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UNICAMP
FERNANDA RIBEIRO SOBRAL
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE ENFERMEIROS DA
ATENÇÃO BÁSICA SOBRE A EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA
USUÁRIOS ADOECIDOS MENTALMENTE E SEUS
FAMILIARES
Campinas
2012
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UNICAMP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Enfermagem
FERNANDA RIBEIRO SOBRAL
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE ENFERMEIROS DA ATENÇÃO
BÁSICA SOBRE A EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA USUÁRIOS
ADOECIDOS MENTALMENTE E SEUS FAMILIARES
Orientador: Prof. Dr. Claudinei José Gomes Campos
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – para obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, Área de concentração: Enfermagem e Trabalho.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA FERNANDA RIBEIRO SOBRAL
E ORIENTADA PELO PROF. DR CLAUDINEI JOSÉ GOMES CAMPOS Assinatura do Orientador
____________________________
Campinas
2012
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FOLHA DE APROVAÇÃO
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha querida mãe, Maisa, por seu grande amor, dedicação e paciência, por estar ao meu lado em todos os momentos da minha vida, sempre acreditando e investindo em mim e nos meus estudos.
Dedico também à minha avó materna, Maria Lourdes (in memorian), que nos ensinou a valorizar não somente o “grosso” da vida (tarefas predominantemente femininas), mas
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AGRADECIMENTOS
À Deus, por guiar meus passos e iluminar meu caminho, principalmente nas situações mais difíceis.
À minha querida mãe por ter incentivado meus estudos sempre com muita dedicação. Aos demais membros da minha pequenina família: tia Maria Helena e prima Neide. Aos meus avós maternos, Antônio Maria Ribeiro (in memorian) e Maria Lourdes (in memorian) por seus preciosos ensinamentos e pelas doces e saudosas lembranças.
Ao meu irmão, que mesmo tão distante e alheio a minha vida, guardo-lhe um amor fraterno maior do que deveria e gostaria, e que foi essencial para o meu amadurecimento.
Aos meus terapeutas Luiz Ricardo e Fabiana, por suportarem minhas mazelas e angústias.
Às amigas enfermeiras Thalyta, Ivy, Luiza, Viviane, Déborah, Flavinha, Tiemi com as quais compartilhei momentos de alegria, aflições e aconselhamentos.
Aos professores da graduação que de uma forma ou outra contribuíram para meu crescimento profissional e pessoal, especialmente ao Prof. Dr. José Luiz Tatagiba Lamas e à Profa. Dra. Maria Isabel Pedreira de Freitas.
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, funcionários e professores.
Aos membros da equipe de enfermagem que durante meus estágios supervisionados muito me ensinaram: Neila, Silmara, Noemia, Fátima, Edilson e Denise; Regina e Cláudia.
Aos membros do grupo Núcleo de Pesquisa e Estudos Qualitativos em Saúde (NUPEQS), que trouxeram valiosos conselhos e sugestões para este trabalho.
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Às Enfermeiras participantes do estudo, pela disponibilidade em me receber e que, indubitavelmente, proporcionaram a realização deste estudo.
À Prefeitura Municipal de Campinas por permitir o acesso aos campos da pesquisa. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo auxílio financeiro.
Agradeço especialmente ao Prof. Dr. Claudinei José Gomes Campos, que desde a graduação acreditou em meu potencial, incentivando a busca contínua do conhecimento, mas não sem antes fazer uma problematização. Sou muito grata por sua orientação, competência, profissionalismo e disponibilidade. Também agradeço por confiar em mim e proporcionar-me tranquilidade nos momentos difíceis da vida e de inquietações inerentes à pesquisa.
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EPÍGRAFE
“Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe quanto és No mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive.”
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RESUMO
Os Centros de Saúde são uma parte importante da rede de serviços em saúde mental. Nestes locais é comum os profissionais de enfermagem realizarem o atendimento aos usuários com queixas psiquiátricas. Trata-se de um estudo qualitativo descritivo-exploratório, cujo objetivo foi analisar as representações sociais dos enfermeiros da rede básica sobre o uso de ações educativas em saúde direcionadas aos usuários mentalmente adoecidos e seus familiares, bem como a participação destes profissionais em tais ações. Realizaram-se entrevistas semiestruturadas com 12 enfermeiros que atuavam em Centros de Saúde de Campinas. Os dados foram submetidos à análise de conteúdo utilizando-se como referencial teórico a Teoria das Representações Sociais, com destaque para os seus processos formadores básicos: ancoragem e objetivação. Os resultados identificaram a formação de quatro categorias que contemplam as representações sociais sobre: a doença mental; o atendimento em saúde mental no Centro de Saúde; as ações educativas em saúde – conceitos dos enfermeiros; e as ações educativas em saúde mental – participação dos enfermeiros. Verificou-se que os enfermeiros “objetivam” o uso das ações educativas em saúde como sendo orientações individualizadas, que estão “ancoradas” nas consequências proporcionadas por tais orientações, como a autonomia e o empoderamento de saberes em saúde. A construção de novas representações sociais pelos enfermeiros é incipiente no caso das ações educativas em saúde mental, pois elas estão atreladas às representações sociais sobre a doença mental e a assistência à saúde mental que estão construídas sobre estáveis alicerces. Estes, por sua vez, influenciam a atuação dos enfermeiros no que tange as ações educativas voltadas aos usuários mentalmente adoecidos e seus familiares. Porém, identificaram-se processos iniciais de mudanças quando os enfermeiros reconheceram haver preconceitos, pouca qualificação da assistência de enfermagem prestada em saúde mental nos Centros de Saúde e assumiram o uso de tecnologias leves. Os enfermeiros também manifestaram a necessidade de capacitação
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em relação às ações de saúde mental no geral, indicando certa propensão em participar de programas de educação permanente nesta área. A pesquisa mostrou que há carência na formação de enfermagem, que enfatize a coordenação de grupos educativos em saúde mental na rede básica, e na capacitação de recursos humanos para trabalhar com a saúde mental de forma técnica, teórica e, principalmente, humana.
Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem.
Descritores: Educação em Saúde, Saúde Mental, Saúde da Família, Centros de Saúde,
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ABSTRACT
The health centers are an important part of mental health services network. In these places it is common for nursing professionals perform users care with psychiatric complaints. This is a descriptive-exploratory qualitative study, whose purpose was to analyze the social representations of basic health network nurses about the use of educative actions in health directed to mentally ill users and their families, as well as the participation of the nurses in such actions. Semi structured interviews were conducted with 12 nurses who worked in health centers of Campinas. The data were submitted to content analysis appling as theoretical references the Social Representations Theory, with an emphasis on their basic composition processes: anchorage and objectification. The results identified four categories that contemplate the social representations about: mental illness; the mental health assistance in the health centers; the educative actions in health – concepts of the nurses; and the educational activities on mental health – participation of nurses. It was ascertained that nurses "aim" the use of educative actions in health as being individualized orientation, which are "anchored" in the consequences provided by such orientations as the autonomy and the empowerment of health knowledge. The construction of new social representations by nurses is incipient in the case of educational activities in mental health, because they are linked to social representations about mental illness and mental health assistance that are built on stable foundations, which influence the performance of the nurses in the educational activities directed to mentally ill users and their families. However, we identified the initial processes of changes when the nurses recognized there are prejudices, low qualification of nursing care provided in mental health on health centres and the nurses assumed the use of soft technologies. The nurses also expressed the need training in relation to mental health actions in general, indicating a certain propensity to participate in permanent education programs in this area. Research has shown that there is a lack of training in nursing, which emphasize the coordination of educational groups on mental
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health in basic health network, and in the training of human resources to work with the mental health of theoretical and technical approach, mostly human.
