O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
Tratamento da Fase Aguda
do Acidente Vascular Cerebral
Academia Brasileira de Neurologia
Elaboração Final: 24 de Julho de 2001
Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio SRC
Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-Souza SE, Novis SAP, Tognola WA
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
Transplante Renal: Indicações
Contra-Indicações
Elaboração Final: 30 de junho de 2006
Participantes: Noronha IL, Ferraz AS, Silva AP Filho, Saitovich D, Carvalho DBM, Paula FJ, Campos H, Ianhez LE, Garcia VD
Autoria: Sociedade Brasileira de Nefrologia
Sociedade Brasileira de Urologia
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
O presente texto, que faz parte das diretrizes para condutas em transplante renal, é o resultado de extenso trabalho de consenso formado por repre-sentantes do Departamento de Transplante da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO). As recomendações apresentadas são baseadas em estudos publicados em revistas conceituadas e especializadas, assim como na vasta experiência clínica dos envolvidos no preparo deste manual. Cada capítulo foi analisado por todos os integrantes desta diretriz, sendo que os pontos discordantes fo-ram discutidos até se chegar a um consenso final que está sendo apresen-tado neste material.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Apresentar recomendações para a prática de transplante renal, baseadas em evidências publicadas na literatura e na experiência clínica.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elobaração desta diretriz estão detalhados na página 5.
INDICAÇÕESDETRANSPLANTERENAL
Recomendação
O transplante renal está indicado quando houver insuficiê-cia renal crônica em fase terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica (pré-emptivo)1,2(B)3(C).
Comentários
O transplante renal é uma importante opção terapêutica para o paciente com insuficiência renal crônica, tanto do pon-to de vista médico quanpon-to social ou econômico. Ele está indi-cado quando houver insuficiência renal crônica em fase termi-nal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica (pré-emptivo), considerando-se clearance de creatinina < 20 ml/min/1,73m2 superfície corporal. O transplante renal
pré-emptivo pode ser oferecido para todos os candidatos a trans-plante renal, mas particularmente para pacientes diabéticos (para reduzir a incidência de complicações vasculares, cardía-cas, oculares e neurológicas próprias do diabetes) e em crian-ças (para se evitar prejuízo no crescimento, osteodistrofia re-nal e, principalmente, pelas dificuldades dialíticas)1,2(B)3(C).
CONTRA-INDICAÇÕESPARAOTRANSPLANTERENAL
Recomendações
• Poucas são as contra-indicações para transplante renal. Os critérios absolutos incluem as seguintes situações:
Pacientes portadores de neoplasias malignas (ou já trata-dos, com menos de 2 anos de seguimento)4(C).
Pacientes portadores de doença pulmonar crônica
avançada(D);
Pacientes portadores de doença cardíaca grave sem
indicação de tratamento cirúrgico ou intervencio-nista(D);
Pacientes portadores de vasculopatia periférica grave, com sinais clínicos evidentes de insuficiência vascular perifé-rica ou com estudo de doppler mostrando lesões graves em artérias ilíacas(D);
• Como critérios relativos de contra-indi-cação para transplante renal são conside-radas as seguintes situações:
Pacientes portadores de sorologia posi-tiva para HIV6-8(D);
Pacientes portadores de oxalose pri-mária9-10(C);
Pacientes com idade maior que 60 anos com cateterismo e/ou mapeamento car-díaco alterados;
Pacientes portadores de diabetes mellitus com cateterismo e/ou mapeamento car-díaco alterados ou doppler de artérias ilíacas demonstrando arteriopatia mo-derada;
Pacientes portadores de doença neuro-psiquiátrica;
Pacientes portadores de anomalias
urológicas e/ou disfunção vesical grave.
• Poderão ser aceitos após estudo clínico e ci-rúrgico do caso:
Crianças com peso inferior a 8 kg
poderão ser aceitas após estudo clínico e cirúrgico do caso;
Obesidade mórbida;
Ausência de suporte familiar ou pes-soal para aderência ao tratamento, pelas condições sociais, de vida e de moradia.
• As seguintes situações são consideradas critérios de exclusão temporária:
Pacientes portadores de infecção em atividade ou com tratamento incom-pleto;
Transfusão sangüínea recente (< 15 dias);
Perda recente de enxerto por causa
imunológica;
Úlcera gastroduodenal em atividade;
Pacientes portadores de glomerulone-frites ou vasculites em atividade.
