INFERIORES NA MIELITE TRANSVERSA IDIOPÁTICA
* Ana Beatriz Campos Cordeiro, ** Ana Rosa de Sousa Rodrigues, *** Vanessa Arede
*Acadêmica de Fisioterapia da Universidade Gama Filho, RJ, ** Fisioterapeuta Coordenadora de Estágio da ABBR, Orientadora de TCC e professora da Universidade Gama Filho (UGF), ***Fisioterapeuta Supervisora do Estágio de Neurologia da Associação das Agentes Educadoras Comunitárias de Saúde.
RESUMO
Objetivo: Comprovar a efetividade do fortalecimento muscular na reabilitação de uma paciente com mielite transversa idiopática. Materiais e métodos: Paciente do sexo feminino, 58 anos, cadeirante, com diagnóstico médico de Mielite Transversa Idiopática, encaminhada à Associação das Agentes Comunitárias de Saúde (AECS) onde foi submetida a uma anamnese completa e a partir da conclusão de seu fisiodiagnóstico foi traçado o tratamento que consistia em alongamento, fortalecimento muscular, treino de marcha e equilíbrio e propriocepção. Resultados: Paciente fisiodiagnosticada com paraparesia, hipoestesia e hipotonia nos membros inferiores teve alteração no grau de força muscular em ambos os membros inferiores na avaliação final.
Conclusão: Após série de tratamento paciente obteve uma melhora significativa na força muscular de seus membros inferiores, principalmente no membro inferior direito.
Palavras-chave: paraparesia, tratamento fisioterapêutico, afecções da medula espinhal, mielite transversa idiopática.
Ana Beatriz Campos Cordeiro
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INTRODUÇÃO
As afecções da medula espinhal são patologias freqüentes do sistema nervoso central (SNC) e ocorrem na vigência de causas diversas: traumatismos, neoplasias, doenças desmielinizantes, hereditariedade, parasitoses, processos infecciosos, doenças degenerativas, malformações congênitas, doenças endêmicas e distúrbios hematológicos (1).
A Mielite Transversa é uma patologia na qual ocorre um processo inflamatório imunomediado da medula espinhal causando lesões neurais devido a uma transecção medular completa ou incompleta, resultando em disfunções de vias motoras, autonômicas e sensoriais (2, 3, 4, 5)
.
Os sintomas iniciais geralmente são: febre, dores nas costas (na altura da região afetada), mialgia (dor muscular), parestesia (formigamento) nos pés e paresia (diminuição de força muscular) evoluindo para incontinência urinária e intestinal, plegia (paralisia muscular) e conseqüentemente, uma atrofia muscular dos membros inferiores;
no entanto, a sintomatologia das mielopatias pode se instalar repentinamente ou desenvolver-se lentamente levando meses ou anos para se completar dependendo do grau e da intensidade da lesão (1, 3, 6, 7, 8)
.
Doenças multifocais do sistema nervoso central, doenças infecciosas sistêmicas (por exemplo, lúpus eritematoso) ou até mesmo uma entidade idiopática isolada são as causadoras mais comuns da mielite transversa. Não há registros sobre predisposição sexual, sendo a incidência é de 1 a 4 casos por milhão de pessoas no mundo, encontrado-se em maior número na faixa de 10 a 20 anos e acima dos 40 anos de idade
(6, 9, 10,11)
.
Para se diagnosticar e diferenciar a mielite transversa idiopática da mielite transversa associada a uma doença subjacente é preciso que sejam realizados estudos tomográficos (ressonância magnética e tomografia computadorizada) - com corte transversal e tridimensional - para uma análise das estruturas músculo-esqueléticas e das estruturas neurais, exame do líquido cefalorraquidiano e a radiografia simples, sendo que as duas primeiras formas são as principais no caso da mielite transversa (3, 8, 10, 12, 13) .
Estudos comprovam que um terço dos pacientes se recuperam totalmente ou com quase nenhuma seqüela se tratados precocemente, um terço têm um grau moderado de desabilidade permanente e um terço têm desabilidades graves, ressaltando sempre que tudo depende da intensidade e da gravidade da lesão (10).
O tratamento é baseado no fisiodiagnóstico do paciente feito pelo fisioterapeuta, sendo, a modalidade, a freqüência e a duração de tratamento determinadas frente à história clínica e ao exame físico (14, 15, 16)
.
É importante ressaltar que força e potência muscular são fundamentais para a saúde e desempenham um papel de grande relevância (17). O fortalecimento muscular provoca inúmeros benefícios tais como, importantes modificações morfológicas, neuromusculares e fisiológicas aumentando a ativação muscular total (18) sendo assim, é uma das principais técnicas a se incorporar ao tratamento.
