F×
É
Q»
UNLyaRsmnânfisEEQfi3ALf®Eš$AfiíA¢§AIêBKNAí .›...¡ . wvy, _ . À_ V _ _ ____H_ _. , €ENmRe«nE¿CmENÇ1A$;®AšSAfiDE~ DEPARIAm§um@*nE~Cu¢~¢@A§€1Rúfie1@AíREWTwflBmA&TaMA
~ ANALLQE na lã càsøâ\ÁuTQ_,RzES:_:;¬ zE~R»¡g¡;ANz›I' .5_l'_UšlZ
¶
V ¶sn1Ás1ÉbRmKAm› V .» V
ffiflfifiwrânaafëflw»~Ah¢$¢@âA@AmäNEITQê
I II III » IV ` V VI VII VIII \ n.-g` 2 U "Ú. 'Õ f RESUMO ... . . . . . V . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . ... - SUMMARY . . . . . .. . . . . V . U . . . . . M . . . . . . . . . . . . . ...
- INTRODUÇÃQ E REVISÃO BIBLICCRÃFICA ,¿ . . . . . . . . . . ..
- CASUISTICA E
METCDS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. - RESULTADOS .... . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. - DISCUSSÃO . . . . ... . . . . . . ... . . . . . . . . . ... . . . . ... - CONCLUSÕES ... . . . . . ... . . . . U.. . . . . . . . . . .. - BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .... ...I . f
ele cfc rRESuM9,_
Nesta pesquisa, são analisados 13 pacientes (19
olhos) portadores de retinoblastoma, atendidos no Hospital In
~ -›
fantil Joana de Gusmao, de Florianópolis - SC, no período
compreendido entre os anos de 1980 e 1987.
'
V Todos os pacientes eram da raça branca, proceden
tes do Estado de Santa Catarina e com variação da faixa etë
ria entre 6 meses e 4 anos.
_ O diagnóstico de retinoblastoma, de acordo com os
prontuários hospitalares, foi feito levando em consideração
os dados clínico-oftalmolõgicos-e alguns exames 'complementa
ISS.
Pela análise dos resultados obtidos constatamos a
maior incidência do retinoblastoma no sexo feminino (69%) e
na faixa etãria de 2 a 4 anos (27%). `
c O acometimento de ambos os olhos aconteceu em 6
pacientes (46,15%) e a presença de metástases a distância do
tumor ocorreu em 6 pacientes (46,15%). `
A
'O tratamento de eleição para todos os casos foi
cirúrgico, com realização de enucleação do globo ocular, sen
do que, apõs este procedimento, todos os pacientes foram suë
2
Ocorreram _ 3 . õbitos¬ r um deles provavelmente por me __
tâstases cerebrais da na¶fl3sia;‹ocular. Os outros 2 pacientes
vieram a êxito letal em ambiente extra-hospitalar, sendo des
conhecida a causa mortis.
O
/
1.1
f
SUWRY.
,X
_
In this work, were analysed thirteen patients
(19 eyes) that were porters of Retinoblastoma, anda, were
followed at Hospital Infantil Joana de Gusmao of Florianõpg
lis, in the period comprised betwen the years 1980 and 1987.
All the patients were of genealogical groupi white
from the State of Santa Catarina and with a diversificationof
age group betwen six months to four years. _
'The diagnoses, of retinoblastoma, in accordance/
with nosocomials promptuarys, were done taking in considera
tion the ophtalmologic data and some complementary examina
tions. . «
`
By analysis of results obtained, we evidenced the
`
higher incidency of retinoblastoma in the female sex (69%),
\
*`
. _anol, in the age group betwen two and four years.
The attacking of both.eyes, happened in six pa tients (46,15%) and the presence of metastases far from tumor
occured in six patients (46,15%). ' .`
`
The treatment of choice for all cases was cirurgiq
with accomplishment of enucleation of cxeball, and after this
proceeding, all the patients were submited to radiotheraphy '
and quimiotheraphy.
Occured three obts, one of them probabilby cerg
bral metastases of ocular neoplasy. The other two patients
4
V ú
_ III -W INTRoDuçÂo__E REv1sÃo B1BL1oeRÁF1cA,___ _
Z “
- O Retinoblastoma é o mais comum e mais maligno
tu
mor intraocular em crianças (0 -2 anos), sendo raro apõs 5
anos e em adultos. (Azevedo & Azevedo, 1974).
