Rinite alérgica. Guia de referência rápida

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Guia de

referência rápida

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Soluções em Educação Médica

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Autor: Marija Danilovic, MD

Revisão: Ines Potocnjak, MD, Joana Oliveira, CCT, e Luisa Pereira, MSc Edição: Maryna Apalaika, Adv

Revisão final e bibliografia: Ines Potocnjak, MD

Arte e design: Vanessa Augusto, ComD, Carla Paulo, ComD, e João Freitas, ComD Ilustrações: Raquel Freitas

ISBN: 978-989-738-324-3

Nota: os autores e os editores se empenharam para que este guia contenha informações corretas,

atualizadas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação, porém, não são responsáveis por erros, omissões ou consequências decorrentes da aplicação das informações, nem fornecem nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação a seu conteúdo. Qualquer prática descrita neste guia deve ser utilizada pelo leitor de acordo com a prática-padrão profissional aceita para cada situação em particular. É recomendado que o leitor confira as informações sobre os produtos nas bulas, para possíveis alterações ou novas informações quanto às doses e contraindicações, antes de administrar qualquer medicação. Cuidado especial deve ser tomado ao utilizar medicamentos novos ou de uso infrequente.

As imagens contidas neste guia foram criadas e adaptadas por computação gráfica pela empresa Built by Doctors Ltd. a partir de imagens contidas nas referências bibliográficas citadas.

Ilustrativ o

E-book versão

Revisão médica da edição brasileira:

Dr. João Vianney Brito de Oliveira

Otorrinolaringologista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF). Alergista e imunologista pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI). Presidente do Comitê de Alergia da ABORL-CCF. Membro da Comissão de Experts do Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Brasil. Professor de Otorrinolaringologia Pediátrica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas.

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Guia de

referência rápida

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Definição e epidemiologia

6 Classificação

8 Fisiopatologia

11 Sinais e sintomas

12 Diagnóstico

14 Exame físico

15 Testes diagnósticos

18 Tratamento

18 Tratamento medicamentoso

20 Prevenção

20 Referências bibliográficas

21 ÍNDICE

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Anatomia da cavidade nasal

4-7

Definição e epidemiologia

1-3

Rinite é uma inflamação difusa ou um processo hiperativo da mucosa nasal causada pela ação de agentes infecciosos, alergênicos ou de hiper-reatividade. A rinite é classificada em rinite alérgica, não alérgica e infecciosa. Rinite alérgica (RA) é um processo inflamatório crônico da mucosa nasal causada por alérgenos. É a doença com resposta imunológica mais comum. Estima-se que aproximadamente um em cada três indivíduos apresenta processo alérgico ativo e que três em cada quatro indivíduos desenvolvem reação alérgica pelo menos uma vez na vida. Nos países ocidentais, anualmente, entre 10% e 25% dos indivíduos são diagnosticados com rinite alérgica.

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Cavidade nasal normal versus cavidade nasal

inflamada

4-7

Normal

Rinite alérgica

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Classificação pela duração e pela gravidade

1,3,6,9

Classificação

1,6,8,9

A rinite alérgica é classificada com base em três critérios: 1. Pela exposição a alérgenos:

• Sazonal (causada por diferentes tipos de pólens)

• Perene (causada por alérgenos que existem ao longo de todo o ano) • Profissional (causada por alérgenos no local de trabalho)

2. Pela duração dos sintomas:

• Intermitente (sintomas ocorrem < quatro dias/semana ou < quatro semanas consecutivas)

• Persistente (sintomas ocorrem > quatro dias/semana e > quatro semanas consecutivas)

3. Pela gravidade dos sintomas:

• Leve (sono normal, sem comprometimento das atividades diárias, escolares ou profissionais e sintomas não perturbadores)

• Moderada a grave (distúrbio do sono e comprometimento das atividades diárias, escolares ou profissionais)

Intermitente

Leve

(todos os seguintes sintomas)

