É a immunidade adquirida que hoje tem mais apologistas.
Manson, fallando da immunidade, diz: «Ha mesmo alguns exemplos de europeus, que tendo sobrevivido á propria affecção, teem podido, depois de longos annos e de numerosos
accessos, adquirir a immunidade; mas esta não parece poder ser transmittida aos seus descen-dentes.»
Do facto da sensibilidade notável das creanças para a malaria, Koch fez um inquérito muito minucioso nas ilhas de Sande em 1900. Viu que em certas aldeias de Java os adultos eram quasi que indemnes de malaria e que o sangue das creanças era cheio de parasitas específicos. Sobre mais de 600 creanças, habitando localidades notoriamente paludicas, viu que:
1.° Em 235 creanças de menos de um anno havia 49 vezes hematozoarios no sangue.
2.° Em 366 creanças de mais de um anno havia somente 36 vezes hematozoarios no sangue.
Esta differença de edades é também sensível na Batavia, aonde se encontra em creanças de menos de um anno 38 % com o sangue infectado, e acima de um anno só 21 %•
Firket admitte que o europeu tem como o indígena uma grave tendência a immunisar-se contra a malaria.
Mas o indígena encontra-se adaptado ao meio ambiente, que não lhe vae perturbar o funcciona-mento dos seus órgãos, e, portanto, a immunidade pôde estabelecer-se n'elle. Para o europeu dá-se o contrario : o clima dos paizes quentes deixa-lhe o organismo n'uni estado de inferioridade que o torna incapaz de se defender com efíicacia contra a malaria e por consequência impede a immunidade de se desenvolver.
65 A immunidade é, pois, sobretudo, uma ques-tão de terreno, e a conclusão pratica é que, para favorecer a tendência natural que tem o paludis-mo para crear no paludico a immunidade para novos ataques, é necessário estimular as prati-cas de hygiene, geral e individual ; é necessário, sobretudo, pois que esta immunidade se adquire por as únicas forças naturaes; tratar racional-mente a doença e não dar a torto e a direito o medicamento especifico que é susceptível de transtornar o bom funccionamento dos órgãos e assim entravar o desenvolvimento da
immu-nidade.
Crespin é da opinião de Firket, opinião que foi levado a acceitar pelas suas experiências.
Em favor d'esta theoria ha mais ainda o que se passa com a febre typhoïde. Busquet e outros auctores demonstram que os arabes não devem a sua immunidade relativa em frente da febre typhoide senão graças a um ataque mais ou menos leve, mais ou menos dissimulado em creanças.
Para o paludismo sabemos nós que o fígado ajuda o prognostico, e que a doença se atténua e pôde retroceder, se este importante órgão não enfraquece com a invasão do paludismo.
A glândula hepática, gosando o maior papel na defeza do organismo, e sendo as mais das vezes em estado de inferioridade mórbida, nos europeus, em paizes quentes, é fácil de com-prehender :
1." Porque os europeus, attingidos pela ma-il
laria, estarão numa situação inferior á do indí-gena, pela razão da fraqueza do principal órgão de defeza.
2.° Porque a immunidade se produzirá muito mais difficilmente no europeu do que no indi-gena.
Eis aqui o que de interessante se me offerece dizer sobre a questão da immunidade em mate-ria de paludismo.
É um problema que interessa não só a classe medica, como também deve interessar todos os paizes e muito principalmente os coloniaes, entre os quaes Portugal ainda hoje occupa um dos principaes logares.
O ARRHENAL
Em virtude do quinino ser considerado, pela quasi totalidade da classe medica, o especifico do paludismo, deve essa classe olhar para um medicamento com indifferença, e repudiar sem appello uma nova medicação, que nos dizem dar as melhores provas—provas que são subscri-ptas por facultativos sobejamente conhecidos?!
É o quinino um medicamento que cura todos os casos do paludismo? Não é, e decerto ninguém terá a presumpção de que assim succéda.
Ajude-se, pois, quem envida todos os esfor-ços para conseguir um medicamento, que me-lhores resultados nos traga, e critique-se então, mas só depois de pessoalmente verificarem os seus resultados, sem espirito de contradizer, de rebaixar, mas antes para elucidar.
