Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
INFLUÊNCIA DE UM PROGRAMA COMUNITÁRIO DE EXERCÍCIO FÍSICO DE LONGA DURAÇÃO NO RISCO DE QUEDA EM PESSOAS COM DIABETES TIPO 2.
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS DO DESPORTO: ESPECIALIZAÇÃO EM ACTIVIDADES DE ACADEMIA
Josiane Teixeira Alves
Orientador: Prof. Dr. Romeu Mendes
Co-orientador: Prof. Dr. Francisco Saavedra
III
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Romeu Mendes (Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro); Ao Prof. Dr. Francisco Saavedra (Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro); Ao Prof. António Almeida (Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro);
Ao José Pedro Almeida (Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro); A todos os colaboradores do projecto Diabetes em Movimento;
A todas as pessoas que me ajudaram/apoiaram na realização desta dissertação e ao longo de todo o meu percurso académico;
IV
O desenvolvimento do programa de trabalhos desta dissertação no âmbito do programa Diabetes em Movimento® deu origem às seguintes publicações:1- Alves J, Almeida A, Almeida J, Sousa N, Mendes R. Risco de quedas em indivíduos com diabetes tipo 2: relação com o perfil antropométrico. Gymnasium: Revista de Educação Física, Desporto e Saúde 2015; Número Especial:70-1; 2- Almeida J, Almeida A, Alves J, Sousa N, Mendes R. Força muscular e perfil
antropométrico em pessoas com diabetes tipo 2. Gymnasium - Revista de Educação Física, Desporto e Saúde 2015; Número Especial (1º Congresso Ibero-Americano de Desporto, Actividade Física, Educação e Saúde):43-4;
3- Almeida J, Almeida A, Alves J, Sousa N, Saavedra F, Mendes R. Força e massa muscular em indivíduos com diabetes tipo 2: estudo correlacional. Motricidade 2015; 11(4):205;
4- Almeida J, Almeida A, Alves J, Sousa N, Saavedra F, Mendes R. Aging and Muscle Strength in Patients with Type 2 Diabetes: Cross Sectional Analysis. BMC Health Services Research 2016; 16(3): DOI: 10.1186/s12913-016-1423-5;
5- Mendes R, Almeida A, Almeida JP, Alves J, Pereira R, Matos C, Reis VM, Moreira H, Sousa N. Anthropometric assessment of obesity in patients with type 2 diabetes in clinical practice: Midpoint waist circumference vs. umbilical waist circumference. Endocrinology & Metabolic Syndrome 2015; 4 (4):75.
6- Vasconcelos C, Alves J, Almeida A, Mendes R. Income level and nutrition-related knowledge in patients with type 2 diabetes. Aten Primaria 2016;48(Espec Cong 1):68.
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RESUMO
Introdução: a Diabetes mellitus (DM) é uma doença prevalente, afectando 1 em cada 11 adultos. Para além das complicações micro e macrovasculares, a DM afecta também as capacidades físicas dos portadores, levando, frequentemente, a quedas que deixam os indivíduos com sequelas permanentes, ou em alguns casos, levar à morte. Metodologia: foi aplicado um programa de exercício físico com duração de 16 meses, com 4 meses de intervalo (8 x 2 meses), com sessões 3 vezes por semana em que cada uma tinha uma duração de 75 minutos. O programa consistia numa combinação de exercícios aeróbios, resistidos, de equilíbrio/agilidade e flexibilidade. As 32 pessoas com diabetes tipo 2 que constituíram o grupo experimental, foram avaliadas no início e no fim do programa (pré e pós) através do teste Timed Up and Go. O grupo de controlo foi constituído por 17 pessoas com diabetes tipo 2 que mantiveram a sua actividade física habitual durante o mesmo período. Resultados: verificou-se uma diminuição do tempo de realização do teste no grupo experimental (de 6.81 ± 1.69 segundos para 6.04 ± 0.97 segundos), ao contrário do grupo de controlo (de 7.94 ± 1.81 segundos para 8.01 ± 2.15 segundos). A evolução do desempenho do teste nos dois grupos foi significativamente diferente (diminuição no grupo experimental, aumento no grupo de controlo), com p<0.05. Conclusões: este estudo permitiu concluir que o exercício físico tem uma influência positiva na diminuição do risco de queda, evitando assim, problemas de saúde de maior gravidade para estes indivíduos.