_ Este tumor que se origina nas células fotoreceptg
ras ou nas camadas nuclear externa e interna da retina ;, tem
uma incidência que varia muito de autor para autor. Porém a
maioria descreve a média de l caso, para cada 30.000 nascimen
tos. l
\ Tem uma transmissao por gene autossõmico dominante
com penetração incompleta, apresentando-se em ambos os sexos,
podendo ser binocular (30% dos casos) sendo raro na raça ne
gra (ADAM NEITO & SETTER, l984). Sabe¬se também que a consan
¬_`_ _ ~
güinidade favorece a transmissao destes tumores (A. de Almei
da). * '
\
Geralmente 0 diagnóstico desta entidade é f._feito\
\
tardiamente, pois os pais procuram o oftalmologista com a
doença em fase avançada com manifestações macroscõpicas tipo reflexo pupilar esbranquiçado (olho de gato amaurõtico - leu
cocoria), estrabismo e anisocoria (Azevedo & Azevedo). Por
sua vez, mesmo sendo raro, o hifema espontâneo poderá i ser
.
a primeira manifestaçao de um retinoblastoma (Marback, `Gomes
. v .
_ :___
dor ocular intensa devido ao glaucoma secundario, hipopio e
_
_
. _ __ ___.- ____.__._______i__ _,__._i___!_____________`___,______~___,› _À
perda de visão (Freitas, Freitas & Gomes Neto).
_ , .. '
'
Os métodos que devem ser utilizados para um diag
nõstico precoce incluem a oftalmoscopia, que deve ser ;-feita
sob midríase completa, e se for preciso, examinar o pequeno
paciente sob anestesia geral (José Pacheco, 1970). Também
usa-se a trausiluminação, a fluoresceinografia, os exames rg
diolõgicos simples, a tomografia axial computadorizada e a
ecografia (Duke-Elder & Dobree, 1967). *
A Ã
`
Inúmeras outras patologias entram no diagnóstico
diferencial com o retinoblastoma sendo as mais -importantes/
a fibroplasia retrocristaliniana, a retinite metastãtica,' a
Doen Ç a de Coats, os Abcessos . do cor o vítreo, os rocessos in
_
flamatõrios intraoculares, 0 deslocamento congênito da retinaas hemorragias intraoculares e os colobomas congênitos da
corõide (Azevedo & Azevedo).' `
¡O estadiamento do tumor poderá ser clínico e anatg
mopatolõgico e nele se buscará a conduta terapêutica a ser
~
seguida. Assim, por exemplo a classificaçao de KNAPP e LA§
GRANGE fundamenta-se em parâmetros clínicos e divide a evolg ~
çao da neoplasia intraocular em quatro fases distintas:
FASE I - tu limitado, ocupando l/3 ou menos da
~
`retina, sem aumentar Pressao Intra Ocu
g lar
(PIO).
`\
6 I , 1 - ~- ~ _
MmFase_mII_-*tu acomete todo o polo posterior, aumen
.tando a Pressão Intra Ocular (PIO)
Fase III - tu ultrapassa limites do globo ocular,
invade nervo õptico e õrbita.,
`
Fase IV - mestãstases ã distância.
_ No exame anatomopatologico, o retinoblastoma carag
teriza-se pela presença das características Rosetas . Estas
C
mitõtica (REESE, 1963: ê DUKE-ELDER sz DOBREE 1967).
'/
Rosetas Flexner Wistersteiner (1891), estao dispostas ra ialmente em torno de um vaso sangüíneo. Sao grupo de células
om nficleo grande, com pouco citoplasma e grande atividade
Apõs diagnosticado e estadiado o tumor, deve~;- se
partir para o tratamento. Se esta neoplasia se manifestar por
pequenos tumores restritos ã retina, eles podem ser tratados
zw
pela fotocoagulaçao com xenõnio, diatermia e crioterapia, as
... '
.-sociados
ou nao a RT e QT. 'Para os tumores maiores que acometem o globo ocu ~
lar, estao limitados a ele e são unilaterais, aconselha-se a
~
enucleaçao.
