REQUERIMENTO DE PENSÃO

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Versão 9

_{REQUERIMENTO DE PENSÃO}

SEGURADO (A)

Segurado(a):___________________________________________________________ CPF nº:_____________________________ Cargo: _____________________________________________________Órgão de origem:_________________________________ DATA DO ÓBITO:__________/________/__________ Ativo: ( ) Inativo: ( )

DEPENDENTES PREVIDENCIÁRIOS

NOME Data de

Nascimento

Parentesco Estado Civil Inválido S / N 1. / / 2. / / 3. / / 4. / / REQUERENTE / REPRESENTANTE Nome:_____________________________________________________________________CPF:____________________________ RG nº:_________________________Órgão Expeditor:______________________Data da expedição:_________________________

Endereço:_____________________________________________________________Qd.:________Lt.:________ nº:____________ Complemento:________________________Bairro:____________________________Cidade:________________________UF:____ CEP.:______________________Fone:____________________________E-mail:_________________________________________

MOTIVO DO REQUERIMENTO

(Preenchimento obrigatório pelo requerente)

Goiânia, ________ de _____________________________ de 20________.

________________________________________________________________

(Assinatura do requerente, de acordo com o documento de identidade apresentado)

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DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA (CÓPIA LEGÍVEL)

I – DO SEGURADO FALECIDO:

1 - ( ) Carteira de Identidade Civil ou profissional; 2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada, se solteiro; 3 - ( ) CPF;

4 - ( ) Certidão de Casamento, atualizada referente aos últimos três meses; 5 - ( ) Certidão de Óbito;

6 - ( ) HISTÓRICO FUNCIONAL ORIGINAL, emitido pelo órgão de origem do segurado, se faleceu na ativa, ou sua cópia autenticada;

7 - ( ) HISTÓRICO FUNCIONAL ORIGINAL OU SUA CÓPIA AUTENTICADA e Ato de fixação dos proventos, se o segurado quando faleceu estava aposentado;

8 - ( ) Declaração do órgão de origem do segurado constando valores atualizados dos vencimentos do segurado, em caso de transcurso de 04 (quatro) meses entre o óbito e o requerimento da pensão;

9 - ( ) Últimos três contracheques;

10 - ( ) Certidão de Trânsito em Julgado da sentença Declaratória, em caso de morte presumida ou de ausência. II- DO DEPENDENTE COM PRESUNÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA:

A) CÔNJUGE

1 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF;

2 - ( ) Certidão de Casamento atualizada referente aos últimos três meses ;

3 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio;

4 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 5 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I );

6 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde. B) ( ) FILHO MENOR ( ) FILHO INVÁLIDO

2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada para o filho maior de 16 (dezesseis) anos, sendo que para o menor de 16 (dezesseis) anos é suficiente a cópia da 1ª via da certidão de nascimento.

3 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio;

4 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 5 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I );

6 - ( ) Declaração de existência ou não de dependência por invalidez; 7 - ( ) Relatório médico particular para filho inválido; e

8 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde.

Obs.:1- Quando o Pai ou Mãe for beneficiário da pensão, não há necessidade de conta bancária em nome do menor beneficiário.

Obs.:2 - O filho inválido será submetido à Perícia Médica Oficial.

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ÓBITOS OCORRIDOS ATÉ 02 DE JUNHO DE 2013: C) COMPANHEIRO

2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio atualizada

3 - ( ) Cópia da Sentença da Ação Declaratória de União Estável com certidão narrativa contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado

4 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 5 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio;

6 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ); 7 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde.

III – DO DEPENDENTE COM NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) EX-CÔNJUGE ( ) EX-COMPANHEIRO ( ) IRMÃO MENOR ( ) MENOR TUTELADO ( ) IRMÃO INVÁLIDO ( ) ENTEADO

1 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada, para irmão menor ou inválido, menor tutelado ou enteado; 2 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF;

5 - ( ) Certidão de Casamento atualizada, para ex-cônjuge;

6 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio atualizada, para ex- companheiro(a);

7 - ( ) Carta de Sentença da Ação Declaratória de Dependência Econômica contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado, para pai, mãe, irmão menor ou inválido;

8 - ( ) Carta de Sentença da Ação Declaratória de União Estável contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado, para ex-companheiro(a);

9 - ( ) Carta de Sentença da Separação Judicial ou Divórcio com fixação da pensão alimentícia, para ex-cônjuge 10 - ( ) Carta de Sentença da Dissolução da União Estável, para ex-companheiro(a) com direito a pensão alimentícia; 11 - ( ) Acordo judicial ou extrajudicial em que comprove a fixação de pensão alimentícia;

12 ( ) Termo de Tutela constando o segurado como tutor, para menor tutelado 13 - ( ) Relatório médico particular, para irmão inválido;

14 - ( ) Termo de Responsabilidade de informação de alteração futura dos dados pessoais (vide anexo I ); 15 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde.

