Pelotas, 2011
Carolina Camporese França Pinto
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Programa de Pós-graduação em Odontologia
Dissertação
Manchas negras dentárias: prevalênciae associação com
cárie dentária
Machas negras dentárias: prevalência e associação com cárie dentária
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concentração em Odontopediatria, pelo Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas.
Orientador: Prof. Dr. Maximiliano Sérgio Cenci Co-Orientadora: Profª. Drª. Ana Regina Romano
Banca examinadora
Prof. Dr. Fabian Calixto Fraiz Prof. Dr. Maximiliano Sérgio Cenci Profa. Dra. Dione Dias Torriani
César Borges.
À Faculdade de Odontologia, através de sua diretora, Profa. Dra. Márcia Bueno Pinto.
Aos coordenadores do Programa de Pós Graduação, Flávio Demarco e Dione Torriani, pelo voto de confiança e conhecimentos transmitidos.
Ao meu orientador, Maximiliano Cenci, que transmite sabedoria em todas as palavras e me deu o privilégio de ser sua orientada. Obrigada!
À minha co-Orientadora, Ana Romano, por contribuir muito com toda minha caminhada acadêmica e pela amizade!
Às queridas professoras da Clínica Infantil, que, com certeza, também foram fundamentais para meu crescimento. Lisandrea Schardosim e Maria Laura Bonow, obrigada!
Aos professores, Karen e Marco Peres que me proporcionaram trabalhar na coorte, conhecer o universo epidemiológico e desenvolver minha dissertação através dos dados obtidos.
Ao Guilherme que me acompanha dia-a-dia me dando apoio e carinho. Sou muito feliz ao teu lado!
Ao colega e amigo, Marcos Britto, por me ajudar muito. Sem palavras Marquito! Às minhas colegas, Genara e Renata, que se tornaram amigas verdadeiras.
Aos colegas do Programa de Pós-Graduação por compartilhar conhecimentos, risadas, desabafos,....
A todos os docentes e discentes do Programa de Pós-Graduação em Odontologia que contribuíram para minha formação acadêmica.
A CAPES pelo auxílio financeiro que permitiu dedicar-me, exclusivamente, ao curso de mestrado.
A todos as pessoas, que, de uma forma ou de outra, colaboraram com este estudo. Meu sincero obrigada!
Notas Preliminares
A presente dissertação foi redigida segundo manual de normas para Dissertações,Teses e Trabalhos científicos da Universidade Federal de Pelotas de 2006, adotando o nível de Descrição 4, estrutura em Artigos, que está disponível no endereço eletrônico: (http://www.ufpel.tche.br/prg/sisbi/documentos/Manual normas UFPel 2006.pdf.)
associação com cárie dentária. 2011. 84f.Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós Graduação em Odontologia. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas.
O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão sistemática sobre prevalência de manchas negras e associação com cárie dentária; e estimar a prevalência de manchas negras dentais em crianças pertencentes à coorte de nascimentos de 2004 de Pelotas, RS-Brasil, avaliando a sua associação com cárie dentária. Para a revisão sistemática, as seguintes bases eletrônicas de dados foram acessadas: Cochrane Central RegisterofControlledTrials, ISI Web of Science, EMBASE, Medline, PubMed, LILACS, BBO. Não houve restrição de idioma e foram utilizadas combinações entre as seguintes palavras-chave: prevalence, blackstainteeth, blackstaintooth, e seus correspondentes na língua portuguesa.A pesquisa foi limitada a estudos em crianças e adolescentes com dentição decídua e permanente, e para serem incluídos, deveriam conter dados sobre a prevalência de manchas negras. A seleção dos estudos foi feita por três avaliadores de forma independente. O estudo transversal abrangeu uma amostra de 1129 crianças pertencentes à coorte de nascimentos de Pelotas. As crianças foram visitadas para realização de exame bucal e aplicação de questionário incluindo questões demográficas e sobre hábitos e comportamentos relativos à saúde bucal. O exame clínico incluiu avaliação da presença ou ausência de manchas negras e presença de cáries através do índice ceo-d.Regressão logística foi utilizada para analisar os dados. A prevalência de manchas negras foi de 3,5% [(IC 95% 2,5-4,7)], e a prevalência de cáries foi 48,4% (IC 95% 45,4-51,4). Manchas negras e cáries foram mais prevalentes em mulatos e negros, em filhos de mães com menos anos de estudo, assim como em filhos de mães de baixa renda. A análise ajustada para fatores confundidores revelou associação entre manchas negras e baixos níveis de cárie (OR=0,51; IC 95%=0,26-0,99; p=0,048). Os resultados desse estudo sugerem que a presença de manchas negras é fator de proteção para cárie dentária. Considerando os resultados da revisão sistemática realizada, foram encontrados 129 artigos a partir das palavras-chave utilizadas, e destes, noveatenderam os critérios de inclusão estabelecidos. A prevalência média de manchas negras encontrada nos estudos foi 10,4% (IC 95% 6,8-14,1) para dentes permanentes, e 4,0% (IC 95% 0,43-7,5) para dentes decíduos. Dos artigos selecionados, cinco evidenciaram menor experiência de cárie em indivíduos com manchas negras nos dentes.Conclusões: A partir da análise dos artigose considerando os dados do estudo transversal realizado, sugere-se que o diagnóstico de manchas negras deve ser baseado na presença de pontos negros e/ou na formação de pigmentação linear contornando a margem gengival e/ou difusos pela coroa dentária, e estas manchas devem ser de difícil remoção, e devem estar presentes em no mínimo dois dentes. As manchas negras podem ser consideradas uma condição de proteção para cárie dentária, no entanto estudos devem ser conduzidos para que o fator determinante das manchas e consequentemente o real fator protetor seja conhecido e melhor explorado.
Abstract
FRANÇA-PINTO, Carolina Camporese. Machas negras dentárias: prevalência e associação com cárie dentária. 2011. 84f. Dissertação de (Mestrado) – Programa de Pós Graduação em Odontologia. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas.
The aim of this study was to perform a systematic review of prevalence of black stains and their association with dental caries. Also, this study aimed to estimate the prevalence of dental black stains from a cohort of children born in 2004 in Pelotas, RS, Brazil, evaluating the association with dental caries. For the systematic review, the following electronic databases were accessed: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, EMBASE, MEDLINE, PubMed, LILACS, BBO. No language restriction was used and the combinations of the following keywords were used: prevalence, black stain teeth, black tooth stain, and their equivalents in Portuguese. The search was limited to studies in children and adolescents with deciduous and permanent teeth, and all studies showing prevalence of black stains were included. The selection of studies was done by three reviewers independently. The cross-sectional study included a sample of 1129 five years old children belonging to the Pelotas birth cohort. Children were visited to carry out examination and a questionnaire including questions about demographics conditions, habits and behaviors related to oral health. Clinical examination included assessment of the presence or absence of black stains and presence of caries by DMFT. Logistic regression was used to analyze the data. The prevalence of black stains was 3.5% (95% CI 2.5 to 4.7), and the prevalence of caries was 48.4% (95% CI 45.4 to 51.4). Black stains and decay were more prevalent in light or dark-skinned black children, in those from mothers with lower level of education and low income level. Adjusted analysis revealed that the presence of black stains was associated with lower levels of dental caries (OR=0.51; 95% CI=0.26-0.99; p=0.048). Considering the results from the systematic review, 129 papers were found from the search with the keywords, and nine met the established inclusion criteria. The prevalence of black stains found in the studies was 10.4% (95% CI 6.8 to 14.1) for permanent teeth, and 4.0% (95% CI 0.43 to 7.5) for deciduous teeth. From the selected studies, five showed lower caries experience in individuals with black stains on the teeth. Conclusions: Based on the analysis of the reviewed studies and considering the data from the cross-sectional study conducted, it is suggested that the diagnosis of black stains should be based on the presence of black spots and / or the formation of linear pigmentation round the gingival margin and / or diffuse the dental crown, and these patches must be difficult to remove, and must be present in at least two teeth. Dark stains can be considered a condition of protection to tooth decay, but studies must be conducted so that the determinant of the black stains and therefore the actual protective factor is known and further explored.