Research Line: Process in Health Care and Nursing.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição das características sociodemográficas e profissionais da amostra...87 Tabela 2 – Distribuição da frequência de temas referentes às pré-categorias de análise...247
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Caracterização sociodemográfica e profissional da amostra... 89
Quadro 2 Distribuição das categorias e subcategorias encontradas...90
Quadro 3 Dados comparativos dos resultados obtidos sobre o perfil sociodemográfico e profissional dos enfermeiros com outros estudos...96
Quadro 4 Análise da entrevista E1...255
Quadro 5 Análise da entrevista E2...256
Quadro 6 Análise da entrevista E3...257
Quadro 7 Análise da entrevista E4...258
Quadro 8 Análise da entrevista E5...259
Quadro 9 Análise da entrevista E6...260
Quadro 10 Análise da entrevista E7...261
Quadro 11 Análise da entrevista E8...262
Quadro 12 Análise da entrevista E9...263
Quadro 13 Análise da entrevista E10...264
Quadro 14 Análise da entrevista E11...265
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética Cândido Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira
CAPS Centro(s) de Atenção Psicossocial CC Centro(s) de Convivência CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CETS Centro de Estudos do Trabalhador da Saúde CS Centro(s) de Saúde
ESF Estratégia Saúde da Família FCM Faculdade de Ciências Médicas
HiperDia Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos MG Minas Gerais
MS Ministério da Saúde
MTSM Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental NUPEQS Núcleo de Pesquisa e Estudos Qualitativos em Saúde OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pronto Atendimento PI Piauí
xx RP Reforma Psiquiátrica
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TO Terapeuta ocupacional
TRS Teoria das Representações Sociais UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
xxi SUMÁRIO
RESUMO ... XIII
1. INTRODUÇÃO ... 23
1.1. ADOECIMENTO MENTAL OU PSÍQUICO ... 27
1.2. REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL... 30
1.3. A FAMÍLIA APÓS A REFORMA PSIQUIÁTRICA ... 33
1.4. AESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E A SAÚDE MENTAL ... 34
1.5. INTEGRALIDADE E INTERSETORIALIDADE NAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL ... 36
1.6. BREVE HISTÓRICO SOBRE EDUCAÇÃO EM SAÚDE ... 40
1.7. EDUCAÇÃO EM SAÚDE ... 42
1.8. AÇÕES OU PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE ... 43
1.9. O PROBLEMA DE PESQUISA E SUA DELIMITAÇÃO... 47
1.10. JUSTIFICATIVA ... 48 2. REFERENCIAL TEÓRICO ... 51 3. PRESSUPOSTOS ... 57 4. OBJETIVOS... 61 5. METODOLOGIA ... 65 5.1. LOCAL DO ESTUDO ... 70 5.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 72
5.3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 73
5.4. PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 75
5.5. PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DOS DADOS... 79
5.6. PROCEDIMENTOS ÉTICOS RELACIONADOS À PESQUISA ... 83
6. RESULTADOS ... 85
6.1. CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ... 87
7. DISCUSSÃO ... 91
7.1. REPRESENTAÇÕESSOCIAISSOBREADOENÇAMENTAL ... 98
7.1.1. Visões e conceitos da doença mental ... 99
7.1.2. Estigmas e preconceitos da doença mental ... 107
7.2. REPRESENTAÇÕESSOCIAISSOBREOATENDIMENTOEMSAÚDEMENTALNOCENTRO DESAÚDE ... 117
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7.2.1. Formação acadêmica para o atendimento em saúde mental e capacitações
afins... ... 118 7.2.2. Fragmentação da assistência na saúde mental ... 131
7.2.3. Ações e visões relacionadas à família dos usuários adoecidos mentalmente... 142
7.2.4. Dificuldades para a realização da assistência em saúde mental ... 154 7.3. REPRESENTAÇÕESSOCIAISSOBREASAÇÕESEDUCATIVASEMSAÚDE:CONCEITOS DOSENFERMEIROS ... 163
7.3.1. Orientações de saúde para o usuário e a família: autonomia para o cuidado e
empoderamento em saúde ... 164
7.3.2. Orientações de saúde para o profissional: educação permanente ... 174
7.4. REPRESENTAÇÕESSOCIAISSOBREASAÇÕESEDUCATIVASEMSAÚDEMENTAL: PARTICIPAÇÃODOENFERMEIRO ... 182
7.4.1. Abordagem individual das ações educativas em saúde mental ... 183
7.4.2. Abordagem coletiva das ações educativas em saúde mental... 191
7.4.3. Motivos da não participação do enfermeiro nas ações educativas em saúde
mental... ... 203 7.5. LIMITAÇÕESDOESTUDO... 214 8. CONCLUSÃO ... 215 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 227 ANEXOS ... 239 ANEXO1–PARECER CEP ... 241 ANEXO2–CARTA DE AUTORIZAÇÃO... 243 APÊNDICES ... 245 APÊNDICE1–DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DE TEMAS REFERENTES ÀS PRÉ-CATEGORIAS DE ANÁLISE... 247 APÊNDICE2–ROTEIRO DE ENTREVISTA ... 249 APÊNDICE3-PRÉ-TESTE: ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ... 251 APÊNDICE4–QUADROS DE ANÁLISE DAS ENTREVISTAS ... 255 APÊNDICE5–TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DA PESQUISA... 267
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Uma das principais motivações para a realização desta pesquisa, além do interesse pessoal pela área da enfermagem psiquiátrica, partiu de algumas experiências vivenciadas pela pesquisadora durante o estágio supervisionado em um Centro de Saúde (CS) quando cursava a graduação em enfermagem.
Durante o período de estágio, notou-se que a equipe de enfermagem tinha dificuldades para lidar com usuários que apresentavam algum adoecimento mental, delegando esse atendimento àqueles que manifestavam interesse por tal área. Entretanto, percebeu-se que alguns casos poderiam ser bem resolvidos com a disponibilidade de escuta do profissional e também de capacitações por meio de educação permanente e treinamentos para lidar com certas situações psiquiátricas.
Assim, surgiram questionamentos sobre a participação da equipe de enfermagem e, principalmente, do enfermeiro no atendimento a usuários adoecidos mentalmente em um CS. Houve indagações sobre o atendimento oferecido aos familiares destes pacientes; sobre o que essas unidades e suas equipes têm feito para atender efetivamente esta demanda de usuários, cada vez mais presente nestes serviços; sobre o que o enfermeiro tem feito ou o que ele pode fazer para mudar esta visão em relação a estes usuários.
Contudo, neste trabalho, optou-se por compreender as representações dos enfermeiros sobre as ações educativas em saúde voltadas aos usuários da saúde mental e suas famílias, no âmbito dos CS, para só então, em estudos futuros, tentar entender as outras e diversas dúvidas surgidas durante a graduação.