Comentários
Nos dias de hoje, poucas são as contra-indi-cações para o transplante renal. A idade do paciente não constitui mais contra-indicação, como ocorria até alguns anos atrás, pois já foram realizados transplantes em recém-nas-cidos, inclusive em prematuros, o que também por ser realizada em pacientes selecionados com idade superior a 70 anos.
A contra-indicação de transplante renal em pacientes portadores de neoplasia malig-na baseia-se no risco aumentado de metás-tases potencialmente induzido pela imunos-supressão9(C). O transplante só será
consi-derado se não houver nenhuma evidência de persistência do câncer. O tempo de espera recomendado entre o tratamento do tumor e o transplante dependerá do tipo de câncer. Neoplasia renal não constitui uma contra-indi-cação absoluta para o transplante. A conduta, nestes casos, deve tratar o tumor e aguardar dois anos. Se não houver recidiva, pode-se transplantar sem maiores riscos.
Pacientes portadores de doença pulmonar crônica avançada ou de doença cardíaca grave ou vasculopatia periférica grave não têm indi-cação de transplante renal devido à gravidade da doença de base, que implica em falta de condições clínicas para o procedimento anes-tésico, cirúrgico e de imunossupressão.
Em pacientes portadores de hepatopatia, a presença de cirrose hepática contra-indica o transplante renal isolado. Uma alternativa de tratamento constitui o transplante duplo de fígado e rim, particularmente nos casos de hepatite por vírus C6(B).
A presença de sorologia positiva para HIV já foi considerada contra-indicação absoluta para o transplante renal6(D). No entanto, em
casos de pacientes HIV⊕ recebendo terapia anti-viral específica, com carga viral indetectável, níveis adequados de CD4 e sem sinais de doença, o transplante renal pode ser discutido como alternativa de terapia renal substitutiva7,8(B).
Oxalose primária é uma doença meta-bólica que sempre recidiva no enxerto, mas não é mais considerada uma contra-indica-ção para o transplante renal, uma vez que existem esquemas terapêuticos profiláticos ou mesmo a associação com transplante hepático com bons resultados. Medidas tera-pêuticas que previnem a deposição de oxalato incluem: diálise pré-operatória para depletar o pool de oxalato; após o transplan-te, forçar diurese, administrar piridoxina (que diminui o oxalato por aumentar a conversão de glioxilato para glicina)10(D);
no entanto, a terapêutica de escolha é o trans-plante duplo fígado-rim, pois correlaciona-se com melhores resultados em termos de sobrevida do enxerto, segundo estudo multicêntrico9(C).
Pacientes com infecção aguda devem ser ex-cluídos do transplante até a recuperação com-pleta do quadro pelos riscos causados pela imunossupressão. Do mesmo modo, tubercu-lose em atividade deve ser eficientemente tratada11(C) e recomenda-se profilaxia com
isoniazida nos primeiros seis meses pós-transplante12(B).
Pacientes com doença renal aguda ou em atividade como a glomerulonefrite rapidamente progressiva, nefropatia lúpica, vasculites, ou portadores de glomeruloesclerose focal de evo-lução rápida devem ser transplantados numa fase de inatividade da doença.
CONFLITODEINTERESSE
Silva AP Filho: recebeu honorários para con-ferências do laboratório Roche e do Laboratório Selofarma e financiamento para pesquisa do Laboratório Novartis. Carvalho DBM: recebeu reembolso por acompanhamento a Simpósio do Laboratório Novartis e financiamento para pes-quisa do Laboratório Wyeth Wayerst Pharmaceutical, Laboratório Roche, Laborató-rio Novartis, Astellas Pharma Us, Inc e Labora-tório Bristol - Myers Squibb Farmacêutica Ltda.
REFERÊNCIAS
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7. Kumar MS, Sierka DR, Damask AM, Fyfe B, McAlack RF, Heifets M, Moritz MJ, Alvarez D, Kumar A. Safety and success of kidney transplantation and concomitant immunosuppression in HIV-positive patients. Kdney Int. 2005; 67:1622-9.
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therapeutic strategies for the 90’s. Kidney Int 1991;40:389-99.
11. Aguado JM, Herrero JA, Gavalda J, Torre-Cisneros J, Blanes M, Rufi G, et al. Clinical presentation and outcome of tuberculosis in kidney, liver, and heart transplant recipients in Spain. Spanish Transplantation Infection Study Group, GESITRA . Transplantation 1997; 63:1278-86.
12. John GT, Thomas PP, Thomas M, Jeyaseelan L, Jacob CK, Shastry JC. A double-blind randomized controlled trial of primary isoniazid prophylaxis in dialysis and transplant patients. Transplantation 1994;57:1683-4.