Persistente

Moderada a grave (um ou mais dos seguintes sintomas): Sintomas < quatro dias/semana ou < quatro semanas consecutivas Sintomas > quatro dias/semana e > quatro semanas consecutivas • Sono normal • Sem comprometimento

das atividades diárias • Sem comprometimento

das atividades escolares ou profissionais • Sintomas presentes, mas

não perturbadores • Distúrbio do sono • Comprometimento das atividades diárias • Comprometimento das atividades escolares ou profissionais • Sintomas perturbadores

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Alérgenos mais comuns

1-4,8,10

Pólen em girassóis* Pó domiciliar – ácaros* Picada de inseto

Leito com ácaros* _{Cladosporium*}Mofo – fungo Alérgenos alimentares – _amendoim

Luvas de látex Animais de estimação – _{pelos de cães e gatos*} Tapete com ácaros*

Brinquedos de pelúcia

com ácaros Livros guardados com ácaros e fungos* Medicações

, L

td

.

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Desencadeadores

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Células linfáticas

4,6,12-14 Alérgeno Desencadeadores não alérgicos Via final comum Cisteinil-leucotrienos (Cis-LTs) PGD2 Obstrução nasal Broncoconstrição

ASMA RINITE ALÉRGICA

Histamina

, L

td

Fisiopatologia

1,6,8,10,13

Na rinite alérgica, a inflamação das membranas mucosas é caracterizada por complexa interação entre mediadores inflamatórios, desencadeada por uma res-posta mediada pela imunoglobulina E (IgE) a uma proteína extrínseca (processo de sensibilização):

1 A IgE específica acopla-se à superfície dos mastócitos que estão presentes _{na mucosa nasal.} 2 Quando a proteína específica é inalada pelo nariz, ela pode se ligar à IgE sobre os mastócitos, levando à liberação imediata e tardia de diversos

me-diadores (histamina, triptase, quimase, quininas e heparina).

3 Os mastócitos rapidamente sintetizam outros mediadores, incluindo leuco-_{trienos (LTs) e prostaglandina D}

2 (PGD2).

4 Estes mediadores, por diversas interações, causam os seguintes sintomas: a Glândulas mucosas são estimuladas, levando ao aumento das secreções. b A permeabilidade vascular é aumentada, levando à exsudação _plasmática. c Ocorre vasodilatação, levando à congestão nasal.

d Os nervos sensitivos são estimulados, causando espirros e prurido. Todos estes eventos podem ocorrer em minutos!

A tendência a desenvolver reações alérgicas (ou mediadas por IgE) a alérgenos extrínsecos tem um componente genético.

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Sinais e sintomas

1,11,15-17

 Os sintomas e sinais característicos de rinite alérgica são: rinorreia (secreção

nasal excessiva), prurido, congestão nasal e espirros.

 Na rinite alérgica sazonal pode ocorrer: edema periorbitário, tosse seca,

dispneia e disfonia.

 A rinite alérgica perene é caracterizada por sintomas durante todo o ano, por

exemplo: congestão nasal, cefaleia e sensação de garganta seca.

 A mucosa nasal apresenta cor pálida e edemaciada, com grande quantidade de

secreção clara, porém, ela também pode estar eritematosa.

 A inflamação alérgica da mucosa nasal pode se estender à membrana mucosa

dos seios paranasais, orelha média, conjuntiva, faringe, laringe e brônquios. Em alguns pacientes, pode desencadear sinusite, otite média, conjuntivite, faringite, laringite e asma.

 Eventualmente, para aliviar a irritação ou o fluxo de muco, os pacientes

esfregam o nariz na direção superior do rosto com a palma da mão; o ato é conhecido como “saudação nasal”. Se realizado repetidamente, isso pode formar uma prega sobre o nariz, comumente chamada de “prega nasal transversal”, e levar à deformidade física permanente.

 Os pacientes também podem descobrir reações cruzadas, por exemplo,

os alérgicos a pólen da bétula podem descobrir que também são alérgicos à casca de maçã. Um sinal claro dessa ocorrência é a presença de prurido na garganta após ingerir uma maçã, ou mesmo espirros após descascar esta fruta. Isso ocorre devido às semelhanças das proteínas do pólen e dos alimentos. Há muitas substâncias com reações cruzadas.

