Manifestações orais da Doença de Crohn (artigo de revisão)

Texto

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C iê nc ia e p rá tic a Manifestações orais da Doença de Crohn

(artigo de revisão)

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Ciência e prática

Resumo

A Doença de Crohn (DC) é uma doença multifatorial, de etiologia ain- da desconhecida, que afeta o tubo digestivo. Dada a sua associação a múltiplas manifestações extraintestinais, pode considerar-se uma doença sistémica, passível de atingir os vários órgãos e sistemas do organismo, incluindo a cavidade oral.

São inúmeras as manifestações orais referidas na literatura que apresen- tam uma correlação direta ou indireta com a Doença de Crohn e englo- bam lesões ao nível periodontal, do tecido dentário e das mucosas.

Nuno Laranjeira

: Nuno Laranjeira Médico dentista.

Licenciado em Medicina Dentária pelo Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz (ISCSEM).

Pós-graduação e mestrado em Educação Médica.

Docente associado do ICSEM e investigador do Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CIIEM).

nunolaranjeira@hotmail.com Sara Valido Médica dentista.

Mestrado integrado em Medicina Dentária pelo ISCSEM.

Prática clínica no Hospital da Luz.

Ricardo Coutinho Médico dentista.

Mestrado Integrado em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL).

Monitor no departamento de Oclusão e Disfunção Temporo-mandibular da FMDUL, Jorge Fonseca

Médico.

Licenciado e doutorado em Medicina.

Professor associado do ISCEM e investigador do CIIEM.

Chefe de serviço de Gastrenterologia da carreira médica hospitalar.

Presidente da Comissão de Nutrição do Hospital Garcia de Orta.

Jorge Leitão Médico dentista.

Licenciado e doutorado em Medicina Dentária.

Ex-coordenador do curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Universidade Católica Portuguesa (UCP).

Professor do Instituto de Ciências da Saúde da UCP.

Lisboa.

As manifestações orais da doença inflamatória intestinal (DII), onde se engloba a Doença de Crohn, constituem um problema clínico que exige multidisciplinaridade a fim de promover a melhoria de qualidade de vida nestes doentes.

Neste artigo de revisão procurou-se averiguar na literatura quais são as manifestações orais que revelam uma maior associação com a doença e se demarcam como características chave para o diagnósti- co precoce da DC.

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C iê nc ia e p rá tic a Introdução

A Doença de Crohn (DC) é uma doença progressiva que pode ser subdividida em três fenótipos: inflamatório, estenosante e penetrante1. Como a colite ulcerosa (CU), corresponde a uma das principais formas idiopáticas da doença inflamatória intestinal (DII). Os sintomas e a gravidade da DC dependem da extensão, localização, comportamento e grau de atividade inflamatória2,3. Pode afetar qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até ao ânus, podendo a inflamação estender-se a toda a espessura da parede intestinal. Trata-se de uma afe- ção segmentar, com lesões descontínuas separadas entre si por zonas da parede intestinal sã.

Durante o seu curso, evolui com períodos de atividade e remissão e uma larga variedade de manifestações intestinais e extraintestinais4-7.

A afeção que atinge o íleon e o cego, a localização mais comum, manifesta-se através de diarreia, febre e dor abdomi- nal no quadrante inferior direito. Na DC gastroduodenal, regis- tam-se sintomas como náuseas, vómitos, dor epigástrica e, por vezes, disfagia. Quando afeta o intestino delgado isolado, pode manifestar-se por dor abdominal difusa, anorexia, dia- rreia e perda de peso resultante de uma absorção deficiente sobretudo de lípidos e de lactose7,8.

Pensa-se hoje que a DC resulte de uma conjugação de fato- res genéticos e fatores ambientais que convergem para o seu desenvolvimento4,6,9. É passível de ocorrer em qualquer idade,

embora o início de doença se concentre nos jovens adultos e a partir dos 60 anos de idade6,10. Alguns estudos apontam para uma maior incidência no sexo feminino11,12.

Em Portugal a incidência da DC aumentou nos últimos anos, sendo as regiões de Lisboa e Porto as mais afetadas e a pre- valência mais elevada na faixa etária entre os 17 e os 39 anos13.

Manifestações extra-intestinais

As DII, como a DC, consideram-se em geral doenças sistémi- cas dado associarem-se comummente a manifestações extra- -intestinais (MEI) e a doenças autoimunes extraintestinais14. As MEI podem preceder ou serem concomitantes com os sinto- mas intestinais5,6,15e afetarem diversos órgãos e sistemas5. Conhecem-se muito pouco os fatores patogénicos subjacen- tes; acredita-se contudo que advêm de alterações imunológi- cas aliadas a modificações da atividade da flora microbiota intestinal; das complicações das terapêuticas cirúrgicas ou medicamentosas; e de deficiências nutricionais relacionadas com carências calórico-proteicas, de zinco, ácido fólico, niaci- na, complexo vitamínico B e outros nutrientes5,6,12,14. As MEI mais relacionadas com a atividade da doença englobam altera- ções cutâneas, oculares, músculoesqueléticas, urológicas e hepato-bilio-pancreáticas16,17. Embora não seja conhecida a verdadeira prevalência das MEI para a DC, crê-se que apre- sentam uma frequência que varia entre 6 e 47%18, 19.