Relatório do trabalho de campo
Figura 1 Modelo estatístico para análise das variáveis independentes
Lista de Tabelas
Artigo 1
Tabela 1 – Critérios de diagnóstico e treinamento dos avaliadores dos
estudos... 44 Tabela 2 – Tabela 3 – Artigo 2 Table 1 – Table 2 – Table 3 –
Estudo de prevalências de manchas negras e/ou associação com cárie dentária na dentição decídua... 45 Estudos de prevalências de manchas negras e/ou associação com cárie dentária na dentição permanente...46
Association between independent variables and Black stains in children aged 5. Pelotas, Brazil. Bivariate analysis (n=1120)………. 59 Association between independent variables and dental caries in children aged 5. Pelotas, Brazil. Bivariate analysis (n=1120)………. 60 Association between dental caries and black stains in children aged 5. Pelotas, Brazil. Logisticregressionanalysis………... 61
Tabela 3 -
Estudo de Saúde Bucal – ESB
Índice de Dentes decíduos cariados, extraídos e obturados – ceo-d Índice de superfícies decíduas cariadas, extraídas e obturadas – ceo-s Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE
Sumário
Resumo... 6
Abstract... 7
Lista de figuras... 8
Lista de tabelas... 9
Lista de abreviaturas e siglas... 10
1Projeto de pesquisa... 13 1.1Antecedentes e justificativa... 13 1.2Objetivos... 15 1.2.1 Objetivo geral... 15 1.2.2 Objetivos específicos... 15 1.3 Hipóteses... 15 1.4Metodologia... 16 1.4.1 Revisão sistemática... 16
1.4.2Estudo transversal aninhado à coorte... 17
1.4.2.1 Delineamento do estudo... 17
1.4.2.2População alvo – A coorte de 2004... 17
1.4.2.3 Tamanho e seleção da amostra... 18
1.4.2.4 O Estudo de Saúde Bucal (ESB)... 19
1.4.2.5Treinamento e calibração... 19 1.4.2.6 Coleta de dados... 21 1.4.2.6.1Variáveis em estudo... 21 1.4.3Tratamento estatístico... 1.5 Aspectos éticos... 1.6 Orçamento... 1.7 Cronograma... 22 22 23 24
2.2Elaboração do instrumento... 25 2.3 Treinamento... 25 2.3.1 Questionário... 26 2.3.2Exame clínico... 26 2.4 Calibração... 28 2.4.1 Segunda calibração... 28 2.5 Exame clínico... 29 2.6 Elaboração do manual... 30 2.7 Logística... 30 2.7.1 Controle de qualidade... 31
2.7.2 Digitação dos dados... 31
2.8 Análise estatística... 31 3 Artigo 1... 34 4 Artigo 2... 5 Conclusões... Referências... Apêndices... Anexos... 47 62 63 64 77
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Projeto de pesquisa
1.1 Antecedentes e justificativas
As pigmentações dentárias podem ocorrer em razão de fatores extrínsecos ou intrínsecos, e suas principais implicações estão relacionadas ao comprometimento das características estéticas dos dentes (GASPARETTO et al., 2003). As pigmentações dentárias intrínsecas podem ocorrer em razão de fatores congênitos (ex: fluorose e hipoplasias de esmalte) ou adquiridos (ex: traumatismo dental e impregnações metálicas) os quais afetam a estrutura dentária (CALDAS et al., 2008). Os manchamentos extrínsecos podem ser causados por bactérias, resíduos alimentares e substâncias medicamentosas (COSTA et al.,1997). De acordo com Reid et al. 1977, as pigmentações escuras extrínsecas são constituídas de sulfeto férrico, provavelmente, formado a partir da reação entre sulfeto de hidrogênio produzido pela ação das bactérias e do ferro presente na saliva e exsudato gengival. Essas manchas negras apresentam-se sob a forma de pontos ou pequenas áreas de coloração escura que podem vir a coalescer, formando uma linha que segue o contorno da gengiva marginal ou sob a forma difusa, recobrindo boa parte da coroa do dente. Os sulcos, fóssulas e fissuras podem também se encontrar impregnados por tais pigmentações, as quais, particularmente nessas áreas são de difícil remoção (KOCH et al., 2001;BRITO et al., 2004).
Estudos epidemiológicos em 1950 e 1960, após observações empíricas de que crianças com pigmentações escuras extrínsecas nos dentes apresentavam menos cáries, demonstraram que manchas escuras em dentição decídua ou permanente, em crianças, estão associadas com baixa experiência de cárie (PEDERSEN 1946; JAMES 1965).
Pigmentações dentárias escuras extrínsecas foram associadas a menores níveis de cárie em uma população de escolares Filipinos, cuja prevalência foi de 16% (HEINRICH-WELTZIEN et al., 2009). Essa relação também foi descrita por Koch et al. (2001), Gasparetto et al. (2003) e Caldas et al. (2008).
No entanto, segundo Heirich-Weltzien et al.(2009) a possível interação entre a microbiota relacionada às pigmentações dentárias escuras extrínsecas e à microbiota cariogênica permanece obscura. Actinomices e Bacterioides
melaninogenicus têm sido relatados como sendo os microrganismos predominantes
nas manchas escuras (REID et al., 1977; SLOTS, 1974; SABA et al., 2006). Enquanto os lactobacilos e os estreptococos do grupo mutans têm sido usados como indicadores de risco para cárie dentária (OLLILA E LARMAS, 2008). Contudo, mais de 500 espécies microbianas têm sido identificadas na cavidade bucal (LI et al., 2005b; MARSH et al. 2006). Assim, outros microrganismos estão sendo investigados como potenciais contribuintes do processo cárie dentária e diversos pesquisadores têm sugerido o envolvimento de comunidades mais complexas de espécies bacterianas do que inicialmente (VAN HOUTE, 1994; BECKER et al., 2002).
Além disso, há grande variação no que se refere à susceptibilidade à doença cárie. A complexidade entre os fatores envolvidos na sua iniciação e progressão, deve ser considerada, visto que a cárie continua sendo um problema de saúde pública no mundo (SHEIHAM, 2005). Ainda, segundo Declerck et al. 2008, a cárie permanece como uma doença comum na infância afetando uma proporção considerável de crianças com prejuízos severos para saúde geral e bucal. Na idade de cinco anos, 59,37% das crianças brasileiras apresentam cárie (MINISTÉRIO DA SÁUDE, 2003), sendo agravado pelo fenômeno da polarização, como demonstrado por Ferreira et al., 2007, 12% das crianças de zero a cinco anos concentraram 82% dos dentes cariados. Estes altos índices de cárie dentária e a variação na sua prevalência apresentam forte associação com fatores socioeconômicos, como a escolaridade materna e a renda familiar, fatores comportamentais, culturais e políticos (DECLERCK et al., 2008; FEJERSKOV, 2004; KIWANUKA; ÅSTRØM; TROVIK, 2004; FERREIRA et al., 2007).