Obs.:1 - O irmão inválido será submetido à Perícia Médica Oficial. IV– DO DEPENDENTE SOB CURATELA OU TUTELA:

1 - ( ) Comprovante de endereço atualizado referente a um dos últimos três meses do curatelado ou tutelado;

2 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome do curatelado ou tutelado; 3 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF do Curatelado ou tutelado;

4 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF do Curador ou tutor; 5 - ( ) Termo atualizado de Tutela;

6 - ( ) Sentença de Interdição e Termo de Curatela, para filho com incapacidade na forma do art. 1.767 do Código Civil. Obs.: 1- O Curatelado será submetido periodicamente à Perícia Médica Oficial.

Obs.: 2- A GOIASPREV poderá solicitar outros meios de prova material da dependência econômica além da judicial. Obs.: 3- O filho maior de 18 anos e menor de 21, deverá requerer a pensão em nome próprio.

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Obs.: 4- Informações falsas constituem crime previsto no art. 299 do Código Penal.

ÓBITOS OCORRIDOS APÓS 03 DE JUNHO DE 2013: C) COMPANHEIRO

2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio atualizada 3 - ( ) Cópia legível de no mínimo três documentos dentre os relacionados no Anexo II;

6 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ); 7 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde.

III – DO DEPENDENTE COM NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) EX-CÔNJUGE ( ) EX-COMPANHEIRO ( ) IRMÃO MENOR ( ) MENOR TUTELADO ( ) IRMÃO INVÁLIDO ( ) ENTEADO

1 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada, para irmão menor ou inválido, menor tutelado ou enteado; 2 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF;

5 - ( ) Certidão de Casamento atualizada, para ex-cônjuge;

6 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio atualizada, para ex-companheiro(a);

7 - ( ) Cópia de no mínimo três documentos dentre os relacionados no Anexo III, para pai, mãe, irmão menor ou inválido;

8 - ( ) Carta de Sentença da Ação Declaratória de União Estável contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado, para ex-companheiro(a);

9 - ( ) Carta de Sentença da Separação Judicial ou Divórcio, para ex-cônjuge com direito a pensão alimentícia; 10 - ( ) Carta de Sentença da Dissolução da União Estável, para ex-companheiro(a) com direito a pensão alimentícia; 11 - ( ) Acordo judicial ou extrajudicial em que comprove a fixação de pensão alimentícia;

12 - ( ) Relatório médico particular, para irmão inválido;

13 - ( ) Termo de Responsabilidade de informação de alteração futura dos dados pessoais (vide anexo I ); 14 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde.

Obs.:1 - O irmão inválido será submetido à Perícia Médica Oficial. IV– DO DEPENDENTE SOB CURATELA OU TUTELA:

1 - ( ) Comprovante de endereço atualizado referente a um dos últimos três meses do curatelado ou tutelado;

2 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome do curatelado ou tutelado; 3 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF do Curatelado ou tutelado;

4 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF do Curador ou tutor; 5 - ( ) Termo atualizado de Tutela;

6 - ( ) Sentença de Interdição e Termo de Curatela, para filho com incapacidade na forma do art. 1.767 do Código Civil. Obs.: 1- O Curatelado será submetido periodicamente à Perícia Médica Oficial.

Obs.: 2- A GOIASPREV poderá solicitar outros meios de prova da dependência econômica ou união estável, inclusive judicial. Obs.: 3- O filho maior de 18 anos e menor de 21, deverá requerer a pensão em nome próprio.

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Obs.: 4- Informações falsas constituem crime previsto no art. 299 do Código Penal.

ANEXO II

COMPROVAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

A comprovação da união estável far-se-á por meio da apresentação de no mínimo três dos seguintes documentos:

01 - Certidão de nascimento de filho havido em comum; 02 - Certidão de casamento religioso;

03 - Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente;

04 - Disposições testamentárias; 05 - Prova de mesmo domicílio;

06 - Prova da existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; 07 - Procuração ou fiança reciprocamente outorgada;

08 - Conta bancária conjunta;

09 - Registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado;

10 - Escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome do dependente;

11 - Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária;

12 - Inscrição em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como titular e o interessado com dependente.

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ANEXO III

COMPROVAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA

A comprovação da dependência econômica far-se-á por meio da apresentação de no mínimo três dos seguintes documentos:

01 - Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente;

02 - Disposições testamentárias em benefício do interessado;

03 - Comprovante de depósito contínuo de valores efetuado pelo instituidor da pensão em conta bancária do requerente da mesma, nos últimos seis meses anteriores ao óbito;

04 - Comprovante de pagamento de aluguel ou despesas domésticas contínuas do instituidor da pensão em benefício do requerente da mesma, nos últimos seis meses anteriores ao óbito;

05 - Comprovante de pagamento contínuo pelo instituidor da pensão de mensalidades escolares do interessado;

06 - Certidão negativa de registro de imóveis em nome do requerente da pensão emitida por cartórios de registro de imóveis da circunscrição do seu domicílio, ressalvado o imóvel próprio de sua moradia; 07 - Certidão negativa emitida pelo INSS de inscrição pelo exercício de atividade de filiação obrigatória e recebimento de benefício previdenciário;

08 - Certidão negativa de inscrição no FGTS emitida pela Caixa Econômica Federal;

09 - Inscrição em instituição de assistência médica da qual constem o segurado como titular e o interessado como dependente.