Pós-graduação em Medicina de Emergência
10 Tópicos de Antibioterapia em Contexto de Urgência
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Quem somos ?
3
❑ Antibióticos
❑ Classes e mecanismo de ação ❑ Resistência
❑ Importância ❑ Microrganismos
❑ “Ecologia” - Perfis de resistência
❑ Infeção ❑ Epidemiologia ❑ Diagnóstico ❑ Antibioterapia ❑ Os nossos casos
A nossa viagem...
Chemotherapy
• The use of drugs to treat a disease
• Selective toxicity: A drug that kills harmful
microbes without damaging the host
Antibiotic/Antimicrobial
• Antibiotic
: Chemical produced by a
microorganism that kills or inhibits
the growth of another
microorganism
• Antimicrobial agent
: Chemical that
kills or inhibits the growth of
Microbial
Sources of
Antibiotics
8
Antimicrobianos - desenvolvimento
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Mechanisms of Antimicrobial
Action
• Bacteria have their own enzymes for
– Cell wall formation
– Protein synthesis
– DNA replication
– RNA synthesis
Mechanisms of Antimicrobial
Action
• Viruses use host enzymes inside host cells
• Fungi and protozoa have own eukaryotic
enzymes
• The more similar the pathogen and host
enzymes, the more side effects
the
• Penicillin (over 50 compounds)
– Share 4-sided ring (b lactam ring)
• Natural penicillins
• Narrow range of action
• Susceptible to
penicillinase (b lactamase)
Antibacterial Antibiotics
ß-Lactams
Β-Lactam
ß-Lactams
ß-Lactams
Penicillin
Narrow Spectrum •Benzylpenicillin (Penicillin G) •Phenoxymethylpenicillin (Pen V) •Flucloxacillin Broad Spectrum •Amoxicillin/Co-amoxiclav •Ampicillin•Piperacillin with Tazobactam (Tazocin)
Cephalosporin
•Cefalexin •Cefuroxime •Cefotaxime •CeftriaxoneCarbapenem
•Meropenem •Imipenem •Doripenem •ErtapenemMechanisms of Action
• Anti Cell Wall Activity
• Bactericidal
Beta Lactams Against Bacterial Cell
Wall
Cell wall Osmotic
Pressure
Antibiotic against cell wall
Osmotic Pressure
Cell membrane Rupture
Spectrum of Activity
• Very wide
• Gram positive and negative bacteria
• Anaerobes
• Spectrum of activity depends on the agent
and/or its group
Adverse Effects
Penicillin hypersensitivity – 0.4% to 10 %
– Mild: rash
– Severe: anaphylaxis & death
• There is cross-reactivity among all Penicillins
• Penicillins and cephalosporins ~5-15%
Resistance to ß-Lactams
•ß-Lactamase
•Other mechanisms are of less importance
Penicillinase (b Lactamase)
• Penicilinase-resistant penicillins
• Carbapenems: very broad spectrum
• Monobactam: Gram negative
• Extended-spectrum penicillins
• Penicillins + b-lactamase inhibitors
• Cephalosporins
– 2
nd, 3
rd, and 4
thgenerations more
effective against
gram-negatives
Other Inhibitors of Cell Wall Synthesis
• Polypeptide antibiotics
– Bacitracin
• Topical application
• Against gram-positives
– Vancomycin
• Glycopeptide
• Important "last line" against antibiotic resistant S. aureus
Other Inhibitors of Cell Wall
Synthesis
• Antibiotics effective
against
Mycobacteria:
interfere with
mycolic acid
synthesis or
incorporation
– Isoniazid (INH)
– Ethambutol
• Broad spectrum, toxicity problems
• Examples
– Chloramphenicol (bone marrow)
– Aminoglycosides: Streptomycin, neomycin,
gentamycin (hearing, kidneys)
– Tetracyclines (Rickettsias & Chlamydia; GI
tract)
– Macrolides: Erythromycin (gram +, used in
children)
• Polymyxin B (Gram negatives)
– Topical
– Combined with bacitracin and neomycin (broad
spectrum) in over-the-counter preparation
• Rifamycin
– Inhibits RNA synthesis
– Antituberculosis
• Quinolones and fluoroquinolones
– Ciprofloxacin
– Inhibits DNA gyrase
– Urinary tract infections
– Sulfonamides (Sulfa drugs)
• Inhibit folic acid synthesis
• Broad spectrum
Competitive Inhibitors
31
32
33
Paenibacillus sp. LC231
Pawlowski, A. C. et al. A diverse intrinsic antibiotic resistome from a cave bacterium. Nat. Commun. 7, 13803 doi: 10.1038/ncomms13803 (2016).
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Resistência aos Antimicrobianos
Antimicrobial Resistance
• Relative or complete lack of effect of
antimicrobial against a previously
susceptible microbe
• Increase in MIC
• Enzymatic destruction of drug
• Prevention of penetration of
drug
• Alteration of antibiotic or target
site
• Rapid ejection of the drug
Mechanisms of Antibiotic
Resistance
Antibiotic Selection for Resistant
Bacteria
What Factors Promote
Antimicrobial Resistance?
