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TOXOPLASMOSE
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TOXOPLASMOSE
CONTEÚDO: CÍNTIA MELLO
CURADORIA: CÍNTIA MELLO
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 4
EPIDEMIOLOGIA ... 4
TRANSMISSÃO E CICLO BIOLÓGICO ... 5
QUADRO CLÍNICO ... 7
DIAGNÓSTICO ... 9
TRATAMENTO ... 10
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INTRODUÇÃO
A toxoplasmose ou “doença do gato” é causada pelo protozoário coccídeo Toxoplasma gon-dii, intracelular obrigatório e que tem como hospedeiro definitivo animais Felideos, como o gato doméstico. Esse agente possui a seguinte classificação científica: Reino – Protista, Filo – Apicomplexa, Classe – Conoidasida, Ordem – Eucoccidiorida, Família – Sarcocystidae, Gê-nero – Toxoplasma e Espécie – Toxoplasma gondii.
EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de uma zoonose, ou seja, doença naturalmente transmissível entre os animais e o ser humano. É cosmopolita, o que significa que pode ser encontrada em praticamente qual-quer lugar do mundo. Possui alta prevalência, com 10 a 75% da população mundial infectada pelo Toxoplasma. É mais frequente em regiões de clima quente e baixa altitude: nos países em desenvolvimento, onde existem condições socioeconômicas desfavoráveis e saneamento básico precário. Trata-se de uma doença considerada negligenciada, como a doença a Cha-gas e a Dengue – uma vez que é endêmica em populações de baixa renda e com isso, possui indicadores de investimentos reduzidos em pesquisa, produção de medicamentos e também no seu controle.
No Brasil, 70% dos brasileiros possuem anticorpo IgG reagente, demonstrando infecção crô-nica pelo Toxoplasma gondii. Sendo a maior parte dos casos assintomáticos, é uma zoonose de baixa incidência de pacientes sintomáticos. Quando se apresenta de forma aguda, possui perfil benigno e autolimitado. Apesar da fase aguda ter cura, o parasita persiste por toda a vida do indivíduo, podendo se manifestar ou não.
Têm grande importância no cenário da saúde pública, uma vez que apesar de todas as pes-soas serem susceptíveis à infecção, vai ser mais presente e poderá ter manifestações sistê-micas mais graves em mulheres grávidas (toxoplasmose gestacional e congênita) e nos pa-cientes com AIDS (toxoplasmose cerebral). Nesses grupos, podemos ter quadros graves e potencialmente fatais.
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TRANSMISSÃO E CICLO BIOLÓGICO
O Toxoplasma gondii é a única espécie conhecida do gênero Toxoplasma, sendo isolado pela primeira vez em 1908 de um roedor na África e no mesmo ano, de um coelho no Brasil. Só em 1970 teve seu ciclo biológico completo publicado por Dubey e colaboradores. Trata-se de um protozoário coccídeo, em forma de “arco”, intracelular obrigatório, que infecta apenas células nucleadas, tendo como habitas células, tecidos e líquidos corporais. Os Felideos, po-pularmente conhecidos como Felinos são os Hospedeiros Definitivos, animais mamíferos carnívoros, os quais são os únicos que o parasita completa o seu ciclo, realizando suas fases sexuada e assexuada (Ciclo Coccidiano). O homem e outros mamíferos são hospedeiros in-termediários, onde o Toxoplasma realizará somente a fase assexuada do seu ciclo (Ciclo As-sexuado).
No ciclo coccidiano, encontraremos como formas evolutivas: taquizoítos (reprodução rápida), bradizoítos (reprodução lenta e forma que dará origem aos cistos teciduais), merozoítos, ga-metócitos (microgameta masculino e macrogameta feminino) e oocistos imaturos (darão ori-gem aos esporozoítos). E no ciclo assexuado: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos – as três formas infectantes.
A principal via de transmissão da Toxoplasmose é a oral, pela ingestão de água e alimentos contaminados por fezes contendo os oocistos esporulados (maduros, contendo formas es-porozoítas no seu interior). E, também, pelo contato direto da mão contaminada com a mu-cosa oral. A transmissão mecânica por moscas e formigas também deve ser considerada, uma vez que esses animais carreiam aderidos às suas patas os oocistos esporulados, após pousarem ou passarem por ambientes contaminados por fezes. Sendo a segunda principal via de transmissão a ingestão de carne crua ou malcozida, principalmente de suínos e cor-deiros, que contém cistos teciduais do Toxoplasma. Além dia, pela transmissão materno-fetal (transplacentária) durante a gestação ou por reativação de infecção passada, por trans-plante de órgãos sólidos (sobretudo coração, fígado e rins) e transtrans-plante de células-tronco hematopoeticas.