A importância de investigar a prevalência de pigmentações dentárias escuras extrínsecas em uma coorte de crianças e a sua relação com a cárie dentária pode ser justificada pela escassez de estudos objetivando estabelecer associações destas manchas com hábitos alimentares, de higiene bucal e fatores socioeconômicos (HEIRICH-WELTZIEN et al., 2009). Estes estudos possibilitariam melhor compreensão do comportamento da doença cárie dentária, em uma população potencialmente afetada, relacionando à presença de manchas dentárias escuras
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extrínsecas. O estudo da associação entre manchas dentárias escuras extrínsecas e cárie, considerando os fatores ―confundidores‖ desta, possibilitará real conhecimento da relação entre ambas, o que permanece ainda inexplorado na literatura.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo geral
Determinar a prevalência de pigmentações dentárias escuras extrínsecas e sua relação com a experiência de cárie dentária em indivíduos de 5 anos de idade participantes da coorte dos nascidos vivos em 2004 em Pelotas, Brasil.
1.2.2 Objetivos específicos
Realizar uma revisão sistemática da literatura para buscar os estudos envolvendo a relação entre manchas negras dentais e cárie dentária e ainda verificar se estes estudos consideraram a influência de fatores associados.
Investigar a associação entre a prevalência de manchas negras dentais e prevalência de cárie dentária na população em estudo.
Investigar a associação da prevalência de manchas negras dentais na população em estudo com indicadores demográficos (sexo e cor da pele), variáveis sociais (escolaridade materna e renda familiar), indicadores ambientais (origem da água consumida) e com variáveis comportamentais (hábitos de higiene bucal e consumo de alimentos doces).
1.3 Hipóteses
Este estudo foi delineado para testar as seguintes hipóteses:
3.1 A prevalência e experiência de cárie são menores em crianças com pigmentações dentárias escuras extrínsecas;
3.2 A prevalência de pigmentações dentárias escuras extrínsecas difere na população em função dos indicadores sociais, ambientais e das variáveis comportamentais, mas não difere em relação às variáveis demográficas.
1.4 Metodologia
1.4.1 Revisão sistemática Fontes de pesquisas
A busca eletrônica da literatura será realizada nas bases de dados Cochrane Central Register of Controlled Trials, ISI Web of Science, EMBASE, Medline, PubMed, LILACS, BBO. Ainda as referências das citações relevantes serão verificadas em busca de outros estudos. Não será imposta limitação de idioma.
Critérios de inclusão
1. Tema: Manchas dentárias escuras extrínsecas
2. Foco: Prevalência de manchas dentárias escuras extrínsecas e a relação com a cárie dentária
3. Tipo de estudos: estudos de prevalência
4. Caracterização dos participantes: crianças e adolescentes com dentição decídua ou dentição mista.
5. Palavras-chave: mancha negra dental, manchas dentárias escuras pigmentação extrínseca, pigmentação dentária, bactérias cromogênicas, cárie dentária, black tooth stain, teeth stains, tooth stain, dental caries.
Estratégias de busca
Será realizada a partir de uma série de palavras chaves e suas combinações, empregando-se os termos listados abaixo:
1. Manchas dentárias escuras
2. Manchas dentárias escuras e cárie dentária 3. Mancha negra dental
4. Pigmentação dentária
5. Pigmentação dentária ou extrínseca e cárie dentária 6. Bactérias cromogênicas e cárie dentária
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8. Black tooth stain
9. Black tooth stain and dental caries
Seleção dos estudos
1º Avaliação dos títulos por dois autores, qualquer discordância será solucionada por um co-autor
2º Avaliação dos resumos por dois autores, qualquer discordância será solucionada por um co-autor
3º Análise dos textos completos pelos mesmos dois autores,
independentemente, a fim de verificar se os estudos cumprem os critérios.
4º Descrição sistemática dos estudos de acordo com os ítens presentes na ficha de coleta de dados (autor, local do estudo, delineamento, amostra(n), prevalência de manchas, prevalência de cárie, associação entre cáries e manchas, ajuste para outros fatores, faixa etária).
1.4.2 Estudo transversal aninhado à coorte
O estudo será realizado na zona urbana da cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul. O município localiza-se próximo à fronteira com o Uruguai apresentando uma população estimada de, aproximadamente, 345.000 habitantes em 2009 (IBGE, 2010). As principais atividades econômicas da cidade estão voltadas para agricultura, pecuária e comércio, além de concentrar duas importantes universidades. Em torno de 90% das habitações são providas de rede pública de abastecimento de água, fluoretada desde 1961. Das 45 unidades de saúde gerenciadas pelo município, 32 delas contam com equipamento odontológico, 22 na zona urbana e 10 na zona rural. Além disso, existem oito consultórios odontológicos instalados em escolas públicas, onde são realizadas atividades de atenção primária em saúde bucal. Atualmente, existem 562 Cirurgiões-dentistas no município registrados no Conselho Federal de Odontologia (CFO, 2010).
1.4.2.1 Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo transversal de saúde bucal aninhado em uma coorte de nascimentos iniciada em Pelotas, RS, em 2004.
1.4.2.2 População alvo - A Coorte de 2004
A população de estudo tratar-se–á dos nascidos vivos e pertencentes à coorte de Pelotas de 2004, acompanhados até os 12 meses de vida. Em 2004 nasceram 4.558 crianças de mães que residiam na cidade de Pelotas. Dos 4.263 nascidos vivos, 4231 foram incluídos no estudo perinatal (perdas de 0,8%). Aos três meses foram visitadas em seus domicílios 3.985 crianças e aos 12 meses 3.907 crianças. Durante os seguimentos foram coletadas informações relativas à família das crianças (composição familiar, renda, gastos com saúde, tabagismo dos membros da família), características da mãe (cor da pele, idade, emprego, escolaridade, história reprodutiva, e uso de medicamentos) e características da gestação (tipo de parto, cuidado pré-natal, peso, altura, uso de álcool). Adicionalmente, investigaram-se características das crianças como sexo, idade gestacional, peso e comprimento ao nascer, circunferência abdominal e torácica, amamentação, dieta, déficit de altura/idade (desnutrição crônica), uso de chupeta, número de dentes erupcionados, vacinação, utilização de serviços de saúde, atendimento pela Pastoral da Criança e modo de financiamento de assistência médica. (BARROS et al., 2006).
1.4.2.3Tamanho e seleção da amostra
A partir do universo das 3.907 crianças acompanhadas até os 12 meses de idade será obtida uma amostra casual simples aleatória de 20% (n = 976) acrescida de possíveis perdas (10%) equivalendo a um total de 1.074 crianças. Esta amostra é suficiente para se estimar proporções de agravos bucais com um erro amostral de três pontos percentuais. Em adição, o tamanho amostral obtido é suficiente para testar associações com poder de pelo menos 80%, para detectar como significantes riscos relativos de 2 ou mais, considerando-se uma prevalência de desfechos de 5% nos não expostos às condições diversas de investigação e utilizando um nível de significância de 5%.
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1.4.2.4 O Estudo de saúde bucal (ESB)
No segundo semestre de 2009 e primeiro semestre de 2010 será desenvolvido um estudo transversal sobre saúde bucal (ESB), inserido no estudo de coorte de nascidos vivos de 2004.
