Tratamento cirúrgico da escoliose torácica idiopática com instrumentação anterior e sistema de haste rígida Surgical treatment for thoracic idiopatic scoliosis with anterior approach and rigid rod instrumentation Tratamiento quirúrgico de la escoliosis torácica idiopática con
instrumentación anterior y sistema de asta rígida
Helton LA Defino1 Piero Scarparo2
RESUMO
Objetivo: o objetivo desse trabalho é apresentar os resultados tardios da abordagem e instrumentação anterior com hastes rígidas no tratamento da escoliose torácica idiopática. Métodos:
foram avaliados 13 pacientes, com seguimento de cinco anos, por meio de parâmetros radiográficos e funcionais.
No plano frontal foram avaliados o ângulo de Cobb, a distância da vértebra apical à linha média e a inclinação da última vértebra instrumentada no período pré-operatório, pós-operatório e pós-operatório tardio; no plano coronal foi avaliada a cifose torácica no período pré-operatório, pós-operatório e pós- operatório tardio. A avaliação funcional foi realizada por meio do questionário da Scoliosis Research Society (SRS-22) no pós-operatório tardio. Resultados: foi observada a correção de 73% no plano frontal no pós-operatório e a manutenção da correção no seguimento tardio, sendo que, no plano sagital, também foi observado o aumento da cifose torácica média e sua manutenção no seguimento
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
1Professor Titular do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
2Residente em Cirurgia da Coluna Vertebral pelo Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Recebido: 11/03/2007 Aprovado: 28/10/2007
ABSTRAcT
Objective: to present the long-term results of the anterior approach to thoracic idiopathic scoliosis with single rod instrumentation. Methods:
thirteen patients were assessed at five years follow-up by radiographic study and functional evaluation. The Cobb angle, the apical vertebral body translation and the last instrumented vertebral body tilt were the parameters used for coronal plane evaluation.
Thoracic kyphosis was the parameter used for sagital plane evaluation.
Functional evaluation was performed by SRS-22 questionnaire. Results:
the mean correction in the coronal plane (73%) was maintained at long- term follow-up (70.9%). In the sagital plane, thoracic kyphosis improvement was maintained. The Scoliosis Research Society Questionnaire revealed a satisfaction score 4.5 out of a possible score of five, a pain score of 4 out of five, a self-image score of 4.3 out of five, a function score of 4.4 out of five, and a mental health score of
RESUMEn
Objetivo: presentar los resultados tardíos del abordaje e instrumenta- ción anterior con astas rígidas en el tratamiento de la escoliosis torácica idiopática. Métodos: fueron evaluados 13 pacientes, con seguimiento de cinco años, por medio de parámetros radiográficos y funcionales. En el plano frontal fueron evaluados el ángulo de Cobb, la distancia de la vértebra apical, la línea media y la inclinación de la última vértebra instrumentada en el periodo preoperatorio, postoperatorio y postoperatorio tardío. En el plano coronal fue evaluada la cifosis torá- cica en el periodo preoperatorio, posto- peratorio y postoperatorio tardío. La evaluación funcional fue realizada por medio del cuestionario de la Scoliosis Research Society (SRS-22) en el pos- toperatorio tardío. Resultados: Fue observada la corrección del 73% en el plano frontal en el postoperatorio y se mantuvo la corrección en el seguimiento tardío, siendo que en el plano sagital también fue observado un aumento de
tardio. Na avaliação funcional, foram obtidas as pontuações de 4,5 para satisfação; quatro para a dor; 4,3 para a auto-imagem; 4,4 para a função e quatro para a saúde mental. Não foi observado nenhum caso de pseudoartrose, infecção ou quebra dos implantes. Conclusão:
a avaliação dos resultados tardios com cinco anos de seguimento clínico e radiográfico foi altamente satisfatória mostrando que os valores da correção do período pós-operatório imediato não apresentaram alteração com o decorrer do tempo e os resultados tardios não apresentaram diferença com os resultados preliminares que observamos com a utilização desse método.