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Sintomas da rinite alérgica

Olhos vermelhos, pruriginosos e com secreção clara Espirros, congestão e secreção nasal Prurido ou dor de garganta, gotejamento pós-nasal e tosse

(14)

Diagnóstico

1-3,9

Para o diagnóstico, é preciso fazer anamnese completa e realizar exame físico cuidadoso.

A história clínica de rinite alérgica inclui:

 História familiar de atopia  Asma

 Dermatite atópica  Sinusopatias crônicas  Infecções

 Diagnósticos diferenciais de rinopatias não alérgicas

Antecedentes pessoais:

 Trauma ou cirurgia prévios do nariz ou dos seios paranasais  Diagnósticos clínicos alérgicos ou não alérgicos

Potenciais fontes internas e externas de alérgenos a serem investigadas:

 Presença de animais de estimação e insetos, tapete, cortinas e móveis com

estofados

 Deve-se fazer troca periódica de colchões e travesseiros e encapá-los com tecido

impermeável

 Métodos utilizados na limpeza doméstica

 Ar condicionado e fontes de aquecimento e seus padrões de uso habitual

Também é importante evitar o contato com tabagismo.

Muitos achados típicos de alergia suportam o diagnóstico, porém, não são específicos da rinite alérgica.

O aspecto da mucosa nasal pode não diferenciar os tipos de rinopatia, pois tanto a rinite alérgica quanto a não alérgica podem representar os mesmos sinais, palidez, edema ou hiperemia da mucosa.

Em paciente com história de rinite alérgica, deve-se observar se os outros órgãos potencialmente afetados por alergia estão comprometidos, como pulmão (asma) e pele (dermatite atópica).

Se o paciente for assintomático ou pouco sintomático no momento do exame físico, o exame pode ser normal ou ter mínimos achados (edema e hiperemia de mucosa), mesmo com história sugestiva de rinite.

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Exame físico

1-3,17 Geral

Palidez facial, fácies alongadas, respiração oral e qualquer evidência de doença sistêmica.

Olhos

Lacrimejamento excessivo, eritema e edema da conjuntiva palpebral e/ou bulbar, conjuntiva tarsal com aspecto pavimentoso, edema ou dermatite das pálpebras externas, linhas de Dennie-Morgan, ou estase venosa abaixo das pálpebras inferiores (“olheiras alérgicas”).

Nariz

Redução da patência da valva nasal, colapso alar, prega nasal transversal, deformidade externa como nariz em sela, desvio ou perfuração de septo, esporão, úlceras, perfuração, vasos proeminentes, escoriações, hipertrofia dos cornetos nasais, edema, palidez ou eritema, crostas, secreção (quantidade, coloração e consistência) e pólipos nasais. É preciso pesquisar a presença de tonsilas faríngeas, corpos estranhos e tumores.

Orelha

Abaulamento, eritema, retração, perfuração, aumento ou redução da mobilidade da membrana timpânica e nível hidroaéreo.

Orofaringe

Halitose, má oclusão dentária, palato alto, hipertrofia de tonsilas palatinas.

Pescoço

Linfadenopatia, dor ou aumento da tireoide.

Tórax

Sinais de asma, deformidade ou dor torácica, percussão anormal, egofonia, sibilos audíveis, murmúrio vesicular ausente ou com ruídos adventícios.

Abdômen

Dor à palpação, distensão, massas, hepatomegalia ou esplenomegalia.

Pele

Rash, especialmente eczema ou urticária (distribuição e descrição) ou

dermatografismo.

Outros

Quando a história clínica ou o exame físico indicarem acontecimento de outro órgão, ele deve ser investigado.

