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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
TATIANE GRAÇA MARTINS
SUBCONJUNTO TERMINOLÓGICO DA CIPE® PARA LACTENTES COM
ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
ARACAJU/SE Dezembro/2016
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TATIANE GRAÇA MARTINS
SUBCONJUNTO TERMINOLÓGICO DA CIPE® PARA LACTENTES COM
ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Sergipe como requisito para a obtenção do título de mestre. Linha de Pesquisa: Modelos Teóricos e as Tecnologias na Enfermagem para o Cuidado do Indivíduo e Grupos Sociais.
Orientadora: Profa Dra Rita Maria Viana Rêgo Coorientadora: Profa Dra Joseilze Santos de Andrade
ARACAJU/SE Dezembro/2016
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
M386
Martins, Tatiane Graça
Subconjunto terminológico da CIPE® para lactentes com alergia à proteína do leite de vaca / Tatiane Graça Martins; orientadora Rita Maria Viana Rêgo; coorientadora Joseilze Santos de Andrade. – Aracaju, 2016.
108 f.: il.
Dissertação (mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal de Sergipe, 2016.
1. Classificação. 2. Enfermagem. 3. Hipersensibilidade a Leite. 4. Processos de Enfermagem. 5. Teoria de Enfermagem. I. Rêgo, Rita Maria Viana, orient. II. Andrade, Joseilze Santos de, coorient. III. Título.
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TATIANE GRAÇA MARTINS
SUBCONJUNTO TERMINOLÓGICO DA CIPE® PARA LACTENTES COM
ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Sergipe como requisito para a obtenção do título de mestre. Linha de Pesquisa: Modelos Teóricos e as Tecnologias na Enfermagem para o Cuidado do Indivíduo e Grupos Sociais.
Data de Aprovação: ________/________/_________
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________ Profa. Dra. Rita Maria Viana Rêgo
Orientadora
Universidade Federal de Sergipe/Campus São Cristóvão _______________________________________________ Profa. Dra. Joseilze Santos de Andrade
Coorientadora
Universidade Federal de Sergipe /Campus São Cristóvão _______________________________________________ Profa. Dra. Anny Giselly Milhome da Costa Farre
Membro Interno
Universidade Federal de Sergipe /Campus Lagarto
________________________________________
Profa Dra Leila Luíza Conceição GonçalvesSuplente Interno
Universidade Federal de Sergipe /Campus São Cristóvão _______________________________________________ Enfa Dra Ana Paula Lemos Vasconcelos
Suplente Interno
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DEDICATÓRIA
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AGRADECIMENTOS
A Deus e a todos que sempre acreditaram em mim.
“Se podes?”, contestou-lhe Jesus: “Tudo é possível para aquele que crê!”. Marcos 9:23
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RESUMO
Introdução: O crescente índice de crianças com alergia alimentar nos últimos anos, vem tornando-se um sério problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Assim, as crianças com alergia alimentar, ressaltando-se a alergia a proteína do leite de vaca (APLV), necessitam de uma assistência de enfermagem de qualidade, pautada numa consulta sistematizada. Para tal, a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) é um instrumento metodológico eficaz que auxilia a prática clínica do enfermeiro e a elaboração de um subconjunto terminológico da CIPE® contribui para um planejamento assistencial seguro e cognoscível. Objetivo: Elaborar um Subconjunto Terminológico da CIPE® para lactentes com alergia à proteína do leite de vaca. Método: Pesquisa metodológica subsidiada pela Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) de Horta e pelas Necessidades Humanas e Sociais organizadas por Garcia e Cubas. Desenvolvida em quatro etapas: Identificação dos indicadores empíricos e de termos relevantes da CIPE® para os lactentes com diagnóstico ou suspeita de APLV; Mapeamento cruzado dos termos identificados nos indicadores empíricos com os termos da CIPE®; Elaboração dos enunciados de Diagnóstico/Resultados e Intervenções de Enfermagem e; Composição do Subconjunto Terminológico para os lactentes com APLV. A amostra foi composta por 20 crianças de zero a dois anos, atendidas no Núcleo de Alergia Alimentar de Sergipe. Resultados: Os 48 indicadores empíricos, resultantes do formulário aplicado aos responsáveis pelas crianças pesquisadas, foram distribuídos em 14 necessidades humanas organizadas nos grupos das necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais. Estes foram validados por enfermeiros-juízes e resultou no instrumento de coleta de dados para a consulta de enfermagem, bem como no banco de termos que subsidiou a elaboração do Subconjunto Terminológico para lactentes com APLV, composto por 137 diagnósticos/resultados e 126 ações de enfermagem. Conclusão: O Subconjunto Terminológico da CIPE® para os lactentes com APLV propõe ser um instrumento facilitador
para a consulta de enfermagem dessa clientela e uma documentação universal para que todos os enfermeiros possam utilizar e contribuir para seu aprimoramento.
Descritores: Classificação; Enfermagem; Hipersensibilidade a Leite; Processos de Enfermagem; Teoria de Enfermagem.
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ABSTRACT
Introduction: The increasing number of children with food allergy in recent years, has become a serious public health problem in Brazil and in the world. Like this, children with food allergy, highlighting the allergy to cow's milk protein (APLV) need quality nursing care, based on a systematized query. For such the International Classification for Nursing Practice (CIPE®) is an effective methodological tool that assists the nurse's clinical practice and elaboration of a terminological subset of CIPE® contributes to safe and knowable care planning. Objective: To elaborate a CIPE® Terminology Subset for infants with cow's milk protein allergy. Method: Methodological research subsidized by Horta's Human Needs Theory (NHB) and Human and Social Needs organized by Garcia and Cubas. Developed in four stages: Identification of the empirical indicators and relevant terms of the CIPE® for infants diagnosed or suspected of having APLV; Cross-mapping of the terms identified in the empirical indicators with the terms of the CIPE®; Elaboration of Diagnostic statements/Nursing Outcomes and Interventions; Composition of the Terminological Subset for infants with APLV. The sample consisted of 20 children from zero to two years, attended at the Food Allergy Center of Sergipe Results: The 48 empirical indicators, resulting from the form applied to those responsible for the sample, were distributed in 14 human needs, organized in the group of psychobiological needs Psychosocial needs and psychospiritual needs. These were validated by nurses-Judges and resulted in the instrument of data collection for the nursing consultation, As well as in the bank of terms that subsidized the elaboration of the Terminological Subset for Infants with APLV, composed of 137 diagnoses/results and 126 nursing actions. Conclusion: The CIPE® Terminology Subset for infants with APLV proposes to be a facilitating tool for the nursing consultation of this clientele and a universal documentation so that all nurses can use and contribute to its improvement.
Descriptors: Classification; Nursing; Milk Hypersensitivity; Nursing Process; Nursing Theory.
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RESUMEN
Introducción: La tasa de crecimiento de los niños con alergias a los alimentos en los últimos años, se está convirtiendo en un problema grave de salud pública en Brasil y en todo el mundo. Por lo tanto, los niños con alergias a los alimentos, destacando la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV), requieren un cuidado de enfermería de calidad, basado en la consulta sistemática. Con este fin, la Clasificación internacional para la práctica de enfermería (ICNP®) es una herramienta metodológica eficaz que ayuda a la práctica clínica de enfermería y el desarrollo de un subconjunto terminológica de CIPE® contribuye a la planificación sanitaria segura y cognoscible. Objetivo: Desarrollar un Subconjunto Terminológica de la CIPE® para lactantes alérgicos a la proteína de leche de vaca. Método: Metodológicos de investigación financiado por la Teoría de las Necesidades Humanas Básicas (BHN) de Horta ya las necesidades humanas y Social organizada por García y Cubas. Desarrollado en cuatro pasos: identificación de indicadores empíricos y los términos pertinentes de CIPE® para lactantes con APLV conocida o sospechada; Mapeo cruzado de los términos identificados en los indicadores empíricos con los términos de la CIPE®; Preparación de declaraciones de Diagnóstico / Resultados y Intervenciones de enfermería y; Subconjunto composición Terminología para los niños con APLV. La muestra fue de 20 niños y niñas de cero a dos años, se reunió con el Centro de Sergipe Alergia Alimentaria. Resultados: 48 indicadores empíricos, forma resultante aplicado a padres e hijos en la muestra fueron distribuidos en 14 necesidades humanas, organizaron el grupo de necesidades fisiológicas, necesidades psicosociales y la necesidad psico-espiritual. Estos fueron validados por los jueces, enfermeras y resultaron en el instrumento de recolección de datos para la consulta de enfermería, así como en el banco de términos que apoyaron la preparación de subconjunto terminológica para los niños con APLV, compuesta de 137 diagnósticos / resultados y 126 acciones de enfermería. Conclusión: La terminología de CIPE® subconjunto de los lactantes con APLV se propone ser un facilitador para la consulta de enfermería esta clientela y una documentación universal para todas las enfermeras pueden utilizar y contribuir a su mejora.