O ESB será composto de aplicação de um questionário (Apêndice A) e de exames odontológicos no domicílio das crianças, cujos dados serão registrados em ficha específica (Apêndice B).
Os exames odontológicos serão realizados com objetivo de estimar os índices que medem o ataque de cárie dentária à dentição decídua: o índice ceo-d e ceo-s (GRUBELL 1944), ambos modificados pela Organização Mundial da Saúde (WHO 1997), ocorrência de cárie precoce na infância (presença de uma ou mais lesões de cárie com ou sem cavidade) e ocorrência de cárie severa na infância (presença de uma ou mais superfícies cariadas cavitadas, perdidas ou obturadas em dente ântero-superior ou número de dentes cariados cavitados ou sem cavidade, perdidos e obturados maior ou igual a 5 (DRURY et al.,1999). Pigmentações extrínsecas serão avaliadas e consideradas quando dois dentes vizinhos apresentarem manchas escuras ou em forma de pontilhado que acompanham a margem gengival ou encontram-se disseminadas pela coroa, sendo de difícil remoção (KOCH et al., 2004).
Para a realização dos exames odontológicos, serão utilizados, odontoscópio e sonda esterilizados, fotóforo, luvas e máscara descartáveis e gaze se necessário, assim como foram utilizados durante a calibração.
Um questionário será dirigido à mãe ou responsável e incluirá informações sobre conhecimento da situação de saúde bucal das crianças, acesso e utilização de serviços odontológicos, tipo de serviço e razão principal que motivaram a consulta. Serão investigados ainda episódios de dor de origem dentária, hábitos comportamentais relacionados à alimentação e higiene bucal, tipo de água utilizada para o preparo de alimentos e utilizada para beber e participação em atividades educativas e preventivas de saúde bucal na escola.
1.4.2.5 Treinamento e calibração
O treinamento dos participantes, oito examinadores e oito anotadores, foi constituído de atividades teórico práticas, totalizando 8 horas. As atividades foram
coordenadas por pesquisadores com experiência na área epidemiológica, especificamente no desenvolvimento deste tipo de estudo.
As atividades teóricas envolveram leitura, dinâmica e em conjunto, do questionário a ser aplicado, sendo que qualquer dúvida era solucionada imediatamente. Foi realizado um pré-teste, aplicando-se a 20 mães de crianças na faixa etária similar. Não houve problemas em relação ao entendimento das questões por parte dos entrevistados.
Além disso, houve projeção de imagens para visualização das possíveis situações a serem encontradas, referentes a cada critério e respectivos índices, facilitando a compreensão. O exercício prático consistiu de exame clínico de 4 pacientes (idades entre 4 e 5 anos), sendo os examinadores supervisionados pelos pesquisadores responsáveis. Dúvidas eram discutidas em grupo.
Para obtenção do índice Kappa, foi realizado treinamento prático em creches da cidade de Pelotas com 50 crianças (5% da amostra) de 4 e 5 anos. Cada examinador avaliou 34 crianças, e os resultados foram comparados com um examinador “padrão ouro”.
Segunda calibração
Uma vez que quatro examinadores não atingiram valores aceitáveis para o índice Kappa para a presença de lesões bucais, chave de caninos, mordida aberta, mordida cruzada e oclusão segundo a OMS, uma nova calibração foi realizada com os mesmos, precedida pela exposição e discussão de casos clínicos, refletindo situações que geraram confusão, identificadas a partir de análise das fichas dos pacientes examinados na primeira etapa de calibração.
A segunda calibração não teve participação do examinador “padrão ouro” sendo feita pelo método do consenso. Neste método, após cada rodada de exames, o grupo de
examinadores se reúne e, discutindo as divergências, cria a chamada “ficha padrão” com a qual os resultados são comparados. É esperado que através deste método a concordância dos examinadores aumente a cada rodada de exames devido a contínua discussão e fixação dos critérios adotados pela equipe. Nesta etapa, 50 crianças (idade entre 4 e 5 anos), foram examinadas nas creches onde estudavam para se fazer a nova calibração. O processo foi realizado entre os dias 15 e 17 de Setembro de 2009. Neste novo exame, todos os quatro entrevistadores enquadraram-se dentro de valores aceitáveis.
Vários itens foram avaliados durante a calibração, entretanto, cabe ressaltar que neste estudo o índice utilizado será relativo às condições da coroa dentária, sendo que os valores de coeficiente de relação intra-classe variaram entre 0,93 a 1,00.
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1.4.2.6 Coleta de dados
Os dados pessoais das crianças, assim como, dados demográficos e sócio-econômicos, além do histórico odontológico da criança incluindo questões relacionadas à qualidade de vida serão coletados de um banco de dados específico da coorte de 2004.
1.4.2.6.1 Variáveis em estudo Desfechos a serem investigados a) Cárie dentária:
Índice ceo-d/ceo-s (WHO 1997) (variável numérica discreta).
Cárie precoce da infância (variável dicotômica categórica - sim/não) Carie severa na infância (variável dicotômica categórica - sim/não);
b) Manchas dentárias escuras extrínsecas: 0= ausente;
1= presente, em forma de linha no contorno gengival;
2= presente, contorno gengival e disseminada pela coroa e/ou sulcos, fóssulas e fissuras.
c) Local das manchas: 0= arco superior
1= arco inferior 2= ambos os arcos
Variáveis independentes
Serão investigadas as seguintes variáveis:
a) Condições socioeconômicas: renda familiar e escolaridade dos pais ao nascimento (dados oriundos da coorte 2004) e aos 5 anos de idade e trajetória econômica da família do nascimento aos 5/6 anos de idade (PERES et al., 2007);
c) Hábitos e comportamentos referentes à saúde bucal (uso de escova, freqüência da escovação, uso de fio dental; uso de métodos preventivos de cárie dentária a base de fluoretos).
d) Frequência de consumo de açúcar (frequência de consumo de doces, recordatório alimentar)
Para a realização da presente pesquisa, também serão utilizadas como variáveis independentes, aquelas, referentes ao padrão de alimentação, coletadas ao longo do seguimento da coorte (nascimento, três, 12 meses e quatro anos).
1.4.3. Tratamento estatístico
Será elaborado um banco de dados no programa Epiinfo 6.04, digitado em duplicidade e independentemente. Será realizada a distribuição de freqüências dos elementos da coorte com cada variável estudada permitindo, assim, a caracterização da população. Serão calculadas as distribuições de freqüência, medidas de tendência central e dispersão dos desfechos investigados. Na análise bivariada, serão utilizados os testes quadrado (variáveis nominais) e Qui-quadrado de tendência linear (variáveis ordinais), para avaliar a associação entre as variáveis dependentes e as variáveis independentes.Em seguida proceder-se-á a anproceder-se-álise multivariada através de Regressão de Poisson, estimando-se as razões de prevalência e seus respectivos intervalos de confiança de 95%.
1.5 Aspectos éticos
Conforme resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 196/96 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996), o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, sendo aprovado sob parecer Nº 100/2009 (Anexo A). Além disso, os pais ou responsáveis que permitiram a participação das crianças no estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice C).