. Ê_muito importante o acompanhamento de 3 em 3
me
ses, 6 em 6 meses e apõs anualmente, das crianças 6 operadas
até os 6 anos de idade, pois o aparecimento do mesmo tumor
no olho contralateral, inicialmente são, pode ocorrer alguns
~
anos apõs a instituiçao do tratamento inicial (QUEIROZ & Sê
ção orbitãria associado a RT e QT. _ _ _ _ _, _. __... ,._._._. ..__.._l ..__‹...____.._.._._._.t._¬_....i___-.,-_,¬,.____,~v__fl,____________~__;________' _: -____ _ _ - __ _ _ _ _ ›
Se o tumor ë bilateral faz-se a enucleação do olho
mais acometido e a Radioterapia ou fotocoagulação associada ã
quimioterapia do olho contra-lateral. (HENDERSON l973; OLIVEI
RA ~ COSALS, 1978).i
-
É importante salientar que a fotocoagulação empre
gada no tratamento destes tumores tem sua utilização mais sim plificada e o dano ao cristalino ê praticamente inexistente
' ` ' l ‹sBR1ssA, 1975). _ -7
As metástases do retinoblastoma geralmente sao
locoregionais atingindo o nervo õptico, a õrbita e o SNCDMais
tardiamente, ou às vezes paralelamente atingem a medula õssea
4
(HENDERSON, 1973). Podem atingir por via sangüínea, tambem
mais raramente, as vísceras como o fígado, baço, testículos, pâncreas, etc. O envolvimento õsseo pelas metástases se faz por via sangüínea, notadamente dos ossos longos distais, pg rêm com raridade (CHAVES, OLIVEIRA, NASCIMENTO & PEREIRA,
_
\ _ _
1973). _
- O prognóstico vai depender da precocidade do diag
nõstico e da conduta terapêutica adotada. Esta neoplasia pos
sui alta malignidade, e sendo assim, seu prognóstico ê bastan
te sombrio, principalmente quando este tumor ultrapassa as
barreiras opostas pelas menbranas oculares. Porém, se seu diagnóstico for precoce, e apõs perfeita e adequada conduta
'8
_ _ .4_ ,,,.:.~¿.._,›› _ _.:_..¡ ¡ fz ¬ A » ' ›~
â
¿ Assim¿ baseados neste luz diagnóstica vital, nesta
._ -.._ _._....---.._...{¬..V.-.-~z.é--.VV»-z-«¬~-.-,-~---1--f¬-›-¢››T---....--.._..._....»_.¢..,e_,..¬z.;--._L;r_,;;__.._.¬.-.-.-+._-z\_;.__...__.;___,_____..__z ,__ _ _ _ V .
chance de_salvat eode deixar šobÍeVivef`um.ser áindá_inÕefeSÓ
_ . . _ _ ; .A V _- . _ ._:' ` . A ' ~ , V › _' - I. .
cê que tentamos trazer a tona e esclarecer o ainda pouco conhe _ cido comportamento do retinoblastoma em nosso meio.
“ ' ¬ › Q / 1 \ \
IV-% CAsutsT1cA E MÉToDos*
Esta pesquisa foi realizada no SAME do Hospital In
fantil Joana de Gusmão de Florianópolis - Santa Catarina) on de analisamos os casos de retinoblastoma atendidos entre l9É0
e>l987.
Foram analisados 13 prontuários hospitalares. “ Es
tes 13 pacientes apresentaram l9 olhos afetados porú reting
blastoma _ ›
.
-I
Todos os pacientes eram de raça branca, de =ambos
os sexos, com idade variando entre 6 meses e 4 anos e proce
dentes de Santa Catarina. Í' `
-'
\ .
- ›
Os dados clínicos e terapêuticos obtidos pela pes quisa, foram listados e comparados com a literatura médica
existente
, _
*EV _:_ REsu|_TAnos_,__p_ ___ _ _ _ _
Verificamos em nossa pesquisa existir maior inc
dência do retinoblastoma na faixa etária dos 2 aos 4 anos
(77%), conforme mostra TABELA I.
J
TABELA I - Faixa etária dos pacientes com Retinoblastoma
% 2 - 4 a. 10 23% 77% TOTAL 13 NUMERQ IDADE PACIENTES 0 - 2 a. 03 T00%
__ Todos os pacientes eram da raça branca, havendo
maior acometimento do sexo feminino pela enfermidade conforme
podemos verificar na TABELA II.
