Nome:_________________________________________________ Sexo: ( )Mas ( )Fem
_____ _____/_____ ______ ____________________
Idade: Data de Nascimento: / E-mail:
Endereço:__________________________________________________ Número:______ Complemento:__________________________________ Bairro:____________________ Cidade: _____________________________ UF:____________ CEP:_________________
____________________________________________ ________________
Colégio: Série:
RG: __________________________
Atenção! O preenchimento correto desta Ficha de Inscrição é muito importante, os campos abaixo deverão ser preenchidos na íntegra; é de responsabilidade do pai ou responsável preencher as informações corretamente. Pedimos uma atenção especial ao preenchimento da Ficha Médica nas especificações dos medicamentos.
Recreação
FICHA DE INSCRIÇÃO DO ACAMPANTE
Endereço sede daTius / Acamptius:Rua Servidão G, 43 Nucleo Res. Sta. Isabel
-Campinas S- ão Paulo - Brasil - CEP: 13064-0001| Telefones: (19) 99723-4678| (19) 98810-9291 e-mail: tius@tius.com.br| website:www.tius.com.br
DADOS DO ACAMPANTE:
DADOS DOS RESPONSÁVEIS:
FICHA DE INSCRIÇÃO DO ACAMPANTE
Página 01 de 06Nome da mãe:_______________________________________ RG:_________________ _____________________ ______________________________________
CPF: Profissão:
Tel Residencial:. _______________ Celular:________________Comercial:____________ E-mail:_________________________________________________________________
[No caso de mesmo endereço no acampante não é necessário preencherabaixo]
Endereço:__________________________________________________ Número:______ Complemento:__________________________________ Bairro:____________________ Cidade: _____________________________ UF:____________ CEP:_________________
DADOS DOS RESPONSÁVEIS:
Nome do pai _______________________________________: RG:_________________ _____________________ ______________________________________
CPF: Profissão:
Tel Residencial:. _______________ Celular:________________Comercial:____________ E-mail:_________________________________________________________________
[No caso de mesmo endereço no acampante não é necessário preencherabaixo]
Endereço:__________________________________________________ Número:______ Complemento:__________________________________ Bairro:____________________ Cidade: _____________________________ UF:____________ CEP:_________________
____________________________________________ _____________
Nome: Parentesco:
Tel Residencial:. _______________ Celular:________________Comercial:____________ E-mail:_____________________________________
Endereço:__________________________________________________ Número:______ Complemento:__________________________________ Bairro:____________________ Cidade: _____________________________ UF:____________ CEP:_________________
NA AUSÊNCIA DOS PAIS, PROCURAR POR:
ESCOLHA A SEMANA DA SUA TEMPORADA :
( ) Semana de 08 a 12 de Dezembro de 2014 ( ) Semana de 15 a 19 de Dezembro de 2014 ( ) Semana de 19 a 23 de Janeiro de 2015 ( ) Semana de 26 a 30 de Janeiro de 2015
- No caso de optar por mais de uma semana marcar as semana desejadas. - No caso de irmãos lembre-se de preencher uma ficha para cada Acampante.
FICHA DE MÉDICA DO ACAMPANTE
Medicação Regular
.
Remédios que deverão ser tomados regularmente durante a viagem Devem ser levados pelo acampante.
_____________________ _________________ 1º Remédio: Indicação: os horários: d e:__________________ ___________________________________ ______________________ _________________________ 2º Remédio: Indicação: :__________________ ___________________________________ d eos horários: Medicação Eventual _________________________________ ______________________ Febre: Dose: __ ________________________ ______________________
Dor de cabeça: Dose:
Dor de ouvido:___________________________ Dose:______________________ ________________________________ ______________________
Cólicas: Dose:
_______________________________ ______________________
Vômito:: Dose:
________________________ ______________________
Dor de garganta:: Dose:
Diarréia:_______________________________ Dose:______________________ __________________________ ______________________
Gripe/resfriado: Dose:
___________________________ ______________________
Dor de barriga: Dose:
___________________________ _________________________
Batidas: Cortes:
Fez uso de algum medicamento recentemente?______________________________
_____________________________
Indique um antibiótico a que esteja acostumado:
Alergias
Penicilina: ( )Sim ( )Não Mertiolate: ( )Sim ( )Não Mercúrio: ( )Sim ( )Não AAS (Aspirina): ( )Sim ( )Não Xilocaina: ( )Sim ( )Não
Relacione e especifique outras alergias:____________________________________ Indique um antialérgico a que esteja acostumado:____________________________
FICHA DE MÉDICA DO ACAMPANTE
Outr s informaçõesa importantes:
Possui convênio médico? ( )Não ( )Sim, qual___________________________________ Observação: Favor encaminhar a carteira do convênio no caso de possuir.