VI
ABSTRACT
Introduction: Diabetes mellitus (DM) is a common disease, affecting 1 in 11 adults. In addition to the micro and macrovascular complications, DM also affects the physical abilities of patients, leading often to falls that leave people with permanent sequelae, or in some cases, lead to death. Methods: a physical exercise program was applied with a duration of 16 months, 4 months apart (8 x 2 months), with sessions 3 times a week in which each had a duration of 75 minutes. The program consisted of a combination of aerobic exercise, resistance, balance / agility and flexibility. 32 people with type 2 diabetes, constituting the experimental group were assessed at the beginning and end of the program (pre and post) through the Timed Up and Go test. The control group consisted of 17 individuals with type 2 diabetes who have remained habitual physical activity during the same period. Results: there was a decrease in performing the test of time in the experimental group (from 6.81 ± 1.69 seconds to 6:00 ± 0.97 seconds), unlike the control group (from 7.94 ± 1.81 seconds to 8.01 ± 2.15 seconds). The evolution of test performance in both groups was significantly different (decreased in the experimental group increased in the control group), with p <0.05.Conclusions: This study found that physical exercise has a positive effect in reducing the risk of falling, thus avoiding health problems more severe for these individuals.
VII
ÍNDICE GERAL
ÍNDICE DE TABELAS ... VIII ÍNDICE DE FIGURAS ... IX LISTA DE ABREVIATURAS ... X INTRODUÇÃO ... 1 METODOLOGIA... 7 Desenho do estudo ... 7 Amostra ... 7 Estabelecimentos envolvidos ... 8 Aspectos éticos ... 9 Critérios de inclusão ... 9 Critérios de exclusão ... 9 Instrumentos ...10 Programa de exercício ...11 RESULTADOS ...13 DISCUSSÃO ...15 CONCLUSÕES ...17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...18 ANEXOS ...21
VIII
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição da amostra por grupo………..8
Tabela 2 – Distribuição da amostra por género………8
Tabela 3 – Características da amostra……….…….8
Tabela 4 – Percentagem de adesão e avaliação da escala de Borg……….13
IX
ÍNDICE DE FIGURAS
X
LISTA DE ABREVIATURAS
ACSM – American College of Sports Medicine AF – actividade física
AF Habitual – actividade física habitual DM – Diabetes Mellitus
DVP – Doença Vascular Periférica FCmáx – frequência cardíaca máxima NDP – Neuropatia Diabética Periférica
1
INTRODUÇÃO
Tendo em consideração o aumento da prevalência da diabetes mellitus (DM) devido à obesidade e sedentarismo, o exercício físico tornou-se um aliado ao combate da doença, uma vez que retarda o aparecimento da mesma devido ao controlo glicémico/metabólico (factor responsável pela patologia).1 Pessoas portadoras de DM tipo 2 são também incentivadas a aumentar a sua actividade física diária para que os benefícios para a saúde sejam ainda mais acentuados. Elevados níveis de actividade física habitual (AF habitual) – todo o tipo de actividade realizada com regularidade por uma determinada pessoa – estão associados a um menor aparecimento de doenças crónicas como a hipertensão, a depressão e a própria DM, melhorando também a sensibilidade à insulina.2,3 As despesas com os serviços médicos e a toma de medicação vêem-se também diminuídos com níveis de AF habitual mais altos.2
Para além das suas complicações metabólicas e o impacto sobre doenças crónicas, a DM é também conhecida por afectar as capacidades físicas do seu portador, aumentando assim o seu risco de queda, factor agravado naturalmente com o avanço da idade. No entanto, esta população é considerada uma população de risco uma vez que apresenta desenvolvimento de Neuropatia Diabética Periférica (NDP), Pé Diabético, Retinopatia Diabética, mas também devido ao elevado número de medicação tomada (podendo causar hipoglicemias, tonturas, etc., quando tomada de forma inadequada.5 As quedas são a principal causa de traumas, fracturas e internamentos em pessoas com mais de 65 anos. Após sofrer uma queda, a probabilidade de ocorrer declínio cognitivo, diminuição de actividades físicas e sociais, institucionalização e morte acentua-se exponencialmente.4, 6
A diabetes tipo 2 é uma doença progressiva crónica que afecta cerca de 415 milhões de adultos em todo o mundo, sendo que 1 em cada 11 adultos é portador da doença. Este número deverá aumentar para 642 milhões em 2040. Estima-se que a cada 6 segundos ocorra uma morte devido a esta patologia.7 É caracterizada por elevados níveis de glicose
no sangue (hiperglicemia) responsável pelo aparecimento de doenças no coração, vasos sanguíneos, olhos, rins e nervos.8O aparecimento da diabetes tipo 2 deve-se ao facto das células musculares não responderem de forma adequada à insulina segregada (resistência à insulina) e/ou inadequada secreção da mesma pelo pâncreas.9 Estima-se que, cada ano, 1.5 milhões de mortes sejam causadas pela diabetes, sendo que 9% dos adultos (no mundo) são portadores da doença e 90% dos casos correspondem à diabetes tipo 2. 8