TABELA II - Dístribuiçao dos pacientes com Retinoblastoma con
forme o sexo SEXO NÚMERO % Feminino 31% 69% TOTAL W p PACIENTES Masculino O4 ' 09 13 100%
A
. Dos 13 pacientes analisados, mum total de~l9 olhos¡”~”
houve discreta predominância para o acometimento monocular .
comprometimento dos dois olhos ocorreu em 6 pacientes. Estes
dados podem ser observados na TABELA III abaixo.
TABELA III - Distribuição do Retinoblastoma conforme 0 olho
afetado.=
OLHO -PACIENTES NÚMERO %.
O.D. ' 03 O.E. 04 A;O. 06 23,08% 30,77% 46,15%
tslšfi*
TOTAL 13 100%- Tentamos descobrir a queixa principal, a alteraçao
W-ocular que preocupou os pais da criança no início do quadro,
`
fazendo~o procurar auxílio médico. Verificou-se que a maioria
destes pacientes apresentavam leucocoria como sinal de iníciovy
da doença (46,15%). Também surgiram no início alterações
colora ão da íris, olho vermelho, midríase e erda da visãoÍ como mostra a TABELA IV
à (7 pacientes), sendo 3 no olho direito e'4 no olho esquerdo.O
¿
_.
TABELA IV - Primeiras manifestaçoes oculares em pacientes com
Retinoblastoma.
~
_QUEIXA'PRINCIPAL NÚME PAC Ro %
Leucocoria ~ - Alt.Coloraçao íris Olho vermelho- » Midríase Perda da visão Encaminhado com ' diagnóstico 06 02 Ol Ol O1 02 46,15% 15,39% 7,69% 7,69% 7,69% l5,39% TOTAL 13 100% \ dos outros
e entre estes encontramos:Protrusao do Globo Ocular, Hemorr_
`qia Intra-Ocular, Ptose Palpebral, Éstrabismo e Glaucoma se
cundãrio. `
Foram evidenciado metástases em 6 dos l3 pacientes
‹šl
12
í
Além destes achados iniciais, também foram observ_
sinais e sintomas com o transcorrer da patologia
(TABELA V), sendo que estas localizaram-se em vários Õrgaos cérebro, mandíbula, medula õssea, õrbita, calota craniana, fé
mur, testículos e rins. Adenomegalias de características neo
plâsicas também foram observadas
A
metãstase cerebral foi diagnosticada pela cintilografia através da qual encontrou-se lesoes metastãticas
Lobos Frontal e Temporal esquerdo, levando a uma hipertensao ~
DO ~
_ .
7 V!
¿
endocraniana, e este paciente foi a õbito durante a interna - V . ._ . .-.- ._ l _ _ _ _ __¬,_, , ,___ _ _,______ __ ,___ __ _ ___{,__________›____________«__ *'
çao.
p
.
_
_ As metástases õsseas foram diagnosticadas clínica
e radiologicamente e as metástases na medula õssea foram de
tectadas pelo mielograma.
TABELA
V
- Metástases nos pacientes com Retinoblastoma.I
NUMERo"
3* 4 METÃSTASES PAC' 1% Com Metástases - O6 46,15% Sem Metástases 07 53,85% TOTAL _ ' 13 100%` Todos os 19 olhos afetados pelo retinoblastoma ti
.
veram como conduta terapêutica a enucleaçao associada ã radio
terapia e quimioterapia._ _
O estudo anatomo-patolõgico foi realizado em .-èpe
nas 3 dos 19 olhos submetidos a enucleagao. Mostrava reting
blastoma com comprometimento do nervo õptico em 2 olhos e no
outro a neoplasia estava restrita ao Globo Ocular.
Foram realizados biópsias ganglionares em 2 pacien
tes que evidenciaram células metastáticas do retinoblastoma._
Ao final deste estudo, três crianças já haviam fa lecido: uma por hipertensão endocraniana (metâstase cerebral)
e as outras duas por causa desconhecida, pois o õbito ocorreu
' 14
Vl .à D1scussAoi_tll--_-_.,.l- - _
O retinoblastoma tem sido estudado por mais de
_ 100 anos, sendo atribuídas diversas nomenclaturas a esta neo
plasia. Em 1922, foi proposta a denominação de retinoblastoma
por VERHOEFF e em l926 ela foi homologada pela American S9
ciety of Opghthalmology. O nome, retinoblastoma, expressa cor retamente a natureza das células indiferenciadas que consti
tuem este tumor neuroepitelial. .
