AMBULATORIAL,
HOSPITALAR COM
OBSTETRÍCIA
COM COPARTICIPAÇÃO
CADERNO DE
CARACTERÍSTICAS
ESPECÍFICAS DO
PLANO
SUPREMO I
SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL
CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS
DO PLANO SUPREMO I
1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES, LIMITES DE COBERTURA DO PLANO CONTRATADO E ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
2. COPARTICIPAÇÃO 3. COBERTURAS ADICIONAIS 5. CONDIÇÕES ESPECIAIS 4 6 6 7
ÍNDICE
CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL I - PRODUTO SUPREMO I
1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES, LIMITES DE COBERTURA DO PLANO CONTRATADO E ABRANGÊNCIA TERRITORIAL
1.1. DA CONTRATADA: SOMPO SAÚDE SEGUROS S.A., inscrita perante o CNPJ do MF n.º 47.184.510/0001-20, com sede à Rua Cubatão, n.º 347.184.510/0001-20, 9º andar, na cidade de São Paulo, Capital, legalmente autorizada a operar Planos Privados de Assistência à Saúde com registro na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sob n.º 000477, Classificação junto ao Órgão Regulador: Seguradora Especializada em Saúde.
1.2. DO ESTIPULANTE: É a pessoa jurídica devidamente identificada na Proposta de Seguro que celebra o contrato em proveito das pessoas físicas a ela vinculadas, por vínculo empregatício, societário ou estatutário, e fica investida dos poderes de representação destas pessoas perante a Seguradora, na condição de Estipulante, nos limites da legislação aplicável e das disposições contratualmente estabelecidas.
1.3. O PLANO CONTRATADO é o:
Nome do Plano
Supremo I
476.692/16-0
NºREGISTRO ANS
Segmentação
Assistencial
Ambulatorial,
Hospitalar com
Obstetrícia
1.4. A rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, estão definidos a seguir.
1.5. Área Geográfica de Abrangência
1.5.1. Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Segurado. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação é Grupo de Estados: São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Paraná, Pernambuco, Minas Gerais, Espírito Santo, Distrito Federal, Ceará e Bahia.
1.6. O PADRÃO DE ACOMODAÇÃO do Plano Supremo I, para as internações hospitalares realizadas em prestadores da Rede Referenciada, é em quarto privativo (apartamento).
1.6.1. Caso haja indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados pelo plano contratado, fica garantido ao Segurado o acesso à acomodação em nível imediatamente superior, sem ônus adicional.
1.7. LIMITES DE COBERTURA DO PLANO: os Limites de Cobertura dos Planos correspondem às importâncias máximas de responsabilidade da Seguradora e são resultantes da aplicação do múltiplo da categoria do plano contratada sobre as Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da Seguradora,
1.7.3. O valor da USM, para fins de reembolso, poderá ser reajustado anualmente com base na variação dos custos dos serviços médico-hospitalares.
1.7.4. Internações Hospitalares
O reembolso das despesas com Internações Hospitalares será efetuado de acordo com o estabelecido no plano contratado.
* PNM = Preço Nacional de Mercado
1.7.5. Serviços Ambulatoriais
O reembolso das despesas com Serviços Ambulatoriais, como tal entendidas aquelas ocorridas fora do regime de Internação Hospitalar, será efetuado de acordo com o estabelecido no plano contratado.
pelo Segurado, aplica-se a seguinte fórmula para seu cálculo:
Sendo:
VR = CH X USM X M
Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora),
conforme categoria de plano contratado.
Medicamentos e Materiais Cirúrgicos Serviços Auxiliares Diagnose e Terapia Diárias e Taxas Hospitalares PNM 3.0 10.0 10.0 Honorários Médicos Plano Supremo I
Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora),
conforme categoria de plano contratado.
Remoções Outros Serviços Ambulatoriais Terapia Fisioterapia Outros Serviços Terapêuticos Diagnose Radiodiagnóstico Patologia Outros Serviços de Diagnose 10.0 10.0 3.0 3.0 10.0 Consultas Médicas Plano Supremo I
VR
CH
USMS
M
Valor do reembolso em reais (moeda nacional)
Coeficiente de Honorários Médicos e/ou procedimento realizado constante das Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da Seguradora
Unidade de Serviços Médicos Sompo
Múltiplo de reembolso de acordo com o plano contratado previsto na tabela do plano contratado.