2
Critérios para diagnóstico da diabetes:1- Hemoglobina glicada (HbA1c): ≥6.5%; 2- Glicemia em jejum: ≥126 mg/dl;
3- Teste de tolerância à glicose oral de 2 h: ≥200 mg/dl;
4- Sintomas de hiperglicemia: poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicável.9
Diabetes em Portugal
Estima-se que em 2014 a prevalência da diabetes em Portugal, na população com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos, tenha sido de 13.1%, ou seja, mais de um milhão de portugueses padecem desta doença. Existe também uma relação positiva entre a obesidade e a prevalência de diabetes. A presença da doença em pessoas obesas (IMC >30) é quatro vezes maior do que e pessoas com os níveis de IMC normais (IMC<25). A Diabetes Mellitus teve grande influência no número de mortes ocorridas em Portugal no ano de 2014 (4.0%).10
Aparecimento da diabetes
O envelhecimento é um factor importante para o aparecimento desta doença uma vez que está ligada à maior mortalidade, redução da capacidade funcional e institucionalização. Os idosos portadores de diabetes tipo 2 estão mais propensos a complicações micro e macrovasculares. No entanto, a doença pode surgir em qualquer faixa etária.11 Existem vários factores predisponentes para o aparecimento desta comorbidade como, por exemplo, antecedentes familiares de diabetes, excesso de peso, inactividade física, entre outros.7 No entanto, a diabetes tipo 2 pode também surgir devido a defeitos genéticos na acção da insulina, após cirurgia, infecções, doença pancreática, drogas ou outros produtos químicos.9
Consequência da diabetes
Neuropatia Diabética Periférica (NDP) – afecta o sistema nervoso, tendo consequências negativas no sistema sensório-motor, uma vez que afecta a sensibilidade das extremidades corporais, aumentado a oscilação postural e, consequentemente, o risco de quedas.5
Pé diabético – caracterizado por feridas/úlceras nos pés devido á acumulação de pressão plantar nesse local, provoca dor constante durante as caminhadas, aumentado
3
assim o desequilíbrio e o risco de queda. Para reduzir o risco do aparecimento do pé diabético deve ter-se em atenção o uso de calçado adequado.5Hipertensão – uma das principais comorbidades associadas à diabetes.5
Obesidade – grande factor que pode desencadear a doença. Pessoas obesas têm tendência a sofrer de dores nas articulações diminuindo, assim, a prática de actividade física, promovendo o sedentarismo.5
Doença Vascular Periférica (DVP) – caracterizada pela perda de sensibilidade das extremidades, podendo resultar no aparecimento de úlceras. É umas das principais causas de amputação.12
Retinopatia diabética – complicação ocular mais frequente em pessoas com diabetes, estado presente em 29 a 40% dos indivíduos.13É caracterizada pela acumulação, a longo prazo, de danos nos vasos sanguíneos da retina.8
Medicação
A toma de medicação por parte de pessoas portadoras de diabetes deve visar melhorar a qualidade de vida das mesmas, não substituir qualquer outro tipo de prevenção/tratamento da doença, como o exercício físico e a dieta. A diabetes tipo 2 pode ser tratada através de comprimidos orais ou injecção de insulina.9
Custos
O tratamento da diabetes implica um enorme gasto económico para o sistema de saúde global. As despesas são medidas através de custos directos, que dizem respeito aos gastos com o tratamento e prevenção da diabetes (internamento hospitalar, medicamentos, atendimento ambulatório e de emergência, etc.) e de custos indirectos associados à mortalidade prematura, perda de produtividade e ao impacto negativo da patologia sobre o produto interno bruto (PIB) dos respectivos países. Estima-se que o custo anual directo da diabetes a nível mundial seja de 827 bilhões de dólares. A IDF defende que estes gastros triplicaram no período de 2003-2013.8
4
Actividade física e recomendaçõesAs diversas organizações sugerem a prática de exercício físico aeróbio mínimo de 150 minutos semanais, complementado com dois dias de exercício resistido, para assim, diminuir o risco cardiovascular e atingir o controlo metabólico em pessoas com diabetes tipo 2.2
A actividade física é definida como ‘’movimento corporal produzido pela contracção do músculo esquelético que aumenta substancialmente o gasto de energia’’ e exercício físico como ‘’um subconjunto de actividades físicas feito com a intenção de desenvolver a aptidão física, capacidade cardiovascular, força e flexibilidade’’. 9,2 A AF habitual de um indivíduo pode ser qualquer actividade realizada no quotidiano como tarefas domésticas, ir às compras, jardinar, etc. Níveis de AF habitual mais elevados contribuem para a diminuição da incidência de doenças como a hipertensão, cancro da mama ou depressão. Em pessoas com diabetes tio 2 verifica-se que esses elevados níveis diminuem o risco de mortalidade assim como o gasto e uso na medicação.2