Palabras clave: Clasificación; Enfermería; Hipersensibilidad a la leche; Procesos de enfermería; Teoría de enfermería.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURAS
Figura 1 - Pré-requisitos e etapas metodológicas para a elaboração de Subconjuntos Terminológicos da CIPE® ... 31 Figura 2 - Instrumento de coleta de dados para consulta de enfermagem no NAAS ... 52
QUADROS
Quadro 1 – Classificações das Necessidade Humanas Básicas de João Mohana ... 27 Quadro 2 – Classificações das Necessidades Humanas e Sociais, adaptadas por Garcia e Cubas (2012) ... 29 Quadro 3 – Distribuição dos indicadores empíricos conforme as necessidades humana de Horta e as necessidades humanas e sociais adaptadas por Garcia e Cubas, afetados nos lactentes com APLV... 40 Quadro 4 – Distribuição da identificação dos juízes validadores conforme titulação, função, área de atuação e quantitativo ...42 Quadro 5 – Distribuição do IVC dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV
conforme as necessidades humana de Horta e as necessidades humanas e sociais adaptadas por Garcia e Cubas ...43 Quadro 6 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as
alterações sugeridas pelos juízes na necessidade Psicobiológica de Oxigenação ...47 Quadro 7 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as
alterações sugeridas pelos juízes na Necessidade Psicobiológica de Hidratação.... ...48 Quadro 8 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as
alterações sugeridas pelos juízes na Necessidade Psicobiológica de Alimentação .. ... 48 Quadro 9 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as
alterações sugeridas pelos juízes na Necessidade Psicobiológica de Eliminação ... 49 Quadro 10 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as
alterações sugeridas pelos juízes na necessidade Psicobiológica de Sono e Repouso ...49 Quadro 11 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as
alterações sugeridas pelos juízes na Necessidade Psicobiológica de Integridade Física ... 50
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Quadro 12 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as alterações sugeridas pelos juízes na Necessidade Psicobiológica de Sensopercepção ... 50 Quadro 13 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as
alterações sugeridas pelos juízes na necessidade Psicobiológica de Terapêutica e de Prevenção ... 51 Quadro 14 – Distribuição dos indicadores empíricos afetados nos lactentes com APLV com as
alterações sugeridas pelos juízes na Necessidade Psicobiológica de Espaço... 51 Quadro 15 – Distribuição dos indicadores empíricos com as alterações sugeridas pelos juízes
na Necessidade Psicossocial de Segurança Emocional dos genitores/responsáveis pelo lactente com APLV... 51 Quadro 16 – Distribuição dos indicadores empíricos com as alterações sugeridas pelos juízes
na Necessidade Psicossocial de Educação para a Saúde e Aprendizagem dos genitores/responsáveis pelo lactente com APLV... 52 Quadro 17 – Distribuição dos termos iguais resultantes do mapeamento cruzado classificados
conforme os critérios de Leal apud Cubas e Nóbrega ... 56 Quadro 18 – Distribuição dos termos similares resultantes do mapeamento cruzado
classificados conforme os critérios de Leal apud Cubas e Nóbrega ... 57 Quadro 19 – Distribuição dos termos mais restritos resultantes do mapeamento cruzado
classificados conforme os critérios de Leal apud Cubas e Nóbrega ... 58 Quadro 20 – Distribuição dos termos mais abrangentes resultantes do mapeamento cruzado
classificados conforme os critérios de Leal apud Cubas e Nóbrega ... 58 Quadro 21 – Distribuição dos termos que não existe concordância resultantes do mapeamento
cruzado classificados conforme os critérios de Leal apud Cubas e Nóbrega ... 59 Quadro 22 – Distribuição dos termos constantes e não constantes organizados por eixo da
CIPE®... 60
Quadro 23 – Distribuição do resultado do mapeamento cruzado dos Enunciados Diagnósticos/Resultados elaborados no estudo com os conceitos pré-coordenados da CIPE® 2015... 61
Quadro 24 – Resumo da análise dos Enunciados Diagnósticos/Resultados decorrentes do mapeamento cruzado com a CIPE® 2015 ... 67 Quadro 25 – Resultado do mapeamento cruzado das Ações de Enfermagem elaboradas com as
11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 11 2 OBJETIVOS ... 16 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 17 3.1 ALERGIA ALIMENTAR ... 17
3.2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E A CONSULTA DE ENFERMAGEM ... 18
3.3 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM - CIPE® ... ... ...21 4 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO ... 25 5 MATERIAL E MÉTODO ... 31 5.1 – MÉTODO ... 31 5.2 – CENÁRIO ... 32 5.3 – SUJEITOS DA PESQUISA ... 33
5.4– SISTEMÁTICA DA COLETA E ANÁLISE DE DADOS... 33
5.5 – ANÁLISE DOS DADOS ... 38
5.6 – ASPECTOS ÉTICOS ... 39 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 40 7 CONCLUSÃO ... 88 REFERÊNCIAS ... 90 ANEXO ... 98 APÊNDICES ... 100
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1 INTRODUÇÃO
A alergia alimentar constituem sério problema de saúde pública devido ao acentuado aumento nos últimos anos, estimando-se sua incidência entre seis a oito por cento das crianças menores de três anos, principalmente em países ocidentais. Esse tipo de alergia também é definido como reação de hipersensibilidade, ocorre como uma resposta imunológica adversa contra as proteínas dos alimentos, principalmente as do leite de vaca. As manifestações clínicas são diversas, desde erupções cutâneas, alterações no sistema gastrointestinal e respiratório, a choques anafiláticos (RODRIGUES, et al., 2014).
Um dos principais fatores que contribuem para aumentar a incidência das alergias alimentares é o desmame precoce do leite materno com a consequente introdução de alimentos alergênicos (leite de vaca e seus derivados, ovo, soja e trigo). O sistema imunológico dos neonatos e lactentes nesta fase ainda é imaturo, o que favorece sensibilização alérgica ao alimento (MACHADO, et al., 2012; RODRIGUES, et al., 2014).
O Ministério da Saúde recomenda o aleitamento materno como única fonte de alimento para as crianças até seis meses de vida, tendo em vista que este possui agentes bioativos que proporcionam um melhor desenvolvimento do sistema imunológico, protegendo-as contra infecções gastrointestinais, respiratórias e alergias alimentares (GASPARIN, et al., 2010).
Dados levantados em 2008 pelo Ministério da Saúde revelaram que 41% das mães brasileiras amamentam exclusivamente seus filhos até o sexto mês de vida. Estima-se um aumento neste índice de 10,2% no quantitativo de crianças amamentadas nos últimos sete anos (BRASIL, 2015) e por conseguinte, aspira-se a redução nos casos de crianças com alergias alimentares.
A alergia a proteína do leite de vaca (APLV) geralmente ocorre antes do primeiro ano de vida e cessa até o segundo ou terceiro ano. É uma reação imunológica às proteínas como a caseína, β-lactoglobulina e α-lactoalbumina. A APLV não deve ser confundida com a intolerância a lactose que é a deficiência da absorção de lactose pelo organismo devido à inatividade da enzima lactase e compreende as reações não imunológicas (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA - ASBAI, 2008; GASPARIN, et al., 2010).