Sonambulismo/sono agitado? ( )Não ( )Sim, qual procedimentos ___________: _______ Atividade física agrava algo? ( )Não ( )Sim, qual procedimentos:_________________ Tomou vacina antitetânica? ( )Não ( )Sim, data aproximada:_____________________ Tipo sanguíneo:__________________ Fator RH:____________
Pratica esportes? ( )Não ( )Sim, quais:______________________________________ Natação/Piscina | Autoriza a natação? ( )Sim ( )Não
Em caso positivo, deverá usar bóia? ( )Sim ( )Não
Observação: Quem for usar bóia, deve levá-la, pois não poderá ir à piscina sem ela e o acampamento não fornece este material.
___
Em caso de não autorização para a natação, esclarecer o motivo:_ ______________ ______________________________________________________________________
Informações específic sa :
__________________
Algum problema de saúde? ( )Não ( )Sim, qual___ __________ Está em tratamento? ( )Não ( )Sim, qual____________________________________ Tem bronquite/asma? ( )Não ( )Sim, última crise e procedimentos:_______________ É propenso à convulsão? ( )Não ( )Sim, última crise e procedimentos_____________ Tem problemas neurológicos? ( )Não ( )Sim
_________ Tem problemas cardíacos? ( )Não ( )Sim, algum procedimento específico?
Apresenta defeito físico? ( )Não ( )Sim, qual________________________________ Alteração psicossomática? ( )Não ( )Sim, qual_______________________________ Tem diabetes? ( )Não( )Sim, informe a taxa de hipo ou hiperglicemia rotineira______ Trata-se com homeopatia? ( )Não ( )Sim, favor levar todos os glóbulos utilizados e os procedimentos adotados.
______ Caso trate-se com homeopatia, indica alguma alopatia para febre acima de 39º?
A criança mora com:
( )Pai ( )Mãe ( )Ambos ( )Outros, qual?________________________________ ________________________________________________________________________ Descreva outras observações que ache necessário:_______________________________ ________________________________________________________________________
Como conheceu a Tius Recreação ou Acamptius?
( )Internet ( )E-mail Marketing ( )Folder/Folheto ( )Cliente Tius ( )Outros:__________
Forma de pagamento escolhida:
( ) À vista no valor de R$ 400,00 (Quatrocentos reais). Anexar à ficha de inscrição o comprovante do depósito realizado Banco da Caixa, agência 4226 na conta,
poupança número 013.00002550-1, favorecido a Edson Gonzáles Junior e encaminhar a Tius. ( ) A prazo no valor de R$ 42 ,00 (Quatrocentos0 e vinte reais) que serão pagos em; ato,30, 60 parcelas iguais, em cheques pré-datados
ATENÇÃO:
- O envio do fax sem o comprovante de depósito e/ou sem confirmação de recebimento não garante sua vaga.
- As inscrições que chegarem a Tius sem comprovantes de depósito e/ou cheques pré-datados, serão CANCELADAS.
- No caso de desistência, você receberá apenas 30% do valor pago.
- Encaminhar junto a Ficha de Inscrição uma cópia do RG ou Certidão de Nascimento do Acampante e uma cópia do RG e CPF do responsável que está assinando esta ficha e duas fotos 3X4 recente do acampante.
Regras e Pertences:
- A Tius Recreação não se responsabiliza por objetos de valor elevado em posse dos acampantes (como aparelhos celulares, máquinas fotográficas, aparelhos dentários, lanternas de alto custo, Ipod, Mp3, entre outros.), sendo desaconselhado seu uso no acampamento. Em caso de extravio, será de responsabilidade exclusiva dos responsáveis do acampante. Pertences e roupas esquecidos no Acamptius ficam por 30 dias no escritório da Tius Recreação em Campinas sendo após este prazo doado a instituições de caridade. - É rigorosamente proibido o fumo e bebida alcoólica; O acampante pode ser desligado da excursão caso houver ação julgada pela direção como de natureza grave, sem devolução de qualquer quantia paga, isentando a Tius Recreação e o Acamptius de qualquer forma de indenização.
AUTORIZAÇÃO DE PAIS E RESPONSÁVEIS:
Eu, ________________________________________________________________ __ __ concordo com todos os itens esclarecidos nesta FICHA DE INSCRIÇÃO DO ACAMPANTE, assim como no GUIA DO ACAMPANTE, o qual conheço e li.
Atesto total veracidade de todas as informações prestadas e autorizando meu filho(a) ____________________________________________ aqui qualificado como Acampante a participar da excursão ao ACAMPTIUS da Tius Recreação a ser realizada no período de _____ de __________ de 201___ a _____ de _______201__, na sede do ACAMPTIUS. Em caso de acidente ou doença, autorizo o diretor responsável Edson Gonzáles Junior a tomar todas as providências que julgar necessárias. Em caso de necessidade, autorizo a serem utilizados os medicamentos relacionados na FICHA MÉDICA.
Sem mais,
Campinas, __________ de ____________________ de 201______.
_____________________________________ Assinatura do Pai ou esponsávelR
RG:________________________ CPF:_______________________ __________________________________ Acamptius Recreação