No Brasil, a Política Nacional de Saúde Mental (PNSM) em consonância com as ideias preconizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) estimulou o desenvolvimento de um novo modelo de assistência psiquiátrica(1), visando principalmente a reinserção dos pacientes à sociedade e a ampliação da rede extra-hospitalar(2,3). Contudo, as transformações na
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assistência exigem reflexões e mudanças por parte dos profissionais da saúde em relação às suas próprias ações de cuidado(4).
Há que se considerar, entretanto, que os serviços extra-hospitalares têm sido insuficientes para atender a demanda de usuários mentalmente adoecidos e seus familiares(5,6), e neste contexto de mudanças na assistência à saúde mental, os CS assumem um papel cada vez mais importante, visto o aumento do número de pessoas que apresentam algum adoecimento mental e que são efetivamente atendidas nesses equipamentos(7,8). As equipes de atenção básica, na sua rotina de trabalho, recebem casos relacionados a diversas formas de adoecimento mental, como transtornos mentais leves ou severos e o uso abusivo de álcool e drogas(1).
Os CS têm um papel fundamental na prevenção às doenças e na promoção à saúde(2), são locais propícios para desenvolver ações educativas em saúde mental(2,9), pois tendem a ser mais acessíveis à população, estão próximos da comunidade e do contexto do usuário do serviço(7).
As ações educativas em saúdeenvolvem um conjunto de estratégias e experiências de aprendizagem que possibilitam adotar ou modificar condutas voluntárias, individuais ou coletivas, favoráveis à saúde(10,11).
O cuidado em saúde mental está presente em todas as áreas de atuação dos enfermeiros, mas muitos destes profissionais não estão preparados para o atendimento de saúde ao usuário com adoecimento mental e, tampouco, para a realização de atividades educativas voltadas a este paciente(3,12,13).
É importante, inclusive, orientar e acompanhar a família do usuário mentalmente adoecido, uma vez que ela assume um papel fundamental no processo de cuidado a este usuário e na sua (re)inserção à sociedade(14). Entretanto, as famílias não recebem dos serviços
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de saúde a atenção desejada, tanto na forma de instrumentalização para o cuidado do familiar adoentado, quanto no amparo aos próprios familiares para enfrentar as dificuldades inerentes à sua função de cuidadores(15,16).
Os enfermeiros podem fazer a diferença no cuidado aos usuários mentalmente adoecidos, pois dentre os vários papéis que desempenham está o de educador. Eles podem contribuir para mudar a educação em saúde, desde que reconheçam a prática educativa em saúde como aliada em seu processo de trabalho, principalmente em relação à saúde mental, a fim de oferecer melhor assistência aos usuários e seus familiares(4,17).
Pretende-se nesta pesquisa compreender as representações sociais dos enfermeiros que trabalham nos CS sobre a utilização de ações educativas em saúde voltadas para usuários adoecidos mentalmente e suas famílias e sobre a participação desses profissionais em tais atividades.
Na sequência serão apresentados alguns temas considerados essenciais para o desenvolvimento e compreensão do presente estudo.
1.1. Adoecimento mental ou psíquico
Atualmente encontra-se na literatura vários termos para descrever algum tipo de sofrimento psíquico ou mental como doenças mentais, distúrbios mentais, transtornos mentais e até mesmo loucura. No entanto, alguns destes termos podem fortalecer os rótulos e estigmas que estes pacientes têm na sociedade(18).
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Para esclarecer a terminologia utilizada neste trabalho, faz-se importante entender algumas concepções que serão adotadas para sofrimento, sofrimento psíquico, doença, adoecimento e transtorno mental.
A ideia de sofrimento pode estar ligada a situações de perda, como morte, doenças e conflitos interpessoais. Deste modo, o sofrimento pode ser considerado uma reação do ser humano às ameaças externas ou internas surgidas no decorrer da vida, e como consequência pode, de forma indireta, desencadear vontades de transformação(19).
Já o sofrimento psíquico ou mental pode ser entendido como:
Conjunto de mal-estares e dificuldades de conviver com a multiplicidade contraditória de significados oriundo do antagonismo subjetividade/ objetividade. Caracteriza-se por dificuldade de operar planos e definir o sentido da vida, aliada a sentimento de impotência e vazio, o eu experimentados como coisa alheia(20).
Mesmo sendo uma experiência individual, o sofrimento psíquico é construído socialmente, e sua manifestação pode revelar os valores e as normas da sociedade num determinado momento histórico(14).
A terminologia transtorno mental é “utilizada nos sistemas de classificação atuais da psiquiatria para substituir outros termos como doença ou enfermidade”. O transtorno mental é uma categoria pertencente ao discurso biomédico, pois visa uma abordagem diagnóstica descritiva de um conjunto reconhecível de sintomas ou comportamentos(21).
Cabe ressaltar os achados de um estudo que visou compreender a prática dos enfermeiros que atuam na Estratégia Saúde da Família (ESF) para o cuidado de pessoas com sofrimento psíquico. Tal pesquisa revelou que estes profissionais não estão familiarizados com as expressões “sofrimento psíquico” ou “transtorno mental”. Segundo os autores, parece que
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estes termos não têm significado para a prática do enfermeiro do CS, pois tais denominações suscitariam nos enfermeiros a ideia de uma intervenção psiquiátrica tradicional(22).
A partir destas informações, pode-se embarcar numa questão crucial para a definição da terminologia a ser utilizada neste trabalho.
Sabe-se que os portadores de transtornos mentais têm dificuldades de exercer suas capacidades mentais plenas, prejudicando sua interação com a sociedade. Em casos severos e persistentes, eles são privados de exercerem sua condição de cidadãos(14). No entanto, há pessoas com transtorno mental comum, ou seja, indivíduos que apresentam uma situação de saúde ou um conjunto de sintomas que causam incapacitação funcional e sofrimento psíquico – semelhante ou mais grave do que quadros crônicos – mas que não atendem aos critérios formais das classificações psiquiátricas para definir um diagnóstico pré-estabelecido e reconhecido pela comunidade médica e científica(23).
Em relação à doença, ela não é somente o desaparecimento de uma ordem fisiológica “normal” ou “saudável”, mas o aparecimento de uma nova ordem vital. As pessoas que desconhecem ter uma doença não se sentem doentes até que profissionais da saúde, auxiliados por seus conhecimentos, dão-lhes um diagnóstico(19).
Desta forma, pode-se entender o adoecimento como “o processo de construção da identidade de doente a partir da manifestação do sofrimento, independentemente da presença ou ausência de doença”. Trata-se de uma “expressão de inércia e insurreição contra a vontade afirmativa de transformação” do sujeito diante de qualquer tipo de sofrimento(19). O adoecimento
mental compromete o campo biológico e o psicossocial(24).
Como se nota, a identificação de pessoas com sofrimento mental e seu respectivo cuidado de enfermagem não precisam necessariamente vir acompanhados por diagnósticos específicos ou por denominações que estigmatizam e rotulam os transtornos mentais. A
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manifestação de um sofrimento psíquico pode surgir de queixas aparentemente simples e, muitas vezes, o início do cuidado se dá de forma indireta – ou até mesmo diretamente – como, por exemplo, por meio da escuta ou outra ação individual.