~
.
A
problemática do retinoblastoma em nosso meio estã na dependência do diagnóstico precoce e do tratamento efe
p tuado. Pediatras, clínicos, oftalmologistas e familiares de ~
«vem estar atentos ãs alteraçoes oculares na infância comuns
a esta e outras patologias, para que, diante da suspeita, se
¬“ja realizado uma investigação especializada e profunda e o
diagnóstico estabelecido precocemente, aumentando assim, as
chances de sobrevida do paciente. `
Não podemos deixar de salientar a raridade desta
patologia, no contexto do alto índice de mortalidade infantil
em nosso meio, que estã mais associado ã problemas sõcio-eco
nômicos-culturais; Porém o reconhecimento das patologias, ê
indispensável na boa formação_mêdica generalista.
As famílias dos doentes devem ser orientadas do
ponto de vista genético, devido ao alto índice de hereditarie
evitados. Em resumo, o aconselhamento genético ê de importân
cia fundamental nesta enfermidade. Não conseguimos detectar
histõria familiar de doença em nossos casos, devido ã falta
destes dados nos prontuários pesquisados. Í '
ç O retinoblastoma manifesta-se preferencialmente em
crianças dos 0 - 3 anos de idade, havendo uma evolução tumo
-
ral muito rápida (REESE, 1963; DUKE, ELDER & DOBREE, 1967;
HENDERSON), com comprometimento das estruturas ocular em
`
t
curto espaço de tempo.
¡ Nossa pesquisa revelou maior incidência de patolo
gia na faixa dos 2 aos 4 anos, concordando com a . literatura
~
/“Y \\w§ existente. WERHOEFF cita um caso em paciente de 48 anos, uma
verdadeira raridade (PACHECO, l970) e ADAM NETTO e SETTER,
l984, relataram a doença num jovem de 15 anos.
Todos os nossos pacientes eram da raça branca.
› Houve maior incidência da neoplasia no sexo feminino, contra
- ' ~ ~
riando a literatura, que revela nao existir predileçao por
determinado sexo. Supomós ser este um achado casual, devido
ao pequeno número de casos por nõs estudado.
Notamos que muitos são os sinais e sintomas que
podem evidenciar esta patologia, porém, o sinal que mais des
perta a atenção das famílias das crianças ê a alteração na
coloração da pupila,.tornando-se branco-amarelada (leucocg
ria), que manifestou-se em 6 dos 13 pacientes ;.;,i,estudados
(46,15%). Os outros sinais e sintomas que encontramos, como o
16
glaucoma secundário, O estrabismo,a protrusão do globo ocular
e a hemorragia intraocular, são também descritos por outros
autores e exteriorizaram-se,_dependendo do estadiamento da neoplasia. (AZEVEDO_& AZEVEDO) BEDFORD, BEDOTTO & MALFAUL , 1971). V - ' u \ _ › al
.
A
hemorragia intraocular nao ficou bem caracterizada em um dos nossos casos. Trata¬se de uma rara manifestação
do retinoblastoma, quando ocorre na forma de um hifema iespon
.` `
taneo (MARBACK, GOMES & CASTELO BRANCO NETO; FREITAS, FREITAS
& GOMES NETO). '
As metástases evidenciadas, em 6 dos 13 pacientes
(46,15%), comprovam a alta malignidade desta neoplasia, que
em menos de 2 anos de evolução, liberou_metãstases para cêre
1' ' - 4 - u
, bro I ossos, testiculos, medula ossea e rins 0 Possivelmente es
tas metástases foram a causa dos 3 õbitos constatados em nos
so estudo.) ' O
'
~ 'Finalizando, queremos
enfatizar, que o diagnóstico
e
í~
estadiamento precoces, o correto estadiamento clínico eanatomopatolõgico e O aconselhamento genético, são atualmente
as armas de que se dispõem para fazer frente ao mais freqüen
te e temível tumor intraocular das crianças, o retinoblastg
VII CoNcLusoEs
De acordo com a pesquisa realizada, chegamos às se
~ ~ 'guintes conclusoes: ~ l 2 3 4 5 6 7 a a a aw- a. a__ ã
A faixa etãria mais acometida pelo retinoblastoma foi a
situada entre os 2 e 4 anos de idade (77%). 1
A
A incidencia no sexo feminino foi maior ( 9 pacientes,
69%). 7
A manifestação bilateral do retinoblastoma ocorreu em 6
pacientes (46,15%) e o acometimento unilateral em 7 pa
cientes (53,95%).