Não ha casos em que o effeito do quinino é completamente nullo, como succède na
cache-xia1? Não ha outros em que esse effeito é menos
demonstrado, como no paludismo chronico? E se me quizerem discutir estes factos,
di-zendo que nem todos os casos considerados de paludismo são só de paludismo, eu appellarei ainda para a parasitologia, que nos mostra que certas formas do hematozoario de Laveran — os
crescentes — são quasi que inatacáveis pelo
qui-nino.
Vem esta consideração a propósito do modo como Legrain trata o novo medicamento... se-não, o seu inventor!
Vejamos o que elle diz, para ajuizar da sua lealdade :
«O arrhenal ia pliagocitar o quinino... « A. Treille e eu, fomos os primeiros a pôr em guarda os nossos collegas contra as preten-ções do arrhenal a substituir o quinino, mos-trando o pouco valor das observações apresen-tadas.»
Pretende depois destruir as provas do seu bom resultado, mas não de forma a deixar-nos convencidos.
A minha sympathia por este medicamento provém de a elle ter recorrido em Agosto de 1905, num doente a quem o quinino não conseguia terminar os accessos.
Recorri ao Arrhenal e depois da ingestão de 4 doses de 0,05, não mais os accessos se repe-tiram. Depois d'isto li o que pude sobre o novo medicamento, o que mais me attrahiu, quando vi que M. Armand Gautier o considerava o espe-cifico das febres palustres.
69
O arrhenal
O arrhenal ou monomethil-arsinato de soda ó um dos muitos compostos arsenicaes de for-mula :
^ 0 Na 0 = Así=:—-0 Na
xC H i
derivado do acido arsénico : ^ o H
0 = As <— 0 H ^ 0 H
Ë um sal bem crj^stallisado, incolor, muito solúvel na agua e muito pouco solúvel no alcool, de gosto e de reacção muito alcalinas, não hy-groscopico, levemente eftlorescente. Contem 34,1 %do seu peso d'arscnico metalloidico, cor-respondendo a 45 % íTacidò arsenioso. Apezar d'esta quantidade d'arsenico, relativamente enor-me, diz Gautier que, excepcionalmente, se pôde dar a um adulto na dose de 200 milligram-mas, sem o intoxicar ; mas a dose tlierapeutica é de 25 a 100 milligrammas por dia.
Póde-se tomar indifferentemente pela bocca ou em injecções hypodermicas, que não são do-lorosas.
Gautier, pensando nos defeitos dos cacodila-tos, procurava remedial-os, e assim conseguiu
empregar o novo cacodãato, como primeiro foi chamado.
Na sua communicação de 25 de Fevereiro de 1902, diz :
« Eu me tinha interrogado se não existiriam, ou se não poderiam obter-se productos arseni-caes não venenosos que, gosando todo o poder therapeutico dos cacodilatos, não exigissem como elles a via hypodermica. N'esta ordem de ideias, era natural pensar primeiro nos corpos arse-nicaes orgânicos de constituição análoga á dos cacodilatos. O mais simples de todos estes com-postos, aquelle que mais se approxima d'estes cacodilatos, é o methilarsinato dissodico, corpo obtido já ha alguns annos mas do qual até então nenhum partido se tinha tirado.
«Eu já disse (11 de Fevereiro de 1902) como primeiro foi provada a sua fraca toxidez sobre os animaes, e como. examinei com prudência os effeitos em mim e depois em alguns doen-tes. »
Se o emprego do arrhenal é de data tão re-cente, não succède o mesmo com os arsenicaes.
Já os indios empregavam contra certas fe-bres rebeldes umas pílulas tendo o As por base, conhecidas por pílulas de Tanjore.
Na Algeria, Baudin foi um grande apostolo do arsénico. A medicação d'esté clinico consistia em administrar o acido arsenioso, fazer vomitar e dar uma alimentação das mais reconfortantes.
71 Segundo Laveran, Baudin seguia as seguin-tes regras :
l.a Fazer vomitar o doente.
2.a Dar o arsénico em dose fraccionada, isto
é, muitas vezes, sendo a ultima pelo menos duas horas antes do accesso a combater.
3.a Aproveitar a tolerância que ao principio
existe, para administrar a dose mais forte d'arsenico e diminuil-a gradualmente á medida que a tolerância abaixe.
4.a Tomar o medicamento não só durante
as pbases de apyrexia como de pyrexia.