Para este estudo o termo adoecimento mental ou psíquico torna-se mais adequado para designar tanto o portador de transtorno mental quanto o de sofrimento psíquico. Por isso, eventualmente, poderá ser utilizada a denominação transtorno mental como sinônimo não apenas dos transtornos mentais severos e crônicos, mas também, dos comuns, lembrando que ambos trazem sofrimento psíquico/ mental. Vale destacar, inclusive, que neste trabalho o importante é considerar todos os casos possíveis relacionados à saúde mental, o que também inclui aqueles que não têm um diagnóstico estabelecido por médicos – conforme as classificações psiquiátricas – mas apresentam algum grau de sofrimento mental passível de adoecimento.
Ainda cabe destacar que foi utilizado no presente estudo a palavra usuários para designar os pacientes que frequentam os CS, devido ao fato de esta denominação ser o termo comum mais empregado na atenção básica. Porém, ressalta-se que o termo paciente poderá ser, eventualmente, utilizado nos casos em que esta designação apresentar uma conotação mais geral no contexto do trabalho, principalmente, quando não se referir aos CS.
1.2. Reforma Psiquiátrica no Brasil
Nos anos 70 iniciou-se o processo de Reforma Psiquiátrica (RP) no Brasil, que foi contemporâneo ao movimento sanitário. Tratou-se de um complexo processo político e social, que tentou modificar as relações entre a sociedade e os portadores de transtornos mentais(1), e que abrangeu “transformações teóricas, assistenciais, jurídicas e socioculturais, para retirar o
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paciente com transtorno mental dos hospitais psiquiátricos e aos poucos integrá-lo aos novos serviços de saúde da comunidade”(22).
Em 1978, o modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico entrou em crise, vindo ao encontro das lutas dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes psiquiátricos. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com histórico de internações psiquiátricas, passaram a criticar o modelo hospitalocêntrico, denunciando a violência dos manicômios, a mercantilização da doença psiquiátrica e a hegemonia da rede privada na assistência aos pacientes com transtornos mentais(1).
Em 1989 iniciou-se a luta no campo legislativo e normativo, com o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado sobre a regulamentação dos direitos das pessoas com transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país. A partir de 1992 tais leis começaram a ser aprovadas em alguns estados brasileiros. Porém, somente em 2001 foi sancionada, em todo território nacional, a Lei Paulo Delgado, sendo esta proveniente de um projeto substitutivo ao Projeto de Lei original(1).
Em 1990, em nível internacional, enfermeiros provenientes de todos os continentes “iniciaram um grande movimento em favor da saúde mental denunciando problemas graves enfrentados pelas pessoas com transtornos mentais e destacando a necessidade e a importância de uma ação em escala mundial dos enfermeiros para reverter a situação”. Assim o enfermeiro, independente de sua vontade, teria que se responsabilizar também pela assistência do paciente mentalmente adoecido, visando um cuidado competente e humanizado. A partir desse movimento, a Organização Mundial da Saúde (OMS), que até então só destacava a importância de médicos e psicólogos nos cuidados psiquiátricos, reconheceu o papel
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fundamental do enfermeiro na assistência em saúde mental e psiquiátrica, recomendando que os serviços de saúde mental incluíssem o enfermeiro em seus sistemas de atendimento à pessoa com adoecimento mental. A OMS propôs, inclusive, que fosse facilitada a realização da educação continuada para todos os profissionais de enfermagem(25).
No contexto brasileiro, alinhada com os princípios da Reforma, a PNSM, apoiada na Lei nº 10.216 de abril de 2001(26), passa a se consolidar, ganhando maior visibilidade. Esta política tem como objetivos principais: a desinstitucionalização do portador de transtorno mental, ou seja, deslocar o centro da atenção da instituição para a comunidade(13); a reinserção destes pacientes na sociedade, protegendo-os e garantindo seus direitos; a construção e expansão de uma rede de cuidados substitutiva ao hospital psiquiátrico como centros de atenção psicossocial (CAPS), hospitais-dia, serviços ambulatoriais, residências terapêuticas, oficinas de trabalho, entre outras(1-3). Porém, tal política não instituiu mecanismos claros para a extinção progressiva dos manicômios(1).
A partir daí, intensificou-se a construção de várias ações políticas – como a de recursos humanos para a RP e a de saúde mental para usuários de álcool e outras drogas – e de ações conjuntas entre governos das diferentes esferas do poder e os movimentos sociais, visando efetivar a transição de um modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico para um modelo de atenção comunitário(1).
Entretanto, para que este novo modelo de assistência em saúde mental se desenvolva e qualifique o atendimento, a rede de assistência em saúde e doença mental apresenta dificuldades comuns, sendo boa parte destas relacionadas à estigmatização, marginalização, acessibilidade aos serviços de saúde mental sofrida pelos seus usuários(4) e, também, dificuldades em relação à formação de recursos humanos na psiquiatria(1).
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Logo, as transformações do modelo de assistência além de necessitar de melhor estruturação física e de recursos materiais, de maior integração entre os profissionais da saúde e da ampliação das ações intersetoriais(22), exigem também mudanças nas perspectivas dos profissionais em relação às ações do cuidado psiquiátrico(4), como, por exemplo, não transferir o cuidado exclusivamente à família, mas sim compartilhar com ela a responsabilidade da assistência, oferecendo-lhe suporte para aprender a lidar com o paciente adoecido mentalmente(14,27).
1.3. A família após a Reforma Psiquiátrica
Até o final da década de 70, a assistência psiquiátrica foi marcada pelo afastamento do paciente adoecido mentalmente do convívio social e, principalmente, do convívio com sua família. Porém, com a RP e a PNSM, a família assumiu um importante papel no processo de cuidado e na reinserção social desses pacientes(13,28).
Nesse novo contexto, a família assumiu uma participação significativamente mais ativa no processo de cuidado dos indivíduos adoecidos mentalmente, aumentando a sua responsabilidade(15,16).
No entanto, o convívio com o familiar doente é desgastante para o cuidador, pois gera mudanças na rotina familiar, diversos conflitos, sobrecarga física, psicológica e financeira(15,29). Tal convivência se torna mais difícil quando a doença é crônica, apresenta recidivas e é vista como incapacitante e estigmatizadora pela sociedade, como as doenças mentais(15). Estas questões comprometem a compreensão da família sobre o adoecimento psíquico e interferem na sua maneira de lidar com comportamentos não convencionais(29).
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Sabendo que a prática em saúde mental também inclui a assistência às famílias, os profissionais de saúde devem ver a família como foco de intervenção e cuidado, não apenas instrumentalizando-os para o cuidado de seu familiar, mas oferecendo a eles um cuidado a sua saúde, já que esses familiares têm dificuldades para desempenhar seu papel de cuidador e muitas vezes também adoecem. Ressalta-se que a assistência aos pacientes adoecidos mentalmente não deve ser responsabilidade apenas das suas famílias, mas sim ser compartilhada com as equipes dos serviços de saúde(15,16).