• Exposure to sub-optimal levels of
antimicrobial
• Exposure to microbes carrying
resistance genes
Inappropriate Antimicrobial Use
• Prescription not taken correctly
• Antibiotics for viral infections
• Antibiotics sold without medical
supervision
• Spread of resistant microbes in
hospitals due to lack of hygiene
Inappropriate Antimicrobial Use
• Lack of quality control in manufacture or
outdated antimicrobial
• Inadequate surveillance or defective
susceptibility assays
• Poverty or war
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• Uma consequência inerente à exposição a compostos antibióticos é o
desenvolvimento de resistências, como resultado da seleção natural
• Devido à variação genética normal em populações bacterianas,
organismos individuais podem transportar mutações que tornam os antibióticos ineficazes, transmitindo uma vantagem de sobrevivência.
Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Livermore DM. Minimising antibiotic resistence. Lancet infect Dis. 2005;5:450-9
Marcos Oliveira et al. Enterobacteriaceae: bactérias intestinalis de organismos aquáticos, um risco à saúde pública – revisão de literatura. Ver Científica de Medicina Vet – ISSN. 2015;1679-7353
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• As mutações vantajosas também podem ser transferidas entre as
várias espécies de bactérias, resultando na proliferação da característica de resistência
• Para além das recomendações para a adequada prescrição de
antibióticos, há também um debate considerável na medicina veterinária em relação ao uso de antibióticos em animais criados para consumo humano
Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Livermore DM. Minimising antibiotic resistence. Lancet infect Dis. 2005;5:450-9
Marcos Oliveira et al. Enterobacteriaceae: bactérias intestinalis de organismos aquáticos, um risco à saúde pública – revisão de literatura. Ver Científica de Medicina Vet – ISSN. 2015;1679-7353
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• O reservatório mais importante de microrganismos Gram negativo
resistentes é o intestino do homem e dos animais, especialmente aqueles que estão sob terapêutica antibiótica
Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Bronzwaer SLAM, Cars O, Buchholz U, et al. The relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance in Europe. Emerg Infect Dis. 2002;8:278-82
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Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
• A utilização do antibiótico como promotor do crescimento foi iniciada
nos Estados Unidos, no início da década de 40
• Em 1951, o FDA aprovou o seu uso na pecuária, para obter um maior
aumento de peso em menor tempo
Elisabeth Gonzales et al. Uso de antibióticos promotores de crescimento na alimentação e produção animal. Revista UFG/Dezembro. 2012/Ano XIII nº13
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• A alta densidade populacional nas
explorações de pecuária intensiva resulta na partilha de flora comensal e patogénica, o que pode conduzir à disseminação rápida de agentes infeciosos.
• Como resultado, o gado nesses ambientes
geralmente requer estratégias profiláticas agressivas, que muitas vezes incluem o uso de terapia antibiótica.
Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
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• Os antibióticos são utilizados para tratamento e
prevenção de doenças e aumentar o crescimento
dos animais para consumo humano.
Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
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• Cerca de 42% dos bovinos recebem antibióticos para evitar abcessos
hepáticos que afetam negativamente o crescimento
• Nos estados unidos, 88% dos suínos são alimentados com
suplementação antibiótica, habitualmente tetraciclinas
Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Ricardo Silva na disciplina bioquímica do tecido animal, no Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, no primeiro semestre de 2005. Professor responsável pela disciplina: Félix H. D. González.
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• Utilização de antibióticos no crescimento de microalgas utilizadas
como alimento em produção de crustáceos – penicilina,
estreptomicina, neomicina, cloranfenicol
• Os fármacos mais utilizados na aquicultura são oxitetraciclina,
cotrimoxazol, norfloxacina, ampicilina, cefuroxima, cloranfenicol, eritromicina, gentamicina, nitrofurantoína ...
Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Vanessa Ochi Agostini et al. Efeitos de antibióticos no crescimento de microalgas utilizadas como alimento em produção de crustáceos, no programa de pós-graduação em Oceanografia biológica, Universidade Federal do Rio Grande, Outubro de 2014
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Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Utilização de antibióticos para a criação
de aves nos Estados Unidos
Registos internos revelam que alguns dos maiores produtores de aves norte-americanos dão uma variedade de antibióticos às suas criações.
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Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Uma revisão dos inquéritos anuais da Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar revela tendências preocupantes. A mais notável é o aumento progressivo da resistência a antibióticos em bactérias isoladas em aves, sobretudo desde 2011.
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Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Colistina
A colistina pertence à classe das polimixinas, antibiótico com amplo espectro de ação contra bactérias Gram negativo incluindo a maioria das enterobacteriaceae.
Colistina na produção animal
Em todo o mundo, a colistina tem sido por muitas décadas, utilizada para a produção animal, na terapêutica e como optimizador do crescimento. A China por ser o maior produtor de frango e suínos do mundo é o maior consumidor de colistina para uso veterinário. São centenas de toneladas por ano.
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Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
Emergence of the mechanism of colistin resistance mediated by MCR-1 plasmids in animals and humans in China: a microbiological and molecular biology study
Liu YY1, Wang Y2, Walsh TR3, Yi LX1, Zhang R4, Spencer J5, Doi Y6, Tian G7, Dong B2, Huang X1, Yu LF1, Gu D4, Ren H2, Chen X1, Lv L1, He D1, Zhou H4 Liang Z1, Liu JH8, Shen J9. 2015
Detetou-se um aumento da resistência à colistina em estirpes de E. coli isoladas em animais para consumo humano, na China.