O diagnóstico preciso da APLV é difícil, devido a diversidade de sintomas, contudo, a história clínica relatada pelos genitores, testes sanguíneos mediadores de IgE, Teste de
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Provocação Oral (TPO) e uma dieta de exclusão do leite de vaca, permitem uma melhor elucidação da alergia. A isenção do leite de vaca e seus derivados da dieta também é um dos tratamentos para a APLV, assim como a manutenção do leite materno, desde que a mãe lactante seja orientada quanto a dieta de exclusão, a introdução de fórmulas com proteína hidrolisada ou de soja, e suplementos minerais e vitamínicos (FRANCO, 2015; MACHADO, et al., 2012). No estado de Sergipe, as crianças com APVL são assistidas, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no Núcleo de Alergia Alimentar de Sergipe (NAAS). Neste núcleo, os lactentes são acompanhados pela equipe multiprofissional, a cada dois ou três meses, em que se verificam a aceitação oral da fórmula, o crescimento e desenvolvimento da criança, e a dispersão dos sinais e sintomas. O atendimento fornecido pela equipe do núcleo culmina com a dessensibilização do lactente ao alérgeno ou quando este completar dois anos de vida.
Um retardo no crescimento e desenvolvimento nas crianças com APLV poderá ocorrer se a alimentação ofertada não estiver adequada. Portanto, profissionais de enfermagem, pertencentes a equipe multiprofissional de saúde, desempenham papel importante na observação e monitoramento de sinais de desnutrição, déficit no crescimento e desenvolvimento, bem como na orientação dos genitores e familiares dessas crianças quanto à dieta exclusa de proteína do leite de vaca (ASBAI, 2008; MACHADO, et al, 2012).
Para um atendimento holístico e integral à criança e a sua família, torna-se indispensável o planejamento das ações pelo enfermeiro, por meio do acompanhamento da criança, identificação e acolhimento das necessidades biológicas, espirituais, psicológicas e sociais e, ainda, por meio de orientações e suporte aos pais (ASSIS, et al., 2008).
Uma das modalidades de organização do serviço de enfermagem na atenção à saúde da criança é a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) por meio da aplicação do Processo de Enfermagem (PE) fundamentado em um referencial teórico. A SAE possibilita a identificação de problemas, o planejamento das atividades e condutas do enfermeiro, assim como a operacionalização do PE, que no âmbito ambulatorial é denominado como Consulta de Enfermagem (BARROS, CHIESA, 2007; COFEN, 2009; FULY, et al., 2008). Esta se caracteriza como um processo de qualificação profissional, por exigir aperfeiçoamento técnico-cientifico a profissão, permitindo uma melhor definição do seu papel e do seu espaço de atuação, assim como o reconhecimento e valorização da assistência prestada (CASTILHO, et
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Por conseguinte, o interesse pelo tema surgiu com o advento da pesquisadora na composição da equipe multidisciplinar ambulatorial do NAAS. Foi observado o crescente aumento da prevalência de crianças com APLV atendidas no núcleo e a importância do serviço para a comunidade, tendo em vista este ser o único núcleo no Estado que cuida de crianças com APVL. Notou-se a necessidade de uma assistência de enfermagem direcionada aos lactentes portadores dessa alergia e a seus genitores, bem como a definição, relevância e autonomia do papel da pesquisadora como enfermeira do núcleo, visto que não há consulta de enfermagem (CE) instituída neste serviço.
A relevância da SAE para a organização do trabalho do enfermeiro é notória pois instrumentaliza o PE e documenta a prática profissional. A CE é um dos instrumentos metodológicos que possibilita a valorização e autonomia profissional, destacando a contribuição da enfermagem em prol da comunidade. (COFEN, 2009; FULY, et al., 2008).
O PE, no caso, a consulta de enfermagem, é ainda, classificada como uma tecnologia do cuidado por gerar novo modelo de assistência para a comunidade, acompanhando os frequentes avanços tecnológicos e técnicos-científicos da atualidade (AMANTE, et al, 2010;).
Na atenção à saúde da criança, a consulta de enfermagem favorece o acompanhamento sistemático e integral do crescimento e desenvolvimento de lactentes, a realização de educação em saúde, a detecção de problemas, execução de encaminhamentos para outros profissionais, dentre outras ações (ASSIS, et al, 2008).
A utilização de um método de trabalho é essencial para conduzir o PE, conforme a realidade do cenário que será aplicado, para assim, sistematizar a assistência. Recomenda-se a utilização de referenciais teóricos para subvencionar a condução das ações do enfermeiro em prol de uma assistência com resultados positivos. Por conseguinte, a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta, que preconiza uma assistência direcionada às necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais do indivíduo, subsidiou a referida pesquisa (LEITE, et al, 2013), bem como as Necessidades Humanas e Sociais, adaptadas por Garcia, Cubas, Chianca e Bachion de trabalho de autoria de Benedet e Bub e de Matsumoto (GARCIA e CUBAS, 2012).
Ademais, para uma consolidada atuação profissional da enfermagem, é essencial também a utilização de um sistema de linguagem unificado, denominado Taxonomia ou Sistema de Classificação, por meio do qual o enfermeiro descreve sua prática clínica e
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comunica-se de maneira acessível e padronizada com outros enfermeiros (CLARES, FREITAS, GUEDES, 2014).
Nesse panorama, a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) foi a taxonomia utilizada nesta pesquisa, por agregar os enunciados Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem (Catálogos ou Subconjuntos Terminológicos), diferentemente de outras classificações de enfermagem, que discorrem apenas sobre estes enunciados distintamente. A CIPE® é um instrumento linguístico valoroso para retratar a prática clínica em saúde e proporcionar a independência profissional do enfermeiro (CLARES, et al, 2012). Proporciona maior segurança ao enfermeiro na tomada de decisões, no planejamento da educação em saúde e na reflexão da sua práxis para valorizar o atendimento de enfermagem. (INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES, 2015).
A elaboração de Subconjunto Terminológico da CIPE® possibilita a documentação da prática clínica do enfermeiro com uma linguagem consubstanciada e cognoscível, para uma comunicação universal e eficiente entre os profissionais da enfermagem (CUBAS, NÓBREGA, 2015).
Nesse âmbito, surge a pergunta de pesquisa: Quais termos da CIPE® poderão subsidiar
a elaboração de afirmativas de Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem, com vistas à estruturação de um subconjunto terminológico para lactentes com APLV?
Pressupõe-se que a adoção de uma metodologia sistematizada no exercício das atividades do enfermeiro favorecerá a organização da assistência, a definição das funções deste profissional perante a equipe e a autonomia no cuidado. Dessa forma, espera-se que a elaboração de um subconjunto terminológico contribua para o planejamento das práticas de enfermagem no NAAS, na condução das consultas de enfermagem e que reflita as reais necessidades das crianças alérgicas a proteína do leite de vaca e de seus genitores/responsáveis. A referida pesquisa ainda poderá subsidiar enfermeiros de serviços de atenção especializada ambulatorial, a instituir esta metodologia em busca de um cuidado de enfermagem ordenado e expressivo em benefício aos pacientes.
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2 OBJETIVOS
GERAL:
Elaborar um Subconjunto Terminológico da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE® para lactentes com alergia à proteína do leite de vaca.
ESPECÍFICOS:
Identificar os indicadores empíricos em lactentes com APLV assistidos no Núcleo de Alergia Alimentar de Sergipe;
Realizar mapeamento cruzado dos indicadores empíricos identificados com os termos da CIPE®;
Desenvolver afirmativas Diagnósticas, Resultados e Intervenções de Enfermagem para o Subconjunto Terminológico.