1.4. A Estratégia de Saúde da Família e a Saúde Mental
A ESF, modelo de atenção à saúde implantado na década de 90, vem ao encontro das ideias propostas pela RP em relação à desinstitucionalização, à integralidade na assistência e à reabilitação psicossocial dos usuários adoecidos mentalmente. A ESF não está focada apenas no indivíduo doente, ela propõe que o trabalho seja realizado por uma equipe multiprofissional, visando uma atenção centrada principalmente na família, integrada à comunidade e à rede de serviços de saúde; propõe maior resolutividade para os problemas de saúde e enfatiza a prevenção e a educação em saúde(23,28).
No contexto do SUS e da atenção primária, a ESF pode potencializar a atenção ao indivíduo com adoecimento mental e aos seus familiares(16), uma vez que os CS são a principal via de acesso da população ao atendimento de saúde. Estes locais são componentes importantes na rede de serviços à saúde mental, cujo modelo de atenção não se limita às atividades técnicas, diagnóstico, tratamento tradicional e remissão dos sintomas. O cuidado psiquiátrico inclui a prevenção da doença e a promoção de saúde, a reabilitação e a inclusão social(3,12).
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Nesta perspectiva, os CS são locais propícios para desenvolver atividades de educação em saúde mental, contribuindo para sua promoção. Nesses serviços, o maior conhecimento que as equipes têm sobre as características da população e da região de abrangência favorece o vínculo entre profissionais e comunidade. Isto se evidencia no fato de que muitos usuários em adoecimento psíquico procuram os profissionais da atenção primária com quem já estão familiarizados para solicitar ajuda, sendo comum que este atendimento inicial seja feito por profissionais não especializados(2,3,12).
Além disso, nos CS, as atividades educativas em saúde voltadas à comunidade tendem a ser mais acessíveis, devido à proximidade física com o contexto do usuário. Isso permite que a equipe tenha conhecimento sobre a real situação de saúde do usuário, oferecendo melhores possibilidades de controle e intervenção. Assim, as ações de cuidado em saúde mental nos CS podem detectar e controlar os fatores de risco que causam algum tipo de adoecimento mental, favorecendo o acompanhamento destes usuários na comunidade em que vivem(7,30).
É importante entender que as ações conjuntas entre a saúde mental e a atenção básica são hoje uma necessidade, tendo em vista o grande contingente de pessoas adoecidas mentalmente e que são efetivamente atendidas pelas equipes dos CS(7). Na busca dessa integração entre a saúde mental e a atenção primária, um estudo sugeriu que haja para a saúde mental um modelo de cuidado semelhante aos programas educativos existentes para hipertensos e diabéticos. Este modelo permitiria o controle da doença, o planejamento do tratamento e possibilitaria um cuidado contínuo e próximo do usuário(4).
Porém, ainda é escassa a inserção das ações de saúde mental na atenção básica seguindo as diretrizes do SUS e da RP(13). Os profissionais de saúde têm dificuldades para realizar intervenções efetivas a usuários com adoecimento mental, principalmente o enfermeiro que, como integrante da equipe, tem papel fundamental no processo terapêutico, no
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acompanhamento de usuários e familiares, e na participação em atividades de educação e promoção à saúde mental, pois ele é o principal responsável pela organização e planejamento dessas ações na atenção básica(2,3,12).
Os enfermeiros, em seu processo de trabalho, precisam reconhecer a importância da prática educativa em saúde, inclusive em relação à saúde mental. Assim, eles podem buscar os conhecimentos necessários para a aplicação de novas estratégias de ensino-aprendizagem nos programas educativos, com o objetivo de oferecer melhor assistência aos usuários e seus familiares(4,17). Os enfermeiros podem fazer a diferença neste cuidado, pois ao assumirem seu papel de educadores têm a oportunidade e a responsabilidade de mudar a educação em saúde e inovar na utilização dos recursos pedagógicos e terapêuticos(4).
1.5. Integralidade e intersetorialidade nas ações de saúde mental
Como já fora relatado, a ESF também propõe a prestação de um cuidado integral ao indivíduo e a sua família, não restringindo suas ações apenas aos recursos disponíveis na atenção básica. A pessoa com adoecimento psíquico deve ter garantida a assistência a sua saúde em todos os níveis de atenção, não somente em serviços especializados(22). Os problemas de saúde mental não podem ser considerados uma especificidade individual, a ponto de serem tratados como uma doença isolada e exclusiva de alguns sujeitos. O cuidado em saúde mental envolve uma atenção holística dos profissionais, o que requer um conjunto de cuidados integrados e não fragmentados entre doenças fisiológicas e psicológicas, e inclui diversas necessidades de saúde(13).
Na elaboração do processo de cuidado em enfermagem, Wanda Horta, baseou-se nas ideias da Teoria da Motivação Humana, de Maslow – psicólogo e pesquisador do
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comportamento humano – o qual fundamentou tal teoria nas necessidades humanas básicas(31).
Este autor, a princípio, classificou as necessidades em cinco níveis: as necessidades fisiológicas, relacionadas à sobrevivência do ser humano; as necessidades de segurança, relacionadas à proteção do indivíduo contra ameaças a sua vida, não apenas no que se refere à saúde, mas também à ordem social, ao seu trabalho e outras; necessidades sociais e/ou de amor, relacionadas à vida em sociedade, principalmente nas relações familiares e nas amizades e na necessidade de afeto que as pessoas têm e que inclui oferecer e receber mutuamente amor; as necessidades de estima, relacionadas à autossatisfação do indivíduo quanto aos seus desejos de independência, de reconhecimento, de ter oportunidades que geram autoconfiança e de sentir-se útil; e as necessidades de autorrealização, relacionadas à realização integral do indivíduo, o que envolve a satisfação prévia de algumas das necessidades já descritas acima, mas que também depende do ideal que cada indivíduo tem dessas necessidades e da utilização das potencialidades individuais para atender seus desejos e sentir-se realizado(32,33).
Posteriormente, Maslow acrescentou as necessidades cognitivas, relacionadas ao desejo de saber e conhecer o sentido das coisas, e as necessidades transcendentes que se referem à vontade de ajudar os outros a se desenvolverem(33).
Porém, usuários dos serviços de saúde também manifestam outras necessidades que não se restringem aos aspectos biofisiológicos, como as necessidades de reprodução social, as necessidades da presença do Estado e de participação política(34).
Deste modo, observa-se que as necessidades de saúde são amplas, envolvendo várias dimensões: biológica, cultural, econômica, política, social e ecológica(34). No entanto, essas necessidades são comumente utilizadas para abranger todos os indivíduos como se fossem sujeitos com características homogêneas(35). Vale ressaltar que as necessidades são diferentes
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nos diversos grupos sociais(34), e as necessidades de saúde também variam conforme a classe social a qual os grupos pertencem. Essas diferenças de necessidades devem ser consideradas e bem definidas pelos profissionais na organização do processo de trabalho dos serviços de saúde(35).
Neste contexto social diverso e desigual ocorre a (re)produção social onde estão as causas dos problemas de saúde, que determinarão as necessidades dos indivíduos de uma parte da população(34). A satisfação destas necessidades pode diminuir o risco de adoecimentos(33), mas para isso essas diferentes necessidades exigem ações multidisciplinares e multiprofissionais, além de “merecerem” a prioridade e o financiamento das políticas públicas, uma vez que muitas das ações existentes nos serviços de saúde atendem apenas as necessidades de alguns grupos específicos de usuários(35).