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1.6 Orçamento
Itens Quantidade Valor (Reais)
1-Espátulas de madeira 18 pacotes 40,80
2-Gaze 3 pacotes 85,00
3-Material para autoclavagem 1100 peças 1.420,00
4-Pilhas 60 unidades 240,00
5-Luvas 32 caixas 484,00
6-Toucas 240 unidades 350,00
7-Toalhas de papel 40 rolos 80,00
8-Jalecos 8 unidades 160,00
9-Sacos de lixo 360 unidades 90,00
10-Elaboração de folders com os resultados
1000 folders 3.200,00
13-Material de escritório 10 conjuntos 2.000,00
14-Passagem aérea Florianópolis/Porto Alegre/Florianópolis
8 passagens 2.560,00
15-Passagem rodoviária Porto Alegre/Pelotas/Porto Alegre
8 passagens 800,00
16- Escovas dentais e dentifrícios 1000 3.000,00
18-Diárias para os dias de treinamento, calibração e atividades de campo (supervisor de campo)
55 dias 6.680,25 (tabela diária
progressiva CNPq) 19-Digitador 1 754,00 20-Examinadores/entrevistadores de campo 8 equipes (total de entrevistas/exames=1100) 41.800,00 (valor base R$ 38,00 por visita domiciliar por dupla incluindo transporte)
22-Secretaria 1 2.898,12 (12 meses de
secretaria nível médio valor mensal de R$ 241,51, tabela CNPq)
TOTAL CUSTEIO 66.642,17
CAPITAL
11- Carregador Power Charger 2100MAH + 4 Pilhas AA - Sony - cod. 0509001
4 conjuntos 276,00
16- Notebook XPSTM M1330 REDTM 1 unidade 6.000,00
17-Máquina fotográfica digital Sony DSC H9, 8,1 mp.
1 unidade 3.079,99
21-Publicação de artigos em periódicos com acesso livre
2 4.000,00
TOTAL CAPITAL 13.355,99
TOTAL GERAL 79.998,16
Fonte de financiamento: Edital Saúde Bucal 2008
1.7 CRONOGRAMA Atividade 2009 2010 2011 M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F Revisão de literatura x x x x x x x x x x x x x x x x Qualificação do projeto x Ajustes do projeto x x x Treinamento e calibração x x Trabalho de campo x x x x x x x x x x
Analise dos resultados x x x
Redação da dissertação x X x x
Defesa da dissertação x
Conclusão/ Publicação
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Relatório do trabalho de campo
2.1 Introdução
Este estudo fez parte do primeiro acompanhamento de saúde bucal da Coorte de 2004. Vários desfechos relacionados à saúde bucal foram estudados, portanto o instrumento contempla os objetivos de vários pesquisadores.
2.2 Elaboração do instrumento
O questionário (Apêndice A) e ficha de exame clínico (Apêndice B) foram elaborados pelos pesquisadores. Foram testados aplicando-se a 14 mães e respectivos filhos com idade entre 3 e 7 anos, os quais frequentavam uma unidade básica de saúde. As questões foram, então, ajustadas a fim de evitar qualquer dúvida durante a aplicação do questionário.
O questionário continha 75 questões, divididas em blocos: • Bloco A – opiniões
• Bloco B – identificação
• Bloco C – a criança e seus dentes
• Bloco D – hábitos de alimentação e consultas com o dentista • Bloco E – satisfação e problemas bucais
• Bloco F – questões relacionadas à mãe ou responsável 2.3 Treinamento
Oito dentistas, estudantes do Programa de Pós-graduação em Odontologia da UFPel, participaram do treinamento para serem examinadores e entrevistadores no trabalho de campo.
2.3.1 Questionário
Foi realizado um treinamento teórico-prático de aproximadamente 16 horas. Na primeira etapa, o questionário foi lido e todas as dúvidas elucidadas. Na sequência, cada entrevistador aplicou o questionário a mães que aguardavam na sala de espera da clínica de odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, sob a supervisão dos pesquisadores responsáveis pelo trabalho. No dia seguinte foram discutidas dúvidas e criadas situações hipotéticas.
Em uma última etapa os entrevistadores realizaram entrevistas com mães de crianças que tinham seus filhos em uma creche pública do município. Cada entrevistador realizou em média quatro entrevistas, todas sob supervisão dos coordenadores do estudo. Não houve nenhum problema de entendimento do questionário por parte dos entrevistados, bem como não houve respostas sem opções a serem assinaladas.
Esta etapa do projeto foi realizada nos dias 17 e 18 de setembro.
2.3.2 Exame clínico
As atividades de treinamento, exercício e calibração aconteceram entre os dias 7 e 10 de setembro de 2009.
O treinamento consistiu de 04 horas de aula teórica e 04 horas de aula prática. Nas aulas teóricas, discutiram-se os critérios diagnósticos que seriam utilizados, bem como as peculiaridades inerentes a cada um dos índices, através de aula expositiva, ministrada pelos pesquisadores com experiência de trabalho neste tipo de avaliação, utilizando-se de recursos visuais multimídia.
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No exercício prático, cada indivíduo examinou quatro pacientes (idade entre 4 e 5 anos), sempre supervisionados pelos pesquisadores responsáveis. Em cada situação de dúvida, o grupo inteiro participava da discussão, a fim de padronizar os critérios.
Durante o período de treinamento e calibração esteve presente, também, um examinador ―padrão ouro‖, previamente treinado pelos pesquisadores responsáveis. Participaram dessa etapa e, posteriormente, do trabalho de campo, oito acadêmicos de Odontologia, cursando entre o 3º e o 10º período, para realizarem a tarefa de anotadores, os quais formavam duplas com os dentistas examinadores.
Foram utilizados os seguintes índices: a) cárie dentária:
Índice ceo-s (WHO 1997) b) presença de placa
Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) c) lesões de tecido mole
Presença ou ausência, tipo, tamanho e localização da lesão d) estágio de erupção
Estágio de erupção dos primeiros molares permanentes superiores e inferiores e) análise da oclusão
Registrados de acordo com os critérios de Foster e Hamilton (1969) e da Organização Mundial da Saúde (WHO, 1987), a saber:
- Chave de caninos (Foster e Hamilton, 1969) - Sobressaliência (Foster e Hamilton, 1969) - Sobremordida (Foster e Hamilton, 1969)
- Oclusão segundo a OMS (WHO, 1987)
2.4 Calibração
Para esta etapa, cada examinador avaliou 34 crianças, da mesma faixa etária (4 e 5 anos). Esta fase foi executada em creches do município de Pelotas, em quatro turnos de 04 horas subsequentes. Para a verificação da consistência interna da equipe, foi aplicado o índice Kappa às variáveis categóricas dicotômicas, índice Kappa ponderado para as variáveis categóricas politômicas ordinais e coeficiente de correlação intra-classe para as variáveis numéricas. Os resultados de cada examinador foram comparados com o do padrão ouro.
Nesta etapa apenas o índice ceo-s (cárie dentária) obteve índice satisfatório entre todos os participantes do grupo.
2.4.1 Segunda calibração
Uma vez que quatro examinadores não atingiram valores aceitáveis para o índice Kappa para a presença de lesões bucais, chave de caninos, mordida aberta, mordida cruzada e oclusão segundo a OMS, uma nova calibração foi realizada com os mesmos. Esta foi precedida pela exposição e discussão de casos clínicos, refletindo situações que geraram confusão, identificadas a partir de análise das fichas dos pacientes examinados na primeira etapa de calibração.
A segunda calibração não teve participação do examinador ―padrão ouro‖ sendo feita pelo método do consenso. Neste método, após cada rodada de exames, o grupo de examinadores se reúne e, discutindo as divergências, cria a chamada ―ficha padrão‖ com a qual os resultados são comparados. É esperado que através
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deste método a concordância dos examinadores aumente a cada rodada de exames devido a contínua discussão e fixação dos critérios adotados pela equipe.