DESCRITORES: Escoliose/
cirurgia; Fusão vertebral/
métodos; Coluna vertebral/
cirurgia
four out of five. There was no implant break, no infections and no signs of psedoarthrosis. Conclusion: the long-term clinical and radiographic follow-up showed satisfactory results and the correction values did not change at five years follow-up. The anterior approach for thoracic idiopathic scoliosis permits short artrodesis and preservation of intact vertebral segments associated with a better sagital balance of spine, better derrotation of the apical vertebra and crankshaft phenomenon prevention.
KEYWORDS: Scoliosis/ surgery;
Spinal fusion/ methods; Spine/
surgery
la cifosis torácica que se mantuvo en el seguimiento tardío. En la evaluación funcional fueron obtenidas las pun- tuaciones de 4.5 para satisfacción, 4 para el dolor, 4.3 para autoimagen, 4.4 para la función y 4 para la salud mental. No fue observado algún caso de pseudoartrosis, infección o quiebra de los implantes. Conclusión: la evaluación de los resultados tardíos con cinco años de seguimiento clínico y radiográfico fueron altamente satisfactorios, mostrando que los valores de la corrección del periodo postoperatorio inmediato no presentaron alteración con el decorrer del tiempo y los resultados tardíos no presentaron diferencia con los resultados preliminares que observamos con la utilización de ese método.
DESCRIPTORES: Escoliosis/
cirurgía; Fusión vertebral/
métodos; Columna vertebral/
cirurgía
inTRODUÇÃO
O tratamento da escoliose torácica por meio da abordagem anterior foi descrito por Dwyer e Schafer em 19741 e, apesar da abordagem anterior possuir menor aceitação quando comparada com a abordagem posterior, este método de correção tem sido continuamente empregado e modificado com a evolução dos sistemas de fixação vertebral2-8. Com o advento da cirurgia videoendoscópica na coluna vertebral, o princípio desse método foi reconhecido pelos adeptos da cirurgia minimamente invasiva e amplamente divulgado7-8. A correção anterior das curvas torácicas permite a realização de artrodeses mais curtas e a preservação de segmentos íntegros vertebrais, associada ao melhor alinhamento da coluna vertebral no plano sagital, maior correção da rotação da vértebra apical e prevenção do crankshaft nos pacientes imaturos, que têm sido mencionados com as principais vantagens desse método4,6-10. Tais vantagens nos estimularam a aplicá-lo em nosso meio. Inicialmente, utilizamos o sistema de fixação vertebral com hastes flexíveis e rosqueadas e, com o desenvolvimento dos sistemas de fixação vertebral, passamos a utilizar os sistemas de haste rígida. O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados tardios da abordagem e instrumentação anterior com hastes rígidas no tratamento da escoliose torácica idiopática.
MÉTODOS
Pacientes portadores de escoliose idiopática e com indicação de tratamento cirúrgico, num total de 13, foram submetidos à artrodese e fixação anterior da curva torácica com sistema de haste rígida única, no Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP (Figuras 1, 2 e 3), sendo 12 do sexo feminino (88,9%) e um do sexo masculino (11,1%), com idade entre 15 e 23 anos (média de 17,3±2,4). O sinal de Risser era III em seis pacientes (46,1%), IV em cinco pacientes (38,4%) e V em dois pacientes (15,3%) (Quadro 1). De acordo com a classificação de Lenke11, sete pacientes (53,6%) apresentavam curva do tipo 1AN, um paciente (7,6%) 1A-, um paciente 1BN, um paciente 1B+, dois pacientes 1CN (15,3%) e um paciente 3CN. A vértebra apical era T7 em um paciente (7,6%), T8 em cinco pacientes (38,4%), T9 em três pacientes (23%), T10 em dois pacientes (15,3%) e T11 em dois pacientes (15,3%). No plano coronal, a medida do ângulo de Cobb no pré-operatório variou de 30 a 70 graus (média de 51±13,4) e no plano sagital a cifose mensurada de T5 a T12 variou de quatro graus de lordose a 50 graus de cifose (média de 18,6±11,3). Na avaliação pré-operatória a distância da vértebra apical à linha mediana que passa pelo processo espinhoso de L5 no plano coronal variou de 28 a 90 milímetros (média de 54,7±14,1) e a inclinação no plano coronal da vértebra distal instrumentada variou de 8 a 34 graus (média de 23,6±8,2).