O ciclo biológico do Toxoplasma gondii é heteroxêmico, contando com hospedeiro definitivo – Felinos – e hospedeiros intermediários - Ser humano e outros animais mamíferos.
No ciclo do hospedeiro definitivo, os oocistos ainda imaturos e produzidos no intestino do gato, são liberados no ambiente juntamente com as fezes e levam de 1 a 5 dias para se
6 tornarem infectantes, contendo 8 esporozoítas (originados 4 de cada 1 dos 2 esporocistos). Podendo permanecer no ambiente externo até 18 meses de forma viável, em condições ide-ais de temperatura (20º a 30ºC) e umidade. São resistentes ao congelamento, desinfetantes e processos de secagem, sendo eliminados apenas quando aquecidos por, no mínimo, 70ºC durante 10 min ou resfriados a -15ºC por 3 dias. Uma vez nesse ambiente, são ingeridos por animais intermediários habitualmente consumidos pelo hospedeiro definitivo - como roedo-res e aves. Nesses vertebrados, os oocistos maduros, liberarão os esporozoítas no organismo do hospedeiro que invadirão os enterócitos. Dentro da célula intestinal, serão originadas as formas taquizoítas. Essas formas vão se multiplicar assexuadamente até que o sistema imune produza uma resposta contra o parasita. Uma vez reproduzida uma imunidade espe-cífica, essas formas diminuirão o seu metabolismo e originarão os bradizoítas. A partir deles, serão formados cistos teciduais principalmente na musculatura esquelética, sistema nervoso central e cardíaco desses hospedeiros, ingerindo juntamente os cistos teciduais. Com isso, os bradizoítos encistados infectarão o intestino delgado do hospedeiro e dentro do enteró-cito, se multiplicarão e desenvolverão uma nova forma evolutiva presente apenas no hospe-deiro deifinitivo: os merozoítas. Esses merozoítas infectarão outras células do organismo e darão origem aos gametas (microgameta masculino e macrogameta feminino), que serão liberados dentro da célula infectada. Haverá fecundação e, consequentemente, produção de um ovo ou zigoto. A partir desse momento, ocorrerá a formação de uma parede cística em volta desse zigoto, dando origem ao oocisto imaturo – que será liberado nas fezes do animal, durante 1 a 2 semanas.
No ciclo dos hospedeiros intermediários, esses irão ser infectados a partir de alimentos, água, carne mal cozida ou crua (ser humano) contaminados pelos oocistos esporulados liberados no ambiente junto às fezes dos felinos. Nesses hospedeiros, apenas a fase assexuada estará presente. Os oocistos maduros, uma vez no organismo hospedeiro, liberará os esporozoítos que invadirão os enterócitos, dando origem aos taquizoítas. Da mesma forma que no hos-pedeiro definitivo, essa forma se multiplicará até que a resposta imune local seja desenvol-vida. Após, diminuirá o metabolismo e originará os bradizoítas. Esses formarão os cistos te-ciduais. Neste ciclo, não serão encontrados os merozoítas e os gametóticos, logo não serão desenvolvidos oocistos. O homem se infecta além das formas habituais descritas acima, pela via transplacentária e também por transplantes, menos comumente.
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QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico, quando presente, será diferenciado entre indivíduos Imunocompetentes, Imunodeprimidos (transplantados), AIDS e Gestação. Na maioria das vezes, a Toxoplasmose será assintomática.
O período de incubação será diferente conforme a via de infecção. Nos casos de infecção por água ou alimentos contaminados, será de 5 a 20 dias. Nos casos de infecção pela ingestão de carne crua ou malcozida, será de 10 a 23 dias. O período de transmissibilidade pelas fezes liberadas pelo hospedeiro definitivo será de 1 a 2 semanas, mas os oocistos presentes no ambiente podem permanecer viáveis por até 18 meses.
Nos imunocompetentes, podemos encontrar:
• Toxoplasmose Febril Aguda: Manifestação aguda, semelhante a um quadro febril:
febre, mialgia, mal-estar, exantema maculopapular e em 10 a 20% dos casos, linfa-denite em cadeia cervival, associada de faringite e linfocitose atípica. Sendo assim, faz diagnóstico diferencial com a Mononucleose Infecciosa.