Nesta etapa, 50 crianças (idade entre 4 e 5 anos), foram examinadas. Após nova calibração, os quatro entrevistadores enquadraram-se dentro de valores aceitáveis.
Todos os itens foram avaliados durante a calibração, entretanto, cabe ressaltar que neste estudo o índice utilizado foi relativo à cárie dentária (ceo-s), sendo que os valores de coeficiente de relação intra-classe variaram entre 0,93 e 1,00. Não houve calibração para manchas negras, visto que a prevalência esperada era baixa, portanto não haveria crianças suficientes nas etapas de calibração. O treinamento para avaliação de manchas negras foi realizado através de imagens e discussão do critério. Na ficha clínica para coleta de dados das manchas negras constava categorização da variável em manchas negras ausentes, presentes em forma de linha no contorno gengival e presente contornando a margem e disseminada pela coroa e/ou fóssulas e fissuras, além de presentes no arco superior, arco inferior ou ambos os arcos. No entanto, a variável foi utilizada na forma dicotômica; ausente ou presente.
As outras categorizações não foram utilizadas porque a prevalência encontrada foi baixa, dificultando análise de associações.
2.5 Exame clínico
Os exames e a entrevista foram realizados nos domicílios após preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais ou responsável (Apêndice C). Para o exame clínico foram utilizados espelho bucal
plano e sonda periodontal (CPI) devidamente esterilizadas, gaze se necessário e um fotóforo (lâmpada adaptada à cabeça do examinador).
Foram respeitadas todas as medidas de biossegurança conforme metodologia preconizada pela Organização Mundial de Saúde (1997).
2.6 Elaboração do manual
Um manual foi elaborado com todas as dúvidas e observações pertinentes ao exame clínico e ao questionário. Os entrevistadores foram orientados a levá-lo em toda entrevista e consultá-lo sempre que necessário.
As dúvidas que não pudessem ser sanadas no local eram anotadas e devidamente encaminhadas aos coordenadores do campo para posterior resolução. 2.7 Logística
As visitas domiciliares foram agendadas por uma secretária por contato telefônico. A equipe de campo foi composta por oito entrevistadores/examinadores, oito anotadores, respectivamente acadêmicos do Programa de Pós-graduação em Odontologia e acadêmicos da graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, dois supervisores do trabalho de campo e auxiliares para digitação e armazenamento de material. A dupla (entrevistador/examinador e anotador) recebeu uniforme, crachá e carta de apresentação para auxiliar na identificação e na segurança da equipe de pesquisa.
Cada entrevista tinha duração entre 30 e 40 minutos. Perdas foram consideradas quando não foi possível contato depois de três tentativas em horários diferentes.
Reuniões semanais foram realizadas. Nesta oportunidade o material era disponibilizado (questionários, instrumental para exames, etc.) e os questionários
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feitos durante a semana recolhidos. Qualquer problema ocorrido também era colocado em pauta.
2.7.1 Controle de qualidade
O controle de qualidade foi feito em 15% da amostra aplicando-se um questionário reduzido pelo telefone, com intervalo médio de 10 dias após a data da entrevista.
Neste momento foi coletada a opinião dos pais/cuidadores a respeito do trabalho realizado pela equipe. Foi perguntado se havia algo de que eles gostariam de reclamar (100% de resposta negativa), e por fim, qual nota eles dariam para o trabalho realizado pela equipe. A média da nota dada para o trabalho dos examinadores foi 9,8, variando de 7 a 10.
2.7.3 Digitação dos dados
O processo de digitação dos dados ocorreu simultaneamente ao trabalho de campo e foi feito por dois digitadores com experiência no ramo.
Os questionários foram digitados em lotes de 50 pelos dois digitadores e posteriormente feita a validade. Todos os erros foram identificados e devidamente corrigidos.
2.8 Análise estatística
Foi realizada a distribuição de freqüências dos elementos da coorte com cada variável estudada permitindo, assim, a caracterização da população. Foram calculadas as distribuições de frequência, medidas de tendência central e dispersão dos desfechos investigados. Na análise bivariada, foram utilizados os testes Qui-quadrado (variáveis nominais) e Qui-quadrado de tendência linear
(variáveis ordinais), para avaliar a associação entre as variáveis dependentes e as variáveis independentes.
Para análise multivariada, faz-se necessária a construção de um modelo teórico hierárquico (Figura 1), onde as variáveis independentes são ordenadas em blocos que determinam a entrada das mesmas na análise estatística. Este modelo deve descrever a relação hierárquica existente entre as variáveis independentes.
No presente estudo o modelo estatístico constou de quatro blocos. As variáveis demográficas (cor da pele, gênero) e as variáveis sócio-econômicas ao nascimento (escolaridade materna, renda familiar) foram agrupadas nos primeiros blocos de forma que se situassem na posição mais distal em relação ao desfecho. Sabe-se que gênero e cor da pele influenciam no nível sócio-econômico (Barbato, 2007). De igual forma, a escolaridade materna e a renda familiar limitam a utilização de serviços de saúde (Barros & Bertoldi, 2002) e presumidamente de outros fatores, como hábitos alimentares e estilo de vida.
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Figura 1.Modelo estatístico criado para analisar o desfecho manchas negras de acordo com as variáveis independentes estudadas.
BLOCO 1
BLOCO 2
BLOCO 3
Cor da pele
Renda familiar ao nascer
Manchas negras BLOCO 4 Hábitos de dieta Hábitos de higiene Escolaridade materna ao nascer Sexo Origem da água consumida
Artigo 1¥
Relação entre prevalência de manchas negras extrínsecas e cárie dentária: uma revisão sistemática
Association between black stains prevalence and dental caries: a systematic review
Carolina Camporese FRANÇA-PINTO, Mestranda em Odontopediatria, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. carolinacamporesepinto@hotmail.com
Ana Regina ROMANO, Professora Associada, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. romano.ana@uol.com.br Maximiliano Sérgio CENCI, Professor Adjunto, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. cencims@gmail.com
Autor para correspondência: Carolina Camporese França Pinto, Av. 25 de julho 755 casa 414, CEP 96065-620,carolinacamporesepinto@hotmail.com, 81345798.
¥
Artigo formatado de acordo com as normas do periódico Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada
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Resumo
As manchas negras dentais apresentam prevalências diversas entre as populações e alguns autores mostram associação dessas manchas com menores níveis de cárie, no entanto essa relação permanece incompreendida. Objetivos: Avaliar a prevalência de manchas negras dentais em diferentes populações e associação com cárie dentária, os critérios de diagnóstico para identificação de manchas negras usados nos artigos e o processo de treinamento dos examinadores. Método: Foram realizadas buscas nas bases eletrônicas de dados, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ISI Web of Science, EMBASE, Medline, PubMed, LILACS, BBO. Não houve restrição de idioma e foram utilizadas combinações entre as seguintes palavras-chave: prevalence, black stain teeth, black stain tooth, e seus correspondentes na língua portuguesa. A pesquisa foi limitada a estudos observacionais que trouxessem dados de prevalência de manchas negras em crianças e adolescentes com dentição decídua e permanente. A seleção dos estudos foi feita por três avaliadores de forma independente. Resultados: Dos 129 artigos selecionados nas bases mencionadas, nove artigos foram incluídos. A prevalência de manchas negras encontrada nos estudos variou de 5,7 a 16% para dentes permanentes, e de 1,8 a 7,5% para dentes decíduos. Dos artigos selecionados, três evidenciaram menor experiência de cárie em indivíduos com manchas negras nos dentes. Conclusões: A partir na análise dos artigos sugere-se que o diagnóstico de manchas negras deve ser baseado na presença de pontos de cor negra e/ou na formação de pigmentação linear contornando a margem gengival e/ou difusos pela coroa dentária, e estas manchas devem ser de difícil remoção, e estarem presentes em no mínimo dois dentes. As manchas negras podem ser consideradas uma condição de proteção para cárie dentária, no entanto estudos devem ser conduzidos para que o fator determinante das manchas e consequentemente o real fator protetor seja conhecido e melhor explorado.