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3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ALERGIA ALIMENTAR
Nos últimos anos, o número de casos novos de alergia alimentar (AA) vem crescendo no mundo, devido à combinação de fatores ambientais e hereditários. A alergia alimentar tornou-se um problema de saúde pública mundial. Contudo, são escassas as pesquisas que revelam a real dimensão do problema em países em desenvolvimento, pela carência de estudos com instrumentos de coleta de dados padronizados, quais em sua maioria são conduzidos por meio de questionários não padronizados e sem confirmação diagnóstica objetiva (CHAN, et al, 2013).
Em âmbito mundial, a alergia alimentar perfaz seis por cento da população americana. Na França equivale a 3,24%; na Alemanha, corresponde a 20,8%; no Japão prevalece em 12,6%, dentre outros. Estudos realizados nos consultórios de gastroenterologia pediátrica no Brasil revelaram que de 9.478 atendimentos, 7,3% tiveram diagnóstico de alergia alimentar, sendo os principais: leite de vaca (77%), soja (8,7%), ovo (2,7%) e outros alimentos (11,6%). A incidência de casos novos de pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de APLV em acompanhamento foi estimado em 2,2% e a prevalência de 5,4% (CHAN, et al, 2013).
Alergia alimentar é uma resposta imunológica a proteínas de alimentos ou aditivos alimentares, em pessoas predispostas geneticamente. Suas manifestações clinicas são: a) de início imediato (mediadas por IgE) – ocorre dentro de duas horas após a ingesta da dieta. Urticária, diarreia, náuseas, vômitos, gastralgia, broncoespasmo, síndrome da alergia oral e anafilaxia; b) de início tardio – ocorre após duas horas da ingestão do alimento. Sintomas gastrointestinais, cutâneos (urticária, dermatite atópica), tosse, asma, rinoconjuntivite, dentre outras (ASBAI, 2008).
Conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, profissionais de saúde enfatizam a importância do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida para minimizar a probabilidade do aparecimento de alergias e intolerâncias nas crianças. Afirmam ainda, que a introdução do leite de vaca na alimentação infantil vem ocorrendo precocemente antes dos 90 dias de vida, fase na qual o organismo do lactente ainda não está preparado para metabolizar as proteínas do leite de vaca (GASPARIN, et al, 2010).
O diagnóstico é realizado pela história clínica, dieta de exclusão do alimento supostamente alérgeno, testes diagnósticos (laboratoriais) e o Teste de Provocação Oral - TPO
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(consiste na ingesta gradativa do alimento suspeito após um período de exclusão deste). A dieta de exclusão é a base do tratamento da AA, e nos casos de APLV, a introdução das fórmulas infantis especiais também. Ressalta-se que 80% dos casos de APLV resolve-se com o avançar da idade, em torno do terceiro ano de vida da criança. Um adequado crescimento e desenvolvimento infantil depende de um diagnóstico correto, para a orientação de uma dieta adequada (ASBAI, 2008).
O NAAS promove ações de cuidado das crianças com diagnóstico ou suspeita de APLV, na faixa etária de zero a dois anos. A equipe multiprofissional realiza uma avaliação minuciosa e quando é detectada a alergia, a criança é tratada com fórmulas especiais, conforme o protocolo instituído no núcleo.
Há realização também do TPO, que requer observação rigorosa da criança pela equipe multiprofissional, caso ocorra uma das manifestações clínicas mencionadas. A oferta da fórmula infantil (a base de soja e a base de leite de vaca com ou sem lactose) à criança para o TPO é realizada por uma enfermeira e por uma técnica de enfermagem do NAAS, cumprindo-se um rigor no fracionamento do tempo, da documprindo-se oferecida, no tipo de fórmula prescrita e ofertada, bem como na observação de possíveis reações.
Almeja-se uma assistência de enfermagem delineada, para o monitoramento das crianças do NAAS, por meio da utilização da consulta de enfermagem fundamentada em um subconjunto terminológico da CIPE® elaborado para tal clientela.
3.2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E A CONSULTA DE ENFERMAGEM
Desde tempos remotos, a Enfermagem se preocupa com a qualidade no atendimento e na organização do cuidado. Florence Nightingale por volta do século XIX, durante a guerra da Crimeia, organizou os hospitais de campanha a fim de reduzir a mortalidade dos soldados ingleses. Florence iniciou a organização do cuidado de enfermagem ao se preocupar com a higiene do ambiente e o direcionamento de medidas de alívio para os pacientes (FURUYA, et
al., 2012).
Com uma preocupação constante em realizar pesquisas focadas na avaliação da qualidade da assistência de enfermagem prestada aos clientes, auditorias em enfermagem eram realizadas desde os anos 50, por enfermeiras norte-americanas. No Brasil, a implantação dos
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estudos de casos e planos de cuidados de enfermagem iniciou na década de 30 e as auditorias em 1970, demonstrando o envolvimento desses profissionais em busca de um cuidado planejado e de qualidade (FURUYA, R. K. et al. 2012; D’INNOCENZO, et al., 2006).
As inúmeras transformações ocorridas nos últimos tempos, globalização, avanços científicos e tecnológicos, propagação de conhecimentos, dentre outros, provocou nas profissões, inclusive na Enfermagem, a utilização de um saber com constante aperfeiçoamento e atualização para acompanhar esse dinamismo atual e suprir as necessidades da sociedade. A organização das ações na enfermagem com a Sistematização da Assistência vem transformando o papel do enfermeiro frente a resolução dos problemas de saúde (D’INNOCENZO, et al., 2006).
Com a SAE, o enfermeiro direciona seu trabalho para o paciente, deixando de fora a maior parte do seu tempo na resolução de problemas administrativos que poderiam ser resolvidos por outros profissionais, não se sobrecarregando, causa de desmotivação e insatisfação com a profissão (D’INNOCENZO, et al., 2006).
A primeira citação sobre a SAE, ao discorrer sobre o Processo de Enfermagem (PE), ocorreu na literatura norte-americana por volta das décadas de 50 e 60. No Brasil, o modelo teórico de Wanda Horta ressaltou o PE nos anos 70. O referido instrumento metodológico da ação do cuidado permite ao enfermeiro aprimoramento em seus conhecimentos científicos, o que torna possível um cuidado de qualidade, eficiente, humanizado, planejado e comprometido. Além disso, produz uma dinamicidade na prestação do cuidado, indicando o caminho para a resolução de problemas (AGUIAR, et al, 2010).
Em termos legais, a Resolução no 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) dispõe sobre a SAE e a implantação do PE em instituições privadas e públicas. Discorre que a SAE ordena o trabalho de enfermagem, permitindo a execução do instrumento metodológico, o PE, como guia para cuidado e documentação da prática de enfermagem. Enfatiza, ainda, a contribuição da enfermagem para a saúde da sociedade e reconhecimento do papel do enfermeiro ressaltados pela SAE (COFEN, 2009).
A nível ambulatorial, o PE corresponde à Consulta de Enfermagem e pode estar organizada de quatro a seis etapas interdependentes, a depender da teoria de enfermagem que o fundamenta, inter-relacionadas, dinâmicas e complementares para sua operacionalização. Nesse aspecto, a Resolução COFEN no 358/2009 o descreve em cinco etapas: Coleta de Dados de Enfermagem ou Histórico de Enfermagem (entrevista e exame físico do cliente), Diagnóstico
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de Enfermagem (agrupamento e a análise dos dados colhidos do Histórico, identificação e avaliação dos problemas de saúde do paciente, análise e julgamento das informações), Planejamento de Enfermagem (plano de ações onde o enfermeiro tenta alcançar os resultados esperados conforme o diagnóstico de enfermagem), Implementação de Enfermagem (execução do plano de cuidados para a obtenção dos resultados esperados), Avaliação de Enfermagem (processo de verificação das ações de enfermagem, para detectar se as intervenções de enfermagem alcançaram o objetivo e se é necessário mudanças na etapas do PE). Esse processo deve estar baseado num referencial teórico de enfermagem para nortear a prática, auxiliando na compreensão da realidade para uma reflexão crítica (COFEN, 2009) e ser descrito numa linguagem universal por meio de Sistemas de Classificação.