• Linfadenite Toxoplásmica: Principalmente em cadeia cervical posterior, mas pode
es-tar presente em qualquer cadeia – até 3 cm, indolor, consistência fibroelastica, sem flutuação.
• Miocardite: É uma complicação rara na fase aguda, mas pode ocorrer de forma isolada
ou como parte de um quadro sistêmico. Os sintomas vão incluir arritmias, pericardite e, em casos mais graves, insuficiência cardíaca.
• Toxoplasmose ocular: pode resultar de infecção congênita (mais grave,
acometi-mento da mácula, apresentação bilateral) ou adquirida. A coriorretinite é mais comum em casos de reativação, com dois tipos de lesões retinianas observadas: retinite aguda (inflamação intensa) e retinite crônica (perda visual gradativa). Queixa de visu-alização de corpos flutuantes e vitreíte à fundoscopia, são comuns. O Toxoplasma é repsonsável por 80% dos casos de Uveíte posterior, que terá como sintomas: hipere-mia, fotofobia, dor, visão turva, lacrimejamento (epífora) e escotoma (perda total ou parcial da acuidade visual de uma região do campo visual). Pode haver progressão para glaucoma e cegueira.
8 Nos imunodeprimidos transplantados, o sistema imunológico dos pacientes não está funci-onando adequadamente pelo uso da terapia imunossupressora. A toxoplasmose nesses gru-pos pode se apresentar de forma grave à fatal em 100% dos casos, quando não diagnosti-cada e tratada a tempo.
• Órgãos sólidos: Transplante cardíaco e renal: a infecção se dá pela presença do órgão
de um doador reativo para Toxoplasma e um receptor negativo. Transplante hepático: doença mais grave, originada a partir do enxerto doador ou por reativação do recep-tor; o uso de Sulfametoxazol com Trimetropim (Bactrim®) como profilaxia de pneu-mocistose pode prevenir também a toxoplasmose nesses indivíduos.
• Células-tronco hematopoeticas: a origem da doença será pela reativação no receptor
dos cistos residuais formados numa infecção passada, adquirida pelas vias habituais. A reativação tende a ocorrer até 6 meses depois do transplante e pode ser prevenida pelo uso do Bactrim®.
Nos pacientes com AIDS, a toxoplasmose vai ocorrer pela reativação de cistos teciduais re-lacionados à infecção pregressa. Acometendo principalmente o SNC e a retina (mais rara-mente). Sendo o risco maior nos indivíduos com contagem de CD4 < 50 células/mm3 de sangue. Tipicamente, ocorre cefaleia, alteração do estado mental, coma, febre e, algumas vezes, déficits neurológicos focais, paralisias de nervos cranianos, alterações visuais e con-vulsões focais.
• Neurotoxoplasmose: é a apresentação mais frequente nesses pacientes.
Conside-rada a principal causa de lesão expansiva do SNC e Síndrome Neurológica Deficitária Focal nesses indivíduos. Sua incidência vem diminuindo pelo uso do Bactrim® em pacientes com CD4 < 100 células/mm3. Apresenta quadro de evolução subaguda, normalmente. O sinal mais comum é a hemiparesia acompanhada ou não de disartria. Quando ocorre o estabelecimento abrupto do caso, ocorrem convulsões e rebaixa-mento do nível de consciência, decorrentes da hipertensão intracraniana (devido o efeito de massa provocado pela lesão e edema perilesional) ou hemorragias.
Nas grávidas, a toxoplasmose habitualmente é assintomática. A infecção primária du-rante a gestação ocorre pelas formas taquizoítas. Nos casos de reativação (menos co-mum), pelas formas bradizoítas presentes em cistos teciduais no endométrio. A maior chance de transmissão é no 3º trimestre, mas as chances maiores de gravidade ocorrem no 1 e 2º trimestres. Efeitos da transmissão materno-fetal são: aborto, natimortalidade e
9 defeitos congênitos. As manifestações clínicas são variáveis e podem ocorrer logo ao nascimento ou apenas na vida adulta. Quando presentes, sinais e sintomas comuns são: icterícia, exantema, hepatoesplenomegalia e a tétrade de anomalias (retinocoroidite, cal-cificações cerebrais, hidrocefalias/microcefalias e retardo psicomotor). Nas formas gra-ves: encefalite, púrpura trombocitopênica, estrabismo e cegueira.