A indicação do tratamento cirúrgico seguiu os princípios clássicos: curvas progressivas acima de 35 graus nos pa- cientes esqueleticamente imaturos e curvas acima de 50 graus nos pacientes com maturidade esquelética, sendo que o desequilíbrio do tronco e deformidades estéticas como a giba e o desnivelamento dos ombros também foram levados em consideração na indicação de tratamento. A cirurgia foi realizada pelo lado da convexidade da curva, por meio de toracotomia.
A correção, a artrodese e a instrumentação envolveram apenas a curva primária. Foi utilizado enxerto ósseo autólogo de costela e o sistema de fixação USS-Synthes com uma haste rígida lisa de 6mm de diâmetro. No pós- operatório, foi permitida a deambulação precoce e foi indicada a utilização de órtese externa por um período de três meses.
Os pacientes foram avaliados por meio do estudo radiográfico e da avaliação funcional. Os parâmetros do estudo radiográfico foram avaliados no pré-operatório, pós-operatório imediato e avaliação tardia. Os utilizados no estudo radiográfico foram: a medida do ângulo de Cobb da curva primária, a medida da distância (em milímetros) da vértebra apical à linha mediana que passa pelo processo espinhoso de L5, a inclinação (em graus) da vértebra distal instrumentada em relação à horizontal,e a medida da cifose do segmento T5-T12. Na avaliação radiográfica, também foram observadas a presença de pseudartrose, a quebra dos implantes e a presença de reabsorção óssea ao redor dos implantes. A avaliação funcional foi realizada na avaliação tardia dos pacientes, tendo utilizado o questionário da Scoliosis Research Society (SRS-22)12. Na análise estatística dos dados foi utilizado o método da Análise de Variância (ANOVA) para Medidas Repetidas com teste post hoc de Bonferroni, sendo que adotamos como nível de significância p ≤0,05.
Figura 1
Paciente nº 12 da Tabela 1: radiografias pré-operatórias (A e B), pós-operatório imediato (C e D) e com cinco anos de seguimento (E e F)
Figura 2
Paciente nº 7 da Tabela 1: radiografias pré-operatórias (A e B), pós-operatório imediato (C e D) e com cinco anos de seguimento (E e F)
Figura 3
Paciente 2 da tabela 1: radiografias pré-operatórias (A e B), pós-operatório inicial (C e D), e com cinco anos de seguimento (E e F)
Quadro 1 –
Registro geral de pacientesRisser = Sinal de Risser
Lenke = Classificação segundo Lenke Ápice = Vértebra apical
Curva = Limites da curva Artrodese = Segmento artrodesado Cobb = Ângulo de Cobb no plano frontal
Cobb-Pre = Ângulo de Cobb no plano frontal, período pré-operatório Cobb-Poi = Ângulo de Cobb no plano frontal, período pós-operatório inicial Cobb-Pot = Ângulo de Cobb no plano frontal, període pós-operatório tardio Cifose = Cifose torácica mensurada de T5 a T12 no período pré-operatório Cifose Poi = Cifose torácica mensurada de T5 a T12 no período
pós-operatório inicial
Cifose Pot = Cifose torácica mensurada de T5 a T12 no período pós-operatório tardio
Ápice = Distância da vértebra apical, em milímetros, à linha mediana no plano frontal no pré-oeratório