5.a Continuar o tratamento durante um
tempo proporcional á antiguidade da doença. 6.a Fazer uso de uma alimentação
substan-cial muito abundante.
Havia um licor com o nome d'esté clinico que nãx) era mais do que uma solução de acido arsenioso a 1 %oo- Nas 24 horas não dava mais de 0,10 d'esté licor.
A therapeutica do As fez um longo período de alguns séculos para vir a cahir em descré-dito na edade media, sendo no século xvm de novo levantada do esquecimento por Fowler e Pearson, na Inglaterra e Harless na Allemanha. Desde então foi mais ou menos empregada empiricamente, até que no século xix lhe foi assegurado um logar definitivo devido a Baudin, Gubler, Trousseau, Pidoux, etc.
Em 1899, o Dr. Doulos e o professor Gautier, introduziram na therapeutica o acido cacodilico e os cacodilatos.
Gautier procurava ura medicamento com as propriedades do cacodilato de soda ; mas sem os seus defeitos introduziu na therapeutica o arrhenal.
Como s e deve empregar o arrhenal
Do modo de emprego do medicamento de-pende o seu effeito, razão por que se devem se-guir as regras que Gautier estabelece para as diversas formas como o paludismo se nos apre-senta .
Na sua communicação de 29 de Abril de 1902, á Academia de Medicina, Gautier diz-nos do modo do emprego:
« Geralmente, deve ser dado na véspera do accesso provável, dezoito boras, pelo menos, antes; mas póde-se, sem nenhum inconveniente, a não ser o de não chegar a tempo, dal-o em pleno accesso febril. Administra-se, quasi com a mesma eílicacidade, quer pela bocca, quer em injecções hypodermicas.
As doses são muito importantes e diffieeis de manejar. Tem-me parecido que quando se força e repetem muito as doses de arrhenal, não so-mente este tem menos eílicacidade, como pôde fazer reap parecer a febre.»
Depois d'estas palavras dá-nos as percenta-gens e dias de administração do medicamento para os diversos typos de febre. Assim :
73
Febre terçã simples — Seja o ultimo accesso no primeiro
do mez; os accessos possíveis serão a 3, 5, 7, 9...
A 2, dar 15 centigrammas de arrhenal; a 4 e 6, dar 10 cenligrammas; a 8, dar 5 centigrammas.
Repouso a 9, 10, 11, 12 e 13.
A 14, dar 15 cenligrammas de arrhenal; a 16 e 18, dar 10 centigrammas; a 20, dar 5 cenligrammas.
Repouso até 26.
A 26, dar 10 centigrammas de arrhenal; a 28, dar 10 centigrammas; a 30, dar 5 centigrammas.
Repouso emquanto o thermometro não sobe.
Estas precauções não são necessárias senão pau os casos muito tenazes, porque nos outros a primeira serie de dois em dois dias pôde ser sutïiciente para evitar as recaliidas.
Febre terçã dupla— Seja o ultimo accesso no primeiro
do mez.
A 2, dar 20 centigrammas de arrhenal; a 3, 4 e 5, dar 10 centigrammas.
Repouso de 5 dias, até 11.
A 11, dar 10 centigrammas de arrhenal; a 12, dar 15 cenligrammas; a 13 e 14, dar 10 centigrammas; a 15, dar 5 cenligrammas.
Repouso até 22.
A 22, dar 15 centigrammas de arrhenal ; a 23 e 24, dar 10 centigrammas; a 25, dar 5 centigrammas.
Repouso definitivo a partir de 26.
Febre quarta—Seja o ultimo accesso no primeiro do
mez.
A 2, dar 5 centigrammas de arrhenal ; a 3, véspera do accesso, 20 centigrammas; a 4 e 5, dar 5 centigrammas- a 6, véspera do accesso, 20 centigrammas; a 7 e 8, dar 5 cen-tigrammas; a 9, dar 20 centigrammas.
A 14, dar 5 centigrammas de arrhenal ; a 15, véspera do accesso, 20 centigrammas; a 16 e 17, dar 5 centigrammas; a 18, véspera do accesso, 20 centigrammas; a 19 e 20, dar 5 centigrammas; a 21, dar 20 centigrammas; a 22; dar 5 cen-tigrammas.
Repouso até 29.
A 29, dar 5 centigrammas de arrhenal; a 30, dar 20 cen-tigrammas; os dias seguintes, 5, depois 20 cencen-tigrammas; o dia seguinte, 5 centigrammas.