Este estudo descreveu o aparecimento do primeiro mecanismo de resistência à polimixina veiculada por plasmídeo, (MCR-1), em Enterobacteriaceae.
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Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
High Incidence of Escherichia coli Strains Coharboring mcr-1 and blaNDM from chickens
Bao-Tao Liu et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. March 2017 Volume 61 Issue 3 e02347-16
Após a deteção desta mutação na China, ela foi documentada na África do Sul, Bélgica, América do Norte e Argentina demonstrando a rápida disseminação intercontinental do plasmídeo vetor de resistência à colistina.
Numa quinta de produção intensiva de aves, na China, de 78 E. coli isoladas, cerca de 21 tinham a mutação mcr-1 , o que implica disseminação por plasmídeos.
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Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça
mundial
A colistina é tida como o último antibiótico com atividade contra certas bactérias Gram negativo, como por exemplo a KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), o que torna a situação atual crítica.
A aquisição de mcr-1 por bactérias resistentes às carbapenemases faz com elas passem a ser intratáveis.
É imperativa a remoção imediata e completa da colistina como antibiótico para uso veterinário, bem como, o uso consciente da colistina na terapêutica humana.
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Abuso de Antibióticos na industria alimentar é ameaça mundial
Revista Exame NEGÓCIOS
McDonald’s limitará uso de
antibióticos em frangos
Decisão faz parte dos esforços para conter a
resistência a esses medicamentos e o surgimento de superbactérias
McDonald's: limitação de antibióticos deve estar totalmente implementada até janeiro de 2027
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Caso clínico 1
31 anos de idade, sexo masculino
Internado por fratura de C6-C7 em consequência de acidente de viação Internamento prolongado.
Algaliado cronicamente
22/09/2015
Cistite a Klebsiella spp. ESBL
S Levofloxacina e Meropenem I Ciprofloxacina R Pip.Tazobactam, gentamicina... 03/10/2015
Urocultura negativa após 7 dias de meropenem
22/10/2015 Urocultura positiva para
Klebsiella spp. produtora de carbepenamases S amicacina e Colistina I Imipenem e meropenem R Ertapenem, Pip.Tazobactam, gentamicina
Após 14 dias de amicacina, a urocultura de 09/11/2015 foi negativa
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Caso clínico 2
85 anos de idade, sexo feminino Ambulatório.
Internamento no Hospital de Santa Maria com os seguintes diagnósticos: Anemia, massa pélvica em
investigação, depressão, intoxicação por BZD, HTA e
infeção urinária (desconhecemos o agente). Alta a 17/05/2017 sob amoxiclavulanato. 26/05/2017 - Clínica Lusíadas Almada. Urocultura (27/05/2017): Klebsiella pneumoniae S Colistina e Fosfomicina R PipTazobactam, ertapenem, gentamicina, meropenem É prescrita antibioterapia com fosfomicina Urocultura (08/06/2017) Klebsiella oxytoca S Amoxicilina+Ácido Clavulânico, Cefuroxima, Cefuroxima Axetil, Trimetroprim + Sulfametoxazol R Amoxicilina
Foi medicada com Trimetoprim + sulfametoxazol durante 8 dias. Ainda não voltou à consulta.
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Resistência antimicrobiana
ECDC – Relatório técnico, 2014
Annual epidemiological report 2014 – Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections SURVEI LLANCE REPORT
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Figure 1. Escherichia coli : percentage ( % ) of invasive ( blood and cerebrospinal fluid) isolates resistant to third-generation cephalosporins, EU/ EEA, 2012
Source: EARS-Net. Only data from countries reporting more than 10 isolates are shown.
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae is an important cause of infection in persons with an impaired immune system and patients
with indwelling devices. Urinary tract infections, respiratory tract infections and bloodstream infections are frequently encountered. K. pneumoniae can spread rapidly between patients in healthcare settings and is a frequent cause of hospital outbreaks. The increasing percentage of antimicrobial-resistant K. pneumoniae is a public health concern of growing importance in Europe and worldwide. A majority of the isolates reported to EARS-Net in 2012 were resistant to at least one of the antimicrobials under surveillance, and combined resistance to multiple antimicrobials was common. High percentages of antimicrobial-resistant K. pneumoniae were reported by countries in southern, central and eastern Europe.
In 2012, the EU/EEA population-weighted mean percentage of K. pneumoniae isolates resistant to third-generation cephalosporins was 25.6%, with national percentages ranging from 1.7% (Finland) to 74.8% (Bulgaria). Trend analyses for the period 2009 to 2012 showed a significantly increasing trend for the EU/EEA population-weighted mean percentage, as well as for 8 of the 27 reporting countries. None of the reporting countries had a statistically significant decreasing trend during the same period. The percentages of third-generation cephalosporin-resistant isolates reported as ESBL-positive, ranged between 62% and 100% depending on reporting country.