A
leucocoria foi a primeira e principal manifestação oftalmolõgica que levou ao diagnóstico do tumor (6 pacien
tes -_4õ,15%›.
A conduta terapêutica adotada em todos os casos foi a
_.
enucleaçao do Globo Ocular, seguida de radioterapia e
quimioterapia. _
\
A presença de metástases a distância, do retinoblastoma
ocorreu em 6 pacientes (46,15%).
Q '
Tres pacientes (23%) faleceram, um por matãstases cere
VIII 1- REFERENc1A§,_B1B|_1oeRÁFI_cAs
O1. ADAM NETTO, A
20 casos. Revista Brasileira d
18
, & SETTER, V. iRetinoblastoma. A nãlise de
e Oftalmologia XLIII (3)I
z
1984 4
`
02. ALMEIDA, A. de. Tumores Intraoculares.
(l): 3:35, l
03. AZEVEDO, D.J. & AZE VEDO, O. Retinoblastoma. Rev.
Rev. Bras.› XIII
1 954. Bras. oft. xxx111 (3) 143-154, 1974. ' ` ~ O
04. BEDFORD, M.A.; BEDOTTQ, c. & MA
A studr of 139 cases. Brit. J. Ofhtal.
05. CHAVES, E.; OLIVEIRA, A.; NASCIMENTO M
LFAUL, P.A.. Retinoblastom
55:19-27,l97l. , .v. T.L.s. Metâstg V; ses Õsseas do Retinoblastoma. Rev. Bra s. Oftalm. XXXII
__\ _ ‹3)z 55~õo, 1973. Ê
06. DUKE-ELDER, s. & DOBREE , J.M. s` vstem of Ophthalmology ,
vol. x. Diseases
672-727, 1967. A .
07. FREITAS, J .A.M. de; FREITAS
Hifema Es pontâneo em Retinoblastoma. Ar
of Retina. Henry Kimpton, L
onpom
, M.M.L. & GOMES NETO, c. J. q.;¿Bras. Oft.
39(5): 163-166, 1975. .
' '
08. HENDERSON, J.N. Retino
Orbital Tumors. W.B. Sande
Section II, chapter l7:495-508, l973.
blastoma and Optic Nerve Glioma.I T1
09.
_,,-..._,.__ V ._
MARBAcK}`R.L:; GOMES; N;F”& CASTELO BRANCO NETO E .Reti
..._...._-- .__ ..._.._.._..._ ... .. ._._.... _ _ _.___. .__._ ._ __,__ _ __..._ _ Í ' 12. 1 14. 10. 11. '
nob1astoma,«oaúsa de hifema expontâneo. Rev. Bras.Oft.
› _., ;_ N _!-.ff :z-'rtz ~-.--. , ,_, - ;-; - - _ -' . . -- -.--. ` xxxII¿ (2) 21-27,zI973.~
"”Í-`
`. “ ` - . ' _OLIVEIRA, ÇASALS. A. La Decision Terapêutica en los C5
sos de Retinoblastoma Bilateral. Rev. Bras. _Oftalm
xxxvII 73¿79, 1978. _
PACHECO, U. Tumores intraoculares na infância. Arg.Bras
Oft. 33(5): 117-126, 1970. ¿
REESE, A.B. Tumours of the eye. Second Edition, Harper
and Row Publishers, New York, 84-161, 1963.
3. SBRISSA, R.A. Retinoblastoma e Fotocoagulação. Rev. Bras
ggt. xxxiv ‹2›z73-ao, 1975. _
QUEIROZ, L. de S. & SALES, M. Retinoblastoma. Revisão
Estatística. Arquivos do Instituto Penido Burnier, Fas
TCC UFSC CC 0173 Ex.l N-Chflm~ TCC UFSC CC 0173 Autor: Garcia, Emani Lui
IIIIII III II¡›|IH||II III I II
9 9728043 i 1 Ac. 252999
E×.1 UFSC Bsccszvi
'
Título: Retinoblastoma `:
