TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA GAB. DES. ROMERO MARCELO DA FONSECA OLIVEIRA
ACÓRDÃO
APELAÇÃO CÍVEL N.° 001.2008.024.659-6/001
ORIGEM : 2 Vara Cível da Comarca de Campina Grande-PB RELATOR : Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira.
APELANTE : UNIMED João Pessoa— Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO : Márcio Meira C. Gomes Junior e outro
APELADO : José Araújo de Oliveira Filho e outra ADVOGADO : Genilda Gouveia da Silva
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS MÉDICOS. CÁLCULO RENAL. URETERO-RENOLITOTRIP SAI COM IMPLANTE DE CATÉTER URETERAL DUPLO J, EM DECORRÊNCIA DE LITIASE URETERAL TERMINAL ESQUERDO. POSTERIOR RETIRADA DE CATÉTER. INDICAÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. RISCO DE VIDA EM RAZÃO DA DEMORA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. EXIGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROVIMENTO NEGADO.
São facultadas às cooperativas médicas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam a Lei dos Planos de Saúde, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência, sobretudo o atendimento imediado, com prazo de carência máximo de vinte e quatro horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência.
Havendo negativa da empresa operadora de plano de saúde em atender ao procedimento médico solicitado com urgência, invocando cláusula de carência, deve o Julgador superar eventuais limitações contratuais e agir na preservação da vida do ser humano com a saúde extremamente fragilizada, fazendo aplicar a lei.
VISTO, relatado e discutido o present, procedimento n.° 001.2008.024.659-6/001, relativo ao Recurso de Apelação Cível interposta contra a Sentença proferida pelo Juízo de Direito da
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Vara Cível da Comarca de Campina Grande-PB, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada por José Araújo de Oliveira Filho e outra contra a UNIMED João Pessoa — Cooperativa de Trabalho Médico. ACORDAM os eminentes Desembargadores integrantes da Egrégia Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade; acompanhando o Relator, conhecer do Recurso e negar-lhe provimento.VOTO
José Araújo de Oliveira Filho e Cláudia Betânia Lemos Albuquerque Araújo ajuizaram Ação de Indenização por Danos Morais e
João Pessoa — Cooperativa de Trabalho Médico, por Promovente atendimento a procedimento cirúrgico de c posteriormente a retirada do catéter, em plena vigên
eriais contra a UNIMED recursado à Segunda enal no rim esquerdo, e alidáde do contrato de
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prestação de serviços médicos que mantinham com a Promovida, restando-lhes como alternativa apenas custear as despesas do próprio bolso.
Requereram o ressarcimento no valor de R$ 3.800,00, pelos danos materiais, e danos morais em R$ 17.000,00.
Na Contestação, f. 31/56, a Unimed sustentou que o prazo de carência para cobertura do procedimento estava em curso, portanto, o tratamento médico não tinha respaldo no contrato, pois a Promovente foi incluída no plano de saúde em 01 de março de 2007, invocando em seu favor o princípio jurídico de que o contrato faz lei entre as partes para justificar a sua conduta, agindo assim no exercício regular do direito e sem ofensa ao Código de Defesa do Consumidor, ao negar os atendimentos dos procedimentos solicitados.
No mais, aduziu que não ficou caracterizada a urgência no caso da Apelada, e a doença diagnosticada não foi resultado de acidentes pessoais, nem de complicações em processo gestacional.
Ao sentenciar, f. 96/100, o Juízo a quo reconheceu a existência de doença grave na paciente, cálculo renal no rim esquerdo, e que a recusa da Cooperativa Médica administradora do plano de saúde não teve justificativa nem respaldo em lei, ou em contrato, e por isso julgou procedentes os pedidos descritos na inicial, condenando-a ao pagamento de indenização por danos materiais fixados em R$ 3.800,00, e danos morais em R$ 3.000,00, corrigidos monetariamente a partir da publicação da Decisão, e juros de mora a partir da citação.
Irresignaria, a UNIMED João Pessoa — Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Apelação, f. 101/137, alegando que o contrato firmado com a parte foi assinado em 11/04/2003, e a inclusão da Sra. Cláudia Betânia Lemos de Albuquerque Araújo no plano foi solicitada somente em 01/03/2007, conforme ficha cadastral, f. 17, período em que iniciou o prazo de 180 dias de carência para cobertura de procedimentos, nos termos da Cláusula 7.1, do ajuste firmado entre as partes.
No mais, que o teor da Cláusula Contratual, na verdade, é uma repetição do disposto no Art. 12, V, da Lei 9.656/98, Lei dos Planos de Saúde, portanto, o ajuste contratual é válido e legal, e diferentemente do entendimento do Magistrado, o quadro clinico da Apelada não era de urgência, portanto, a ApelantenãO estava obrigada a cobrir o procedimento médico, nem por lei, nem pelo contrato, inclusive por não existir declaração do médico assistente indicando a condição de emergência do atendimento.
Ao final, pugnou pelo provimento do Recurso para reforma integral da Sentença ou, alternativamente, a redução do quantum indenizatório.
Nas Contrarrazões, f. 140/146, aduzem os Apelados que a Sentença deve ser mantida porque fundamenta-se no Art. 12, V, "c", da Lei n.° 9.656/98, o qual prevê prazo de carência de vinte e quatro horas para procedimentcoldeiurgência e emergência, dispositivo este não observado pela Apelante.
Na mesma peça, postulou pela majoração do dano moral, entendendo que a quantia arbitrada deve desestimular a reiteração de condutas lesivas aos direitos dos usuários de planos de saúde.
Sem remessa dos autos à Procuradoria de Justiça, por ausência de hipótese de interesse público primário previstas no Art. 82 do Código e Processo Civil.
É o relatório.
A matéria sobre a qual recai o litígio gira em torno de associada de plano de assistência médica que necessitou e solicitou realização, com urgência, de cirurgia de Ureteroscopia com implante de catéter uretral em duplo J, espectiva retirada do catéter, num prazo de 15 dias.
Dispõe o Art. 12, V da Lei 9.656/98:
— tratam o inciso I e o § 1 9- do art. 1 2 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória n° 2.177-44, de 2001) V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)"
O Relatório Médico da Clinica de Urológica, subscrito pelo Médico Urologista Dr. José Jairo Oliveira, é conclusivo em afirmar que a Sra. Cláudia Betânia Lemos A. Araújo, de 37 anos, foi admitida em caráter de urgência no Hospital da FAP, no dia 17/08/2007, f. 23/24, o que comprova a necessidade de imediato atendimento para os procedimentos solicitados.
Dos autos constam como documentos comprobatórios as Solicitações de Autorizações, f. 18 e 21, para realização de Ureteroscopia com implante de cateter uretral em duplo J, e posterior retirada do cateter, ambas indeferidas em razão da carência contratual, bem assim a Guia de Solicitação de Internação e Laudo Médico, f. 19/20, documentos da Unimed, subscritos pelo Médico Dr. José Jairo Oliveira, além de outras provas documentais, comprobatórios de realização de exames e recibos dos valores pagos.
Os procedimentos cirúrgicos solicitados por documentos, médico da própria Unimed, tratando-se de cirurgia para extração de cálculo renal com implantação de catéter, são indiscutivelmente de caráter de urgência, não se enquadra no prazo de carência que motivou o indeferimento.
A Apelada obrigou-se a se submeter aos procedimentos médicos por meio de clínicas particulares, tendo que desembolsar o valor de R$ 3.800,00, referentes aos pagamentos desas despesas.
Evidente, portanto, os danos materiais a serem ressarcidos.
Quanto ao dano moral, patente a frustração experimentada pela Autora associada, que acreditava na segurança e tranquilidade que o contrato de assistência-saúde lhe proporcionaria em caso de eventual necessidade de atendimento médico-hospitalar urgente, e teve indeferido os pedidos com justificativa de que não completara a carência contratual.
Nesse sentido, a jurisprudência firmou entendimento:
"Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral. - Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre 'haverá 'a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a fisica como a psicológica. - Conforme precedentes da 3•' Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espirito. Recurso especial conhecido e provido." (STJ, REsp 657717/RJ, Terceira Turma, relatora Ministra NANCY ANDRIGHL julgado em 23/11/2005, publicado DJ 12/12/2005 p. 374).
Confiram-se os seguintes precedentes: REsp 341.528/MA, Quarta Turma, relator Ministro Barros Monteiro, DJ 09.05.2005; REsp 880035/PR, Quarta Turma, relator Ministro Jo e Scarte77ini, DJ 18.12.2006; AgRg no Ag 846077/RJ, Terceira Turma, relator Ministro berto Gomes de Barros, DJ 18.06.2007 AgRs no Ag 520.390/RJ, Terceira Turma, rei to MinistiBt enezes Direito, DJ 05.04.2004, estando este último assim
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"Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, e- m momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofi-imento psicológico."
Portanto, in casu, restou definida a ocorrência de dano moral.
No tocante ao quantum indenizatório, considerando a reprovabilidade da conduta da Apelante, a natureza das cirurgias e as condições da parte envolvida, que teve frustrada suas expectativas quanto ao cumprimento do contrato, não podendo contar com o amparo necessário na hora em que mais precisava, o valor arbitrado na Sentença R$ 3.000,00 não configura enriquecimento sem causa, nem configura hipótese de estimular a reiteração da conduta pela Recorrente, pois atende aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade.
Incabível, no caso, a pretensão de majoração da indenização pleiteada nas Contrarrazões, pois referido pedido afronta o principio da reformatio in pejus.
Posto isso, negado provimento ao Apelo. É o meu voto.
Presidiu o julgamento, realizado na Sessão Ordinária desta Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba o Desembargador João AlVts da Silva, no dia 18
janeiro de 2011, conforme certidão de julgamento, dele participando os eminentes Desembargadores Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, relator, e Frederico Martinho
obrega Coutinho. Presente a sessão, a Exma. Sra. Dra. Vanina Nobrega de Freitas Dias Feitosa, Promotora de Justiça Convoc
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