The EU/EEA population-weighted mean percentage for combined resistance to third-generation cephalosporins, fluoroquinolones and aminoglycosides was 18.2% in 2012, with national percentages ranging from zero (Iceland) to 59.9% (Greece) (Figure 2). The population-weighted EU/EEA mean percentage increased significantly during the period 2009 to 2012. Significantly increasing trends of combined resistance were also reported from 11 of 26 reporting countries, while only Denmark reported a decreasing trend.
Carbapenem-resistant K. pneumoniae is becoming increasingly common in Europe (Figure 3). In 2012, the percentage of K. pneumonia isolates resistant to carbapenems ranged from zero (7 countries) to 60.5% (Greece). Trend analyses for the period 2009 to 2012 showed a significantly increasing trend for the EU/EEA population-weighted mean percentage, and 5 of the 24 reporting countries had significant increasing trends. None of the countries had a significant decreasing trend. The increasing percentage of carbapenem resistance is of particular concern as carbapenems are among the few effective antimicrobials available for the treatment of infections caused by multidrug-resistant K. pneumoniae.
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Resistência antimicrobiana
ECDC – Relatório técnico, 2014
SURVEI LLANCE REPORT Annual epidemiological report 2014 – Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections
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Figure 2. Klebsiella pneumoniae : percentage ( % ) of invasive ( blood and cerebrospinal fluid) isolates w ith combined resistance (resistant to third-generation cephalosporins, fluoroquinolones and
aminoglycosides) , EU/ EEA, 2012
Source: EARS-Net. Only data from countries reporting more than 10 isolates are shown.
Figure 3. Klebsiella pneumoniae : percentage ( % ) of invasive ( blood and cerebrospinal fluid) isolates resistant to carbapenems, EU/ EEA, 2012
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Vigilância epidemiológica
H Lusíadas Lisboa , 2016
Comunidade Nosocomial Escherichia coli 7% 19% Klebsiella pneumoniae 16% 25%62
Carbapenemases
Hammerl JA, Jäckel C, Bortolaia V, Schwartz K, Bier N, Hendriksen RS, et al. Carbapenemase VCC-1–Producing Vibrio cholerae in Coastal Waters of Germany. Emerg Infect Dis. 2017;23(10):1735-1737. https://dx.doi.org/10.3201/eid2310.161625
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Carbapenemases
ECDC – Relatório técnico, 2013
Carbapenemase-producing bacteria in Europe: interim results from the EuSCAPE project TECHNI CAL REPORT
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Figure 5. Occurrence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae by type of carbapenemases in
38 European countries based on self-assessment by the national experts, March 2013
KPC: Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing Enterobacteriaceae; NDM: New Delhi metallo-beta-lactamase; OXA-48: carbapenem-hydrolysing oxacillinase-48; VIM: Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase. In some countries, the epidemiological stage might not represent the exact extent of the spread of CPE as it is a subjective judgment by national experts.. Results presented here reflect the uncertainty at the time of the survey.
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34564
Diário da República, 2.ª série — N.º 229 — 26 de novembro de 2013
Tendo em vista a implementação destes objetivos e as recomendações do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças, com a necessária adaptação à dimensão da estrutura em que se inserem, são criados os grupos de coordenação regional e local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos, substituindo os primeiros os Grupos Coordenadores Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção e os segundos as Comissões de Controlo de Infeção e as Comissões de Antibióticos.
Assim, nos termos do disposto nos artigos 7.° e 12.° do Decreto-Lei n.° 124/2011, de 29 de dezembro, e nos artigos 5.° e 6.° do Regime Jurídico da Gestão Hospitalar, aprovado pela Lei n.° 27/2002, de 8 de novembro, determino:
1. Cada Administração Regional de Saúde deve assegurar a nomeação, no prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despa-cho, de um grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos.
2. Todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde, designadamente os agrupamentos de centros de saúde, os estabelecimentos hospitalares, independentemente da sua designação, e as unidades locais de saúde, devem assegurar a nomeação, no prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho, de um grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos.
3. Nas unidades de cuidados continuados integradas na rede de cuida-dos continuacuida-dos integracuida-dos deve ser assegurada a nomeação, no prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho, de um responsável local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos, que deve, obrigatoriamente, ser um médico ou um enfermeiro.
4. O grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos deve ser constituído, no mínimo, por três elementos, ter natureza multidisciplinar, incluindo obrigatoriamente na sua composição, médicos e enfermeiros, representantes dos cuidados hospitalares, dos cuidados de saúde primá-rios e dos cuidados continuados.
5. A composição do grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos referida no número anterior atende as seguintes orientações:
a) Deve integrar elementos com experiência na área de prevenção e controlo de infeção e de uso de antimicrobianos;
b) Deve ser coordenado por um médico com dedicação de, pelo menos, 12 horas semanais a esta função, devendo o total de horas dedicado pelos elementos do grupo ser superior a 40 horas semanais;
c) Deve ser apoiado cientificamente por especialistas nas áreas de saúde pública, epidemiologia, farmácia, saúde ocupacional e saúde ambiental;
d) Um dos seus membros deve integrar a comissão de farmácia e terapêutica da respectiva administração regional de saúde.