O exercício aeróbio diz respeito a exercícios que mobilizam grandes grupos musculares durante um longo período de tempo, como por exemplo a marcha, a natação, a bicicleta, entre outros. O exercício resistido é visto como exercícios nos quais o músculo-esquelético produz movimento contra uma força aplicada ou uma carga externa, podendo ser realizado em máquinas, com pesos livres ou apenas com o peso do próprio corpo.2 O treino de força (resistido) está também associado à diminuição da resistência à insulina e da hemoglobina glicada (HbA1c).14
Para além da dieta alimentar e da medicação, a actividade física tem sido recomendada como forma de combater a diabetes, uma vez que o aumento da massa muscular está relacionado com a homeostase da glicose sanguínea.14 O reconhecimento dos benefícios da AF em pessoas com diabetes tipo 2 pode levar a uma maior prática da mesma, aumentando a aptidão física e, consequentemente, diminuir a morbidade e mortalidade nesta população.9Estudos comprovam também que o exercício físico melhora o controlo glicémico, a sensibilidade à insulina, composição corporal, pressão arterial, perfil lipídico assim como induz a redução de diversos factores de risco cardiovascular. No entanto, a maioria das pessoas portadoras da doença não pratica qualquer tipo de exercício físico – em Portugal essa percentagem é de 60% - o que pode ser consequência da falta de informação acerca dos benefícios desta actividade.15
5
O treino combinado (aeróbio + resistido) tem demonstrado melhores resultados no controlo da diabetes do que estes dois tipos de treino isolados. Estas melhorias podem levar à diminuição da toma de medicação por parte dos portadores da doença.16Recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM)17
1- Treino aeróbio:
≥ 150 min/semana;
Intensidade: moderada a vigosora (50%-80% da FCmáx); 3 dias/semana não consecutivos.
2- Treino de força:
2-3 dias/semana;
Intensidade: moderada a vigorosa (50%-80% da FCmáx.); 3- Treino de flexibilidade:
Não deve ser considerado como substituto de outro tipo de treino recomendado, mas sim como exercício complementar.
Risco de quedas
Cerca de um terço das pessoas com mais de 65 anos sofre uma queda a cada ano, sendo que uma em cada dez quedas resulta em lesões graves das partes moles, lesões cerebrais traumáticas ou fracturas,6 ocorrendo mais em mulheres do que em homens em faixas etárias semelhantes.18 As principais consequências destas ocorrências são a diminuição das actividades físicas e sociais, declínio físico, deficiência, perda da independência e, consequentemente, institucionalização.6 Em pessoas com diabetes, as quedas podem ser consequência de diversos mecanismos associados à doença como, por exemplo, défices osteomusculares/neuromusculares, diminuição da função sensório-motora, dores nos pés, complicações farmacológicas, entre outros factores5 ou devido a factores extrínsecos como as condições do ambiente.4 Estima-se que a doença seja responsável por 39% das quedas sofridas por pessoas com idades acima dos 65 anos e por 35% em pessoas acima dos 55 anos.5A falta de equilíbrio devido a uma postura inadequada e/ou
6
alterações no padrão da marcha aumentam também a probabilidade de ocorrência de quedas.19A maioria das quedas ocorre dentro de casa ou arredores, aquando da realização de actividades do quotidiano como caminhar, levantar de uma cadeira ou tomar banho, sendo nestes casos, consequência de, predominantemente, factores intrínsecos.4
Mettelinge T, Cambier D, et al. (2013) encontraram no seu estudo resultados que indicam que a toma de um número elevado de medicamentos influencia o risco de queda.20 Resultados confirmados também no estudo de Pijpers E, Ferreira I, et al. (2012) que verificaram maior número de quedas em pessoas com elevada toma de medicação.6
Silva A, Almeida G, et al. (2008) elaboraram um programa de vinte e quatro semanas de exercício resistido, dividindo os indivíduos em dois grupos (experimental e controlo) em que o grupo experimental realizou o programa de exercício com carga progressiva e o grupo controlo não experimentou qualquer carga. Os autores relatam melhorias significativas na performance do TUG no grupo experimental no pós-teste.18
Num programa de exercício físico com duração de 12 semanas de treino resistido, Geirsdottir O, arnarson A, et al. (2012) confirmaram a melhoria da performance no TUG, após realizadas avaliações através deste teste, num período pré e pós programa de treino.14
Com a realização de diversos estudos e publicações acerca dos benefícios da AF, torna-se cada vez mais clara a implementação deste tipo de actividade terapêutica na rotina de pessoas com ou em risco de diabetes tipo 2.3
Este estudo teve por objectivo verificar a influência de um programa comunitário de exercício físico de longa duração no risco de queda em pessoas com diabetes tipo 2, através do teste Timed Up and Go, num pré e pós-teste.
