PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO (ACESSO- DPOC) 2017/2018 ACES

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P P L L A A N N O O D D E E A A C C O O M M P P A A N N H H A A M M E E N N T T O O

I I N N T T E E R R N N O O ( ( A A C C E E S S SO S O - - D D P P O O C C ) ) 2 2 0 0 1 1 7 7 / / 2 2 0 0 1 1 8 8

AC A CE ES S M Ma at to os si in nh ho os s/ /U UC C C C L Le e ça ç a d da a P Pa al lm me ei ir ra a

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441_01_1510 Unidade Local de Saúde de Matosinhos

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P P ^L ^L ÂN Â ^NO Ô ^D ^DE Ê

A A C C O O M M P P A A N N H H A A M M E E N N T T O O

I I N N T T E E R R N N O O ( ( A A C C E E S S S S O O - - D D P P O O C C ) ) 2 2 0 0 1 1 7 7 / / 2 2 0 0 1 1 8 8

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ÍNDICE

ÍNDICE DE TABELAS ... 6

INTRODUÇÃO ... 7

1. FUNDAMENTAÇÃO ... 8

2. PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA DE QUALIDADE ... 9

2.1. Identificação ... 9

2.2. Definição do Processo e Resultado Esperado ... 9

2.3. Avaliação do Desempenho Atual ... 10

2.4. Discussão e análise dos Resultados ... 11

2.5. Introdução das mudanças ... 13

2.6. Reavaliação do Desempenho Atual ... 15

CONCLUSÃO ... 16

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ÍNDICE DE TABELAS

TABELA 1-INDICADORES REFERENTES AO ANO DE 2017... 11

TABELA 2-PROPOSTA DE MELHORIA ... 12

TABELA 3-PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES ... 13

TABELA 4-INDICADORES DESEMPENHO POR PROFISSIONAL 2018 ... 14

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INTRODUÇÃO

A Operacionalização da Contratualização de Cuidados de Saúde Primários - UCC comtempla na sua Matriz Multidimensional, a Área da Qualidade Organizacional, Subárea da “ Melhoria Contínua da Qualidade” e na dimensão o Acesso.

A Escolha do Projeto DPOC para esta dimensão baseou-se na constatação pela equipa, da baixa adesão por parte dos utentes e da diminuta referenciação.

Dado que a UCC tem por missão contribuir para a melhoria do estado de saúde da população da sua área geográfica de intervenção, elaboramos este documento para análise e reflexão do que foi realizado em 2017 e que estratégias serão necessárias implementar em 2018 para a Melhoria Continua de Qualidade neste projeto.

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1. FUNDAMENTAÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é caracterizada por uma obstrução brônquica persistente, progressivamente incapacitante, que provoca danos irreversíveis, e acarreta pesados custos económicos e sociais.

Existe evidência de que os doentes com doença respiratória crónica beneficiam de programas de exercício físico, os quais melhoram os sintomas e reduzem o grau de fadiga (DGS, 2013 e DGS 2016). Atendendo a que há possibilidade de intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida destes doentes. A integração do exercício físico (exercício aeróbio e exercício de força muscular dinâmica) nos programas de reabilitação respiratória vai permitir prevenir a evolução da doença e diminuir o número de agudizações.

Os programas de reabilitação respiratória (RR) tem como objectivos proporcionar a diminuição das incapacidades físicas e psicológicas causadas pela doença respiratória através da melhoria da aptidão física mental, alteração de comportamentos de agravamento, promovendo a reintegração social e capacitando a pessoa com doença respiratória crónica para a gestão integrada da sua doença.

O Projeto DPOC enquadra-se num programa de reabilitação respiratória e tem potencial para reduzir a utilização de serviços, nomeadamente serviços de internamento e serviços de urgência e melhoria na qualidade de vida dos utentes.

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2. PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA DE QUALIDADE

Um Processo da Melhoria Contínua da Qualidade comtempla as fases elencadas neste item.

2.1.IDENTIFICAÇÃO

 O baixo número de referenciações de utentes para o projetos pela Equipas de Saúde Familiar;

 Baixa adesão dos utentes com DPOC após contacto telefónico para o projeto;

 Listagens dos utentes com DPOC que não cumprem critérios de inclusão;

 Indicador 373- Proporção de utentes com asma/DPOC e intervenção na UCC, inferior ao intervalo esperado.

Com base nestes” problemas” a UCC Leça da Palmeira identificou e caracterizou a área na vertente clínica: Projeto Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).