Ápice Poi = Distância da vértebra apical, em milímetros, à linha mediana no plano frontal pós-operatório imediato
Ápice Pot = Distância da vértebra apical, em milímetros, à linha mediana no plano front pós-operatório tardio
LIV = Angulação em graus da última vértebra instrumentada no pré-operatório LIV Poi = Angulação em graus da última vértebra instrumentada no
pós-operatório imicial
LIV Pot = Angulação em graus da última vértebra instrumentada no pós-operatório tardio
nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
idade 15 16 23 20 16 15 15 16 18 19 18 19 16
Sexo f f m
f f f f f f f f f f
Etiologia Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática
Risser III III IV IV III III III III IV IV V IV V
Lenke 1AN 1CN 1B+
1AN 1AN 1AN 1AN 1AN 1A- 1CN 1BN 3CN 1AN
Ápice T10
T8 T8 T11
T9 T8 T8 T10 T11 T8 T9 T7 Tt9
curva T5-L1 T6-T11 T5-T12 T9-L2 T6-T12 T6-T12 T5-T11 T5-L1 T8-L2 T5-T11 T6-T12 T5-T11 T5-L1
Artrodese L1-T5 T6-T11 T5-T12 T9-L2 T6-T12 T6-T12 T5-T11 T5-T11 T8-L2 T5-T11 T6-T12 T5-T11 T5-L1
cobb 50 58 45 45 60 45 45 70 30 42 70 65 44
cobb-Poi 10 23 35 18 10 6 6 7 1 10 30 28 5
cobb-Pot 10 25 35 20 15 6 8 10 1 10 30 30 5 nº
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
cifose 25 4 50 20 12 10 10 16 -4 23 40 10 18
cifose Poi 30
5 35 20 18 20 20 25 9 25 45 15 20
cifose Pot 30 18 30 20 20 20 21 25 9 25 50 15 20
Ápice 65 28 35 56 55 54 65 90 41 46 65 45 50
Ápice Poi 30
8 18 13 6 2 15 10 2 25 15 5 6
Ápice Pot 30 15 13 15 10 2 15 10 4 30 34 5 10
Liv 30 30 22 28 22 30 15 25 16 30 30 34 8
Liv Poi 10 10 18 11 0 8 2 3 5 10 15 9 0
Liv Pot 10 10 18 11 0 10 2 3 6 10 18 10 0
Follow-up 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
RESULTADOS
Os tempo de seguimento dos 13 pacientes foi de cinco anos sendo que, na avaliação radiográfica, as medidas do ângulo de Cobb no plano coronal no pós-operatório inicial variaram de um a 35 graus (média de 14,18±9,76) com uma correção porcentual que variou de 22,3% a 96,7% (média de 73,17%±13,59%). No seguimento tardio as medidas
variaram de um a 35 graus (média de 15,45±9,93) e correção porcentual em relação às medidas pré-operatórias que variou de 22,3% a 96,7% (média de 70,91%±13,71%), tendo sido verificada diferença estatisticamente significativa (p<0,001) entre as medidas pré-operatórias e os valores do pós-operatório inicial, bem como a manutenção da correção no seguimento tardio (Gráfico 1) não havendo
diferença estatisticamente significativa entre os valores do pós-operatório inicial e o seguimento tardio (p=0,78). No plano sagital, a cifose mensurada de T5 a T12 variou de 5° a 45° (média de 22,90±9,39) no pós-operatório inicial e variou de 9° a 50° (média de 23,18±10,65) no seguimento tardio, sendo que houve diferença estatística significativa entre as medidas do pré-operatório e as medidas do pós- operatório inicial (p=0,05) e não houve diferença estatística significativa entre as medidas do pós-operatório inicial e do seguimento tardio (p=0,30) (Gráfico 2).