Repousar então emquanto o thermometro não sobe.
Febre triple quarta —Seja o ultimo accesso no primeiro
do mez.
A 2 e 3, dar 15 centigrammas de arrhenal; a 4 e 5, dar 10 centigrammas; a 6, dar 20 centigrammas; a 7, dar 10 centigrammas.
Repouso até 13.
A 13, dar 10 centigrammas de arrhenal; a 14 e 15, dar 15 centigrammas; a 16 e 17, dar 10 centigrammas; a 18, dar 20 centigrammas.
Repouso até 24.
A 24, 25, 26, 27, 28 e 29, dar 5 a 10 centigrammas.
Estas ingestões, ou injecções successifs, re-petidas, são geralmente bem supportadas pelas pessoas novas. Nas mulheres e nas pessoas en-fraquecidas, estas doses devem ser diminuidas de um quarto a um terço. A fadiga, o fluxo de sangue das gengivas e a diarrhea, são signaes de intolerância.
Nos casos tenazes de typos dupla terçã, quarta ou pseudo-quotidiana, o doente deve ter, duas vezes por dia, pelo menos, o thermometro na mão, e retomar o medicamento logo que observe, em repouso, uma elevação de temperatura supe-rior a 37° na axilla ou 38° no recto.
75 Não é das coisas mais fáceis o manejar este medicamento com regras tão complicadas, como o próprio Gautier confessa; mas o seu íim é evitar recahidas, para o que elle ainda aconselha a re-novar a ingestão ou injecção de mez a mez.
Vamos agora apresentar alguns casos, prin-cipiando por alguns de Gautier.
OBSERVAÇÃO XXII
A seguinte observação é d'um celebre explorador finan-cez, que tratei e curei de febres intermittentes terçãs muito tenazes, contrahidas em 1901, em Marrocos, onde M. de L. .• vivia ha nove mezes e meio, e que tinha resistido ao quinino administrado em altas doses. Dou aqui alguns detalhes por-que d'ahi resultam alguns preceitos.
Durante uma observação astronómica, feita na noite de 27 de Agosto de 1901, n'um valle do sul de Marrocos, M. de L... e os quarenta Buberes que o acompanhavam, foram atacados por uma nuvem de mosquitos que os picaram cruelmente.
Ao outro dia, das 9 para as 10 horas, das quarenta e uma pessoas assim picadas e das quaes nenhuma ainda tinha es-tado doente, 17 foram tomadas de febre violenta com arre-pio e abatimento tal que foi necessário deitarem-se e espe-rar, sendo a marcha absolutamente impossível.
M. de L..., uma hora depois do principio do accesso, recebeu uma injecção de 1,5 gr. de chlorhidrato de quinino. Os accessos voltaram três dias seguidos, depois inlerrom-peram-se durante os quatro dias de marcha forçada da co-lumna, de Fez a Tanger, assim como durante os oito dias de viagem até Marselha. M. de L... chegou assim a uma das suas propriedades de Seine-et-Oise, mas as recahidas repeti-ram-se quasi todas as semanas, apezar do quinino (5,50 gr. de chlorhidrato por via subcutânea) dado muitos dias se-guidos. Ensniaram-se inutilmente os cacodilatos por via
esto-mâchai. Os accessos muito fortes em Janeiro, ainda augmen-taram de intensidade em Fevereiro, depois renovaram-se regularmente quasi todos os dois dias. As temperaturas má-ximas variavam entre 39° e 40° e os accessos duravam de 6 a 8 horas, com os três estados regulares da terçã: arrepio, calor e suores abundantes. É então que o medico particular de M. de L... o aconselha a vir a Paris seguir o meu tra-tamento; os accessos continuavam a voltar quasi regular-mente de dois em dois dias, até 26 de Fevereiro, data em que eu o vi pela primeira vez.
Por meu conselho, a 27, diad'apyrexia, fez-se a primeira injecção de 5 centigrammas d'arrhenal, ás 8 horas da manhã; o accesso de 28 não deixou de se dar mas a sua duração (4 horas) e a temperatura maxima, 39,1, foram menores.