7
METODOLOGIA
Desenho do estudo
O estudo realizado era longitudinal e quasi-experimental, com uma duração de dezasseis meses (8+8). Foram feitas avaliações no início e no fim do programa de exercício (pré e pós). Os resultados foram comparados entre os dois grupos – Exercício vs Controlo. Amostra
A amostra do estudo foi recrutada no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, assim como nos centros de saúdes pertencentes ao concelho de Vila Real. Foi, de seguida, dividida em dois grupos distintos, como demonstrado na figura1.
Figura 1 – Representação do processo para obtenção da amostra final. Amostra incial N=96 Grupo de exercício n=58 Desistências N=14 Exclusão por adesão <50% N=11
Eclusão por falta de avaliações N=1 Análise final N=32 Grupo de controlo n=38 Desistências N=19
Exclusão por falta de avalições
N=2
Análise final N=17
8
Na tabela 1 está descrita a distribuição da amostra nos respectivos grupos.Grupos N
Experimental 32
Controlo 17
Total 49
Tabela 1 – Distribuição da amostra por grupos
A tabela 2 indica-nos a distribuição da amostra por géneros.
Frequência Percentagem (%)
Feminino 20 40.8
Masculino 29 59.2
Total 49 100.0
Tabela 2 – Distribuição da amostra por género
As principais características da amostra estão representadas na tabela 3.
N Média Desvio-padrão Idade 49 66.41 6.18 Duração 49 10.88 7.63 HbA1c 49 7.12 1.39 IMC 49 30.32 3.99
Tabela 3 – Características da amostra. HbA1c – Hemoglobina glicada. IMC – Índice de massa corporal
Estabelecimentos envolvidos
O programa contou com o apoio e participação de quatro entidades pertencentes à cidade de Vila Real, são elas o Hospital de Trás-os-Montes e Alto Douro, a Universidade de
9
Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD), o ACES (agrupamento de centros de saúde) e o Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano (CIDESD)Aspectos éticos
Todos os procedimentos deste estudo foram elaborados de acordo com a Declaração de Helsínquia. O protocolo foi submetido à Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte e todos os participantes assinaram um consentimento livre e informado sobre todos os procedimentos.
Critérios de inclusão
Diabetes tipo 2 diagnosticada há pelo menos 1 ano; Idade igual ou superior a 55 anos;
Comorbidades da diabetes controladas (pé diabético, retinopatia e nefropatia); Sem alterações importantes na marcha ou equilíbrio;
Sem sintomas de doença das artérias coronárias;
Sem patologia cardíaca, pulmonar ou musculoesquelética grave; Não ter iniciado insulinoterapia nos últimos 6 meses;
Terapia farmacológica para a diabetes estabilizada há pelo menos 3 meses; Não fumador;
Vida independente na comunidade;
Sem participação regular em sessões de exercício supervisionado nos últimos 6 meses;
Seguimento em consulta de diabetes no CHTMAD ou ACES Douro I; Residente no Concelho de Vila Real.
Critérios de exclusão
Início de prática de exercício físico supervisionado durante o decorrer do programa; Percentagem de adesão ao programa inferior a 50%;
10
Internamento médico por doença ou cirurgia durante o decorrer do programa; Não completar as avaliações finais.Instrumentos
O instrumento utilizado foi o Timed Up and Go que permite aavaliação do padrão da marcha e do equilíbrio em pessoas idosas,21 validado para esse efeito por Podsiadlo e Richardson em 1991.22 O teste consiste em colocar uma cadeira fixa, de modo a que esta não se mova aquando do momento em que o indivíduo se levanta ou se senta. Com uma fita métrica mede-se uma distância de três metros desde os pés dianteiros da cadeira para a frente onde se coloca um sinalizador. O processo de realização do teste é o seguinte:
1- O indivíduo deve estar correctamente sentado na cadeira, com as costas apoiadas no encosto da mesma;
2- Quando se fizer ouvir a palavra ‘vá’, o indivíduo deve levantar-se e caminhar até ao sinalizador, contornando-o e voltando de novo para a cadeira onde se deverá sentar novamente, de forma correcta e com as costas apoiadas no encosto da mesma. A marcha deve ser feita a um ritmo rápido;
3- O cronómetro é accionado no preciso momento em que a palavra ‘vá’ é pronunciada e só deve ser parado no momento em que o indivíduo coloca de novo as costas no encosto da cadeira;
4- Para a realização do teste, os indivíduos deverão estar vestidos de forma desportiva com um calçado apropriado à prática de exercício físico;
5- Cada participante deve fazer um experimento inicial, sem ser cronometrado, para estar minimamente familiarizado com o teste a realizar;
6- O tempo obtido por cada participante deve ser registado para futuro tratamento.21
11
Programa de exercício23,24O programa realizado tem por nome Diabetes em Movimento® e foi desenvolvido na cidade de Vila Real. Está inserido num projecto de investigação científica incorporado no CIDESD – Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano – que tem como objectivo verificar os efeitos do exercício físico no controlo da diabetes tipo 2, no risco cardiovascular e na aptidão física.
