Relação do sangramento puerperal das primeiras 24 horas e o uso de maleato de metilergonovina via oral.

(1)

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uN1vERsIoAu5_FEU5RAL DE sÀNrA.CATÁÊ¢NA cENTRo 95 CIENCIA; UA _QAÚUE

DEPARTAMENmo UE Toc0cINECUfiUcIA _ .. i;-:. . ` - - z z ~ ., *R3?fl513Ê§à?9íÊ936§Í£f9'Q5Q%fiÊ ê!5Ê“9$fiL ~ ~ _í '_-4 _ÀMVEDI‹C.-INA Nf .z F_l¡0._~1j_i¿á1nfl_'Õ';fi 0 l»í,-sz ,. 2-O d 'e

(2)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE c1ENc1As DA sAúDE

DEPARTAMENTD DE TDCDGINECDLDDIA

.RELAÇÃO DO SANGRAMENTO PUERPERAL DAS

PRIMEIRAS 2h HORAS E O USO DE

MALEATO DE METILERGONOVINA

VIA ORAL

EDILA MIERS CHIKOTA

LUÍS FRANCISCO FDRTUNATD FILHO

- _MEDICINA -

11ë Fase

(3)

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Afonso Batista Silva, por sua orientação.

Ao Prof. Dr. Lúcio Botelho pelo auxílio na parte estatísti-

C8.

À Profë Drê Suely G. Matosinho pelo constante incentivo e

apoio.

A Edson e Margareth Miers, pela colaboração artística.

Às funcionárias da Maternidade Carmela Dutra.

E, principalmente às nossas famílias pelo carinho, compre-

(4)

ABSTRACT

The authors present a _studyof the puerperal bleeding wi-

thin twenty four hours post partum in 65 parturients of the Car-

mela Dutra's Maternity, in the period from August 10th to Octo-

ber 15th 1987 relating the bleeding to the uso of Metilergonovi-

ne Maleate_given orally.

Thirty two patients received the drug orally (0,125 mg/dose three time a day) and 33 patients dídn't receive the drug (con-

trol group). It's interesting to emphasized that all the puerpe-

ral patients received a dose of 0,2 mg via IM, as routine imedia telv after the parturiation.

It was verified that the use of ergonovine maleate given o- rally is associated with increased bleeding. »

(5)

ÍNDICE - _INIROOUÇAO . . . . . . . . . . . . .. _ _cAsuIsIIcAE MÉTODOS . . . . . . _. _ _REsuLIAOOs . . . . . . . . . . . . . . . . ._ - DISCUSSAO . . . . . . . . . . . . . . . . . .. - CONCLUSÃO' . . . . . . . . . . . . . . . . . .. - REFERÊNcIAs BIBLIOGRÁFICAS _..

(6)

1 - 1NTRoouçÃo

0 efeito dos alcalóides do esporão do centeio sobre o úte-

ro, já era observado há mais de 2.000 anos, quando as gestantes abortavam ao ingerir centeio parasitado pela clavieeps purpurea.

Seu uso como ocítócito iniciou há quase 400 anos.

Farmacologicamente sabe-se que são três os seus efeitos: cqz tração do músculo liso, em especial nos vasos e no útero, efeito

bloqueador adrenérgico e efeitos sobre o sistema nervoso central A Metilergonovina tem como ação _principal,a contração da musculatura lisa do útero e assim tem larga utilização obstétrica.

No decorrer dos anos, passou-se a estudar sua _{ação. Klug} e

Mayer7, em 1983, verificaram que a involução uterina e a morbi-

dade puerperal com o uso de Maleato de Metilergonovina ou não,

não apresentavam diferença. -

A proposta _{central deste}_estudoé buscar a relação entre o

uso do Maleato de Metílergonovina via oral e o sangramento puer-

(7)

11 _ _cAsuís11cAE Méiooo

Avaliou-se prospectivamente o sangramento puerperal das pri

meiras vinte e quatro horas, de sessenta e cinco puérperas in-

ternadas na Maternidade Carmela Dutra - _{Florianópolis;}_no_perío-

do de 10 de agosto à 15 de outubro de 1987.