6. Ao grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos compete:
a) Coordenar e apoiar as atividades de prevenção e controlo de infe-ção, o uso adequado de antimicrobianos e a prevenção de resistências a antimicrobianos, nas unidades de saúde de cada região, no respeito pelo Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos;
b) Garantir o cumprimento obrigatório dos programas de vigilância epidemiológica nacionais e de infeção associada a cuidados de saúde e de resistências aos antimicrobianos;
c) Promover e monitorizar a investigação de surtos e a realização de inquéritos epidemiológicos, colaborando na realização de auditorias;
d) Programar a realização de ações de formação e divulgação em cada região;
e) Elaborar um plano e um relatório anual de atividades e um plano de atividades trianual.
7. O grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos presta apoio ao membro do conselho diretivo de cada Administração Regional de Saúde que tenha competências na área da implementação da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde.
8. O grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos deve ter natureza multidisciplinar, incluindo obrigatoriamente na sua composição, mé-dicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros técnicos de saúde ligados à área de intervenção.
9. A composição do grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos referida no número anterior atende as seguintes orientações:
a) No mínimo, 40 horas semanais de atividade médica, tanto em centros hospitalares, como em unidades locais de saúde ou agrupamentos de centros
de saúde, devendo, nos casos de hospitais ou unidades locais de saúde com mais de 250 camas ou unidades locais de saúde com mais de 250 000 habi-tantes, um dos médicos dedicar pelo menos 28 horas semanais a esta função; b) No mínimo, 80 horas semanais de atividade médica, tanto em centros hospitalares, como em unidades locais de saúde com mais de 750 camas ou unidades locais de saúde com mais de 500 000 habitan-tes, devendo um dos médicos dedicar pelo menos 28 horas semanais a esta função;
c) No mínimo, um enfermeiro em dedicação completa a esta função, tanto em unidades hospitalares, independentemente de estarem ou não integradas em centros hospitalares, como em agrupamentos de centros de saúde ou unidades locais de saúde, acrescendo um enfermeiro em dedicação completa por cada 250 camas hospitalares adicionais.
10. O coordenador do grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos deve ser membro da respetiva comissão na área da qualidade e segurança, referida no despacho n.° 3635/2013, publicado no Diário da República, 2.a série, n.° 47, de 7 de março de 2013, e na comissão de farmácia e terapêutica do respetivo hospital, nas situações aplicáveis.
11. Nos hospitais, unidades locais de saúde e agrupamentos de centros de saúde com laboratório de microbiologia, um dos microbiologistas integra o grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos.
12. Caso o apoio de laboratório de microbiologia seja externo, o respetivo grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos articula com o microbiologista, para cumprimento de todos os programas de vigilância epidemiológica.
13. Ao grupo de coordenação local e ao responsável local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicro-bianos compete:
a) Supervisionar as práticas locais de prevenção e controlo de infeção e de uso de antimicrobianos;
b) Garantir o cumprimento obrigatório dos programas de vigilância epidemiológica de infeção associada a cuidados de saúde e de resistên-cias aos antimicrobianos, nomeadamente a vigilância e notificação de microrganismos-problema e de microrganismos alerta e a implementação de auditorias clínicas internas;
c) Garantir práticas locais de isolamentos para contenção de agentes multirresistentes, assegurando a gestão racional dos recursos físicos existentes de acordo com a gestão de prioridades de risco e garantindo o fluxo de informação entre serviços e instituições;
d) Garantir o retorno da informação sobre vigilância epidemiológica de infeção e de resistências aos antimicrobianos às unidades clínicas;
e) Colaborar no processo de notificação das doenças de declaração obrigatória;
f) Promover e corrigir práticas de prevenção e controlo de infeção, nomeadamente no que se refere à higiene das mãos, ao uso de equi-pamento de proteção individual e de controlo ambiental, sobretudo a higienização de superfícies frequentemente manuseadas;
g) Promover e corrigir as práticas de uso de antibióticos, nomeada-mente através da implementação de programa de assistência à prescrição antibiótica, tanto em profilaxia como em terapêutica, permitindo ao grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos a anulação do uso de antibióticos em situações em que não estão indicados ou utilizados por tempo superior ao necessário;
h) Rever e validar as prescrições de, pelo menos, carbapenemes e fluoroquinolonas, nas primeiras 96 horas de terapêutica;
i) Ter como interlocutores privilegiados o diretor de serviço e o enfer-meiro chefe de cada serviço clínico, podendo as ações de ordem prática ser dinamizadas por um médico e um enfermeiro de cada serviço, que funcionem como elos do processo;
j) Fazer integrar as suas atividades no plano e relatório anual de atividades da respetiva comissão de qualidade e segurança, de acordo com o determinado no despacho n.° 3635/2013, publicado no Diário da República, 2.a série, n.° 47, de 7 de março de 2013, e no plano de atividades do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Re-sistência aos Antimicrobianos.
14. As referências feitas às Comissões de Controlo da Infeção no despacho n.° 2902/2013, publicado no Diário da República, 2.a série, n.° 38, de 22 de fevereiro de 2013, consideram-se feitas ao grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos.
15. As referências feitas aos Grupos Coordenadores Regionais de Pre-venção e Controlo de Infeção no despacho n.° 2902/2013, publicado no Diário da República, 2.a série, n.° 38, de 22 de fevereiro de 2013, conside-ram-se feitas ao grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos.