Palavras-chave: manchas negras dentais, cárie dentária, estudos transversais, saúde bucal, criança.
Abstract
Black stains in teeth have different prevalence among distinct populations and some authors have reported association between these stains and lower levels of caries. However, this relationship remains not completely understood. Objectives: To assess the prevalence of dental black stains in different populations, and their association with dental caries, evaluate the diagnostic criteria for black stains and the examiners calibration procces considering the reviewed articles. Methods: We performed searches in following electronic databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, EMBASE, MEDLINE, PubMed, LILACS, BBO. There was no language restriction in the search, and the combinations of the following terms were used: prevalence, black teeth stain, black tooth stain, and their equivalents in Portuguese. The search was limited to observational studies with data on black stain prevalence in children and adolescents considering deciduous and permanent teeth. The selection of studies was carried out by three reviewers working independently. Results: Of the 129 selected articles from the mentioned databases, nine articles were included. The prevalence of black stains found in the studies ranged from 5.7 to 16% for permanent teeth, and from 1.8 to 7.5 for deciduous teeth.Of selected studies, five showed lower caries experience in individuals with black stains. Conclusions: Based on the analysis of included studies, it is suggested that the diagnosis of black stains should be based on the presence of black spots and / or the formation of linear pigmentation following the gingival margin and / or diffuse through the tooth crown. Also, the spots should be difficult to remove, and should be present at least in two teeth. Black stains can be considered a condition of protection to tooth decay, but studies must be conducted in order to explore the determinant factors for black stains and to understand the mechanisms for the protection against caries observed.
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Introdução
A presença de pigmentações dentárias, seja em razão de fatores extrínsecos ou intrínsecos, leva ao comprometimento das características estéticas das dentições (1). As pigmentações dentárias intrínsecas podem ocorrer devido a fatores congênitos (ex: fluorose e hipoplasias de esmalte) ou adquiridos (ex: traumatismo dental e impregnações metálicas) os quais afetam a estrutura dentária (2). Os manchamentos extrínsicos podem ser causados por bactérias, resíduos alimentares e substâncias medicamentosas, como por exemplo sulfato ferroso (3).
As pigmentações escuras extrínsecas são constituídas de sulfeto férrico, provavelmente, formado a partir da reação entre sulfeto de hidrogênio produzido pela ação das bactérias e do ferro presente na saliva e exsudato gengival (4). Essas manchas negras apresentam-se sob a forma de pontos ou pequenas áreas de coloração escura que podem vir a coalescer, formando uma linha que segue o contorno da margem gengival ou sob a forma difusa, recobrindo boa parte da coroa do dente. Os sulcos, fóssulas e fissuras podem também se encontrar impregnados por tais pigmentações, que nessas áreas são de difícil remoção (5,6).
As manchas negras dentárias, mesmo sendo uma condição pouco valorizada, têm sido motivo de procura ao Cirurgião-dentista, principalmente porque comprometem a estética. Em termos de prevalência, diferentes valores são relatados mundialmente, variando de 1,81 a 7,54% para dentes decíduos (3,7) e entre 5,7 e 16% para dentes permanentes (2,8).
Também alguns estudos demonstraram a associação dessas manchas com baixos índices de cárie, porém os mecanismos envolvidos nessa relação não são totalmente esclarecidos (1,2,6,8). A complexidade da iniciação e progressão da cárie dentária, que é uma das doenças mais comuns na infância e continua sendo um problema de saúde pública no mundo (9,10), sustenta a necessidade de que estudos sejam desenvolvidos buscando fatores de proteção para a doença. Portanto, o objetivo dessa revisão foi investigar a hipótese de que crianças e adolescentes com manchas negras dentárias possuem menor experiência de cárie do que indivíduos sem estas manchas, avaliar os critérios de diagnóstico para identificação de manchas negras usados nos artigos e o processo de treinamento dos examinadores.
Material e método Coleta de dados
Foram realizadas buscas nas bases eletrônicas de dados, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ISI Web of Science, EMBASE, Medline, PubMed, LILACS, BBO. Não houve restrição de idioma e foram utilizadas combinações entre as seguintes palavras-chave: prevalence, black stain teeth, black stain tooth, e seus correspondentes na língua portuguesa. A pesquisa foi limitada a estudos em
crianças e adolescentes com dentição decídua e permanente. Também, as referências, de outros estudos sobre manchas negras, foram revisadas a fim de complementar a pesquisa.
Seleção dos estudos
Todos os estudos de prevalência de manchas negras em populações de crianças e adolescentes com dentição decídua e permanente foram incluídos a partir
do ano de 1970 até a presente data, independente da presença de informações quanto a relação com a cárie dentária.
Dois revisores (C.C.F.P., M.S.C.), independentemente, selecionaram títulos e resumos. Qualquer discrepância foi solucionada por discussão até o consenso. Todos os artigos considerados possivelmente relevantes foram obtidos e os dados referentes aos critérios de diagnóstico de manchas negras, à prevalência de manchas negras, à associação com cárie dentária e relato sobre associação com outros fatores (classe socioeconômica, dieta, hábitos de higiene) extraídos por dois revisores (C.C.F.P., A.R.R). Dúvidas sobre a inclusão de dados foram discutidas com um terceiro revisor (M.S.C.).
Resultados
Dos 129 artigos encontrados nas bases de dados, 109 foram descartados pelo título, sete foram excluídos pelo resumo e dois foram excluídos por apresentarem-se em polonês, totalizando 11 artigos selecionados. Desses, dois artigos não foram incluídos. Um por falta do artigo completo, mesmo após contato por e-mail com o autor, e o outro, por ter sido caracterizado como estudo de casos. Desta forma, nove artigos foram incluídos por reportarem a prevalência de manchas negras e/ou associação com cárie dentária. Os dados obtidos foram agrupados em: critérios de diagnóstico e treinamento dos avaliadores, estudo de manchas negras e/ou associação com cárie dentária na dentição decídua e na dentição permanente, e os resultados são apresentados nas Tabelas 1 a 3.
Com relação à prevalência de manchas negras na dentição decídua (Tabela 2) os valores encontrados em estudos conduzidos no mesmo país (3,11) mostraram prevalências semelhantes 1,81% e 2,54%, embora mais baixas do que a prevalência encontrada na Espanha 7,54% (7).
Na dentição permanente, no Brasil, os valores variaram entre 5,7% (2) a 14,8% (1). Na Itália foi 6,3% (6) e nas Filipinas 16%(8).
Durante a extração dos dados observou-se muita heterogeneidade entre os estudos incluídos, especialmente considerando as populações, os critérios de diagnóstico de manchas negras usados pelos autores e a forma de extração dos dados de cárie dentária. Essa heterogeneidade não permitiu a realização de comparação por meta-análise.
