Projeto Diretrizes. Autoria: Sociedade Brasileira de Nefrologia. Elaboração Final: de Julho junho de

Texto

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O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

Tratamento da Fase Aguda

do Acidente Vascular Cerebral

Academia Brasileira de Neurologia

Elaboração Final: 24 de Julho de 2001

Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio SRC

Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

Transplante Renal: Indicações

Contra-Indicações

Elaboração Final: 30 de junho de 2006

Participantes: Noronha IL, Ferraz AS, Silva AP Filho, Saitovich D, Carvalho DBM, Paula FJ, Campos H, Ianhez LE, Garcia VD

Autoria: Sociedade Brasileira de Nefrologia

Sociedade Brasileira de Urologia

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:

O presente texto, que faz parte das diretrizes para condutas em transplante renal, é o resultado de extenso trabalho de consenso formado por repre-sentantes do Departamento de Transplante da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO). As recomendações apresentadas são baseadas em estudos publicados em revistas conceituadas e especializadas, assim como na vasta experiência clínica dos envolvidos no preparo deste manual. Cada capítulo foi analisado por todos os integrantes desta diretriz, sendo que os pontos discordantes fo-ram discutidos até se chegar a um consenso final que está sendo apresen-tado neste material.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,

estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:

Apresentar recomendações para a prática de transplante renal, baseadas em evidências publicadas na literatura e na experiência clínica.

CONFLITO DE INTERESSE:

Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elobaração desta diretriz estão detalhados na página 5.

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INDICAÇÕESDETRANSPLANTERENAL

Recomendação

O transplante renal está indicado quando houver insuficiê-cia renal crônica em fase terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica (pré-emptivo)1,2(B)3(C).

Comentários

O transplante renal é uma importante opção terapêutica para o paciente com insuficiência renal crônica, tanto do pon-to de vista médico quanpon-to social ou econômico. Ele está indi-cado quando houver insuficiência renal crônica em fase termi-nal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica (pré-emptivo), considerando-se clearance de creatinina < 20 ml/min/1,73m2 superfície corporal. O transplante renal

pré-emptivo pode ser oferecido para todos os candidatos a trans-plante renal, mas particularmente para pacientes diabéticos (para reduzir a incidência de complicações vasculares, cardía-cas, oculares e neurológicas próprias do diabetes) e em crian-ças (para se evitar prejuízo no crescimento, osteodistrofia re-nal e, principalmente, pelas dificuldades dialíticas)1,2(B)3(C).

CONTRA-INDICAÇÕESPARAOTRANSPLANTERENAL

Recomendações

• Poucas são as contra-indicações para transplante renal. Os critérios absolutos incluem as seguintes situações:

 Pacientes portadores de neoplasias malignas (ou já trata-dos, com menos de 2 anos de seguimento)4(C).

 Pacientes portadores de doença pulmonar crônica

avançada(D);

 Pacientes portadores de doença cardíaca grave sem

indicação de tratamento cirúrgico ou intervencio-nista(D);

 Pacientes portadores de vasculopatia periférica grave, com sinais clínicos evidentes de insuficiência vascular perifé-rica ou com estudo de doppler mostrando lesões graves em artérias ilíacas(D);

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• Como critérios relativos de contra-indi-cação para transplante renal são conside-radas as seguintes situações:

 Pacientes portadores de sorologia posi-tiva para HIV6-8(D);

 Pacientes portadores de oxalose pri-mária9-10(C);

 Pacientes com idade maior que 60 anos com cateterismo e/ou mapeamento car-díaco alterados;

 Pacientes portadores de diabetes mellitus com cateterismo e/ou mapeamento car-díaco alterados ou doppler de artérias ilíacas demonstrando arteriopatia mo-derada;

 Pacientes portadores de doença neuro-psiquiátrica;

 Pacientes portadores de anomalias

urológicas e/ou disfunção vesical grave.

• Poderão ser aceitos após estudo clínico e ci-rúrgico do caso:

 Crianças com peso inferior a 8 kg

poderão ser aceitas após estudo clínico e cirúrgico do caso;

 Obesidade mórbida;

 Ausência de suporte familiar ou pes-soal para aderência ao tratamento, pelas condições sociais, de vida e de moradia.

• As seguintes situações são consideradas critérios de exclusão temporária:

 Pacientes portadores de infecção em atividade ou com tratamento incom-pleto;

 Transfusão sangüínea recente (< 15 dias);

 Perda recente de enxerto por causa

imunológica;

 Úlcera gastroduodenal em atividade;

 Pacientes portadores de glomerulone-frites ou vasculites em atividade.

Comentários

Nos dias de hoje, poucas são as contra-indi-cações para o transplante renal. A idade do paciente não constitui mais contra-indicação, como ocorria até alguns anos atrás, pois já foram realizados transplantes em recém-nas-cidos, inclusive em prematuros, o que também por ser realizada em pacientes selecionados com idade superior a 70 anos.

A contra-indicação de transplante renal em pacientes portadores de neoplasia malig-na baseia-se no risco aumentado de metás-tases potencialmente induzido pela imunos-supressão9(C). O transplante só será

consi-derado se não houver nenhuma evidência de persistência do câncer. O tempo de espera recomendado entre o tratamento do tumor e o transplante dependerá do tipo de câncer. Neoplasia renal não constitui uma contra-indi-cação absoluta para o transplante. A conduta, nestes casos, deve tratar o tumor e aguardar dois anos. Se não houver recidiva, pode-se transplantar sem maiores riscos.