Deste modo, o modelo integrado, implementado na rede pública, necessita de que o processo de cuidado ao doente mental considere as necessidades da comunidade e o contexto histórico-cultural no qual o indivíduo vive, fazendo valer as ideias preconizadas pela RP.
A integralidade da assistência é entendida como “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”(36). As ações e os serviços públicos de saúde
integram uma rede que constitui um sistema único, cuja organização envolve, dentre outras, a seguinte diretriz: “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”(37).
A ideia genuína do modelo integral de saúde é uma especificidade vinda da Reforma Sanitária Brasileira(38), que defendia uma visão ampliada da atenção à saúde, criticava a fragmentação do modelo de saúde, o qual enfatizava as ações curativas, em detrimento das ações de promoção e prevenção(39).
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A integralidade não é apenas uma diretriz do SUS, ela traz em si um conjunto de valores que se originou da luta de uma sociedade pelo ideal de justiça e solidariedade. Pode-se conferir três sentidos ao princípio de integralidade, mas que não são únicos. São eles: 1) as boas práticas dos profissionais da saúde, em que a integralidade do cuidado implica uma atuação profissional que vai contra o reducionismo e a objetivação dos sujeitos; 2) os atributos da organização dos serviços, cujo objetivo principal seria ampliar as percepções das necessidades de saúde dos grupos, buscando as melhores formas de atendê-los; e 3) as respostas políticas aos serviços, que devem considerar as diversas dimensões dos problemas de saúde dos vários grupos sociais e buscar estratégias resolutivas de cuidado(38).
A integralidade está intrinsecamente ligada ao cuidado de saúde, sendo importante utilizá-la como eixo norteador das ações educativas desenvolvidas nos serviços de saúde(39). Também em relação aos serviços da rede de assistência em saúde mental, o modelo de atenção integrado implica o compartilhamento de recursos e estratégias com os CS por meio da interação entre os diversos trabalhadores, usuários e comunidade(40).
As equipes de saúde dos CS podem auxiliar os usuários adoecidos mentalmente e seus familiares através do acompanhamento domiciliar e do desenvolvimento de ações educativas, porém devem contar com suporte especializado. É essencial que os diversos serviços da rede compartilhem as responsabilidades no cuidado e no atendimento dos usuários com adoecimento mental(30), porém nem todos os serviços da atenção básica têm condições de atender essas pessoas, devido à falta de recursos humanos capacitados(1).
Considerando estas dificuldades na integralidade da assistência psiquiátrica, o apoio matricial tem sido utilizado como uma estratégia para inserir a saúde mental na atenção básica(6); trata-se de mais um recurso que pode auxiliar na busca de um cuidado integrado na ESF(41). O matriciamento pode tanto auxiliar na capacitação dos profissionais, visando a
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diminuição dos preconceitos e estigmas, bem como da fragmentação da assistência e da segregação dos usuários mentalmente adoecidos(1,42), como pode viabilizar o suporte técnico para a equipe de saúde dos CS(1). O apoio matricial exige a participação de uma equipe multiprofissional na atenção à saúde mental e a corresponsabilização pelos casos de adoecimento psíquico, de modo a permitir a construção coletiva de projetos terapêuticos individuais mais qualificados, fortalecendo as ações conjuntas de cuidado com destaque para a intersetorialidade(41).
A intersetorialidade em saúde envolve a construção de parcerias e uma atuação conjunta entre diferentes setores e segmentos sociais, e não apenas entre os setores da saúde(43). O objetivo é aumentar a efetividade da assistência utilizando as várias possibilidades de articulação em rede existentes na comunidade para ampliar as intervenções em saúde(43,44).
Os enfermeiros e demais profissionais da saúde devem conhecer e compreender as redes sociais de apoio às pessoas com adoecimento mental e familiares, utilizando tais redes para ampliar suas opções de cuidado, compartilhar responsabilidades e conhecimentos(43,44).
As ações de saúde mental realizadas nos CS em consonância com outros serviços podem contribuir para a diminuição das internações hospitalares, redução dos custos do tratamento às doenças mentais e consolidar transformações nas ações e serviços da enfermagem voltados à psiquiatria. A aproximação entre os serviços pode favorecer o avanço do conhecimento em relação à educação em saúde mental e consolidar a integração das ações nesta área, no âmbito da atenção básica(3,30).
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A doutrina do higienismo, surgida no século XIX, influenciou o campo da Educação e Saúde, de modo que as práticas educativas pretendiam mudar a vida das pessoas, ensinando hábitos de higiene e cuidados para manter o corpo saudável e sem doenças. Essa abordagem educativa limitava-se ao repasse de informações e enfatizava a responsabilidade individual nas mudanças de estilos de vida(9,45), obrigando as pessoas a se posicionar entre o que é saudável ou não, conforme os padrões culturais validados e legitimados socialmente(46).
Historicamente, a Enfermagem também sofreu influencias do higienismo, adotando abordagens tradicionais de Educação em Saúde(9), de tal modo que as práticas educativas tornaram-se instrumentos de reprodução de discursos e interesses políticos e econômicos, que circulavam como verdades(46).
Um estudo sobre as práticas de enfermagem, que são aquelas ações que compõem o trabalho dos enfermeiros, no município de Campinas, mostrou que 33% destas ações são gerenciais (como organização de campanhas de vacinação e as ações intersetoriais); 28% concentram-se na atenção individual; 23,9% nas coletivas (como as ações de educação e prevenção); e 13,8% estão ligadas à coordenação, treinamento, e supervisão do trabalho da equipe de enfermagem(47).
Este mesmo estudo sugere que para melhorar tais práticas é necessário, dentre outras coisas, ampliar as ações educativas, as atividades grupais e coletivas, além de expandir as ações extra-muros(47), o que vem ao encontro de algumas propostas da Reforma Psiquiátrica como a integralidade e a intersetorialidade da assistência aos usuários adoecidos mentalmente.
Nota-se, por esta pesquisa(47), que os enfermeiros dos serviços públicos de saúde concentram suas tarefas nas atividades administrativas e nos atendimentos individuais à população, evidenciando a baixa prioridade nas ações coletivas destinadas à comunidade e na qualificação do trabalho da equipe de enfermagem.
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Portanto, hoje, muitas práticas educativas desenvolvidas por enfermeiros continuam enfatizando a prevenção individual, não incorporando em suas ações a compreensão dos fatores que determinam os problemas de saúde ou as necessidades e saberes da população(9,45). Tais práticas continuam a envolver a mera transmissão de informações e intencionalidades educativas dominantes que mantém a perspectiva individualista de promoção à saúde em detrimento da noção coletiva(46).
Neste contexto, é importante diferenciar a Educação em Saúde das práticas ou ações educativas em saúde, que são o foco principal desta pesquisa.
1.7. Educação em Saúde
Educação em Saúde é uma estratégia da promoção da saúde, cujo processo é mais amplo e complexo, pois envolve grande parte da população e gera mudanças organizacionais no sistema de saúde, inclusive de cunho legislativo e econômico(10,48).