-Relacionou-se o uso do Maleato de Metilergonovina (Mether-

gin), 0,125 mg por dose de 8/8 horas por via oral, com a quanti-

dade de sangramento puerperal. Para tanto, trinta e duas pacien-

tes tiveram inclusas em sua prescrição, do puerpério imediato es

ta medicação, juntamente com Baralgin, na dose de 40 gotas de 6/

6 horas. Outras trinta e três não utilizaram tal medicação utero

-tônica via oral. Ambos os grupos receberam Maleato de Metilergg

~

novina 0,2 mg por via intra-muscular logo após a dequitaçao.

Para controle do sangramento utilizou-se fraldas descartá-

veis tipo sonho, para crianças até 7,5 quilogramas, as quais fo-

ram previamente pesadas, uma a uma, em balança Filizola tipo 'C,

n9 _{382163, com escala em gramas carga}máxima 2 Kg.

0s autores acompanharam o periodo expulsivo do parto destas

sessenta e cinco pacientes e pessoalmente colocaram as fraldas

(8)

9

dicas, em média dez horas, e pesaram as fraldas.

Tomaram-se aleatoriamente as pacientes, tendo-se como cri- `›

térios de exclusao o tabagismo e a necessidade de curetagem no

pós-parto por haver retenção de restos de membrana. O tabagismo

foi tomado como critério de exclusão baseando-se em citação bi-

bliográfica3. .

Tendo em vista a impossibilidade de comparação com citações

bibliográficas, uma vez que em revisão de 20 anos nenhum artigo específico a respeito da ação deste alcalóide sobre o sangramen-

to foi encontrado, partiu-se então para comprovação estatística da validade dos dados obtidos.

O índice de T1›8, o qual é um indice de significância que

permite calcular a probabilidade de erro de medidas estatisti- cas, revelou T igual a 5,23. A fórmula utilizada foi:

T=M1-M2

DPA

1+1

N1 N2

onde, M1 - _Média_do _sangramento_daspuérperas _queutilizaram Me

thergin. '

M2 - _Média_do _sangramento_daspuérperas _{que não}utiliza -

ram Methergin.

DPA - Desvio _padrão_da amostra. _ N1 - _Número_de_pacientes_queutilizaram a medicação.

(9)

No período compreendido de 1987, foram tomadas sess dade Car

rante seu trabalho de oarto e nas orímeir

rio.

III - _RESULTADOS

enta e cinco

entre 10 de agosto à 15 de outubro oarturientes da Materni-

h d s pelos autores du

mela Dutra, as quais foram acomoan a a

_{_}

9

I DISTRIBUIÇÃO SEGUNIX) A PARIDÀDE E O

I||||w-

as 24 horas do oueroe-

1:]

PuéRPERAs sf METHE-:RsàN,v|A om.,

Palmummnâs 41.1o°/.‹s|cAsos›

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PuEízPER/.xs c/ METHER<sm.v|A ORAL,

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F|euRA - .

Mco,No PER|'ooo _osAsosro/asa? A ourueno/ea? -FPous/ sc ACOMPANHADAS NA

(10)

11

Referências bibliográficas encontradas durante a revisão6›Ã

demonstraram ser desnecessário separar equitativamente primípa-

ras e multíparas, bem como por faixa etária por não interferir

no sangramento. Na casuística levantada, a imensa maioria das

puérperas, 60 (92,31%), era multípara. (Figura I)

/

Tomando como única variável a ser analisada, o uso do Ma-

leato de Metílergonovina, (0,125 mg por dose de 8/8 horas por

vía oral) observou-se que as pacientes que utilizaram tal medi-

cação uterotônica (Grupo A) apresentaram um sangramento oscilan-

do entre 110 e 288 gramas (Figura II); enquanto que as puérperas

sem tal medicação (Grupo B) tiveram sangramento oscilando entre

112 a 221 gramas (Figura III).

A média de sangramento do grupo A foi de 192,9 gramas, com uma mediana de 175,5 gramas e amplitude total de 178. Observou-

se que o desvio padrão é de 49,66, o que nos determina a inclu -

são de todas puérperas do grupo dentro da faixa compreendida en-

tre os dois desvios padrões.

Já o grupo B teve como média um sangramento de 140,18 gra-

mas, uma mediana de 133 gramas, amplitude total de 109 e desvio

padrão de 27,07. Com isto vemos que as 3 pacientes, que sangra-

ram 221, 220 e 218 gramas estão fora da faixa de dois _{desvios pa} drões.

Para uma maior facilidade na observação dos dados veja ta-

bela I e figuras IV e V onde se visualiza nitidamente a diferen-

ça no sangramento puerperal de ambos os grupos.