O objetivo deste estudo foi comprovar a efetividade do fortalecimento muscular na reabilitação de uma paciente com mielite transversa idiopática.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo foi baseado numa paciente do sexo feminino, aposentada, 58 anos, 60 kg, cadeirante, encaminhada à Associação das Agentes Comunitárias de Saúde (AECS) no dia 28 de novembro de 2007, com diagnóstico médico de Mielite Transversa Idiopática.
Na primeira sessão de fisioterapia a paciente foi submetida a uma avaliação fisioterapêutica de caráter neurofuncional onde se perguntou sobre a sua queixa principal (QP), história de doença atual (HDA), história patológica pregressa (HPP), história social (HS) e história familiar (HF), e foram realizados testes musculares para avaliar arco de movimento, disfunções e bloqueios articulares, e grau de força muscular – através do teste manual de força muscular segundo a Escala de Oxford, onde se gradua a força muscular numa escala de 0 a 5 (0 – ausência de contração, 1 – traço de contração, 2 –contração com eliminação da gravidade, 3 – contra força da gravidade, 4 – contra uma certa resistência externa, 5 – força normal).
O protocolo de exercícios se resumiu em: alongamento, fortalecimento muscular, treino de marcha e equilíbrio e propriocepção. Logo após a avaliação inicial, foi elaborado um tratamento fisioterapêutico com base no fisiodiagnóstico concluído; o protocolo de tratamento foi dividido em três fases:
Fase Inicial
a) FES (estimulação elétrica funcional) com paciente deitada - 35 mA nos pontos motores em quadríceps, ísquiotibiais, tríceps sural e tibial anterior por 20 minutos (com o tempo “on-off” de 13 e 9 segundos respectivamente);
b) alongamento passivo de membros inferiores com paciente em decúbito dorsal, alongar musculatura posterior (isquiotibiais, gastrocnêmio, glúteo máximo), abdutores e adutores, e em decúbito lateral alongar quadríceps, durante 20 segundos;
c) alongamento passivo de membros superiores, bíceps, tríceps e peitoral (paciente sentada) durante 20 segundos;
d) dessensibilização dos membros inferiores com a utilização de algodão, pincel e escova;
e) mobilização passiva de membros inferiores com a paciente deitada, três séries de doze repetições com intervalos de 6 segundos para cada série, realizando abdução, adução, flexão e extensão de quadril, joelho e tornozelo;
f) isometria de membros inferiores com seis repetições de dez segundos por contração com intervalos de dez segundos;
g) fortalecimento de membros superiores através de exercícios de flexão e extensão de cotovelo, abdução de braços, flexão de ombros com halteres de 1 kg (paciente sentada), trabalhando as musculaturas de bíceps, tríceps e deltóides – três séries de dez repetições com intervalos de dez segundos.
Fase Intermediária
a) Eletroestimulação com FES de 25 mA nos pontos motores em quadríceps, ísquiotibiais e tríceps sural por 20 minutos (com o mesmo intervalo “on-off” da fase inicial);
b) alongamento passivo global: membros inferiores, paciente em decúbito dorsal, alongar musculatura posterior (isquiotibiais, gastrocnêmio, glúteo máximo), abdutores e adutores, e em decúbito lateral alongar quadríceps; membros superiores, bíceps, tríceps e peitoral (paciente sentada);
c) mobilização ativa assistida de membros inferiores com três séries de dez repetições com intervalos de seis segundos (trabalhando com anulação da gravidade) – flexão, extensão, abdução, adução em decúbitos dorsal e lateral;
d) fortalecimento de membros superiores através de exercícios de flexão e extensão de cotovelo, abdução de braços, flexão de ombros com halteres de 2 kg;
e) treino de equilíbrio de tronco e fortalecimento de paravertebrais na bola suíça (sentada).
Fase Final
a) alongamento passivo global: membros inferiores, paciente em decúbito dorsal, alongar musculatura posterior (isquiotibiais, gastrocnêmio, glúteo máximo), abdutores e adutores, e em decúbito lateral alongar quadríceps; membros superiores, bíceps, tríceps e peitoral (paciente sentada);
b) fortalecimento de membros inferiores com caneleira de 1 kg e bola de borracha de 20 cm de diâmetro – paciente deitada em decúbito dorsal realizava movimentos de extensão de joelho e coxofemoral, e adução com a utilização da bola (apertando a bola), em decúbito lateral, abdução e em pé, flexão de joelho – três séries de dez repetições com intervalos de 8 segundos;
c) fortalecimento de membros superiores exercícios de flexão e extensão de cotovelo, abdução de braços, flexão de ombros com aumento de peso para 3 kg;
d) trabalho de propriocepção no giro-plano (ajudando também na dorsiflexão e na plantiflexão) realizando duas séries de doze repetições com intervalos de 6 segundos;
e) treino de equilíbrio estático em pé nas paralelas;
f) treino de dissociação de cinturas na bola suíça – paciente eleva perna direita, por exemplo, e ao mesmo tempo leva mão oposta ao joelho – duas séries de oito repetições com intervalo de 10 segundos;
g) treino sentar-levantar na bola suíça (duas séries de seis repetições);
h) treino de marcha livre nas barras paralelas preconizando as fases de apoio e balanço.
