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LEIA TODO O QUESTIONÁRIO COM ATENÇÃO E PREENCHA EM LETRA DE FORMA, SEM RASURAR

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Academic year: 2021

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LEIA TODO O QUESTIONÁRIO COM ATENÇÃO E PREENCHA EM LETRA DE FORMA, SEM RASURAR

1. Informações para contato:

Nome completo:

Endereço: Bairro: CEP.:

Cidade: Telefone: Celular:

2. Identificação nº do Cadúnico:

Nº RG: CPF: Sexo:( ) Feminino ( ) Masculino Idade: Data de Nascimento: / / Você tem filhos? ( ) Não ( ) Sim Quantos?

2.1 Estado civil:

( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) União Estável ( ) Viúvo(a) Separado(a) ( ) Separação legalizada ( ) Separação não legalizada 3. Ocupação:

( ) Apenas estuda ( ) Apenas trabalha ( ) Estuda e trabalha Se trabalha, qual a sua renda/salário (informar valor mais recente, com comprovação):

R$:

4. Forma de moradia:

( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outra:

5. Especifique o valor de suas despesas mensais:

Aluguel: R$ Telefone: R$ Condomínio: R$

Luz: R$ Água: R$ IPTU: R$

6. Informações Complementares:

Como você soube do PVP Alternativa?

Você se preparou para vestibulares anteriores?

( ) Sim. Como? ( ) Não

6.1 Você concorreu a seleções anteriores do PVP Alternativa?

( ) Sim. Ano/s: ( ) Não

Você foi selecionado?

( ) Sim. Ano/s: ( ) Não

6.2 Você assistiu ás aulas?

( ) Sim ( ) Não

Se desistiu, justifique

FICHA DE INSCRIÇAO 2012

N° 001

CÓDIGO DE AVALIAÇÃO

_____

Foto 3 x 4

ATENÇÃO!

A autenticidade das informações e da documentação apresentada junto a este questionário é de inteira

responsabilidade do candidato. Questionários ou documentos ilegíveis, adulterados ou que não

atenderem às especificações solicitadas caracterizarão omissão de informação, implicando o

indeferimento do pedido. O candidato selecionado estará sujeito a visita in loco da Coordenação

Pedagógica do PVP Alternativa e da Assistente Social da Pró-Reitoria de Extensão a fim de auferir as

informações prestadas.

(2)

7. Dados sobre a saúde do candidato:

7.1 Realiza Tratamento médico contínuo?

( ) Sim ( ) Não Caso realize tratamento médico contínuo, especifique:

7.2 Utiliza medicação de uso contínuo?

( ) Sim ( ) Não Caso Utilize medicação de uso contínuo, cite:

7.3 Possiu necessidade educacional especial, seja cognitiva ou motora?

( ) Sim ( ) Não Caso Possua necessidade educacional especial, especifique:

7.4 Possui alergia(s)

( ) Sim ( ) Não Caso possua alergias, cite-a(s)

7.5 Em caso de emergência, avisar:

Nome: Telefone:

Pode utilizar medicamento analgésico?

( ) Sim, qual? ( ) Não

7.6 Observações:

(3)

7. Situação familiar

OBS: Neste quadro você deve colocar todos os membros da sua família (pais, irmãos, cônjuge, filhos...) que são dependentes da renda O item "outras" se refere às outras rendas familiares provenientes de aluguel, arrendamento, bolsa família etc.

O item "informal" se refere às rendas provenientes de trabalho informal, ou seja, sem vinculo empregatício.

Nome Parentesco Idade Profissão

Renda (complementar com valor em R$)

FORMAL

INFORMAL

Salário Aposentadoria Pensão Outros

8.1 Algum Familiar possui doença grave, crônica e/ou impactante?

( ) Sim ( ) Não

Caso algum familiar possua doença grave, crônica e/ou impactante, especifique:

(4)

9. Você utiliza transporte coletivo?

( ) Sim. Linha(s) ( ) Não 10. Você trabalha sábado à tarde?

( ) Sim ( ) Não ( ) apenas em alguns sábados Obs.:

11. Utilize este espaço para falar um pouco mais sobre você e justificar o seu pedido para ser aluno do PVP Alternativa, complementando com outras informações, se julgar necessário:

12. Você já definiu qual curso superior deseja cursar?

( ) Sim ( ) Não

12.1 Em caso de resposta negativa, aponte quais são as dificuldades que você tem para realizar essa escolha.

AS QUESTÕES 13 E 14 SÃO DESTINADAS EXCLUSIVAMENTE PARA CANDIDATOS QUE JÁ FORAM ALUNOS DO PVP ALTERNATIVA EM ANOS ANTERIORES

13. Qual(is) motivo(s) fazem você procurar novamente o cursinho?

14. Como você avalia o seu desempenho enquanto aluno do PVPA, levando em conta aspectos

como assiduidade; relacionamento com colegas, professores e Coordenação; acompanhamento

das aulas e participação em atividades extra-classe.

(5)

DECLARAÇÃO

Declaro, para os devidos fins, que todas as informações prestadas acima são verdadeiras, pelas quais me responsabilizo e coloco-me a disposição para possível visita domiciliar e fornecimento de maiores informações necessárias e condizentes com o processo seletivo para o curso PVP Alternativa.

_____________________________________ _______________, ___ / ___ / ______

Assinatura do candidato Local e data

PARA USO EXCLUSIVO DO PVP ALTERNATIVA

CÓDIGO : ______

Informações adicionais:

Santa Maria, _____de março de 2012.

__________________________

Entrevistador

COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO

Nome do Candidato: Data: / / Recebido por:

Divulgação da Listagem dos entrevistados: 13/03/2012, no site www.ufsm.br/alternativa e no Prédio de Apoio.

Realização das entrevistas: 14 a 17/03/2012 Divulgação da lista de selecionados: 21/03/2012

Aula Inaugural: 26/03/2011 na APUSM (Avenida Nossa Senhora das Dores, 791).

Aulas regulares: 27/03 a 01/12/12 Prédio de Apoio Didático e Comunitário (antigo HUSM) – Rua Marechal Flori- ano Peixoto, n. 1750

Horário das aulas: das 19hs às 22h45min (segunda a sexta-feira), e das 13h30min às 17h30min (sábado).

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