Foi supervisionado por elementos pertencentes ao Departamento de Ciências do Desporto, Exercício e Saúde da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, assim como à Escola Superior de Enfermagem de Vila Real.
O programa consistiu numa junção de exercícios aeróbios, exercícios resistidos, de agilidade e de flexibilidade. As sessões do programa decorreram nas tardes dos dias úteis dos meses envolvidos, entre as 16h00 e as 17h30 no Pavilhão Municipal de Desportos de Vila Real. A primeira temporada teve início no mês de Outubro de 2014 e terminou em Maio de 2015, a segunda iniciou-se em Outubro de 2015 terminando em Maio de 2016. Cada sessão de exercício era constituída por cinco fases:
Aquecimento (5 minutos): marcha rápida à volta do pavilhão;
Treino cardiovascular (30 minutos): inclui exercícios aeróbios, como a marcha rápida, estafetas, percurso de obstáculos, entre outros;
Treino resistido (cerca de 20 minutos): inclui exercícios de força muscular, realizados com cadeiras, halteres, garrafas de areia, bolas de ginástica e peso do próprio corpo. Cada sessão inclui seis exercícios resistidos, três para membros superiores e tronco e três para membros inferiores. O número de repetições é constante, no entanto, o número de séries vai aumentando ao longo do programa (de 2 em 2 meses – 1, 2, 3 e 4 séries);
Treino de agilidade (10 minutos): jogos pré-desportivos e tradicionais, adaptados à população;
Retorno à calma/flexibilidade (5 minutos): sequência de exercícios de alongamento/flexibilidade estáticos ou dinâmicos, realizados com o apoio das cadeiras.
As sessões eram realizadas consoante os cinco planos de treino (A, B, C, D e E), com exercícios aeróbios, resistidos e de agilidade diferentes, aplicados sequencialmente de forma a variar o estímulo dado aos utentes. Em cada sessão estiveram presentes, no mínimo, dois monitores de exercício físico, um dos quais era responsável pela liderança da
12
sessão e dois alunos da Escola Superior de Enfermagem, responsáveis pelos cuidados primários necessários a serem aplicados em caso de eventos adversos.A intensidade da sessão foi controlada através da Escala de Percepção Subjectiva
de Esforço de Borg (6 a 20 valores).25
Houve também pausas específicas entre exercícios para repor os níveis de hidratação dos utentes. Cada um deles foi educado de forma a informar os monitores aquando da presença de qualquer sinal/sintoma de hipoglicemia, hiperglicemia, hipotensão ou qualquer outro tipo de evento adverso.23,24
Tratamento estatístico
Para analisar a influência de um programa comunitário de exercício físico no risco de queda em pessoas com diabetes tipo 2 foi utilizada uma análise de variância (ANOVA) Split-Plot (tempo*grupo) com medidas repetidas. O nível de significância estabelecido foi de p < 0.05 e os dados foram analisados no software SPSS versão 22.0.
13
RESULTADOS
A percentagem de adesão ao exercício do grupo experimental, assim como a avaliação da intensidade do exercício através da escala de Borg, por parte dos participantes encontra-se descrito na tabela 4.
N Média
Desvio-padrão
Adesão 32 68.43 11.63
Borg 32 12.39 1.56
Tabela 4 – Percentagem de adesão ao programa de exercício e avaliação da intensidade do exercício através da Escala de Borg
A ANOVA Split-Plot (tempo*grupo) com medidas repetidas identificou uma interacção significativa (p = 0.025) entre o tempo e o grupo, tendo sido observada uma melhoria no tempo de realização do teste por parte do grupo experimental, ao contrário do grupo de controlo, como pode ser observado na tabela 5.