Fig. 1. Cavidade oral de doente com Doença de Crohn.

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Manifestações orais da DC

A DC é passível de envolver diretamente o tubo digestivo na sua totalidade e a cavidade oral não é exceção20-24. As mani- festações ao nível da cavidade oral foram descritas pela pri- meira vez em 19694,25e englobam lesões ao nível periodontal, do tecido dentário e da mucosa. Passíveis de serem conside- radas indicadores precoces da DC em 60% dos casos, as alte- rações podem ocorrer também de forma sincrónica com o desenvolvimento da patologia intestinal15,26,27.

Lesões mucosas na DC

Desde o primeiro relato em 1969, por Dudeney e Todd28, desen volveram-se diversos estudos para verificar uma rela- ção entre a cavidade oral e a DC. A maioria dos estudos apon- ta uma maior ocorrência de lesões da mucosa oral nestes doentes. Crê-se que estas alterações são histologicamente representativas da DC e que ocorrem mais comummente na fase ativa da doença29, devido a alterações nos indicadores bioquímicos e hematológicos e decorrentes de uma menor secreção de IgA, o que permite uma invasão da mucosa oral por antigénios bacterianos30.

Em geral, as afeções orais presentes nos doentes com DC surgem sob a forma de lesões mucocutâneas multifocais, lineares, nodulares, polipoides ou difusas, profundas e, por vezes, persistentes, nas mucosas labial e bucal27. Apresentam uma prevalência muito variável, desde 0,5% a 80%10.

A lesão mais característica da DC é a mucosa com aspeto de

“pedras de calçada”, devido ao edema nodular4,6,15.

As ulcerações orais têm sido descritas como uma descoberta clínica de relevo na DII31,35. A estomatite aftosa surge em cer- ca de 10% dos doentes com DC. É uma manifestação reativa, comummente associada a exacerbações da doença intestinal;

caracteriza-se por ulcerações superficiais de tipo aftóide que cessam com a remissão da crise intestinal e se mostram in - distinguíveis da estomatite aftosa idiopática20-24.

A DC associa-se igualmente a uma outra condição incomum:

a granulomatose orofacial, entidade heterogénea do ponto de vista clínico, que se manifesta por edema crónico dos tecidos orais e faciais causadas pela inflamação granulomatosa. Na falta de sintomas digestivos urge excluir outras causas de granulomatose orofacial, como a sarcoidose e a infeção por micobactérias17,18.

Histologicamente as lesões apresentam granulomas não ca - seo sos subepiteliais, observando-se a presença de células epi- telióides, histócitos, linfócitos e de células gigantes multinu- cleadas, idênticas às encontradas ao nível intestinal6,10,26,27,29,31,36. Para o tratamento destas lesões têm sido investigadas várias modalidades que incluem a utilização de terapêutica imunos- supressora, com a administração de corticosteróides tópicos e sistémicos. Outros fármacos vêm sendo utilizados com sucesso, nomeadamente: ciclosporina, talidomida, azatiopri- na, metrotrexato, infliximab e adalimumab26.

Fig. 2. Úlcera aftosa em doente com Doença de Crohn.

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C iê nc ia e p rá tic a Doença periodontal na DC

Na literatura existem alguns estudos e relatos individuais que tentam evidenciar uma relação positiva entre a DC e a doença periodontal.

Em 1978, Lamster et al.37descreveram um caso de um doen- te de 28 anos com DC que apresentava uma perda grave de osso alveolar e um aumento da função dos leucócitos poli- morfonucleares, evidenciando a presença de doença perio- dontal concomitante.

Outro caso, referenciado em 1988 por Engel et al.38, descre- veu a presença de periodontite agressiva numa paciente diag- nosticada com DC. Já em 2004, Sigusch39expôs um caso de uma criança de seis anos de idade com um diagnóstico de periodontite agressiva localizada. Três meses após o início das manifestações periodontais, a criança desenvolveu inúmeros sintomas intestinais, como diarreia, dor abdominal e perda de peso, tendo sido confirmado o diagnóstico de DC, o que reforça a possibilidade de as manifestações periodon- tais precederem o aparecimento dos sintomas da doença intestinal10, 39-41.

Van Dyke et al.40realizaram um estudo clínico onde concluíram que os indivíduos com DC apresentam um maior grau de infla- mação gengival e que a microflora periodontal tem uma com- posição diferente da habitual com a presença de microrga - nismos consistentes com uma espécie de Wolinella.

Flemming et al.42, num estudo transversal, verificaram uma maior prevalência para a doença periodontal moderada mas uma menor suscetibilidade para a doença periodontal severa.

Meurman et al.43apresentaram um estudo cujo objetivo era investigar a saúde periodontal tentando verificar diferenças nas fases de atividade e de remissão da doença. Nos resulta- dos destas observações constatou-se um aumento significa- tivo do índice gengival na fase ativa da patologia43.