Discussão
A variabilidade da prevalência na dentição decídua e, especialmente, na permanente pode ser atribuída, em diferentes populações estudadas, aos hábitos e estilos de vida bastante diversos. Em estudos no mesmo país e estado (1,2), que utilizaram critérios bem definidos e examinadores calibrados, as diferenças de prevalências podem indicar que a etiologia das manchas pode estar relacionada aos hábitos de uma comunidade específica.
Os dados relativos à dentição decídua demonstraram, com exceção de um estudo (7), que crianças com manchas negras apresentam menos cáries do que crianças sem manchas, mas um único estudo (12) mostrou diferença estatísticamente significante. A baixa prevalência do desfecho ou o tamanho de amostra pequeno podem ter sido causas da ausência de diferença significante.
Na dentição permanente, além de haver mais estudos, essa relação foi mais evidente e mostrada como estatisticamente significante em vários estudos (6,8,12).
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Considerando os fatores envolvidos, a presença de manchas negras pode estar
associada a hábitos pertencentes à classe socioeconômica mais baixa ou a hábitos de dieta (8,12). Além disso, um estudo (6) reportou que em uma população italiana, mesmo sem acesso à água fluoretada, as crianças com manchas apresentaram menos cáries, na dentição permanente, com diferença estatísticamente significante.
A literatura mostra que determinadas características presentes na população, como falta de fluoretação da água de abastecimento, falta de acesso a programas preventivos e baixo nível socioeconômico-cultural, tornam as pessoas mais susceptíveis à doença cárie dentária (16). Então como explicar que essas mesmas características sócio-econômicas e político-demográficas que são predisponentes à cárie sejam também predisponentes para o surgimento de manchas negras sobre os dentes, as quais serviriam de proteção para a cárie? A hipótese mais razoável seria que o desenvolvimento de manchas negras seria modulado por fatores alimentares ou individuais, especialmente características salivares e de ecologia bucal, e que essas manchas seriam menos prevalentes em indivíduos socialmente mais favorecidos porque esses teriam mais acesso a serviços odontológicos e à remoção profissional dessas manchas. No entanto, estudos precisam ser desenvolvidos tanto para elucidar essa hipótese quanto para aprofundar o conhecimento sobre a etiopatogenia das manchas negras dentárias. Entretanto, o próprio fator socioeconômico pode explicar essa contradição, uma vez que determina os padrões comportamentais e o estilo de vida, que por sua vez são amplamente associados à promoção de saúde e à proteção contra doenças (16).
Outro fator descrito foi que as crianças que apresentaram maior quantidade de biofilme também apresentavam mais manchas negras e menos cáries (12,13). Assim, mesmo num ambiente bucal mais susceptível ao desenvolvimento da doença cárie, pois a presença de biofilme (higiene bucal deficiente) está associada com o desenvolvimento de lesões ativas no esmalte dentário (17,18), não houve maior prevalência de cárie. Estes dados referendam a existência de um fator de proteção, no entanto o mecanismo biológico da interação entre as manhas negras e a microbiota cariogênica não é completamente entendido (1). Possivelmente a relação entre manchas negras e cárie é similar à relação encontrada entre presença de cálculo e cárie, onde sabe-se que, devido à condição de supersaturação e capacidade tamponante que leva à formação do cálculo também impede o desenvolvimento de lesões de cárie.
A placa dentária das manchas negras é especial, composta, predominantemente, por Actinomyces ssp. e Prevotella melaninogenicus (19,20) e caracterizada por uma tendência à super-saturação mineral, proveniente da maior concentração de íons cálcio e fósforo presentes na saliva (20). Esses minerais promoveriam uma elevação do pH dentro da placa, favorecendo um ambiente supersaturado em relação à hidroxiapatita, o que contribuiria para redução da dissolução do esmalte e um aumento da capacidade tampão. Portanto, é razoável hipotetizar que essa proteção à cárie dentária seja decorrente de características individuais, provavelmente salivares e/ou combinadas com hábitos de dieta, das crianças e adolescentes com manchas negras. Ainda, a microbiota das manchas negras pode ser decorrente de um interessante modelo onde patógenos bucais relacionados à cárie seriam substituídos por outras bactérias relacionadas também com a formação dessas manchas (6), justificando o efeito de inibição de cárie em idivíduos que possuam predisponência à formação de manchas negras.
Entretanto, essa questão merece estudos específicos sobre a interação manchas negras e cárie dentária, sendo que devem, de preferência, ser de base
populacional, ajustados para fatores confundidores e bem delineados. Ainda, são necessários estudos voltados ao esclarecimento dos aspectos relacionados à formação dessas manchas e, especialmente, ao estudo dos mecanismos de ação responsáveis pelo efeito de proteção à cárie, decorrente da presença de manchas negras.
Considerando o diagnóstico de manchas negras dos estudos avaliados, dos quatro que não reportaram dados sobre o critério de avaliação das manchas, apenas um estudo (12) evidencia o treinamento dos examinadores e os outros três foram conduzidos por único examinador (3,11,13). Um dos fatores que pode justificar essa ausência é a data de publicação até o ano de 1997, coincidindo com a maior valorização nas publicações de estudos epidemiológicos e exigência de clareza e universalidade da metodologia utilizada (14).
A ausência de relato de treinamento dos examinadores, quando realizados por um único indivíduo, pode ter ocorrido pelos autores terem considerado desnecessária a informação, por não haver variação inter-examinador. Entretanto, é indiscutível a importância da realização de calibração intra e inter-examinadores para qualquer tipo de desfecho em estudo (15). A maioria dos estudos não relatou valores de concordância intra e/ou inter-examinador para mancha negra e/ou para cárie dentária. Apenas o estudo (12) mostrou valor intra-examinador e outro de 2003(1) valor inter-examinador. No entanto, cabe ressaltar que a baixa prevalência da manchas negras em uma população dificultaria o processo de calibração in vivo, mas como alternativa este poderia ser realizado por imagens, com critérios de avaliação bem definidos.
A partir da análise dos critérios utilizados para avaliação de manchas negras existe um consenso que as manchas são da cor negra em forma de pontilhado, além da maioria dos autores descreverem que estes devem ser firmemente aderidos. Apenas um estudo (8) não relatou o mínimo de dois dentes acometidos pelas manchas negras para considerar a presença destas. A extensão das manchas sobre os dentes não foi considerada pela maioria dos autores que agrupavam todas as formas de apresentação dessas manchas, estabelecendo como critério a presença ou a ausência de manchas negras. Entretanto, alguns autores (1) criaram três escores para dividir a extensão das manchas, encontrando relação direta entre a extensão das manchas e a proteção para cárie dentária. O grau de acometimento da coroa dentária pelas manchas, além da cervical dos dentes, foi relatada por vários autores (1,3,8) sendo que um estudo (1) encontrou nessa condição menor prevalência de cárie.
41
Conclusões
A partir na análise dos artigos sugere-se que seja utilizado como critério de diagnóstico de manchas negras a presença de pontos de cor preta e/ou formando pigmentação linear contornando a margem gengival e/ou difusos pela coroa, de difícil remoção em no mínimo dois dentes. O treinamento dos examinadores aumenta a fidelidade dos dados coletados e considerando, a mancha negra ele pode ser realizado utilizando imagens.
Indivíduos com manchas negras possuem menos propensão ao desenvolvimento da doença cárie dentária, no entanto estudos devem ser conduzidos para que o fator determinante das manchas e consequentemente o real fator protetor seja conhecido e melhor explorado.
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