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Órgãos acometidos pela alergia

1,3,4,17 Edema da mucosa

dos seios paranasais Inflamação ocular

Congestão ou secreção nasal Inflamação ou prurido na garganta Inflamação brônquica Inflamação brônquica Obstrução da tuba auditiva (pode causar infecção ou estase secretiva na orelha média)

Asma

, L

(17)

Teste cutâneo de hipersensibilidade

1,2,4,17 Coloca-se solução com

alérgenos sobre a pele

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Testes diagnósticos

1,2,9,17

A confirmação laboratorial da presença de anticorpos IgE específicos a alérgenos, como ácaros, pólens ou pelo animal, corrobora para estabelecer um diagnóstico alérgico específico.

Há dois métodos para o teste para anticorpos IgE específicos: teste cutâneo in

vivo e teste sorológico in vitro.

Indivíduos com doenças de pele ou incapazes de suspender os fármacos anti- -histamínicos são candidatos a realizar o exame in vitro, pois provavelmente não seria possível interpretar o teste cutâneo destes pacientes.

Tratamento

1,12,18-20

O tratamento da rinite alérgica consiste em quatro estratégias principais:

1. Medidas para controlar o ambiente e evitar alérgenos

Evitar o máximo possível a exposição a alérgenos como pólen, ácaros e mofo.

2. Farmacoterapia

Anti-histamínicos orais, anti-histamínicos associados aos descongestionantes, outros fármacos como corticosteroides orais e tópicos nasais e antileucotrienos. Geralmente, para o tratamento da rinite alérgica, os anti-histamínicos de segunda

geração são preferíveis aos de primeira geração. 3. Imunoterapia

Este tratamento pode ser considerado mais eficaz nos casos de difícil controle, quando há resposta inadequada às outras opções de tratamento e na presença de comorbidades ou complicações.

Frequentemente, a imunoterapia é combinada com a farmacoterapia e o controle do ambiente.

4. Cirurgia

Embora não haja um tratamento cirúrgico para a rinite alérgica, a cirurgia pode ser indicada no tratamento de comorbidades, como obstrução nasal por desvio do septo importante ou hipertrofia do corneto nasal inferior, hipertrofia de tonsilas faríngeas ou sinusite refratária e suas complicações.

(19)

Algoritmo de tratamento21

Avaliar para asma casos de rinite grave

Leve Leve-moderada Moderada- _-grave

Melhora

Cuidado ambiental com alérgenos e irritantes

Considerar imunoterapia específica Se conjuntivite, adicionar:

• Anti-histamínico de segunda geração oral • Ou anti-histamínico ocular

• Ou cromona intraocular (ou salina)

Sintomas intermitentes

Diagnóstico de rinite alérgica

Sintomas persistentes Sem ordem de preferência • Anti-H1 de segunda geração oral ou • Descongestionante ou

• Antileucotrienos 2-4 semanasRever após Em ordem de preferência • Corticosteroides nasais

• Anti-H1 de segunda geração oral ou • Antileucotrienos Rinite persistente Rever o paciente após 2-4 semanas Sem ordem de preferência • Anti-H1 de segunda geração oral ou • Descongestionante ou • CS intranasais ou • Antileucotrienos ou • Cromonas • Rever diagnóstico • Aderência • Infecções • Outras causas Falha Melhora: continuar +30 dias Falha: rever esquema Step up Congestão Adicionar descongestionante ou corticosteroide oral (poucos dias) Se prurido/ espirros, adicionar anti-H1 de segunda geração oral Aumentar a dose de corticosteroides intranasais Se rinorreia, adicionar ipratóprio Falha Cirurgião

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Tratamento medicamentoso

1,12,16,18,19,22,23

Classe medicamentosa Fármaco

Anti-histamínicos orais de última geração Levocetirizina Desloratadina Bilastina Rupatadina Fexofenadina Ebastina Cetirizina Loratadina Corticosteroide intranasal Mometasona Propionato de fluticasona Fuorato de fluticasona Ciclesonida Budesonida

A levocetirizina é um importante fármaco indicado no tratamento da rinite alérgica e apresenta rápido início de ação e efeito anti-histamínico potentee duradouro.