Em 2008, Brito et al.44compararam doentes com DII e indiví- duos saudáveis. Baseando-se nas premissas de que tanto a periodontite quanto a DII são doenças multifatoriais resultan- tes de uma resposta aberrante do sistema imunitário em indi- víduos suscetíveis, verificaram que a prevalência de perio- dontite nos doentes com DC era significativamente superior quando comparada com o grupo de controlo44.

Mais recentemente, em 2011, Figueredo et al.45realizaram um estudo cujo objetivo passava por caracterizar o padrão de expressão de certas citoquinas no fluido crevicular e no soro de doentes com DC e doença periodontal não tratada. Con- cluíram que os padrões de citoquinas expressos no fluido crevicular de doentes com DC e indivíduos sistemicamente saudáveis mas com periodontite crónica não tratada eram semelhantes, o que pode indicar que a influência da DII na expressão das citoquinas é diminuta. Verificou-se, contudo, uma concentração superior de IL18nos doentes com DC que poderia influenciar a estimulação de linfócitos T, a prolifera- ção de fibroblastos, além de promover a formação de osteo- clastos com a consequente reabsorção óssea45.

Apesar de não existir um consenso integral entre os resulta- dos destes estudos, a maioria revela uma relação da doença periodontal com a DC.

Fig. 3. Inflamação gengival em jovem com Doença de Crohn ativa.

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Fig. 4, a-b. Múltiplas cáries em paciente com Doença de Crohn.

Cárie na DC

Diversos estudos tentaram verificar uma relação entre a cárie e a Doença de Crohn, evidenciando uma maior incidência nes- tes doentes. Em 1984 Rooney e a sua equipa46procuraram aferir se as patologias dos tecidos duros orais, nomeadamen- te a cárie dentária, se associavam à DC. Os resultados revela- ram que o índice de dentes perdidos e obturados (CPOD) era mais elevado no grupo de indivíduos com DC – uma diferen- ça estatisticamente significativa. Isto justificou-se a partir da influência de alterações metabólicas causadas pela DC e de causas externas relacionadas com a higiene oral e, sobretudo, a dieta, uma vez que os doentes com DC apresentaram um elevado consumo de açúcar refinado, propício para o estabe- lecimento de cárie46.

Quatro anos depois Bevenius41também avaliou o risco de cárie dentária em doentes com DC. Como resultado, verificou que o valor do índice de CPOD se mostrava superior ao apre- sentado pelo grupo controlo e que o risco de cárie foi avalia- do de alto a muito alto em 11 doentes. Registou-se uma ten- dência para que os doentes com maior duração da doença apresentassem um maior risco de desenvolvimento de cárie dentária41.

Um ano depois, Sundh e Emilsom47efetuaram um estudo de três anos, no qual monitorizaram uma amostra de 21 doentes com DC previamente sujeitos a, pelo menos, uma recessão intestinal. Verificou-se que o grupo de doentes com DC apre- sentou um aumento significativo de prevalência de cárie den- tária, tendo sido observada uma média de 4,1 novas cáries, o que evidencia uma maior atividade desta doença47.

Em 1993, Halme et al.31demonstraram uma maior frequência de dentes cariados nos doentes com DC, não tendo havido diferenças entre os indivíduos em fase ativa e remissa31. Em 1994, Meurman et al.43também pesquisaram a prevalên- cia de cárie dentária comparando doentes com DC ativa e inativa. Os resultados demonstraram não existir uma diferen- ça significativa entre os dois grupos de doentes observados.

Verificou-se, contudo, maior quantidade de bactérias cariogé- nicas nos doentes com doença ativa43.

No ano 2002, Scheper e Brand48corroboraram a existência de um aumento da prevalência de cárie em doentes com DC, sugerindo que algumas das causas para este acontecimento passariam pela ocorrência de má absorção de cálcio; o aumento do consumo de açúcares; a presença de um elevado número de streptococcuse lactobacilluse a negligência na higiene oral durante fase ativa desta doença48.

Em 2008, Brito et al.44observaram uma maior prevalência de cárie dentária nos doentes com DC comparativamente a um grupo-controlo.

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Conclusão

Apesar de não existirem resultados totalmente consensuais relativos a uma maior prevalência de doença perio- dontal, de cárie e de lesões das mucosas da cavidade oral na DC, a maioria dos estudos revela que estes doentes apresentam maior suscetibilidade para estas lesões. As manifestações orais ao poderem preceder e acompanhar o aparecimento da sintomatologia intestinal, são passí veis de serem consideradas úteis no desen - volvimento de um diagnóstico diferencial com outras patologias intestinais. A gravidade e o prognóstico da doença podem monitorizar-se através da presença ou extensão de manifestações orais e o sucesso do trata- mento pode refletir-se na resposta dos tecidos orais.

Tendo em conta este tipo de manifestações, revela-se importante a realização de mais estudos que procurem verificar e descrever a relação entre esta doença sistémica e a cavidade oral.

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