A Educação em Saúde pode ser entendida como a combinação de vários comportamentos humanos em saúde com diversas experiências de aprendizagem e de intervenções educativas de modo a possibilitar condutas voluntárias, individuais ou coletivas favoráveis à saúde(10). Trata-se de um conjunto de práticas sociais “estabelecidas pelos profissionais de saúde, entre si, com a instituição e com o usuário” no desenvolvimento de suas atividades(49), com o objetivo de educar indivíduos, grupos ou comunidade para que atinjam ou mantenham um nível desejável de saúde e melhorem sua qualidade de vida(50).
A Educação em Saúde tem se mostrado fundamental para as intervenções preventivas em âmbito comunitário, principalmente em relação às doenças crônicas que têm alta
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prevalência na população(51). Atualmente a educação em saúde é uma das principais estratégias no tratamento dos usuários adoecidos mentalmente(17).
No entanto, ressalta-se que, seja qual for a melhoria almejada pelos serviços de saúde, é necessário capacitar os profissionais da área, bem como dispor de instrumentos adequados para desenvolver esta capacitação, e isso depende de oportunidades e possibilidades pessoais e profissionais, além de decisões políticas e institucionais(49,52).
O processo de educação em saúde também requer um planejamento sistemático, dinâmico, participativo, com objetivos definidos para atender as necessidades específicas da população-alvo(9,10). Para isso, o enfermeiro deve compreender o modelo integral de saúde, identificando as necessidades dos indivíduos envolvidos (enfermos, familiares e profissionais), e incorporá-las em novas práticas de saúde; possibilitar a troca de experiências e saberes entre profissionais e usuários; e criar estratégias educativas que estimulem atitudes conducentes à saúde(51,27).
A Educação em Saúde exige ainda a interação interdisciplinar das áreas da saúde e da educação para mobilizar a produção de novos conhecimentos(9,51). Porém, os enfermeiros necessitam de maior instrumentalização em técnicas didático-pedagógicas e de melhores condições para desenvolver este papel profissional(49).
1.8. Ações ou práticas educativas em saúde
As ações educativas desenvolvidas na área da saúde têm recebido diversas denominações que também estão relacionadas à história da Educação e Saúde e à forma como essas práticas são realizadas(9).
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Na área da saúde, a ação educativa em saúde é aquela que estimula “o trabalho participativo e intersetorial e estabelece estratégias para subsidiar os diferentes grupos sociais na compreensão de suas condições de vida e na reflexão sobre como transformá-las”. Trata-se de uma “prática social, centrada na problematização do cotidiano, na valorização da experiência de indivíduos e grupos sociais e na leitura das diferentes realidades”(45)
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Já a prática educativa em saúde refere-se à prática habitual dos profissionais fazerem e produzirem educação em saúde, em que os profissionais estabelecem relações com os usuários e familiares, nas quais “desconsideram a multidimensionalidade” do processo de relação interpessoal durante o processo educativo, desconsiderando também o papel ativo que os usuários podem desempenhar no processo de ensino-aprendizagem(53). As práticas educativas em saúde, portanto, seguem um modelo autoritário e tradicional, em que os trabalhadores da saúde buscam alterar comportamentos inadequados de saúde e “a população acata sem questionar ou relacionar esses conteúdos à sua realidade”(45).
Na definição do dicionário Ação é o “ato, feito”, o “modo de proceder, comportamento”, a “faculdade ou possibilidade de executar alguma coisa”, a “disposição para agir”; e Prática é o “ato ou efeito de praticar”, a “maneira usual de agir, de fazer certas coisas”, “capacidade adquirida com a experiência”, a “execução rotineira de alguma atividade”, o “costume”(54,55).
Percebe-se que a primeira pode se referir tanto à realização da ação quanto a sua possibilidade de execução, ou seja, pode-se inferir um planejamento prévio da ação e uma disponibilidade em realizá-la, porém não denota a sua efetiva implementação, apenas uma possibilidade. Já a segunda refere-se à ação propriamente dita, mas não ao seu prévio planejamento ou à cientificidade na aplicação das práticas. Assim, a prática pode ser considerada uma ação, mas a ação nem sempre resulta uma prática.
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Apesar desta diferença, neste trabalho, as duas formas serão tratadas como sendo o ato de fazer, ou mesmo, a simples possibilidade de realizar algo ou alguma atividade, de forma usual ou não, planejada ou não.
Partindo deste conceito básico, nesta pesquisa será utilizado o termo “ação educativa em saúde” e, eventualmente, utilizar-se-á como sinônimo “prática educativa em saúde”. Há estudos(9,27,45) em que a prática e a ação educativa são tratadas da mesma forma. Ambas são entendidas como práticas sociais e dialógicas, que compreendem as relações entre sujeitos com diferentes saberes e experiências. Isso pressupõe que o sujeito possui um determinado conhecimento, não sendo um mero receptor de informações(9,46,51).
A ação educativa é uma das principais funções do trabalho do enfermeiro(9,51), cuja formação deveria proporcionar o domínio de conhecimentos e habilidades, entre as quais estão a escuta, a comunicação, a negociação e a noção de várias estratégias didático-pedagógicas(49). A análise de um estudo sobre a educação em saúde voltada ao usuário e à família mostrou que alguns profissionais entendem as ações educativas como um simples meio pelo qual se repassa informações e orientações, e enfatiza que os enfermeiros, como educadores, fortalecem em suas práticas este conceito da educação tradicional(53).
As ações educativas já não se restringem às informações, orientações e atividades meramente técnicas, nem se limitam aos espaços formais dos serviços de saúde vinculados à atenção básica(46). Tais práticas podem ocorrer em diferentes locais, em momentos formais e planejados ou informais, como em conversas com os moradores ou durante visitas domiciliares(9).
Desta forma, as ações educativas em saúde podem ser definidas como:
Ações que compreendem relações entre sujeitos sociais, ocorrem em diferentes espaços, portam diferentes saberes, são práticas dialógicas, estratégicas, mediadas pela ação instrumental, apresentando-se de maneira formal ou
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informal, utilizando metodologias progressistas ou conservadoras, desenvolvidas em espaços públicos e privados(56).
Atualmente, elas se valem de ações intersetoriais, que extrapolam a responsabilidade exclusiva do setor da saúde(53), podendo se desenvolver em outros territórios (comunidades, escolas, creches, igrejas etc). Estas ações têm buscado novos subsídios pedagógicos que valorizam “o encontro entre pessoas com diferentes realidades culturais, sociais e econômicas, com representações diversas sobre a saúde”(46).
As ações educativas, baseadas no diálogo, na reflexão, na troca de saberes e na ação conjunta, favorecem a articulação entre o saber científico e o popular (senso comum)(51). Entende-se que através da postura de “escuta atenta” e abertura ao saber do outro por parte do profissional, dá-se possibilidade à construção compartilhada do conhecimento, de atividades educativas estimuladoras de mudanças no estilo de vida e de escolhas saudáveis – no âmbito individual e coletivo – e de formas de cuidado diferenciadas em prol da promoção da saúde(9).
No entanto, este é um processo dinâmico e complexo, no qual a população tem a opção de aceitar ou rejeitar as novas informações, podendo adotar ou não novos comportamentos em saúde(27). Ressalta-se que os problemas de saúde, geralmente, são resultados de uma combinação de fatores sociais, culturais e econômicos experimentados no coletivo, além de depender de motivações individuais(27,50).