A distância da vértebra apical à linha mediana que passa pelo centro de L5 no plano frontal variou de dois a 30mm (média de 10,63±7,14) no pós-operatório imediato e variou de dois a 34mm (média de 13,45±10,67) no seguimento tardio, sendo que houve diferença estatística significativa entre as medidas do pré-operatório e do pós-operatório incial (p≤0,001) e não houve diferença estatística significativa entre o pós-operatório inicial e o seguimento tardio (p=0,27) (Gráfico 3). A angulação da vértebra distal instrumentada em relação à horizontal no plano frontal variou de 0° a 18° (média de 7,36±4,82) no pós-operatório imediato e variou de 0° a 18° no seguimento tardio (média de 8±5,65), sendo que houve diferença estatística significativa (p<0,001) entre o pré-operatório e
o pós-operatório inicial e não houve diferença estatística significativa entre o pós-operatório inicial e o seguimento tardio (p=0,20) (Gráfico 4). Não foi observado nenhum caso de pseudartrose ou quebra do material de síntese (Figuras 4 e 5). No seguimento tardio, observou-se: em um paciente, reabsorção óssea ao redor do parafuso proximal e distal;
em dois pacientes reabsorção óssea ao redor do parafuso proximal; e em um paciente reabsorção óssea ao redor do parafuso distal. Ocorreu arrancamento parcial do parafuso da vértebra superior em dois pacientes e fratura do corpo da vertebral torácica durante a inserção intra-operatória do parafuso em um paciente.
Na avaliação funcional no seguimento de cinco anos, a pontuação média obtida com o questionário SRS-22 foi de 4,4 para a função física; quatro para a função mental;
quatro para a dor; 4,3 para a auto-imagem e 4,5 para a satisfação com o tratamento. Ocorreu uma complicação cirúrgica, em que o paciente apresentou déficit neurológico motor do membro inferior direito, em que foi optado pela conduta expectante, com recuperação completa após 12 semanas. Não foi observada infecção nos pacientes desse grupo e não foi necessário nenhuma re-intervenção cirúrgica para o tratamento de complicações decorrentes do tratamento.
ÂngULO DE cOBB nO PLAnO FROnTAL
Gráfico 1
Média das medidas no plano coronal, no pré-operatório (Pré), pós-operatório imediato (Poi) e com cinco anos de seguimento (Pot)
Gráfico 2
Média das medidas da cifose torácica (T5 a T12) no período pré- operatório (pré), pós-operatório imediato (Poi) e com cinco anos de seguimento (Pot)
ciFOSE
Gráfico 3
Média da distância da vértebra apical à linha mediana no plano coronal, no período pré-operatório (Pré), pós-operatório imediato (Poi) e com cinco anos de seguimento
DiSTÂnciA DA VÉRTEBRA APicAL
Gráfico 4
Média das medidas da inclinação da última vértebra instrumentada, em relação à horizontal no plano frontal no pré-operatório (Pré), pós-operatório imediato (Poi) e com seguimento de cinco anos (Pot)
incLinAÇÃO DA ÚLTiMA VÉRTEBRA
inSTRUMEnTADA
Figura 4
Paciente 8 do Quadro 1:
radiografias pré-operatórias (A e B), pós-operatório imediato (C e D) e com cinco anos de seguimento (E e F)
Figura 5
Paciente 8 do Quadro 1:
radiografias pré-operatórias (A e B), pós-operatório imediato (C e D) e com cinco anos de seguimento (E e F)
DiScUSSÃO
O tratamento cirúrgico das deformidades da coluna vertebral tem sofrido alterações intensas e rápidas nas últimas décadas, e essas alterações estão mais relacionadas com a evolução dos sistemas de fixação vertebral do que com o avanço dos conhecimentos básicos acerca da escoliose idiopática. O objetivo básico do tratamento cirúrgico da escoliose idiopática continua sendo a obtenção da estabilidade e equilíbrio da coluna vertebral associada à estabilidade do tronco, devendo a correção da deformidade ser realizada de modo tridimensional. A correção cirúrgica da rotação vertebral, cuja expressão clínica é a giba, continua sendo o maior desafio para a correção4 ,9,13-14. Os resultados obtidos com a artrodese e a instrumentação anterior nesse grupo de pacientes foram altamente satisfatórios, considerando-se os valores numéricos da correção e a avaliação funcional dos pacientes. A avaliação dos resultados tardios com cinco anos de seguimento clínico e radiográfico mostrou que os valores da correção do período pós-operatório imediato não apresentaram alteração com o decorrer do tempo e os resultados tardios não apresentaram diferença com os resultados preliminares que observamos com a utilização desse método15.