Grupo Média Desvio-padrão
Pré-teste Experimental 6.88 1.69
Controlo 7.94 1.81
Pós-teste Experimental 6.04 0.97
Controlo 8.01 2.15
14
Como demonstrado no gráfico 1, verificou-se uma curva com declive positivo no que diz respeito ao grupo de controlo (aumento do tempo de realização do TUG), ao contrário do grupo experimental que obteve um curva com declive negativo (diminuição do tempo de realização do TUG).Gráfico 1 – Gráfico representativo da evolução do Timed Up and Go 6,00 7,00 8,00 9,00 1 2 Tempo Experimental Controlo
15
DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou que um programa de exercício físico de longa duração influencia o risco de queda em pessoas com diabetes tipo 2, diminuindo o tempo de realização do teste TUG. Este teste é de fácil realização, de elevada aplicabilidade, podendo ser transferido para o terreno, e de baixo custo.
O risco de queda nesta população é bastante elevado, essencialmente devido a problemas associados à diabetes como a NDP ou o pé diabético.5 Estas quedas resultam, muitas vezes, em lesões graves das partes moles e/ou fracturas, tendo como consequências o declínio físico e cognitivo ou mesmo a morte.6
Os resultados do estudo realizado demonstraram que um programa de exercício físico induz benefícios a nível do equilíbrio e do padrão da marcha em pessoa com diabetes tipo 2, diminuindo assim, o risco de queda por parte dos mesmos.
Foram identificadas melhorias significativas a nível do tempo de realização do TUG, na comparação entre o grupo experimental e o grupo de controlo, antes e após os dezasseis meses (8 x 2) do programa. Verificou-se um aumento na realização do teste por parte do grupo de controlo em cerca de 2 milésimos de segundo, ao contrário do grupo experimental que conseguiu diminuir esse tempo em cerca de 7 milésimos de segundos. Estas melhorias implicam uma maior e melhor mobilidade/equilíbrio por parte dos indivíduos, permitindo a não oscilação do centro de gravidade e, com isso, obter uma menor incidência de quedas, responsáveis pela perda da autonomia e consequente institucionalização, podendo levar, inclusive, à morte.
Este estudo vai de encontro ao estudo realizado por Morrison S, et al. que verificarm um decréscimo do risco de queda nestes indivíduos pós 12 semanas de um programa de exercício de equilíbrio e treino de força (resistido).19 Também Pan X. e Bai Jiao-jiao concluíram que o treino de força e equilíbrio tem efeitos positivos na patologia, diminuindo o risco de queda nos pacientes, obtendo melhorias, nomeadamente, na Neuropatia Diabética Periférica.26Já Mettelinge et al. defendem que o treino deveria centrar-se mais no equilíbrio e nos aspectos cognitivos, uma vez que, são os maiores factores de risco para a incidência de quedas em pessoas com diabetes tipo 2. Mendes et al. obtiveram também uma melhoria de 0.88 segundos na realização do TUG após 9 meses de um programa de exercício físico para pessoas com diabetes tipo 2.27
16
O programa possuía uma fase específica de agilidade/equilíbrio, logo a seguir à fase resistida, na qual foram trabalhadas estas duas componentes. O trabalho de equilíbrio permite que a oscilação do centro de gravidade não seja tão acentuada aquando de um qualquer movimento efectuado pela pessoa, evitando assim, uma possível queda, consequência dessa oscilação. Essa fase foi constituída por cinco exercícios/jogos tradicionais diferentes, um para cada plano de sessão.A intensidade do exercício foi avaliada através da Escala de Percepção Subjectiva do Esforço de Borg devido à interacção medicamentosa e ao risco de desenvolvimento de neuropatia autonómica cardiovascular28, na qual foi obtido um resultado de 12.39 ± 1.56.
A adesão ao programa foi de 68.43 ± 11.63%. Foram excluídas da amostra final 33 pessoas por desistência, 3 por falta de avaliações finais e 11 por adesão ao exercício <50% no grupo experimental.
É necessária a realização de mais estudos acerca dos benefícios de um programa de exercício no risco de queda destes indivíduos, uma vez que, ainda existem diversas controvérsias sobre qual o melhor tipo de treino a exercer para diminuir este risco, assim como, verificar quais os factores que mais pesam na incidência de quedas.20
Este estudo teve como limitações o facto de ser um estudo quasi-experimental, tendo sido dada aos utentes a possibilidade de escolherem qual grupo queriam integrar e também não ter sido controlada a AF habitual do grupo de controlo. Em contrapartida, sendo um programa de terreno com elevada aplicabilidade e de baixo custo, permite que seja aplicado em diversas instituições para não permitir a instalação do sedentarismo, assim como, melhorar a qualidade de vida dos utentes. No entanto, a escassa realização de estudos acerca de programas de exercício físico de baixo custo dificultou a discussão, não havendo dados suficientes para comparar os resultados obtidos neste estudo.