(11)

12

TABELA I

DISIRIDUIÇAD DE PACIENTES E PERCEMIAGEMS, EM IMIERVALDS,

DE AcoRDo DDM D SAMDRAMEMID RUERRERAL DAS

PRIMEIRAS 24 HDRAS, EM GRAMAS _ _McD, AcosIo 1987 A DUIUBRD 1987

ELDRIAMÓPDLIS - _sc

SANGRAMENTO PUERPERAL NAS PRIMEIRAS 24 HS EM GRAMAS N9 PACIENTES _% N9 PACIENTES % 110 130 150 170 190 210 230 250 '270 . F_______ F_______ F_______ F_______ I›, F_______ |________

F______

130 150 170 190 210 230 250 270 290 2 2 10 5 4 2 1 6 6,25 6,25 51,25 15,62 12,5 6,25 5,12 16,75 D0 GRUPO, ê\ D0 GRUPO B 4 11 19 3 55,55 57,57 9,09

FONTE: Dados coletados pelos autores.

~ Nesta tabela I observamos nitidamente que na faixa de sangramento, entre 110 e 150 gramas, apenas 12,5% (4 pacientes) das pacientes do grupo A podem ser encontradas e 90,9% (30pacientes)

do grupo B.

O que traduz claramente que na faixa de menor sangramento _lo

calizam-se as puérperas do grupo B e as do grupo A podem ser lo- calizadas em faixas de sangramento mais altas.

(12)

13

Aplicando-se o teste tV8, obtem-se t igual a _{5,23. Indo com}

tal valor a distribuição t de Student (Tabela II), vemos que para

um grau de liberdade de 63, com p = _0,01, t deveria ser igual a

2,66 e com p = _{0,05 deveria}_{ser de}_{2,00, logo}_o _valor_de_t _maior

do que 2,66 indica que a probabilidade de erro é menor _{que 0,01,}

por conseguinte a diferença entre as médias das duas amostras é

acentuadamente significativa.

Com isso pode-se afirmar que as pacientes, que tiveram in-

clusas em sua prescrição do puerpérío imediato, Maleato de Metila ergonovina via oral três vezes por dia, apresentaram um sangramen to significativamente mais acentuado do que aquelas sem tal medi-

(13)

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(16)

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(18)

IV - _DISCUSSÃO

0 efeito dos alcalóides do esporão do centeio sobre o útero,

já era observado há mais de 2.000 anos, quando as gestantes a- bortavam ao ingerir centeio parasitado pela claviceps purpurea,

fungo responsável pela síntese destes alcalóides.

Em 1582, Lonicer, mencionou o esporão do centeio como era u- tilizada para produzir dores uterinas5. 0 primeiro médico a

uti-w

lizar o esporao do centeio foi Desgranges, contudo o mesmo só

publicou suas observações em 1818 e antes disto, em 1808, John

Steams teve publicada no Medical Respository de Nova Iorque, uma

carta intitulada "Considerações sobre o Pulors Parturiens, remé-

dio para acelerar o nascimento"; a qual marcou a introdução do

esporão na medicina oficial. A Europa, por ter sofrido mais de perto os efeitos do envenenamento pelo esporão, resistiu mais ã

sua introdução, enquanto nos EUA sua disseminação foi rápida. Com o passar dos anos, a observação clinica mostrou as indi-

cações e contra-indicações da droga. Hossack, em 1824, declarou:

"0 _esporão_{tem sido}_chamado ... pulvis ad partum; no

que diz respeito a criança poderia com igual certeza ser deno-

minado pulvis ad mortem" 5

(19)

20

sack que citou a ação deste alcalóide no controle da hemorragia

pós-parto.

Os alcalóides naturais, de importância terapêutica, são de-

rivados do ácido d-lisérgico. Em 1932, Stoll e Hoffmam9, sínteti

zaram o Drimeiro derivado hidrossolúvel deste ácido, a Metilergo

novina, e desde então tal derivado tem sido usado no controle do

sangramento pós-parto. Sua atual apresentação comercial é sob a

forma de Maleato de Metilergonovina, com apresentação em solução

injetável 0,2 mg/ml e comprimidos de 0,125 mg.

As ações farmacológicas dos alcalóides do esporão do centeio

são variadas e complexas. Dentre elas temos, a contração da mus-

culatura lisa dos vasos e do útero por ação direta, o efeito blg

queador J-adrenérgico e uma depressão a nível do SNC dos mecanis

mos compensatórios reflexos. Os dois principais alcalóides, de

~

importância clinica, sao a ergotamina e a ergonovina. Suas

apli-Q

caçoes terapêuticas são distintas, a primeira tem sua grande in-

dicação em estados enxaquecosos, enquanto a segunda é utilizada

como agente importante na terceira fase do parto e puerpério.

Depois da expulsão do feto, é desejável que o útero se

con-~

traia de forma firme e ativa; a fim de que nao haja sangramento exagerado no pós-parto. Neste intuito tem-se utilizado a ergono-

vina logo após a dequitação na forma de Maleato Metilado e por

via IM. J. Kanto e seus colaboradoresé, em 1978, constataram que a injeção IM de _0,2mg desta droga determina seu pico plasmático

máximo em 30 minutos e depois de quatro horas os niveis caem a

zero. Este mesmo autor não realizou dosagens plasmáticas com ad-

ministração oral da droga. Há autores2#H5 que citam a utilização

(20)

¡

21

senta retardo; no entanto nenhum deles usa como rotina a admi-

nistração oral do mesmo; baseando-se5 no fato de que esta droga

reduz os niveis séricos de prolactina.

Klug e Mayer7, _{em 1983,} publicaram _um_estudo_sobre_a _influen

cia da Metilergonovina na involução uterína precoce, o qual veri

ficou Dor mensuração ultrassonográfica, que não há diferença com

ou sem o uso da droga. Estes autores também utilizaram a medica-

ção por via oral, contudo não fazem menção ao uso de analgésico

e antíespasmódico _(Baralgín) _em_seu_trabalho.

Neste estudo analisou-se a relação sangramento puerperal e

uso do Maleato de Metilergonovina vía oral. A premissa inicial

_Ê

ra a de que o sangramento não sofrería influência desta medica -

ção, uma vez que a involução uterina também _nãoo sofria, e sa-

be-se que ambas são diretamente proporcionais. Constatou-se no entanto que o sangramento com o uso desta medicação apresentava-

se aumentado; onde a diferença entre as médias de sangnmwnto, sub

metida a testes de _{significância estatistica, demonstrou-se alta} mente significativa. Não _{havendo referência bibliográfica especi}

fica sobre o assunto, os autores partiram para elaboração oe ni-

póteses que explicariam tal diferença. São elas:

1) A _diminuiçãodos níveis séricos de prolactina com admi-

nistração oral de Maleato, o que levaria também a uma diminuição

nos níveis de ocitocina circulante e assim a um maior sangramen- to. Contudo sendo esta hipótese verdadeira Klug e Mayer também

deveriam ter obtido uma involução uterína retardada; o que não

ocorreu

(21)

22

baralgín contém em sua fórmula o Metil Melubrin, a papaverina e

outro derivado parassimpatolítico. Sabe-se que a parpaverina é

um relaxante uterino, bem como um relaxante inespecífico do mús-

culo liso. Ela pode relaxar todas as estruturas do músculo liso

in vitro, independente do agente utilizado para induzir o tônus.

Os objetivos terapêuticos destas duas drogas são completamen

te opostos, uma visa a contração da musculatura uterina (mether-

gin) e a outra (baralgin) busca o relaxamento desta musculatura;

logo quando utiliza ambas as medicações simultaneamente teorica-

mente estou anulando o efeito de uma com a outra. No entanto, pg

lo fato de ambas serem bloqueadores .éadrenérgicos pode haver u-

ma somação ou ação com potencialização da substância relaxante muscular e assim explicar o sangramento aumentado. Klug e Mayer7

w

nao mencionam o uso do analgésico e antiespasmódico o que não

possibilita comparar com seu estudo.

A comprovação destas hipóteses podem servir de tema a um es-

- _ú

~

tudo, que faça a verificação farmacológica das mesmas. Assim nao

se pode concluir o porquê do sangramento aumentado e sim somente

que o sangramento está aumentado com o uso desta medicação via ₉

(22)

V - _CONCLUSÃO

A análise dos dados possibilita concluir, apenas, que:

O uso de Maleato de Metílergonovína na dose de 0,125 mg/dose

(23)

v1 _ _{REFERÊNCIAS BIaLIooRÃFIcAs}

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(24)

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