O medicamento foi, por prudência, continuado á razão de 10 centigrammas por dia, de 1 a 4 de Março. Depois foi abandonada toda a medicação. Os accessos não voltaram mais, a partir da segunda injecção, e M. de L... pôde partir para o Congresso de Geographia d'Oran.
Esta observação é realmente de admirar, pois consegue, á segunda dose de arrhenal, de-belar de vez uma febre que durava ha seis mezesj
sempre tratada pelo cblorhidrato de quinino.
OBSERVAÇÃO X
R. A..., homem de 22 annos, muito vigoroso antes da doença (87 kilos) contrahiu as febres nos arredores de Bone (Algeria) pelos fins de Setembro de 1901. Os accessos, umas vezes quotidianos, outras vezes terçãs, são violentos e pro-longados; a temperatura maxima indo a 40° e mesmo a 40°,5' As recahidas da doença são frequentes, apezar do quinino administrado em doses quotidianas e repetidas de 1,5 a 2 grammas.
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a 9 de Novembro ; 3.a a 25 de Novembro (este accesso dura trinta e três horas) ; 4.a a 4 de Dezembro; 5.a a 17 e 18 de Dezembro; 6.a a 26 e 28 de Dezembro; 7.a a 3 e 5 de Janeiro de 1902; 8.a a 13 e 14 de Janeiro; 9.a a 1 de Fevereiro.
A 2 de Fevereiro, examinado o sangue, dá :
Glóbulos vermelhos 3.720:000 por millimetres cúbicos Leucocytos 5.800
Existem numerosos hematozoarios debaixo da forma pequena e não pigmentada (1 por cada 2 corpos do micro-scópico. N'este dia 12 de Fev.) ás 8 horas da manhã, deu-se a í , , ' . 65 milligram mas de arrhenal pela bocca. Leve acces-so apenas percebido pelo doente. (Temperatura, 38°,6). O accesso dura das 10 horas da manhã ás 11 horas da noite. Examinado á 1 hora da tarde (isto é, 5 horas depois da absor-pção do arrhenal) o sangue contém um hematozoario por 6 a 10 campos. Alguns são alterados e não altrahem os co-rantes específicos.
A 3 de Fevereiro dá-se 65 milligrammas de arrhenal ; um hematozoario sobre 15 campos. Todavia, novo accesso, mas mais curto que o precedente e não se manifestando se-não por um pouco de cephalalgia, sem arrepios. (Tempera-tura, 37°,1). O accesso dura do meio dia ás 11 horas da noite. Dá-se ainda 45 milligrammas d'arrhenal em pleno accesso, ao todo 110 milligrammas no dia.
Apyrexia definitiva a partir do dia 3 á tarde. Mas alguns hematozoarios, pouco numerosos e quasi todos alterados, per-sistem. Torna-se a dar 50 milligrammas a 4 e 65 a 5, ás 8 horas da manhã. N'este dia não se encontra mais do que um hematozoario por 20.
A maior parte são reduzidos á chromatina e a algumas granulações da citoplasma. Nos dias seguintes desapparecem completamente.
Desde 4 de Fevereiro, a lingua, que era saburral, é tor-nada rosea. O doente pede de comer e alimenta-se copiosa-mente.
3.720:000 por millimetre cubico no dia 2, antes do arrhenal, são em numero de 5.1-15:000.
Os leucócitos de 5.800 passaram a 11.780.
O doente sahe curado do hospital a 18 de Fevereiro, sem ter lido recahida.
A 19 de Abril dá-nos noticia de que não mais lhe voltou febre : a apyrexia persiste desde 3 de Fevereiro.
São estas as observações mais interessantes de Gautier; muitas outras elle cita, mas nem todas sendo debelladas tão facilmente.
Antes de apresentar as minhas observações, que bem poucas são, o que por um lado lastimo, e por outro não tenho senão que me congratu-lar, porque é um exemplo bem frisante do decres-cimento d'esta doença na minha região natal, antigamente tão infectada, vou dar logar a ou-tras tiradas de uma das nossas colónias, das mais atacadas. Foram-me cedidas por um facul-tativo do ultramar, em commissão em Timor (Dr. A. P. G.).
Os typos observados são todos quotidianos, porque não existem aqui outras formulas de pa-ludismo, ou se existem não são do meu conheci-mento. (P. G).