Pacientes portadores de doença pulmonar crônica avançada ou de doença cardíaca grave ou vasculopatia periférica grave não têm indi-cação de transplante renal devido à gravidade da doença de base, que implica em falta de condições clínicas para o procedimento anes-tésico, cirúrgico e de imunossupressão.

Em pacientes portadores de hepatopatia, a presença de cirrose hepática contra-indica o transplante renal isolado. Uma alternativa de tratamento constitui o transplante duplo de fígado e rim, particularmente nos casos de hepatite por vírus C6(B).

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A presença de sorologia positiva para HIV já foi considerada contra-indicação absoluta para o transplante renal6(D). No entanto, em

casos de pacientes HIV⊕ recebendo terapia anti-viral específica, com carga viral indetectável, níveis adequados de CD4 e sem sinais de doença, o transplante renal pode ser discutido como alternativa de terapia renal substitutiva7,8(B).

Oxalose primária é uma doença meta-bólica que sempre recidiva no enxerto, mas não é mais considerada uma contra-indica-ção para o transplante renal, uma vez que existem esquemas terapêuticos profiláticos ou mesmo a associação com transplante hepático com bons resultados. Medidas tera-pêuticas que previnem a deposição de oxalato incluem: diálise pré-operatória para depletar o pool de oxalato; após o transplan-te, forçar diurese, administrar piridoxina (que diminui o oxalato por aumentar a conversão de glioxilato para glicina)10(D);

no entanto, a terapêutica de escolha é o trans-plante duplo fígado-rim, pois correlaciona-se com melhores resultados em termos de sobrevida do enxerto, segundo estudo multicêntrico9(C).

Pacientes com infecção aguda devem ser ex-cluídos do transplante até a recuperação com-pleta do quadro pelos riscos causados pela imunossupressão. Do mesmo modo, tubercu-lose em atividade deve ser eficientemente tratada11(C) e recomenda-se profilaxia com

isoniazida nos primeiros seis meses pós-transplante12(B).

Pacientes com doença renal aguda ou em atividade como a glomerulonefrite rapidamente progressiva, nefropatia lúpica, vasculites, ou portadores de glomeruloesclerose focal de evo-lução rápida devem ser transplantados numa fase de inatividade da doença.

CONFLITODEINTERESSE

Silva AP Filho: recebeu honorários para con-ferências do laboratório Roche e do Laboratório Selofarma e financiamento para pesquisa do Laboratório Novartis. Carvalho DBM: recebeu reembolso por acompanhamento a Simpósio do Laboratório Novartis e financiamento para pes-quisa do Laboratório Wyeth Wayerst Pharmaceutical, Laboratório Roche, Laborató-rio Novartis, Astellas Pharma Us, Inc e Labora-tório Bristol - Myers Squibb Farmacêutica Ltda.

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REFERÊNCIAS

1. Fitzwater DS, Brouhard BH, Garred D, Cunningham RJ 3rd, Novick AC, Steinmuller D. The outcome of renal transplantation in children without prolonged pre-transplant dialysis. Clin Pediatr 1991;30:148-52.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Eng J Med 1999; 314:1725-30.

3. Berthoux FC, Jones EH, Mehls O, Valderrabano F. Transplantation Report. 2: Pre-emptive renal transplantation in adults aged over 15 years. The EDTA-ERA registry. European Dialysis and Transplant Association-European Renal Association. Nephrol Dial Transplant 1996;11:S41-3.

4. Penn I. The effect of immunosuppression on pre-existing cancers. Transplantation 1993;55:742-7.

5. Morales JM, CaRRmpistol JM. Transplan-tation in the patient with hepatitis C. J Am Soc Nephrol 2000;11:1343-53.

6. Rubin RH, Tolkoff-Rubin NE. The problem of immunodeficiency virus infection in dialysis and transplantation. The need for an international registry. Dial Transplant 1988;17:291-5.

7. Kumar MS, Sierka DR, Damask AM, Fyfe B, McAlack RF, Heifets M, Moritz MJ, Alvarez D, Kumar A. Safety and success of kidney transplantation and concomitant immunosuppression in HIV-positive patients. Kdney Int. 2005; 67:1622-9.

8. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002;347: 284-7.

9. Jamieson NV. The results of combined liver/kidney transplantation for primary hyperoxaluria (PH1) 1984-1997. The European PH1 transplant registry report. European PH1 Transplantation Study Group. J Nephrol 1998;11:36-41. 10. Scheinman JI. Primary hyperoxaluria:

therapeutic strategies for the 90’s. Kidney Int 1991;40:389-99.

11. Aguado JM, Herrero JA, Gavalda J, Torre-Cisneros J, Blanes M, Rufi G, et al. Clinical presentation and outcome of tuberculosis in kidney, liver, and heart transplant recipients in Spain. Spanish Transplantation Infection Study Group, GESITRA . Transplantation 1997; 63:1278-86.

12. John GT, Thomas PP, Thomas M, Jeyaseelan L, Jacob CK, Shastry JC. A double-blind randomized controlled trial of primary isoniazid prophylaxis in dialysis and transplant patients. Transplantation 1994;57:1683-4.

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