Diário da República, 2.ª série — N.º 229 — 26 de novembro de 2013 34563
mantendo a sua sede social no concelho do Porto, na Rua Manuel Pinto de Azevedo, 711, 6.º, 4100 -321 Porto.
6 de novembro de 2013. — O Diretor -Geral, Paulo Vasconcelos
Dias Correia.
307398422
Instituto da Habitação e da Reabilitação Urbana, I. P. Declaração de retificação n.º 1283/2013
Para os devidos efeitos e por ter sido publicado em duplicado, deter-mino a anulação do despacho n.º 14820/2013, publicado no Diário da
República, 2.ª série, n.º 222, de 15 de novembro de 2013.
18 de novembro de 2013. — O Diretor, em regime de substituição,
Henrique Ferreira.
207410506
Deliberação n.º 2254/2013
O Decreto -Lei n.º 175/2012, de 2 de agosto, definiu a natureza, missão e atribuições do IHRU,IP, determinando (artigo 9) que a organização interna seria a prevista nos respetivos Estatutos.
A Portaria n.º 324/2012, de 16 de outubro, aprovou os Estatutos do IHRU, IP, determinou a estrutura orgânica nuclear e respetivas compe-tências e fixou o número máximo de unidades orgânicas flexíveis.
Assim, e considerando que:
O técnico superior Augusto José Marques da Costa possui mais de seis anos de experiência profissional na carreira para cujo provimento é exigível uma licenciatura e reconhecida competência e aptidão para o exercício de funções de direção, coordenação e controlo para o cargo de Dirigente;
Possui a Licenciatura em Arquitetura, correspondendo assim ao perfil pretendido e evidenciado na nota curricular, em anexo à presente Deli-beração, da qual faz parte integrante;
Designo, em regime de substituição, para o cargo de direção intermé-dia de 2.º Grau — Coordenador do Departamento de Financiamentos e Programas do Norte — o Licenciado Augusto José Marques da Costa, nos termos dos artigos 20.º, 21.º e 27.º, da Lei n.º 2/2004, de 15 de
janeiro, com as alterações introduzidas pelas Leis n.os 51/2005, de 30
de agosto, 64 -A/2008, de 31 de dezembro, 3 -B/2010, de 28 de abril e 64/2011, de 22 de dezembro.
A presente deliberação produz efeitos no dia 1 de novembro de 2013, inclusive.
O designado foi autorizado a optar pelo vencimento que aufere pela categoria.
10 de outubro de 2013. — O Presidente do Conselho Diretivo, Vítor
Manuel Martins Roque dos Reis.
Nota curricular
Nome: Augusto José Marques da Costa Atividade Profissional:
2010 — 2013: Técnico Superior do Instituto da Habitação e da Rea-bilitação Urbana | Delegação do Porto;
2008 — 2010: Técnico Superior da RRVS | Rota do Românico do Vale do Sousa, VALSOUSA;
2007 — 2008: Técnico Superior da Estrutura de Missão do Douro CCDR -N;
1995 — 2007: Diretor de Serviços da Direção Regional de Edifícios e Monumentos do Norte;
1993 — 1995: Diretor de Serviços da Direção Regional de Edifícios e Monumentos do Centro;
1985 — 1993: Técnico Superior da Direção -Geral dos Edifícios e Mo-numentos Nacionais | Direção Regional dos MoMo-numentos do Norte;
1979 — 1993: Arquiteto | Colaborador nos gabinetes do Arquiteto Domingos Tavares e dos Arquitetos Fernando Távora e Alfredo Matos Ferreira.
1973 — 1979: Licenciado em arquitetura pela ESBAP | Escola Su-perior de Belas Artes do Porto.
207406351
Despacho n.º 15422/2013
Ao abrigo disposto nos artigo 35.º a 41.º do Código do Procedi-mento Administrativo e nos termos do n.º 4 do despacho da Vogal do Conselho Diretivo do Instituto da Habitação e da Reabilitação Urbana, IHRU, I. P., Senhora Dr.ª Marta Arruda Moreira, n.º 14.157/2012, pu-blicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 211, de 31 de outubro de
2012, subdelego no Senhor, António Joaquim Gonçalves Pereira da Silva, Coordenador, em regime de substituição, do Departamento de Contabilidade e Tesouraria (DCT) da Direção de Gestão Financeira do IHRU, I. P., a competência para:
1 — Em geral, dirigir a respetiva unidade orgânica e praticar todos os atos de gestão corrente da mesma, incluindo assinar a correspondência, o expediente, declarações de dívida, documentos de distrate, documen-tos contabilísticos e outros, com a aposição do selo branco em uso no IHRU, I. P., se for o caso.
2 — Em especial praticar os seguintes atos:
a) Autorizar e praticar todos os atos necessários à realização de
quais-quer despesas relativas ao funcionamento corrente da respetiva unidade orgânica, incluindo as despesas com locação e aquisição de bens móveis e de serviços e a correspondente contratação e execução, bem como a renovação e a atualização de preços nos termos contratados, até ao valor de 2.500 €;
b) Autorizar ajudas de custo, abonos e quaisquer outros encargos
de-vidos com deslocações em serviço, em território nacional, com exceção do transporte aéreo;
c) Autorizar dispensas e justificar ou injustificar as faltas dos
traba-lhadores do DCT;
d) Autorizar o gozo, a alteração e a acumulação de férias do pessoal
do DCT e aprovar o respetivo plano anual.