' OBSERVAÇÃO I
Abilio Antonio, de 27 annos, soldado, natural da Guarda. Este doente, que é empregado na pharmacia, queixou-se-nie no dia 10 de Abril de que as febres o não abandonavam, vindo teimosamente o accesso pela tarde, apesar de tomar uma gramma de chlorhidrato de quinino todas as manhãs, o que durava ha uns 15 dias.
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que as febres o tocam. Os accessos eram precedidos de uma sensação de frio ao longo da espinha, como se algumas gottas de agua bem fria lhe corressem pelo dorso; laxidão dos membros ; uma falsa senção de somno com necessidade instinctiva de se espreguiçar e bocejar.
Estes symptomas eram seguidos de uma pontada sobre o baço, vómitos biliosos, calor intenso e profunda prostração. Pela noite adeante é que se sentia alliviado quando a pelle começava a humedecer, dormindo só então um pouco para accordar encharcado em suor.
Ainda que com bastante custo, prestava alguns serviços durante as manhãs.
Queixava-se de falta absoluta de forças e horror aos alimentos.
Mandei-lhe tomar um laxante n'esse mesmo dia e á tar-de, como a temperatura se tivesse elevado, administrei-lhe uma poção diaphoretica e appliquei-lhe um revulsivo sobre o baço.
Na manhã do dia 11 tomou uma poção com quatro cen-tigrammas de arrhenal, mas a temperatura, se bem que não attingisse a elevação do dia anterior, ainda subiu a 40°,1.
O doente, com a face afogueada, os olhos brilhantes e a pelle ardente, accusava uma violenta cephalalgia e dor sobre o hypochondrio esquerdo. As urinas eram muito coradas. Foi n'este estado que deu entrada no hospital.
Na manhã de 12 tomou egual poção de arrhenal, tendo uma pequena elevação thermica matinal e outra vespéral.
È curiosa a curva thermica d'esté dia, pois que além do accesso febril se continuar a antecipar, apparece-nos o graphico entrecortado: foram os últimos arrancos do hema-tozoario. Continuei a ministrar-lhe quatro centigrammas de arrhenal e o estado geral do doente melhorou dia a dia.
OBSERVAÇÃO II
José Garcia, de Ultra, de 25 annos de edade, primeiro sargento, natural da Madeira.
de febre e queixando-se de dores violentas na cabeça e baço. Ha 12 dias que era accomrnettido pelas febres palustres, apezar de tomar todas as manhãs uma gramma de chlorhi-drato de quinino, medicamento este que costuma debellar-lhe as febres, pois conta já 1res annos de Timor e o palu-dismo tem-o atacado por varias vezes.
Os accessos annunciavam-se por um esvahimento de cabeça, dores pelos membros, invencível necessidade de se espreguiçar e bocejar, como se tivesse muito somno, e um grande abatimento. Succedia, pouco tempo depois, uma into-lerável cephalalgia, calor vivo que começava pela face, de encontro á qual parecia virem verdadeiras lufadas de ar quente, e pontada sobre o baço. Findos os accessos resultava uma grande sensação de fadiga.
Conservava, no emtanto, algum appetite, mas queixa-va-se de defecar com difficuldade.
A face estava congestionada, o olhar brilhante, a lingua saburrosa, o pulso cheio e rápido, a respiração accelarada, o abdomen e membros inferiores com a sensibilidade exa-gerada á palpação e o baço hypertrophiado.
O thermometro marcou 38°,9.
Dei-lhe dez cenligrammas de arrhenal por via hypoder-mica, sem que, comtudo, a curva thermica deixasse de se-guir a sua linha ascencional ; mas, pela meia noite, a remis-são foi brusca e a temperatura cahiu muito abaixo do nor-mal, aonde demoradamente se conservou para se ultrapassar, 37° pela uma hora da tarde do dia 25.
Na manhã d'esté dia tomou uma poção com 15 cenli-grammas de arrhenal, não logrando que a remissão se desse durante a noite, o que não permittiu ao doente conciliar o somno.
Em 26, ministrei-lhe 15 centigrammas de arrhenal por via subcutânea, e a temperatura cedeu, chegando o thermo-metro a indicar 35°,8.
No dia immediate (27) ingiriu 15 centigrammas de arrhe-nal, mas a temperatura attingiu ainda pela tarde 39°,6.
Egual dose tomou no dia 28 (15 centigrammas), porém, como a remissão do aççesso do dia anterior não se tivesse