Prevenção

1,3,9,12

A melhor prevenção da reação alérgica é evitar os alérgenos que a causa, além do controle ambiental, protegendo-se de ácaros e fungos.

Em algumas situações pode ser útil evitar também o contato com animais de estimação.

A educação dos pacientes, familiares e outros indivíduos próximos a ele é um elemento fundamental para promover aderência terapêutica e melhorar os resultados do tratamento da rinite alérgica. Para promover esta educação, é preciso orientações adaptadas às características culturais, socioeconômicas e demográficas do paciente.

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Referências bibliográficas

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ZINA dicloridrato de levocetirizina. INDICAÇÕES: Tratamento dos sintomas associados

às enfermidades alérgicas, como: rinite alérgica sazonal (incluindo os sintomas oculares), rinite alérgica perene e urticária crônica idiopática. CONTRAINDICAÇÃO: Hipersensibilidade à formulação, à cetirizina, à hidroxizina ou a qualquer derivado piperazínico. Insuficiência renal terminal com clearance de creatinina inferior a 10ml/ min. Pacientes submetidos à diálise. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Recomenda-se ajustar a doRecomenda-se em pacientes com comprometimento da função hepática e renal. Não se recomenda o uso em crianças < 6 anos. Precaução em pacientes com fatores de predisposição de retenção urinária. Precaução na ingestão concomitante com o álcool. Recomenda-se que os pacientes que venham a conduzir veículos ou utilizar máquinas potencialmente perigosas que exijam atenção, não devam superar as doses recomendadas. Devem ser tomadas as precauções comuns em pacientes >65 anos. Deve-se tomar precauções para prescrição na gravidez. Categoria B. Não é recomendado o uso na amamentação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Álcool e depressores do SNC. Teofilina e ritonavir. REAÇÕES ADVERSAS: Boca seca, dor de cabeça, fadiga, sonolência, astenia, dor abdominal, taquicardia, palpitações, hepatite, hipersensibilidade, dispneia, náusea, vômitos, edema angioneurotico, prurido, rash, urticária, alterações no comportamento, convulsões, parestesia, tontura, síncope, tremor, disgeusia, mialgia, aumento do apetite, vertigem, disúria, retenção urinária. POSOLOGIA: Adultos e adolescentes >12 anos e crianças de 6 a 12 anos: 5mg 1x ao dia. Ajustar a dose em pacientes com comprometimento da função hepática e renal. M.S.:1.0043.0996. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AOS PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESCREVER MEDICAMENTOS. ANTES DE PRESCREVER RECOMENDAMOS A LEITURA DA BULA COMPLETA PARA INFORMAÇÃO DETALHADA DO PRODUTO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - euroatende@eurofarma.com.br.

Contraindicação: hipersensibilidade.

Interação medicamentosa: teofilina.

Referências: 1) De Vos C. et al. Non-Interventional Study Comparing Treatment

Satisfaction in Patients Treated with Antihistamines Clin Drug Invest 2008; 28 (4): 221-230. 2) Bula do produto Zina. 3) Day JH; Briscoe MP et al.Comparative

Clinical efficacy, onset and duration of action of levocetirezine and desloratadine for symptoms of seasonal allergic rhinits in subjects evaluated in the Environmental Exposure Unit (EEU). Int J Clon Pract 20014; 58(2):109-118.3

* Estudo comparativo envolvendo 7.274 pacientes (homens e mulheres acima de 6

anos), realizado em 9 países europeus (Áustria, Bulgária, Finlândia, Alemanha, Itália, Holanda, Polônia, Rússia e Espanha).

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529115 - F

A QRG RINITE.

IMPRESSO EM:

FEV/2016.

Dose única diária

*2

Comprimido

tamanho

reduzido, não sedante

3

Categoria B para

gestante

*2

Indicado para crianças

a partir de 6 anos

*2

É recomendado por

98,7%

dos médicos

e aceito por mais de

90%

dos pacientes

*1

*As informações obrigatórias preconizadas pela RDC 96/08 e referências bibliográficas, encontram-se no interior deste material.

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