3 — Durante as minhas ausências e impedimentos, subdelego no referido Coordenador, quando me substitua, o exercício de todas e qualquer das competências, que me são delegadas, através do Despacho n.º 14.157/2012, publicado no Diár io da República, 2.ª série n.º 211, de 31 de outubro de 2012, com exceção das referidas na alínea h) do n.º 1.
4 — Ratifico todos os atos praticados pelo Senhor, António Pereira da Silva, no âmbito dos poderes ora conferidos desde 27 de junho de 2012.
31 de outubro de 2012. — O Diretor, em regime de substituição,
Henrique Ferreira.
207406408
Laboratório Nacional de Energia e Geologia, I. P. Deliberação (extrato) n.º 2255/2013
Por Deliberação de 13 de novembro de 2013 do Conselho Diretivo do Laboratório Nacional de Energia e Geologia, IP:
João Paulo Gameira de Carvalho, Técnico Superior do Mapa de Pessoal do LNEG, IP — celebrado um contrato de trabalho em funções públicas por tempo indeterminado, como Investigador Auxiliar, do Mapa de Pessoal do LNEG, IP, na sequência de Concurso, com efeitos à data de publicação no Diário da República.
15 de novembro de 2013. — A Chefe de Divisão, Michele Branco. 207403743
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Gabinete do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde Despacho n.º 15423/2013
Considerando que, existe evidência que Portugal é um dos países da União Europeia com uma das mais elevadas taxas de infeção associada aos cuidados de saúde, que a nossa prática de prescrição antibiótica apresenta dismorfias passíveis de correção, que a taxa de resistência a antimicrobianos é preocupante, e a perceção de que todos estes problemas estão intima-mente relacionados e têm de ser abordados de forma global e integrada, foi determinada a criação do programa de saúde prioritário, o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), pelo Despacho n.° 2902/2013 de 22 de fevereiro, publicado no
Diário da República, 2.a série, n.° 38, de 22 de fevereiro de 2013, sendo
assim objeto de fusão o Programa Nacional de Controlo de Infeção com o Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos. Os objetivos gerais deste programa prioritário são, assim, a redução da taxa de infeção associada aos cuidados de saúde, a promoção do uso correto de antimicrobianos e a diminuição da taxa de microrganismos com resistência a antimicrobianos, constituindo-se como liderança na-cional nestes temas.
Tipos de Infecção
• Colonização
• Infecção subclínica
Epidemiologia:
• Vias de disseminação das doenças infecciosas
– Vectores
– V. Aérea
• aerossóis
– Água e/ou alimentos
– Contacto
• Directo
• Indirecto
– equipamentos
Transmissão por via aérea
1. Tuberculose
2. Influenza
3. Sarampo, rubéola, parotidite, T. convulsa
4. Infecção por VRS
Transmissão por contacto
1. Infecções/doenças sexualmente transmitidas
VIH, sífilis, gonorreia, clamídia …
2. nfecções estafilocócicas
3. Infecções estreptocócicas
4. Infecções nosocomiais (IACS)
5. Brucelose
Transmissão por água e/ou alimentos
1. Salmoneloses
2. Campylobacter
3. Sigelose
4. Clostridium perfringens (tox.)
5. Enterotoxina estafilocócica (tox.)
6. Cólera
7. Giardiase
8. Listeriose
Transmissão por vector
1. Malária
2. Febre escaro-nodular
3. Schistosomiase
4. Tularémia
5. Dengue
6. Febre amarela
7. Encefalites víricas
8. Leishmaniose
9. Tripanosomíase
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❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ Terapêutica ❑ Antibioterapia ❑ 1 ❑ 2 ❑ 3 ❑ 4
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❑ Amigdalite/faringoamigdalite ❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ Terapêutica
❑ Antibioterapia – penicilina benzatínica 1.2 UM, IM
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Homem, 60 anos, fumador 40 UMA
Aumento da tosse, expectoração mucosa, temperatura axilar 37-37,7ºC, evolução com agravamento nos últimos 4 dias
Tº 37,5ºC FP – 80/min FR – 16/min
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❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ Terapêutica ❑ Antibioterapia ❑ Amoxicilina/ác. Clavulânico 875/125mg, 8/8 PO (8 – 10 d) ❑ Moxifloxacina, 400 mg, 1 vez/dia PO (5d) ❑ Levofloxacina, 500 mg/ dia IV (7d)
Traqueobronquite/agudização de DPOC
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❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ Terapêutica ❑ Antibioterapia
❑ Amoxicilina/ác. Clavulânico 2.2g , 8/8 IV + claritromicina 500
12/12 h IV (8d)
❑ Ceftriaxone, 1g 12/12h IV + claritromicina 500 12/12 h IV (10 a
14d)
PAC
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❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ Epidemiologia+++ (C. difficile, Yersinia spp, Campylobacter spp,
E. coli, Shigella spp) ❑ Terapêutica ❑ Antibioterapia ❑ Nenhuma ❑ Ciprofloxacina 500mg 12/12h PO (3 a 5d) alternativa ❑ Cotrimoxazol 800/160, 122/12h, PO (3 a 5 d)
Gastrenterite
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Mulher de 25 anos AP – não relevantes
DA – disúria, polaquiúria, evolução 4 dias, nega febre
ITU
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❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ Terapêutica ❑ Antibioterapia
❑ Nenhuma ?