1.7.6. Remoções
O reembolso das despesas com Remoções será efetuado nas seguintes condições:
1.7.6.1. Para análise do reembolso das despesas relativas à remoção deverá ser apresentada nota fiscal e ou recibo discriminando o tipo de recurso utilizado (simples ou U.T.I.), quilometragem, origem e destino da remoção, relatório médico justificativo, a data e horário da saída e da chegada no local previsto, bem como
materiais e medicamentos utilizados.
1.8. Não serão reembolsadas despesas médico-hospitalares realizadas no exterior.
1.9. A Tabela de Serviços Hospitalares, Ambulatoriais e Honorários Médicos é a relação de procedimentos médicos e hospitalares vigente na Seguradora para efeito de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, e encontra-se disponível na sede, no site da Seguradora (www.sompo.com.br), e registrada no 4º Oficial de Registro de Títulos e Documentos Medeiros, à Rua XV de Novembro, n.º 251, 2º andar, Centro, São Paulo, Capital.
1.10. Em conformidade com a legislação vigente, nos casos de livre escolha as despesas médico-hospitalares não serão reembolsadas em valor inferior ao praticado diretamente com a rede referenciada.
1.11. Não haverá reembolso para as despesas que excederem os limites de cobertura da categoria do plano contratado, bem como as despesas com eventos não cobertos.
2. Coparticipação
Haverá coparticipação financeira do segurado na realização de procedimentos cobertos conforme descrito na Cláusula 21 das Condições Gerais do Seguro. Os percentuais de coparticipação serão indicados na proposta de seguro, a exceção de sessões de psicoterapia, que haverá coparticipação em 50% (cinquenta por cento) do custo do tratamento, a partir da 25º (vigésima quinta) sessão por segurado.
3. Coberturas Adicionais
Será disponibilizado aos segurados do plano Supremo I os serviços a seguir, os quais estão descritos nas Coberturas Adicionais destas Condições Gerais.
3.1. Consulta/sessão nutricionista: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora;
3.2. Consulta/sessão terapia ocupacional: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora;
3.3. Consulta/sessão psicologia: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora e observados os critérios de coparticipação definidos na cláusula 2 deste Caderno;
3.4. Consulta/sessão fonoaudiologia: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora;
3.5. Escleroterapia convencional ou à laser: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora;
3.6. Hidroterapia: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora;
3.7. Reeducação Postural Global: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora;
3.9.1. Escleroterapia convencional ou à laser: até 18 (dezoito) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica;
3.9.2. Hidroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e limitada a 2 (duas) sessões por semana;
3.9.3. Reeducação Postural Global: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e limitada a 2 (duas) sessões por semana;
4. Além das coberturas definidas na cláusula 3, o segurado do plano Supremo I dispõe das seguintes coberturas: a) Check-up – conforme cláusula 1 das Coberturas Adicionais:
b) Coleta Domiciliar de Exames – conforme cláusula 2 das Coberturas Adicionais; c) Cirurgia de Hipermetropia – conforme cláusula 3 das Coberturas Adicionais; d) Cirurgia de Miopia – conforme cláusula 4 das Coberturas Adicionais;
e) Vacinas – conforme cláusula 7 das Coberturas Adicionais.
5. Condições Especiais
Será disponibilizado aos segurados do plano Supremo I os Serviços Adicionais a seguir, os quais estão descritos nas Condições Especiais e no Caderno de Serviços Especiais destas Condições Gerais.
5.1. Cobertura de Remissão do Seguro Saúde por Morte do Segurado Principal.
5.2. Cobertura de Atendimento Médico Domiciliar de Emergência Médica e Aconselhamento Médico. 5.3. Cobertura de Assistência Internacional e Nacional em Viagens.
5.4. Concierge.
ESTIPULANTE Testemunha Nome: RG: CPF: Testemunha Nome: RG: CPF: SEGURADORA Sompo Saúde Seguros S.A.
7. O Estipulante declara que recebeu e leu, nesta data, uma cópia das CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL, as quais são parte integrante do contrato.
CENTRAL DE ATENDIMENTO Grande SP: (11) 3156-2990
Demais Localidades: 0800 77 19 119 Deficiente Auditivo e de Fala: 0800 77 19 759 SAC Saúde (Informações, Cancelamentos e Reclamações): 0800 77 19 749
Disk Fraude: 0800 15 3156 Ouvidoria: 0800 77 32 527 w w w . s o m p o . c o m . b r