Estes diferentes fatores influenciam as escolhas por comportamentos saudáveis e não saudáveis, e dificultam o desenvolvimento da consciência crítica, o exercício da autonomia e a tomada de decisões baseadas apenas em informações. Por isso, as escolhas individuais não devem ser utilizadas pelos profissionais para justificar possíveis falhas nas ações educativas dos serviços de saúde, através da culpabilização do outro, uma vez que tais práticas não se
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restringem a atendimentos individuais e de demanda. É preciso ter em vista que juntos vários indivíduos podem se organizar e concretizar ações de mudanças na saúde(45,50).
Deste modo, a ação educativa em grupo nas comunidades permite ao profissional da saúde construir espaços de reflexão coletiva, desenvolver possibilidades de ação a partir do compartilhamento de saberes e experiências individuais. Portanto, a abordagem coletiva nas práticas educativas em saúde pode ser um importante instrumento de conscientização crítica dos sujeitos sobre sua realidade social, sua condição de vida e de saúde, resultando em “uma práxis (ação conjugada com reflexão) que promova a integração entre os diversos grupos e setores da sociedade”, e que busque “estratégias coletivas de enfrentamento dos problemas de saúde vividos pela comunidade”(50).
1.9. O problema de pesquisa e sua delimitação
Os CS são a principal porta de entrada para as pessoas que necessitam de cuidados de saúde. Estes serviços realizam o diagnóstico e o tratamento precoce de várias doenças, desempenhando ações preventivas e de promoção à saúde(2). Portanto, integram a rede extra-hospitalar e são ambientes que oferecem orientações de saúde à população(9).
Como os problemas de saúde também envolvem questões de adoecimento mental(22), o cuidado em saúde mental também está presente em todas as áreas de atuação dos enfermeiros e, muitas vezes, cabe a eles realizar o atendimento dos pacientes com algum adoecimento psíquico. Porém, estudos afirmam que a inserção da assistência em saúde mental na atenção básica é um processo em implementação e que necessita de maior efetividade, resolutividade e integração entre os serviços de saúde. Percebe-se que os profissionais de
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enfermagem não estão preparados para o atendimento básico de saúde ao usuário mentalmente adoecido e, tampouco, para a realização de atividades voltadas a ele(3,12,13).
Embora a ação educativa em saúde seja reconhecida como parte importante do trabalho da enfermagem, ainda são poucos os estudos que tratam sobre este tema na área da saúde mental(9,57,58). Nos CS, as atividades educativas visando a promoção da saúde e a prevenção de doenças são utilizadas de um modo incipiente, que estão aquém de suas potencialidades(59), principalmente no que diz respeito à saúde mental(43,60).
Deste modo, o problema de pesquisa deste trabalho permeia, sob o ponto de vista dos enfermeiros que trabalham nos CS, a questão da utilização das ações educativas em saúde voltadas, especificamente, para usuários com adoecimento mental e suas famílias, que também frequentam estas unidades básicas. A delimitação do problema envolve ainda a participação dos enfermeiros nestas práticas de educação em saúde dirigidas aos usuários mentalmente adoecidos e seus familiares.
Esclarece-se que este estudo não visou realizar, nos CS, atividades de educação em saúde voltadas aos usuários mentalmente adoecidos e seus familiares, pretendeu-se todavia entrevistar os enfermeiros que trabalhavam nestes locais para conhecer suas representações sociais sobre o uso das ações educativas em saúde para estes usuários e suas famílias bem como a participação dos enfermeiros em tais atividades de educação voltadas à saúde mental.
1.10. Justificativa
Na maioria dos países, os serviços de saúde mental tendem a ocupar uma baixa prioridade na agenda de saúde pública(61,62), sendo que o investimento dos serviços básicos aos
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portadores de transtornos mentais concentra-se na terapia medicamentosa, tornando o tratamento mais longo e oneroso(30). Os estudos também enfatizam que algumas doenças psiquiátricas podem ser prevenidas com ações que geram menos gastos ao sistema de saúde e que sejam mais efetivas, como atividades terapêuticas e educativas, que têm abordagens diferentes da psicoterapia(9,30).
A ação de educação em saúde é, atualmente, uma das principais atividades utilizadas no tratamento de pessoas mentalmente adoecidas(17), sendo inclusive um recurso importante para redução de custos nos diversos contextos da assistência(51). Tal fato mostra a necessidade de ampliar os estudos sobre a utilização de ações educativas em saúde – que compõem um conjunto de atividades dos programas de educação em saúde – voltados para a área da saúde mental.
O presente estudo se justifica também pelo fato de os CS serem considerados ambientes pedagógicos potencializadores das práticas educativas em saúde(9): são pontos estratégicos no atendimento a pacientes com diversos transtornos mentais devido à proximidade das equipes de saúde com a comunidade. Portanto, o aumento dos casos psiquiátricos atendidos nestes locais confere a estas unidades básicas um papel cada vez mais importante junto à rede de serviços à saúde mental(63).
Outro fator importante que justifica a realização desta pesquisa é a presença de poucas produções científicas nacionais(5,22,57,64,65) que abordam, mesmo que discretamente, a questão da educação em saúde aplicada aos usuários mentalmente adoecidos e suas famílias, tendo como cenário principal o CS – ou, pelo menos, ligação com o CS – e não os serviços específicos de atendimento à saúde mental, como os CAPS.
Um estudo(3) identificou as práticas em saúde mental do enfermeiro na ESF de um município da região nordeste, apontando as seguintes: visitas domiciliares, consultas,
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encaminhamentos, entrega de medicação, atendimento ambulatorial, terapia comunitária, levantamento de dados e até a não realização de atividades voltadas à área. Os resultados desta pesquisa sequer revelaram a existência de ações educativas em saúde mental. Outros estudos indicaram resultados muito semelhantes, em que as ações da enfermeira em relação à saúde mental limitavam-se à visita domiciliar, ao encaminhamento para os serviços especializados e à orientação aos agentes comunitários de saúde para a realização de busca ativa; ou simplesmente não havia ações para estes pacientes(12,66).
Faz-se necessário, então, uma maior compreensão sobre a utilização de atividades educativas em saúde na atenção básica, sob o ponto de vista dos enfermeiros, a fim de se produzir informações que depois sejam úteis para a sua prática assistencial e educativa.
Esta limitação de estudos sobre o assunto também mostra a necessidade de buscar novos conhecimentos que possam: subsidiar as reflexões dos profissionais a respeito do papel que têm desempenhado frente ao usuário em questão; ampliar os conhecimentos sobre as atividades de educação à saúde mental desenvolvidos nos CS, e sobre as formas de participação dos enfermeiros em tais ações (como consultas, atendimento individual ou em grupo e outras ações de saúde existentes); fornecer dados que auxiliem o enfermeiro no desenvolvimento e aprimoramento das práticas educativas em saúde mental; estimular um planejamento mais sistemático das intervenções educativas e a busca por novas estratégias pedagógicas a serem utilizadas tanto nas práticas educativas dos serviços como no ensino de formação acadêmica.
O trabalho poderá, ainda, reforçar a importância dos profissionais romperem com os estereótipos que possuem da doença mental, para que sejam capazes de desenvolver atividades educativas que respeitam e atendam as necessidades dos usuários mentalmente adoecidos e familiares, sem julgá-los em seus comportamentos.