Os Sistemas de Classificação ou Taxonomias consistem em uma unificação da linguagem. Os cuidados de enfermagem englobam diversas ações em saúde, as quais requerem uma linguagem padronizada, para facilitar a comunicação entre os enfermeiros em âmbito mundial (PRIMO et al, 2013).
Com o advento do processo de enfermagem na década de 70, os sistemas de classificação vêm sendo organizados e aprimorados. As contribuições geradas pelos sistemas de classificação são bastantes relevantes (MATA et al, 2012), por melhorar a comunicação entre os enfermeiros e suas equipes, bem como a qualidade das anotações da assistência; planejar, executar e avaliar suas ações com segurança; elaborar programas de computador e assim aprimorar o cuidado de enfermagem de forma padronizada e universal.
Os sistemas de classificação são ferramentas de qualificação e auxílio, na execução das etapas da CE, para nomear os fenômenos, intervenções e resultados da prática de enfermagem sistematizada. Os sistemas de classificação de enfermagem são utilizados em vários países e os mais conhecidos são: a da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a
Nursing Interventions Classifications (NIC), a Nursing Outcomes Classification (NOC) e a
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). Esta última foi a classificação utilizada na pesquisa, por estabelecer uma linguagem clara, por ser abrangente devido a pluralidade de termos comuns da prática de enfermagem e por auxiliar na elaboração de protocolos assistenciais seguros (FURUYA, R. K. et al, 2011; AGUIAR, et al, 2010).
A NANDA International, é uma organização norte-americana composta por membros voluntários pertencentes a 40 países, colaboradores para a elaboração e atualização de diagnósticos de enfermagem. A edição 2015- 2017 da NANDA-I, possui 234 diagnósticos, reunidos em 13 domínios e 47 classes. Sua estrutura taxonômica é multiaxial formada por
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termos combinatórios distribuídos em sete eixos (foco, sujeito, julgamento, localização, idade, tempo, situação), sendo os eixos foco, julgamento e sujeito indispensáveis para a construção dos enunciados diagnósticos. Estes, podem estar relacionados a riscos potenciais, a problemas de saúde ou a estados de promoção a saúde existente em pessoas, famílias, comunidade ou grupos. Ressalta-se que os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I incluem os indicadores diagnósticos que são as características definidoras (manifestações clínicas observadas), os fatores relacionados (causa/fatores etiológicos) e os fatores de risco (que aumentam a vulnerabilidade do sujeito) (NANDA, 2015).
Em 1987, na Universidade norte americana de Iowa, surgiu a Nursing Intervention
Classification (NIC)com o objetivo de padronizar numa linguagem, a assistência ao paciente realizada pelo enfermeiro. A NIC é atualizada aproximadamente a cada cinco anos e a 6ª edição (2016) contém sete domínios, 30 classes e 554 intervenções de enfermagem, das quais 128 foram revisadas e 23 novas intervenções incluídas. As intervenções são compostas por título, definição, conjunto de atividades e leitura complementar sugerida. As intervenções possuem conexão com diagnósticos de enfermagem, como por exemplo da NANDA-I, para solucionar o problema detectado no paciente (resultado). Referida taxonomia favorece a prescrição de cuidados pelo enfermeiro em qualquer cenário de atuação (BULECHEK, et al, 2016).
A NOC é uma terminologia padronizada que objetiva avaliar e mensurar os resultados provenientes das intervenções clínicas do enfermeiro, ou de outros profissionais, ao paciente, a família ou a comunidade, durante um contínuo de tempo. É complementar a NANDA e a NIC e atualmente é composta por 490 resultados, distribuídos em três níveis, sendo que 107 são novos resultados. (MOORHEAD, et al, 2016).
Por certo, percebe-se a necessidade de instrumentalizar um novo cuidado na enfermagem, com aprofundamento científico, pensamentos inovadores, utilizando o Subconjunto Terminológico na CE como ferramenta da SAE em busca de um cuidado científico e organizado, assim como, propulsor de valorização e autonomia profissionais.
3.3 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM - CIPE®
A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) foi criada devido
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de Saúde (OMS), a inclusão das classificações que representassem a assistência de enfermagem em âmbito mundial na Classificação Internacional de Doenças - CID-10 (NÓBREGA, 2012). Assim, com o objetivo de viabilizar uma linguagem universal, que expressasse a pluralidade da prática da enfermagem em todo o mundo, o Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) aprovou a elaboração da CIPE® em 1989 (GARCIA, 2016).
Com o passar dos anos, o CIE foi atualizando a CIPE® com novas versões. Em 1996, foi divulgada a CIPE® Versão Alfa, composta por classificações de fenômenos e intervenções (ações) de enfermagem. Passando por um processo de revisão e ampliação, surge em 1999 a CIPE® Versão Beta, que manteve os principais componentes da primeira versão, porém, numa perspectiva multiaxial, ou seja, dividida em eixos, a qual proporcionou maior clareza nas suas definições e beneficiou a construção de aplicativos de enfermagem (TANNURE, PINHEIRO, 2011).
Em 2001 foi divulgada a CIPE® Versão Beta-2, constituída, por duas classificações (Fenômenos e Ações de Enfermagem) que dificultou sua utilização para a construção dos enunciados. Em 2005, a Versão 1.0, foi publicada com modificações estruturais importantes ao apresentar um modelo composto por sete eixos, que ao serem combinados, produzem os enunciados Diagnósticos/Intervenções/Resultados para a prática da enfermagem. Ainda nesta versão, a CIE definiu como Catálogo ou Subconjunto Terminológico, o conjunto desses enunciados preestabelecidos, direcionados a pessoa/família/comunidade, a certa condição de saúde ou contexto assistencial e a fenômenos da prática clínica (NÓBREGA, 2012; CUBAS, NÓBREGA, 2015).
Sequencialmente, surgiram a CIPE® Versão 1.1 (2008), a Versão 2.0 (2009), que a partir desta a cada dois anos a versão é atualizada, a Versão 2011, a Versão 2013, com mais de 3 mil termos e atualmente, a CIPE® Versão 2015, composta por 4212 termos, dos quais 430 termos novos, 214 termos editados quanto a grafia e conceitos, 105 termos reposicionados, ressalta-se ainda, a exclusão de 157 termos. Todas essas versões CIPE® são frutos do trabalho exaustivo de diversos enfermeiros e colaboradores para assegurar o domínio da prática profissional de forma global em todos os níveis da assistência de enfermagem (NÓBREGA, 2012; GARCIA, 2016; ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2015).
No Brasil, a colaboração para o progresso da CIPE® ocorreu entre 1996 e 2000, quando a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN), criou e implantou o projeto da Classificação das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva – CIPESC. O intuito foi contribuir para a ampliação da taxonomia CIPE® e desenvolver um sistema de classificação que se adequasse a
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prática do enfermeiro brasileiro no contexto da saúde coletiva (CUBAS, NÓBREGA, 2015; CHIANCA & SALGADO, 2015).
O projeto CIPESC foi o marco precursor para a propagação dos estudos sobre a CIPE® no Brasil, principalmente no cenário da Atenção Primária em Saúde. Assim, a CIPE® será a taxonomia utilizada nesta pesquisa, pela sua maior aplicabilidade a nível ambulatorial, além de reunir todos os sistemas de classificação em enfermagem, ser abrangente, de fácil utilização e acesso rápido as assertivas de Diagnósticos, Intervenções e Resultados. A CIPE® retrata a prática de enfermagem em variados cenários e condições de saúde, abrangendo o indivíduo, a família e a sociedade (NÓBREGA, 2012; GARCIA, 2016).
Segundo a CIPE®, Diagnóstico de enfermagem é a denominação conferida a decisão do enfermeiro, a partir um fenômeno ocorrido. O Resultado de enfermagem é a condição gerada após a intervenção. E a Intervenção de enfermagem é a execução da assistência com base no diagnóstico de enfermagem, em busca de certo resultado (GARCIA, 2016).