Foram realizadas 40 sessões de uma hora de duração durante o período de dezembro de 2007 a junho de 2008, sendo que a fase inicial teve uma duração de três meses enquanto as demais, dois meses.
RESULTADOS
A paciente apresentou como queixa principal “dificuldade de mover as pernas e de sentir os pés, principalmente o esquerdo”. Na história de doença atual relatou que em janeiro de 2007 começou a sentir dormência nos pés e, poucos dias depois, nas pernas.
Foi internada no Hospital Lourenço Jorge durante dois meses e em seguida, transferida para o Hospital do Fundão onde permaneceu em observação durante seis meses. Não relatou nenhuma história patológica pregressa e afirmou em sua história social, realizar exercícios aeróbicos freqüentemente.
Após exame físico a paciente foi fisiodiagnosticada com paraparesia (diminuição de força muscular em ambos os membros inferiores), hipoestesia (pouca sensibilidade tátil) e hipotonia (diminuição de tônus muscular) nos membros inferiores.
A evolução do tratamento era verificada por reavaliações a cada dois meses (com exceção da fase inicial que teve duração de três meses) como mostram as figuras 1 e 2:
Figura 1 - Grau de força muscular das articulações em membro inferior esquerdo após intervenção fisioterapêutica nas séries de avaliações.
0 1 2 3 4 5
Grau de Força Muscular
1ªavaliação 2ªavaliação 3ªavaliação 4ªavaliação Membro Inferior Esquerdo
Extensão Coxofemural Flexão Coxofemural Extensão de Joelho Flexão de Joelho
Plantiflexão Dorsiflexão
Figura 2 - Grau de força muscular das articulações em membro inferior direito após intervenção fisioterapêutica nas séries de avaliações.
DISCUSSÃO
A fraqueza muscular tem sido reconhecida como fator limitante e é refletida pela incapacidade de gerar força muscular em níveis normais (14).
As unidades motoras do lado parético são mais fatigáveis, levando a um déficit de resistência. Estudos eletromiográficos indicam que o déficit de força muscular se deve a mudanças estruturais e mecânicas no músculo parético, nos tendões e no tecido conectivo que impõem restrição passiva, limitando a ativação voluntária do músculo agonista (14).
0 1 2 3 4 5
Grau de Força Muscular
1ªavaliação 2ªavaliação 3ªavaliação 4ªavaliação Membro Inferior Direito
Extensão Coxofemural Flexão Coxofemural Extensão de Joelho Flexão de Joelho
Plantiflexão Dorsiflexão
Os tecidos conectivos e musculares mostram a propriedade de encurtamento progressivo quando não são alongados regularmente por uma força de oposição. Essa força de oposição ocorre em todas as articulações com movimentos cotidianos normais.
Com uma hipertonicidade ou com paralisia flácida resultante da lesão medular, que reforça a condição de encurtamento muscular, a oportunidade para manter a amplitude de movimento normal é ameaçada. Inicialmente essas contraturas podem envolver mudanças no tecido muscular e progredir rapidamente para mudanças capsulares e pericapsulares na articulação. Se não forem manejados efetivamente através de exercícios passivos na amplitude do movimento, a contratura pode rapidamente evoluir para uma articulação anquilosada e dificultar as atividades funcionais, piorando o prognóstico do paciente (9).
Os programas terapêuticos aplicados consistem em processos pelos quais se ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular o desenvolvimento ideal dos mecanismos de reorganização neural, na tentativa de recuperar ao máximo as funções sensoriomotoras dos pacientes com lesão neurológica
(9).
Embora a fisioterapia seja somente um dos componentes do programa de tratamento do paciente com lesão medular, incluindo a mielopatia transversa, é considerada imprescindível para a recuperação das habilidades físicas e funcionais (9).
A fase de recuperação é caracterizada por uma melhora progressiva de todos os déficits e o diagnóstico e o tratamento oportuno favorecem a total recuperação dos sintomas resultantes da mielopatia. No entanto, embora o tempo de manifestação dos sinais e sintomas da mielite possa ser de horas a poucos dias, o tempo necessário para recuperação parcial ou total pode requerer meses (19).