2.2.DEFINIÇÃO DO PROCESSO E RESULTADO ESPERADO

A População alvo são os utentes com diagnóstico de DPOC e Asma desde que clinicamente estáveis.

Critério de inclusão: Utentes com estadiamento da DPOC com Espirometria.

Critério de exclusão: Doença psiquiátrica ou disfunção cognitiva grave; Co morbilidades instáveis e impossibilidade da prática de exercício físico, por exemplo, por doença reumatismal ou neurológica.

Objetivos/ Finalidade:

 Prevenir exacerbações da doença respiratória;

 Promover a adoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis na perspetiva da prevenção secundária, melhorando a sua qualidade de vida.

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Objetivos Específicos:

 Monitorizar as exacerbações dos utentes seguidos no programa (por exacerbação entende-se recorrência ao SU sem internamento e internamentos por motivos respiratórios);

 Promover a capacitação para a autogestão da doença;

 Reduzir limitação funcional associada à actividade física e AVD.

Nesta fase do processo de melhoria contínua de qualidade deve-se responder à questão:” O que deve acontecer?”

 Aumentar o número de referenciações de utentes;

 Revisão das listagens dos utentes com DPOC;

 Garantir que o Indicador 373 esteja no intervalo esperado;

2.3.AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ATUAL

Nesta fase do processo deve-se responder à questão “ O que está a acontecer?”

O projeto DPOC teve como constrangimento para a sua dinamização, a identificação / referenciação dos utentes por parte das equipas de saúde familiar.

Num primeiro momento foram sensibilizadas as equipas de saúde familiar e equipas de cuidados de saúde personalizados da área de influência da UCCLP. Na ausência de referenciações foi enviada à UCC LP uma listagem dos utentes com diagnóstico de DPOC. Verificamos que os utentes não estão familiarizados com a equipa, não conhecem o projeto e como são abordados via telefone, num primeiro contato, para além de não estarem sensibilizados para cuidados de promoção de saúde, não participam em grande número nas sessões em grupo.

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Indicador Meta 2017 Resultado 2017

1- Taxa de utentes convocados (N.º de Utentes convocados para sessões de grupo/Nº total de utentes referenciados) x 100

50% 38%

2-Taxa de utentes com RR no domicílio (Nº de utentes com acesso a programa de RR / Nº total de utentes referenciados) x 100

25% 100%

3- Monitorizar as exacerbações dos utentes incluídos no programa (Nº de utentes com registos de exacerbações/Nº total de utentes em programa) x 100

50% 47%

4-Proporção de utentes c/ DPOC abrangidos pelo Programa Saúde Grupo Risco

ND 8,8

Tabela 1- Indicadores referentes ao ano de 2017

O Indicador-Taxa de utentes convocados. As sessões do grupo foram dinamizadas na USF Dunas, com utentes referenciados e pela listagem enviada de utentes com R95.

2.4.DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS

Nesta fase do Processo de Melhoria Contínua da Qualidade, iremos fazer a discussão, análise dos resultados e implementação de medidas corretivas. Na proposta de melhoria descreveremos as estratégias a implementar, respetivo cronograma de implementação, bem como os responsáveis pela sua implementação e identificação dos gestores e auditores.

Os resultados atingidos no ano de 2017 foram inferiores aos esperados pelos motivos mencionados no ponto 2.1.

Torna-se necessário a implementação de medidas corretivas, assim, a proposta de melhoria baseia-se noa seguinte tabela.

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Proposta de melhoria

Estratégias a Implementar

Reunir com NERC

Solicitar listagens de utentes com diagnóstico ICPC2 R95 e ICPC2 R96

Identificar utentes das listagens com diagnóstico ICPC2 R95 e ICPC2 R96 que não cumpram critérios de diagnóstico

Privilegiar as Visitas Domiciliarias Cronograma de

implementação

jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

X X X X X X X X X X X X

Responsáveis pela implementação

Enfª Ângela Mota, Enfª Joaquina Garcês e Enfª Rute Pinto

Identificação dos Gestores

Enfª Ângela Mota, Enfª Joaquina Garcês e Enfª Rute Pinto

Identificação dos Auditores

Enfª Ângela Mota e Enfª Clara Soares

Elaboração de relatório com lista de verificação

Junho Dezembro

Relatório Intermédio Relatório final

Tabela 2- Proposta de melhoria

Na fase 4- Discussão e análise dos resultados, os Auditores elaboram o relatório com os resultados e se necessário implementam medidas corretoras para dar resposta aos desvios encontrados.