A metodologia multiaxial, combinatória e numérica da CIPE® compõe o Modelo de
Sete Eixos (foco, julgamento, meio, ação, tempo, localização e cliente) que proporciona aos enfermeiros, combinações de termos padronizados para gerar diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, a fim de gerar qualidade no cuidado, subsidiar a pesquisa e o incremento profissional (MATA, et al, 2012; GARCIA, 2016). Os títulos do referido modelo são definidos como (GARCIA, 2016):
a) Foco – é o problema significante para a enfermagem;
b) Julgamento – determinação ou opinião clínica concernente ao foco escolhido; c) Meios – modo como uma intervenção será realizada;
d) Ação – processo aplicado propositalmente ao indivíduo ou executado por ele; e) Tempo – momento ou ínterim da realização de uma ação;
f) Localização – local espacial ou anatômico no qual a intervenção será aplicada;
g) Cliente – indivíduo a quem é direcionado o diagnóstico e é favorecido pelas intervenções de enfermagem.
Os Modelos de Sete Eixos e o de Terminologia de Referência para a Enfermagem, da
International Organization for Standardization (ISO 18104:2014) são a base para a elaboração
dos enunciados de Diagnósticos/ Resultados/Intervenções recomendados pelo CIE. Um Diagnóstico ou um Resultado de enfermagem são estruturados, obrigatoriamente, com um termo do eixo Foco e um termo do eixo Julgamento, e se necessário, é facultativo o uso de
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termos dos outros eixos, exceto do eixo Ação. Para a Intervenção de enfermagem é indispensável o uso de um termo do eixo Ação e um termo Alvo, sendo este, um termo de qualquer eixo, exceto do eixo Julgamento (GARCIA, 2016).
O incentivo da CIE para a elaboração de Subconjuntos Terminológicos ou Catálogos, tem o escopo de tornar a CIPE® um instrumento eficaz no processo de enfermagem, bem como sua divulgação pelos enfermeiros de todo o mundo, a universalização da linguagem entre eles, uma maior aplicação desta terminologia na prática clínica e sua pertinência no âmbito da pesquisa (CUBAS e NÓBREGA, 2015; GARCIA, 2016; ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2015).
Portanto, a utilização da CIPE® Versão 2015 nesta pesquisa como instrumento terminológico, possibilitará uma comunicação universal entre os enfermeiros, na prestação do cuidado de enfermagem às crianças com APVL, para uma assistência adequada e planejada.
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4 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO
Na década de 60, os enfermeiros perceberam que a prática profissional necessitava definir e organizar as bases do seu conhecimento. Para tal, iniciaram a elaboração de teorias de enfermagem (CIANCIARULLO, et al, 2012).
Os modelos teóricos orientam o pensamento do enfermeiro, estruturam e organizam os conhecimentos, promovem a prática racional e sistemática, além de consolidarem a enfermagem como ciência. São referências primordiais para o processo de enfermagem, que auxiliam na organização das informações coletadas dos clientes, assim como na análise e avaliação desses dados, na avaliação cuidado prestado e dos resultados da assistência (BRAGA; SILVA, 2011).
A Resolução COFEN 358/2009, no seu artigo terceiro, explana sobre o referencial teórico como base do processo de enfermagem, para guiar a coleta de dados e consequente assentamento dos diagnósticos, intervenções e avaliações de enfermagem.
Tannure e Pinheiro (2011) discorrem que os enfermeiros têm utilizado as teorias na prática como base para uma assistência holística, em prol de um cuidado pautado, de qualidade, coordenado, firmando cada vez mais a enfermagem como ciência.
A enfermagem possui como foco principal o ser humano, carecendo assim, apreender sobre as pessoas, suas famílias e comunidades. As teorias de enfermagem buscam o estudo do indivíduo como agente transformador da sua realidade, direcionando o cuidar para o ser biopsicossocial e espiritual (CIANCARULLO, et al, 2012). “Teoria, enfermagem e cuidado constituem, sobejamente, as estratégias do agir profissional” (BRAGA, SILVA, 2011, p. 22).
A eleição do referencial teórico não é uma tarefa simples, devido a sua diversidade, exigindo-se um amplo estudo e conhecimento sobre qual teoria é aplicável a prática vivenciada pelo enfermeiro. Nesta pesquisa os critérios de escolha focaram em teorias que abrangessem as necessidades biopsicossociais das crianças com APLV e de seus responsáveis; que fosse coerente com a filosofia da assistência de enfermagem do HU/UFS e assim como constituir base adequada para a ordenação do Subconjunto Terminológico proposto.
Assim, foi realizada busca na literatura e nas plataformas de pesquisa, nas quais analisou-se teorias como a de Florence Nightingale (o ambiente como foco do cuidado), Madeleine Leininger (do cuidado transcultural), de Dorothea Orem (do autocuidado), Calista Roy (da adaptação), de Abellah (indivíduo como ser holístico), dentre outras.
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Após o estudo dos modelos teóricos, optou-se pela Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) de Wanda Horta, adotada pelo HU/UFS desde 2005 foi a teoria adequada para a construção do instrumento metodológico do estudo, complementada pelas Necessidades Humanas e Sociais, adaptadas por Garcia e Cubas (2012) por terem aplicabilidade em diversos cenários e clientela, bem como, por atenderem aos critérios de escolha definidos na pesquisa, para uma prática de enfermagem organizada e eficaz.
4.1 Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta
Baseada nas teorias da Motivação Humana de Abraham Maslow e na de João Mohana (necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais), Wanda de Aguiar Horta foi a primeira enfermeira, em meados dos anos 60, a elaborar uma teoria focada no conhecimento sistematizado da prática profissional, com a introdução do processo de enfermagem no Brasil. (TANNURE, PINHEIRO, 2011).
A Teoria de Horta deixa claro, a definição de “ser humano” como indivíduo, família e comunidade, enfatiza que o ser humano tem necessidades básicas as quais carecem ser assistidas pelo enfermeiro, para a recuperação, manutenção e promoção da saúde (BRAGA, SILVA, 2011). Os princípios que fundamentam a referida teoria são:
- A enfermagem respeita e mantém a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano; - A enfermagem é prestada ao ser humano e, não a sua doença ou desequilíbrio; - Todo cuidado de enfermagem é preventivo, curativo e para fins de reabilitação; - A enfermagem reconhece o ser humano como membro de uma família e de uma comunidade; - A enfermagem reconhece o ser humano como elemento participante ativo no seu autocuidado. (HORTA, 2015, p. 32).
As NHB são definidas por Horta (2015) como condições de instabilidades das funções orgânicas vitais, presentes no ser humano, na família e na comunidade, que carecem de resolubilidade. As NHB são inter-relacionadas (consideram o homem como um todo e não por parte) e universais, porque acometem todos os indivíduos, se manifestam diferentemente em cada pessoa e a consequência dos seus desequilíbrios resultam nos problemas de enfermagem (sinais e sintomas).
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As NHB de João Mohana (quadro 1) discorridas por Horta (2015), são inter-relacionadas por fazerem parte de um ser holístico, divididas em três níveis: necessidades psicobiológicas e psicossociais, comum a todos os seres vivos, e as necessidades psicoespirituais, consideradas como característica individual de cada pessoa.
Quadro 1 – Classificações das Necessidade Humanas Básicas de João Mohana.
Necessidades Psicobiológicas Necessidades Psicossociais
Oxigenação Hidratação Nutrição Eliminação Sono e repouso
Exercício e atividades físicas Sexualidade Abrigo Mecânica corporal Motilidade Cuidado corporal Integridade cutaneomucosa Integridade física
Regulação: térmica, hormonal, neurológica, hidrossalina, eletrolítica, imunológica, crescimento celular, vascular
Locomoção
Percepção: olfatória, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa Ambiente Terapêutica Segurança Amor Liberdade Comunicação Criatividade
Aprendizagem (educação à saúde) Sociabilidade
Recreação Lazer Espaço
Orientação no tempo e no espaço Aceitação Autorrealização Autoestima Participação Autoimagem Atenção
Necessidade Psicoespirituais: Religiosa ou teológica, ética ou de filosofia de vida
Fonte: HORTA (2015, p. 39).