No presente estudo observou–se uma melhora significante na força muscular da paciente durante os sete meses de tratamento, sendo que no membro inferior direito esse aumento de força foi consideravelmente maior para dorsiflexão e flexão de coxofemoral. Provavelmente essa evolução na força muscular da paciente está relacionada à utilização de um programa de tratamento mais voltado para o fortalecimento muscular, tanto isométrico quanto isotônico, e no alongamento global.
Segundo o estudo realizado por DeSantana e Caetano, após oito meses de tratamento o paciente apresentou excelente resultado quanto à força muscular de membros inferiores e quanto ao equilíbrio estático em comparação com sua primeira avaliação. Em seu tratamento também foram incluídos exercícios de alongamento,
equilíbrio estático, treino de marcha e, principalmente, fortalecimento muscular, o que ajuda a comprovar a eficácia de um tratamento que preconiza o fortalecimento muscular.
CONCLUSÃO
A utilização de um tratamento com enfatização no fortalecimento muscular de membros inferiores, mesmo que um pouco tardia, foi comprovadamente eficaz neste estudo de caso tendo em vista a comparação dos resultados antes e depois da intervenção fisioterapêutica.
Portanto, o presente estudo evidenciou que o fortalecimento muscular é de grande efetividade para a reabilitação na mielite transversa idiopática.
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Acessado em: 03/03/08
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UNIVERSIDADE GAMA FILHO PRÓ-REITORIA DE SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA
FICHA DE CONTROLE DAS REUNIÕES DE ORIENTAÇÃO DO TCC
ORIENTADOR:______________________________________________________
ALUNO:____________________________________________________________
DATA DA REUNIÃO RUBRICA DO ALUNO RUBRICA DO
ORIENTADOR
UNIVERSIDADE GAMA FILHO PRÓ-REITORIA DE SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA
FICHA DE AVALIAÇÃO DO TCC – Parte Escrita
TCC:__________________________________________________________________
Aluno:_________________________________________________________________
Critérios Avaliados Valor
Máximo
Valor Obtido Introdução: Contém a literatura atualizada e relevante sobre o
assunto estudado? Contém o objetivo do estudo? Ao término desta parte, o leitor sabe “o que foi estudado”?
1,5 Materiais e Métodos: Contém a descrição do (s) paciente (s)?
Descreve como foram realizadas as avaliações? Descreve como foram utilizados os aparelhos/equipamentos/ instrumen- tos? Descreve como foi realizado o procedimento/ interven- ção/tratamento fisioterapêutico? Não apresenta os resultados nesta parte? Ao término desta parte, o leitor sabe “como foi estudado o assunto”?
1,5
Resultados: Os resultados estão em uma seqüência lógica na forma de texto ou tabelas ou figuras? Ao término desta parte, o leitor sabe “qual o resultado encontrado” com os procedimen- tos realizados na parte materiais e métodos?
1,0 Discussão e conclusão: Contém a discussão dos resultados
obtidos no estudo? Compara os resultados encontrados e a conclusão do objetivo?
1,5 O Resumo permite ao leitor ter uma idéia clara do que foi estu-
dado, como foi estudado, os resultados encontrados e a conclu- são do objetivo do estudo?
0,5 A Bibliografia é direcionada para o objetivo de estudo. É atua-
lizada? Está de acordo com a proporção de periódicos vs livros exigida pelas Normas?
0,5 O TCC apresentou contribuições relevantes para a fisioterapia? 1,0 O TCC foi redigido de acordo com os Nr 1, 2, 3, 5 e 6 das
Normas para Elaboração do TCC? 2,0
O TCC pode ser publicado na revista Digital de Fisioterapia?
Sim (3,0); Não(0,0). Será “Sim” somente para os TCCs que obtiverem os 9,5 pontos acima.
0,5 TOTAL
10,0 Data:____/____/_____
_______________________________
Avaliador
UNIVERSIDADE GAMA FILHO PRÓ-REITORIA DE SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA
FIXA DE AVALIAÇÃO DO TCC – Parte Oral
TCC:__________________________________________________________________
Aluno:_________________________________________________________________
Aspecto Avaliado Valor máximo Valor Obtido Apresentou o TCC em uma seqüência lógica:
título, introdução, objetivo, materiais e métodos, resultados, discussão e conclusão?
1,5 Soube utilizar os meios de ensino para a
apresentação? 1,5
Não ultrapassou o tempo de exposição? 1,5 Não apresentou vícios de linguagem? 1,5 Utilizou uma linguagem clara, direta e concisa
para o meio da fisioterapia? 2,0
Respondeu satisfatoriamente aos questionamentos
da Banca? 2,0
TOTAL 10,0
Data:____/____/_____
___________________________________
Avaliador