A realização deste trabalho permitiu verificar a importância de um programa de exercício físico na melhoria do equilíbrio e do padrão da marcha em pessoas com diabetes tipo 2, diminuindo assim, o risco de queda por parte das mesmas, podendo ser aplicado nas autarquias, nos lares, ou qualquer outra associação que vise melhorar a qualidade de vida destas pessoas.
17
CONCLUSÕES
A presença de um programa de exercício físico no quotidiano de pessoas com diabetes tipo 2 parece ter um impacto positivo na diminuição do risco de queda, podendo assim, melhorar a sua qualidade de vida, impedindo o seu declínio físico, cognitivo e social, afastando a hipótese de institucionalização e prolongando a sua vida.
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21
22
Anexo A - Risco de quedas em indivíduos com diabetes tipo 2:
relação com o perfil antropométrico.
Alves J, Almeida A, Almeida J, Sousa N, Mendes R. Risco de quedas em indivíduos com diabetes tipo 2: relação com o perfil antropométrico. Gymnasium: Revista de Educação Física, Desporto e Saúde 2015; Número Especial:70-1.
26
Anexo B - Força muscular e perfil antropométrico em pessoas com
diabetes tipo 2.
Almeida J, Almeida A, Alves J, Sousa N, Mendes R. Força muscular e perfil
antropométrico em pessoas com diabetes tipo 2. Gymnasium - Revista de Educação Física, Desporto e Saúde 2015; Número Especial (1º Congresso Ibero-Americano de Desporto, Actividade Física, Educação e Saúde):43-4.
30
Anexo C - Força e massa muscular em indivíduos com diabetes
tipo 2: estudo correlacional.
Almeida J, Almeida A, Alves J, Sousa N, Saavedra F, Mendes R. Força e massa muscular em indivíduos com diabetes tipo 2: estudo correlacional. Motricidade 2015; 11(4):205.
34
Anexo D - Aging and Muscle Strength in Patients with Type 2
Diabetes: Cross Sectional Analysis.
Almeida J, Almeida A, Alves J, Sousa N, Saavedra F, Mendes R. Aging and Muscle Strength in Patients with Type 2 Diabetes: Cross Sectional Analysis. BMC Health Services Research 2016; 16(3): DOI: 10.1186/s12913-016-1423-5.
35
Almeida J, Almeida A, Alves J, Sousa N, Saavedra F, Mendes R. Aging and Muscle Strength in Patients with Type 2 Diabetes: Cross Sectional Analysis. BMC Health Services Research 2016; 16(3): DOI: 10.1186/s12913-016-1423-5Abstract
Introduction: Aging process is associated with the decline of muscle mass and strength and this loss is enhanced by diabetes, leading to the development of physical disability in older adults with diabetes.
Objectives: This study aimed to analyze the association between age and muscle strength levels in middle-age and older patients with type 2 diabetes (T2D).
Methods: Ninety-three individuals with T2D (47 men and 46 women; 66.26 ± 6.32 years of age [55 to 80 years]) candidates to Diabetes em Movimento®, a community-based lifestyle intervention program developed in Vila Real, Portugal (NCT02631902), participated in a cross sectional analysis. Upper limb muscle strength was assessed through the performance in Seated Medicine Ball Throw Test (SMBT) and lower limb through the performance in 30-Seconds Chair Stand Test (30-SCS). Pearson’s
correlation coefficients were used to evaluate the associations between age and muscle strength levels, on both genders.
Results: Negative and significant correlations were observed between age and SMBT in men (r = -0.345, p = 0.019) and in women (r = -0.314, p = 0.033), and between age and 30-SCS in women (r = -0.409, p = 0.005), but not in men (r = -0.126, p = 0.403).
Conclusions: In general, the results showed a relation between aging and loss of muscle strength in both genders in patients with T2D. However, men seem more protected than women in the loss of lower limb muscle strength.
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Anexo E - Anthropometric assessment of obesity in patients with
type 2 diabetes in clinical practice: Midpoint waist circumference
vs. umbilical waist circumference.
Mendes R, Almeida A, Almeida JP, Alves J, Pereira R, Matos C, Reis VM, Moreira H, Sousa N. Anthropometric assessment of obesity in patients with type 2 diabetes in clinical practice: Midpoint waist circumference vs. umbilical waist circumference. Endocrinology & Metabolic Syndrome 2015; 4 (4):75.
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ANEXO F – Income level and nutrition-related knowledge in patients
with type 2 diabetes.
Vasconcelos C, Alves J, Almeida A, Mendes R. Income level and nutrition-related knowledge in patients with type 2 diabetes. Aten Primaria 2016;48(Espec Cong 1):68.