Em busca de soluções para os desequilíbrios das NHB, Horta (2015) divide o processo de enfermagem em seis etapas inter-relacionadas (Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Plano Assistencial, Plano de Cuidados ou Prescrição de Enfermagem, Evolução de Enfermagem e Prognóstico de Enfermagem). No entanto, a pesquisa se baseou nas etapas do PE determinadas pela Resolução COFEN no 358/2009 (COFEN, 2009).
A assistência de enfermagem fundamentada na Teoria de Horta é utilizada em diversos serviços de saúde, tanto na esfera hospitalar, quanto ambulatorial. No âmbito ambulatorial, que é o cenário da presente pesquisa, o Serviço de Enfermagem em Saúde Pública (SESP) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital geral de alta complexidade, foi o pioneiro no Brasil, em 1972, a implantar a consulta de enfermagem como prática privativa do
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enfermeiro, alicerçada nesta teoria. Tal fato, instigou em 1986, a regulamentação da consulta de enfermagem na Lei do Exercício Profissional (HELDT, 2012).
O Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, localizado na cidade de Salvador/BA, também utiliza o modelo teórico das necessidades humanas de Horta há mais de 40 anos na área hospitalar e, de modo incipiente, a nível ambulatorial (GUIMARÃES E RODRIGUES, 2012).
Subconjuntos Terminológicos da CIPE® baseados na teoria das NHB de Horta são elaborados e aplicados pela enfermagem brasileira a fim de contribuir para um atendimento de qualidade, sistematizado, científico e com uma linguagem universal. Exemplos disso, são os Catálogos para atendimento de enfermagem a pacientes com hipertensão, para o cuidado de enfermagem na atenção primária (Nóbrega e Nóbrega, M. M. L. da. In Cubas e Nóbrega, 2015), para portadores de doenças crônicas, de mieloma múltiplo e submetidos à prostatectomia (Clares, Freitas, Guedes, 2014), dentre outros.
Vale ressaltar que foi realizada uma revisão bibliográfica nas plataformas de pesquisas brasileiras e não foram identificados, até o momento, estudos sobre assistência de enfermagem e Subconjuntos Terminológicos da CIPE® direcionados para crianças com APVL.
4.2 Necessidades Humanas e Sociais adaptadas por Garcia e Cubas
A Teoria das NHB de Horta, desenvolvida nos anos 70, vem sendo atualizada por estudiosos no assunto, para validação, aprimoramento e adequação da teoria, à realidade da prática assistencial da enfermagem ao decorrer dos anos. Fato este, realizado em 2001 por Benedet e Bub, onde alteraram os títulos e a ordem de algumas necessidades, ajustando conceitos e princípios da referida teoria (MAZZO, 2013; SALGADO, 2010).
Garcia e Cubas (2012) realizaram adequações no número, títulos, na forma e/ou conteúdo das definições das necessidades humanas propostas por Benedet e Bub (2001), tendo ainda como base, as necessidades sociais propostas por Matsumoto (1999). Essa categorização e adequação das necessidades propostas pelas autoras, foi aplicada nesta pesquisa, por expressar as necessidades humanas psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais (quadro 2) do indivíduo/família/comunidade contemporâneos e assim embasar o desenvolvimento de instrumentos para consultas de enfermagem.
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Quadro 2 – Classificações das Necessidades Humanas e Sociais, adaptadas por Garcia e Cubas (2012).
Necessidades Humanas Psicobiológicas Necessidades Humanas Psicossociais
Oxigenação Comunicação
Hidratação Gregária
Nutrição Recreação e lazer
Eliminação Segurança emocional
Sono e repouso Amor, aceitação
Atividade física Autoestima, autoconfiança, autorrespeito Sexualidade e reprodução Liberdade e participação
Segurança física e do meio ambiente Educação para a saúde e aprendizagem Cuidado corporal e ambiental Autorrealização
Integridade física Espaço
Regulação: crescimento celular e desenvolvimento funcional
Criatividade
Regulação vascular Garantia de acesso à tecnologia Regulação térmica
Regulação neurológica Regulação hormonal Sensopercepção
Terapêutica e de prevenção
Necessidades Humanas Psicoespirituais: Religiosidade e espiritualidade Fonte: GARCIA e CUBAS, (2012).
O Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) enfatiza que os elementos importantes para a assistência de enfermagem são as intervenções dos profissionais frente a avaliação clínica das respostas as necessidades humanas e sociais do indivíduo, família ou da coletividade (diagnósticos de enfermagem), a fim de atingir Resultados oriundos das Intervenções de enfermagem. Assim, o Processo de Enfermagem é a ferramenta metodológica para suprir tais necessidades no processo saúde-doença (GARCIA e CUBAS, 2012).
A obra organizada por Garcia e Cubas (2012) apresenta conteúdo inestimável como subsidio para a realização do Processo de Enfermagem. Engloba, por grupo de necessidades humanas e sociais, os dados a serem coletados pelo enfermeiro, a definição das necessidades,
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os Diagnósticos, Intervenções e os Resultados de Enfermagem esperados/alcançados. Além de ser uma base de dados ampla, as necessidades humanas e sociais são recentes, as quais auxiliaram a construção do instrumento metodológico seguro para assistência aos lactentes com APLV.
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5 MATERIAL E MÉTODO
5.1 – MÉTODOO estudo foi do tipo metodológico por direcionar para a elaboração, validação e análise de instrumentos e técnicas de pesquisa. Inclui a investigação das estratégias de aquisição e sistematização de dados (POLIT; BECK, 2011).
A pesquisa metodológica operacionaliza a elaboração dos Subconjuntos Terminológicos, pois tem como escopo a construção de um “instrumento confiável, preciso e utilizável”, para que seja executado por outros profissionais na prática clínica (SANTANA, SOARES, NÓBREGA, 2011, p.4).
No Brasil, o referido método para a construção dos Subconjuntos Terminológicos carece de três pré-requisitos e pode ser desenvolvido em quatro fases (CUBAS e NÓBREGA, 2015, p.8):
Figura 1 - Pré-requisitos e etapas metodológicas para a elaboração de Subconjuntos Terminológicos da CIPE®
SUBCONJUNTOS TERMINOLÓGICOS DA CIPE® ETAPAS
I. Identificação de termos relevantes para a clientela e/ou da prioridade de saúde; II. Mapeamento cruzado dos termos identificados com termos da CIPE®;
III. Elaboração de enunciados de Diagnósticos, Resultados e Intervenções de enfermagem;
IV. Estruturação do subconjunto terminológico da CIPE®. PRÉ-REQUISITOS
a) Identificação da clientela e/ou prioridade de saúde; b) Eleição do modelo teórico que embasará o subconjunto; c) Fundamentação da importância do subconjunto para a
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O Conselho Internacional das Enfermeiras (CIE) incentiva os enfermeiros para a elaboração dos Subconjuntos Terminológicos, contudo, não informa detalhadamente qual o método e modelo teórico deve-se utilizar, dificultando uma padronização na organização dos subconjuntos (ALBUQUERQUE, 2014). Por conseguinte, este estudo tomou como suporte as etapas metodológicas discorridas por Cubas e Nóbrega (2015) para desenvolvimento de Subconjuntos Terminológicos, devido a expertise das autoras sobre o tema e a carência no Brasil de métodos detalhados.
Algumas definições merecem ênfase para a organização do subconjunto (CUBAS, NÓBREGA, 2015; SANTANA, SOARES, NÓBREGA, 2014):
- Indicadores empíricos – são condições experimentais empregadas na análise ou mensuração dos conceitos de certa teoria, ou seja, nesta pesquisa, serão as condições e mensurações relacionadas as necessidades humanas observadas nos lactentes com APLV;
- Prioridades de saúde – são os fenômenos de enfermagem e as condições saúde, especialidades da prática clínica e dos ambientes;
- Cliente – individuo/família/comunidade ao qual o diagnóstico é direcionado ou o favorecido por intervenções (ações) de enfermagem. Neste estudo, serão as crianças do NAAS e seus responsáveis.