❑ Fosfomicina, 3 g (dose única) ❑ Cefuroxime 250 mg, 12/12h PO
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Homem de 55 anos
AP – D. mellitus insulinotratado; HBP; stent colocado há 23 dias DA – Febre (39ºC) e dor lombar
90
❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ Terapêutica ❑ Antibioterapia
❑ Ciprofloxacina 400 mg, 12/12 h, IV ❑ 2ª linha
❑ Piperacilina/tazobactam 4,5g 8/8h, IV ❑ Duração: 7 d (ITU baixa) ; 14 d (pielonefrite)
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Mulher de 37 anos
AP – D. mellitus insulinotratada DA:
Celulite do membro inf esquerdo T – 39,5ºC
FC- 130 bpm
FR – 26 ciclos/min
TA: 89/47
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Sépsis (Norma 10/2016 da DGS)
Norma nº 010/2016 de 30/09/2016 atualizada a 16/05/2017 2/27
Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: geral@dgs.min-saude.pt | www.dgs.pt
b) Passo 2: identificação de Caso Confirmado VVS, pela equipa de sépsis nos SU ou pelo médico VMER ou Heli;
c) Passo 3: cumprimento do algoritmo básico de avaliação e terapêutica; d) Passo 4: cumprimento do algoritmo avançado de avaliação e terapêutica.
4. O Caso Suspeito VVS é definido como a presença de um critério de presunção de infeção constante da seguinte tabela A e, simultaneamente, pelo menos, de um critério associado a inflamação sistémica de acordo com a seguinte tabela B (Grau de Recomendação 1, Nível de Evidência C).
Tabela A Critérios de Presunção de Infeção a) Alteração da temperatura* + Cefaleias
b) Alteração da temperatura* + Confusão e/ou Diminuição aguda do nível de consciência
c) Alteração da temperatura* + Dispneia
d) Alteração da temperatura* + Tosse
e) Alteração da temperatura* + Dor abdominal (distensão ou diarreia)
f) Alteração da temperatura* + Icterícia
g) Alteração da temperatura* + Disúria ou polaquiúria
h) Alteração da temperatura* + Dor lombar
i) Alteração da temperatura* + Sinais inflamatórios cutâneos extensos
j) Critério clínico do responsável
* Alteração da temperatura é definida como temperatura auricular <35ºC ou >38ºC medida ou referida.
Tabela B Critérios de inflamação sistémica
a) Confusão e/ou alteração do estado de consciência
b) Frequência Cardíaca> 90 bpm com tempo de preenchimento capilar aumentado
c) Frequência Respiratória> 22 cpm
5. O Caso Confirmado VVS deve ser definido como a presença de Caso Suspeito VVS associado à inexistência de critérios de exclusão (conforme seguinte tabela C) e à existência de, pelo menos, um critério de gravidade (conforme seguinte tabela D) (Grau de Recomendação 1, Nível de Evidência C).
Tabela C Critérios de Exclusão da VVS a) Doença cerebrovascular aguda
b) Doente sem reserva fisiológica para medidas avançadas de diagnóstico e terapêutica
c) Estado de mal asmático
d) Gravidez
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➢ Hipotensão
➢ Hipoxemia (Pa O2< 60 mmHg)
➢ Hiperlactacidemia (> 2 mmoL/L)
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Homem de 70 anos
AP – Etilismo crónico, artrite reumatoide medicado com prednisolona desde há 1 ano
DA – Febre (39ºC), cefaleias, confusão mental e possível crise convulsiva (referida, não presenciada) . Evolução 1 dia.
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❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável ? ❑ Streptococcus pneumoniae ❑ Neisseria meningitidis ❑ Listeria monocytogenes ❑ Haemophilus influenzae ❑ Antibioterapia ❑ Ceftriaxone, 2g, 12/12h, IV ❑ Ampicilina 2g, 4/4h, IV
Infeção do SNC
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Mulher de 48 anos
AP – Neoplasia da mama sob QT e RT
DA – Febre (38,1ºC), referenciada para o SU, por apresentar leucograma com neutropenia (380 cél/ microL)
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❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ Terapêutica ❑ Antibioterapia
❑ Piperacilina/tazobactam 4,5g, 6/6h, IV
2ª linha
❑ Meropenem, 1 g, 8/8h, IV
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Homem de 35 anos
AP – A trabalhar num escritório em Luanda desde há 8 meses. Regressou há 3 dias
DA – Febre (38,1ºC), cefaleias, dor abdominal epigástrica. Evolução 2 dias
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❑ Diagnóstico
❑ Microrganismo(s) mais provável
❑ EPIDEMIOLOGIA+++
❑ Terapêutica ❑ Antibioterapia
❑ Ciprofloxacina 500 mg 12/12 h
❑ Ceftriaxone, 1 g, 12 /12h, IV (dirigida por antibiograma)