DIAGNÓSTICO
Baseia-se na detecção de classes de anticorpos IgM e IgG específicos contra o Toxoplasma gondii. Utiliza-se o soro do paciente para o diagnóstico da infecção aguda (reatividade de IgM) ou para diagnóstico de infecção passada (reatividade de IgG).
Diante de um primeiro resultado com IgM reativa e IgG não reativa, repete-se o exame após 7 dias, para confirmação de soroconversão (IgG reativa). Caso não ocorra, considera-se re-sultado falso positivo. Nas gestantes, repete-se após 3 semanas (fazendo uso de Espirami-cina como profilaxia).
Diante de um primeiro resultado com ambas as classes reativas (IgM + e IgG +), considera-se infecção pregressa ou reativação. Realiza-considera-se o Teste da Avidez de IgG, pois os testes para detecção de IgM aumentaram a sua sensibilidade de detecção para 8 a 12 semanas, po-dendo gerar dúvidas quanto ao tempo de infecção. Em infecções com menos de 3 meses de evolução, os complexos antígenos-anticorpos formados são menos estáveis, assim temos uma baixa avidez (60%). Nos pacientes imunodeprimidos, a detecção IgG será utilizada ape-nas para levantar hipótese de reativação.
Além da sorologia, podem ser utilizados testes moleculares (RT-PCR: baixa sensibilidade no líquor e no lavado broncoalveolar; útil para análise do líquido amniótico e do cordão umbilical, nos casos de transmissão transplacentária) e outros exames, como: tomografia computado-rizada e ressonância magnética do crânio com contraste (visualização de lesão expansiva, com efeito de massa, habitualmente múltiplas, localizadas nos núcleos da base, com edema perilesional bem característico e reforço anelar de contraste); fundoscopia, para visualização de coriorretinite, lesões cicatriciais; biópsia (transplantados cardíacos); exame do líquor.
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TRATAMENTO
Recomendado apenas para os casos muito sintomáticos, com linfadenopatias volumosas e/ou dolorosas, evidência de acometimento visceral, coriorretinites, pacientes imunodeprimidos e em gestantes.
Baseia-se na utilização de três drogas: Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido folínico (para amenizar a toxicidade da Sulfadiazina).
• Esquema para Imunocompetentes:
• Para Neurotoxoplasmose: Sulfadiazina + Pirimetamina (dose de ataque 200mg, no
1º dia) + Ácido folínico, por 6 semanas, controle de imagem após 2 semanas do início do tratamento, hemograma de controle (risco de anemia por deficiência de folato, pelo uso da Sulfadiazina), TARV regular. As demais doses são iguais aos imunocompeten-tes (acima).
• Para Toxoplasmose Ocular: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico, 4 a 6
se-manas, associação de corticosteroides tópicos (redução da resposta inflamatória) e sistêmicos (em casos com envolvimento da mácula, disco óptico e feixe maculopapu-lar), reavaliação do paciente.
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
• Para gestantes com infecção primária detectada no 1º trimestre (triagem sorológica
recomendada pelo Ministério da Saúde do Brasil) ou sem evidência de infecção con-gênita, deve ser realizado o tratamento profilático de eleição com Espiramicina (não ultrapassa a barreira transplacentária) até o final da gestação, 750 a 1000mg, VO, 8/8h – a fim de evitar a infecção congênita e suas complicações. Ou, Clindamicina, 600mg, VO, 6/6h. Porém, quando há evidências que já ocorreu a infecção fetal, faz-se uso de Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico. Sendo contra-indicada a utili-zação de Pirimetamina antes da 14ª semana pelo efeito teratogênico e de Sulfadiazina no último trimestre pelo risco de kernicterus.
VIGILÂNCIA E PROFILAXIA
Baseiam-se em medidas específicas que visam evitar a transmissão dos oocistos esporula-dos de Toxoplasma gondii por meio esporula-dos hábitos individuais do ser humano, como: lavagem das mãos, lavagem dos alimentos com água potável, ingestão de carnes bem cozidas, pro-teger os alimentos expostos, dar destino adequado às fezes dos gatos domésticos, para gestantes (evitar contato direto com os felinos ou não manipular suas caixas de areia ou fazer com luvas).