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Profissional Responsabilidade Procedimentos

Enfªs Especialistas em Reabilitação

-Promover a capacitação para a autogestão da doença

-Reduzir limitação funcional associada à actividade física e AVD.

- Sessões estruturadas em grupo, tendo por base de partida o manual “Aprenda a Viver com a DPOC” da Comissão de Reabilitação Respiratória da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, respeitando as recomendações da DGS com componente educacional e exercício físico de intensidade moderada.

- Acompanhamento domiciliário do utente/família com DPOC/Asma que não podem frequentar as sessões de grupo, e que necessitam de RR e apoio à gestão do regime terapêutico, após internamento por agudização ou com exacerbações de sintomas da doença crónica.

Nutricionista Intervir no utente com necessidades de nutrição

Atividades geridas autonomamente de acordo com as competências definidas pela Ordem dos Nutricionistas

Assistente Técnico Trabalhar as listagens enviadas Elaborar as listagens por ESF

Colocar listagens em tabelas de Excel

Tabela 3- Procedimentos e responsabilidades

2.5.INTRODUÇÃO DAS MUDANÇAS

 Reunir com NERC

Reformulação do projeto de acordo com atualização de guidelines e inclusão de utentes asmáticos

 Solicitar listagens de utentes com diagnóstico ICPC2 R95 e ICPC2 R96 Enviar e-mail ao Planeamento Controlo e Gestão

 Identificar utentes das listagens com diagnóstico ICPC2 R95 e ICPC2 R96 que não cumpram critérios de diagnóstico

Consultar o processo clínico – (resultados de espirometrias)

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Articular com ESF

 Privilegiar as Visitas Domiciliarias

Dar ênfase às Visitas domiciliárias com a finalidade de adequar o projeto a cada utente, dando resposta às suas necessidades e contribuindo para o aumento da adesão.

 Aumentar o número de horas de Enfermagem de Reabilitação afetas ao projeto.

Com base no histórico de 2017, a UCC Leça da Palmeira tem um total de 809 utentes com DPOC.

Indicador Intervalo

esperado 2018

Indicador de desempenho para:

1- Taxa de utentes convocados (N.º de Utentes convocados para sessões de grupo/Nº total de utentes referenciados) x 100

(50-100) Assistente Técnico e Enfªs de reabilitação

1.Proporção de utentes com asma e DPOC, com intervenção na UCC (BI 373) - (Nº de utentes com asma ou DPOC que utilizam os serviços da UCC//Nº total de utentes com asma e DPOC * 100)

(20-100) Enfªs de Reabilitação e Nutricionista

2. Taxa de internamento por asma/ DPOC entre doentes com asma/ DPOC (BI 374) - (Nº de episódios de internamento de doentes por DPOC, asma, bronquite aguda (com DPOC de base) / Nº total de utentes com diagnóstico de Asma ou DPOC inscritos numa unidade de saúde do ACES a que pertence a UCC, com mais de 40 anos * 100

(5-23) Enfªs de Reabilitação

Tabela 4- Indicadores desempenho por profissional 2018 (Lista de verificação)

Definiram-se Padrões de Qualidade: medido pelo ID Indicador373.

 Excelente-> ou = 20

 Suficiente- entre 10 e 19,99

 Insuficiente- <10

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Se obter um valor superior a 20 tem 2 pontos de IDS, entre 10 e 19,99 obtém 1 ponto no IDS.

2.6.REAVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ATUAL

A reavaliação do desempenho atual será efetuado após a avaliação da implementação da introdução da mudança. Esta consistiu, no contacto direto com os utentes com DPOC através da listagem enviada pelo Planeamento Controlo Gestão e no reforço, na articulação com as Equipas de Saúde Familiar e Hospital. Pela baixa adesão dos utentes às sessões de grupo, estamos a privilegiar o acompanhamento individualizado através das visitas domiciliárias.

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CONCLUSÃO

No ano 2017, verificou-se uma baixa recetividade dos utentes ao projeto por diversos motivos, entre eles a motivação para participar nas sessões. Assim tornou-se imperativo a implementação de estratégias para a melhoria contínua de qualidade neste projeto.

Na reavaliação do desempenho atual do projeto será sempre comtemplada a análise dos resultados e implementadas eventuais medidas corretoras.