Além do referencial metodológico de Cubas e Nóbrega (2015), foram utilizadas a CIPE® Versão 2015, a Teoria de Wanda Horta, as Necessidades Humanas e Sociais, adaptadas por Garcia, Cubas, Chianca e Bachion (2012) para o desenvolvimento do estudo, conforme os indicadores empíricos identificados.
5.2 – CENÁRIO
O cenário de estudo constituiu o Núcleo de Alergia Alimentar de Sergipe (NAAS), centro de atendimento a crianças de zero a dois anos (incompletos), com diagnóstico ou suspeita de APLV, em busca do acesso à terapia nutricional adequada dessas crianças. O núcleo possui vínculo com a Secretaria Estadual de Saúde e sede no Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Sergipe desde 2007. Composto por uma equipe multidisciplinar: uma médica alergista, duas médicas gastroenterologistas, uma médica nutróloga, uma médica intensivista, uma nutricionista, uma enfermeira e uma técnica de enfermagem. Atende
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mensamente, em média, 200 crianças, três dias da semana, em quatro consultórios do Centro de Pesquisas Biomédicas (CPB) do ambulatório/HU. Todo registro da história pregressa e sintomatologia são descritos em prontuário físico. Os agendamentos das consultas são realizados diariamente na recepção do CPB.
5.3 – SUJEITOS DA PESQUISA
O quantitativo semanal de crianças atendidas pela primeira vez (casos novos) no NAAS perfaz uma média de nove crianças de zero a dois anos incompletos, com uma média mensal de 36 casos novos/mês. A amostra da pesquisa no mês da coleta do dados (fevereiro), totalizou 20 crianças (casos novos) com suspeita ou diagnóstico de APLV, no intervalo de idade descrito anteriormente.
O segundo grupo de sujeitos foram 12 enfermeiros assistenciais e/ou docentes que concordaram em participar da pesquisa de um total de 30 enfermeiros convidados, durante o período de 30 dias. Estes colaboraram com a validação, quanto a pertinência e conteúdo, dos indicadores empíricos das necessidades humanas afetadas nas crianças com APLV, para a elaboração do instrumento metodológico do referido estudo.
Os critérios de inclusão das crianças participantes foram: idade (até dois anos incompletos), ter diagnóstico confirmado ou suspeita de APLV e está iniciando seu atendimento (primeira consulta) no NAAS. O internamento hospitalar da criança foi critério de exclusão quanto a participação na pesquisa.
No tocante aos critérios de inclusão dos juízes-especialistas, participaram da amostra enfermeiros assistenciais e/ou docentes com experiência nas áreas de saúde da criança, enfermagem pediátrica, alergia alimentar e/ou processo de enfermagem.
5.4– SISTEMÁTICA DA COLETA E ANÁLISE DE DADOS
Com a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa sob a certificação n. 51255315.1.0000.5546, a coleta dos dados ocorreu em fevereiro de 2016. A pesquisa foi
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delineada nas quatro etapas metodológicas, para melhor organização e alcance dos objetivos propostos:
5.4.1 - Primeira etapa: Identificação dos indicadores empíricos e de termos relevantes da CIPE® para os lactentes com diagnóstico ou suspeita de APLV
Antes da execução dessa etapa, foi explicado aos responsáveis pelas crianças, os objetivos do estudo, seus riscos e benefícios, e aplicado o Termo de Consentimento Livre Esclarecido - TCLE (apêndice A).
Nessa etapa, para o reconhecimento dos indicadores empíricos relacionados aos lactentes com suspeita ou diagnóstico de APLV, foi construído um formulário (Apêndice D) baseado nas necessidades humanas identificadas pela experiência e práxis da pesquisadora no NAAS, além de utilizar os prontuários dos lactentes como base empírica. Os formulários foram aplicados ao responsável pela criança, no dia do primeiro atendimento no NAAS, após aceite formal com a assinatura de um dos pais ou responsável no TCLE.
Inicialmente foi aplicada a primeira versão do formulário a dois genitores para um teste piloto de avaliação das perguntas quanto ao entendimento destes com relação ao que se estava indagando no instrumento. Poucas alterações quanto a sintaxe das frases foram realizadas para melhor compreensão das perguntas e assim, foi gerada uma segunda versão do instrumento, a qual foi aplicada a mais dois familiares. A segunda versão do formulário não necessitou de ajustes e foi aplicada a familiares de 16 crianças da amostra. Ressalta-se que os quatros formulários do teste piloto (primeira e segunda versão) fizeram parte da amostra, visto que não houve alteração do conteúdo das questões, perfazendo um total de 20 formulários respondidos por genitores/responsáveis dos lactentes durante a primeira consulta no Núcleo de Alergia Alimentar de Sergipe/HU/UFS/EBSERH, no período de coleta de dados.
Realizou-se uma pesquisa documental complementar nos prontuários, frisando-se que há somente anotações de enfermagem no que concerne a dados antropométricos, realizados pela técnica de enfermagem do serviço, uma vez que a consulta de enfermagem no referido núcleo ainda não foi implantada.
Desse modo os dados coletados (indicadores empíricos) por meio do formulário aplicado foram desmembrados em 48 termos elementares ou compostos, em planilha eletrônica
Microsoft Excel, removendo-se as repetições. Tais termos foram agrupados por NHB de Horta
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a clientela da pesquisa, por ordem alfabética, corrigidos ortograficamente, em gênero, número e grau (normalização) e revisados conforme recomendação do CIE: os termos devem pertencer ao âmbito da enfermagem; que seja conciso com os termos atuais; que sejam relevantes clinicamente; adequado com o conhecimento científico e que obedeça a estrutura da CIPE® (ALBURQUEQUE, 2015).
Em seguida, os 48 indicadores empíricos (IE) detectados foram organizados num instrumento de validação eletrônico elaborado no Google® Formulários, na plataforma do Google® Docs, para análise dos juízes, quanto a pertinência e conteúdo, dos indicadores
empíricos das necessidades humanas afetadas nos lactentes com APLV, para a elaboração da do instrumento metodológico do referido estudo.
O instrumento eletrônico de validação foi composto por quatro seções, nas quais era obrigatório o preenchimento completo para acesso a seção subsequente: pelo título da pesquisa; pelo TCLE; pelos indicadores empíricos agrupados em cada necessidade. Erro ao acessar o link e a não obtenção da quantidade mínima de respostas validadas, ocasionaram um segundo reenvio da solicitação e, correções na carta convite, o terceiro reenvio para todos os 30 peritos selecionados.
Após a consulta de aproximadamente 200 currículos na plataforma Lattes, foram selecionados 30 peritos, obedecendo os critérios de seleção descritos anteriormente. O nome e o e-mail da pesquisadora, bem como a carta convite e o link de acesso ao formulário, foram enviados via opção “contato” de cada currículo na referida plataforma. O quantitativo de juízes para validação de instrumento preconizado por Teixeira e Mota (2011) varia de nove a 15 membros. Dos 30 juízes selecionados, 12 aceitaram o convite e concordaram com o TCLE (apêndice B). O processo de validação teve duração de 30 dias. Os juízes foram identificados por letras do alfabeto (da letra A até a M), em sequência, seguindo a ordem temporal das respostas no instrumento de validação eletrônico.
Os indicadores empíricos (IE) das necessidades afetadas nos lactentes com APLV foram analisadas quantitativamente pelo Índice de Validade de Conteúdo (IVC) que mede a porcentagem de juízes concordantes dos itens que compõem determinado instrumento. É aplicado a grupos de especialistas para validar o conteúdo de instrumentos novos. O IVC emprega o método de escalonamento tipo Likert, com o escore 4 (extremamente relevante), 3 (relevante), 2 (pouco relevante), 1 (irrelevante), para cada indicador empírico, conforme o grau de relevância das necessidades humanas afetadas. (CUBAS e NÓBREGA, 2015; POLIT, BECK 2011). Ressalta-se que foi disponibilizado um item para sugestões ao final de cada