Nos estudos nos quais se comparou a realização da abordagem anterior e posterior não foi observada diferença com relação à correção da curva no plano frontal9,15,10,13. No
entanto, a correção da rotação da vértebra apical, correção da giba e a correção no plano sagital tem sido maiores com a abordagem e instrumentação anterior9,10,13,15. A remoção anterior do disco intervertebral e dos ligamentos costovertebrais permite a liberação ampla do segmento vertebral que, associada à instrumentação anterior da vértebra, resulta na aplicação de grande intensidade de força corretiva, cuja superioridade em relação às forças corretivas posteriores já foi demonstrada, explicando a maior correção da vértebra apical por meio da abordagem anterior, apesar da significância clínica dessa maior correção não ter sido demonstrada13-14. A correção no plano sagital tem sido superior por meio da abordagem anterior e tem sido relatada hipercorreção no plano sagital em alguns pacientes9,13-14,16.
O arrancamento dos implantes da parte superior da instrumentação tem sido apontado como uma das desvantagens dessa técnica de correção15,17 e essa complicação foi relatada por Dwyer e Schafer (1974), que consideravam as dimensões dos corpos das vértebras torácicas muito reduzidos para a aplicação dos implantes e forças corretivas1.O arrancamento dos implantes que ocorreu em dois pacientes de nossa séria não interferiu no resultado estético final, mas representa uma limitação da aplicação da técnica. Não foi observada em nossa série de pacientes a quebra da haste, que tem sido relatada na literatura pertinente5,9,16,18. Tal fato pode estar relacionado
com o preparo dos corpos vertebrais e a colocação do enxerto para a artrodese, associado à utilização de hastes de maior calibre. A reabsorção observada ao redor dos parafusos da extremidade da área de artrodese reflete a transição da dissipação das cargas entre o segmento móvel da coluna vertebral e a área rígida da artrodese, podendo provocar a quebra da haste quando a artrodese não consolida.
A correção da curva lombar secundária tem sido observada e descrita9-10,19 e foi também possível observar a sua correção nos pacientes da nossa série, tendo sido possível a realização de artrodese curta seletiva anterior sem a correção total da curva.
Quando iniciamos a correção das curvas torácicas por meio da abordagem e instrumentação anterior15 os conceitos e os recursos disponíveis para o tratamento cirúrgico da escoliose eram distintos dos atuais e esse fato deve ser considerado na apresentação e análise dos resultados. Talvez a economia de segmentos possa também ser realizada por meio da utilização das técnicas atuais de
fixação vertebral que utilizam o pedículo vertebral como ancoragem dos implantes. A morfologia e a função da coluna vertebral não podem ser restauradas durante o tratamento cirúrgico da escoliose por meio dos métodos de correção disponíveis, e a correção máxima dos valores angulares das curvas não está necessariamente relacionada a um bom resultado estético do paciente. Todos esses fatores devem ser considerados em conjunto com o custo e a morbidade do procedimento a ser realizado para a correção cirúrgica da escoliose.
cOncLUSÃO
A correção cirúrgica da escoliose torácica por meio da abordagem e instrumentação anterior permite a obtenção de bons resultados radiográficos, cosméticos e funcionais.
A limitação observada na utilização desse método de tra- tamento foi o arrancamento dos implantes na vértebra pro- ximal da curva.
Correspondência Piero Scarparo
Avenida dos Bandeirantes, n° 3900 - 11° andar - Monte Alegre
Ribeirão Preto (SP), Brasil CEP: 14049-900 Tel:+ 55 16 3633-0336 E-mail: pscarparo@ig.com.br
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