Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número1

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Projeto

e

validac

¸ão

de

um

questionário

de

saúde

oral

para

avaliac

¸ão

pré-anestésica

no

pré-operatório

夽

Gema

Ruíz-López

del

Prado

a

_,

_Vendula

_{Blaya-Nováková}

b,c

,

Zuleika

Saz-Parkinson

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Óscar

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Álvarez-Montero

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Ayala

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,

Maria

Fe

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noz-Moreno

h

e

Maria

João

Forjaz

g,∗

a_Hospital_Clínico_{Universitario,}_Departamento_de_Medicina_Preventiva_y_Salud_Pública,_Valladolid,_Espanha

b_Hospital_General_{Universitario}_Gregorio_Mara˜_nón,_Servicio_de_Medicina_Preventiva_y_Gestión_de_Calidad,_Madri,_Espanha c_Instituto_de_Salud_Carlos_III,_Agencia_de_Evaluación_de_Tecnologías_Sanitarias,_Madri,_Espanha

d_Hospital_Clínico_San_Carlos,_Instituto_de_{Investigación}_Sanitaria,_Madri,_Espanha

e_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Departamento_de_{Otorrinolaringología,}_Madrid,_Espanha f_Hospital_{Universitario}_Puerta_de_Hierro,_Departamento_de_{Otorrinolaringología,}_Madri,_Espanha g_Instituto_de_Salud_Carlos_III,_Escuela_Nacional_de_Sanidad,_Madri,_Espanha

h_Hospital_Clínico_{Universitario,}_Unidad_de_{Investigación}_Biomédica,_Valladolid,_Espanha

Recebidoem20demaiode2015;aceitoem17deagostode2015 DisponívelnaInternetem29desetembrode2016

PALAVRAS-CHAVE

Seguranc¸ado paciente; Lesãodentária; Saúdebucal; Higienebucal; Questionário

Resumo

Justificativaeobjetivo:Aslesõesdentáriasqueocorremduranteaintubaçãotraquealsãomais frequentesempacientescompatologiaoralprévia.Oobjetivodoestudofoidesenvolverum questionáriodesaúdebucalpara avaliaçãonoperíodo pré-anestesia,defácilaplicaçãopor pessoalsemformaçãoodontológica,eestabelecerum valordecortepara detectarpessoas commásaúdebucal.

Métodos: Estudodevalidac¸ãodeumquestionárioautoadministrado,projetadodeacordocom umarevisãodaliteraturaerecomendac¸õesdeumgrupodeespecialistas.Oquestionáriofoi aplicadoaumaamostradepacientesavaliadosemumaconsultapré-anestesia.AanáliseRasch daspropriedadespsicométricasdoquestionárioincluiuviabilidade,aceitabilidade,validadede conteúdoeconfiabilidadedaescala.

夽 _Este_trabalho_deve_ser_atribuído_ao_Departamento_de_Medicina_Preventiva_e_Saúde_Pública,_Hospital_Clínico_{Universitário,}_Valladolid,

Espanha,eàEscolaNacionaldeSaúdePública,InstitutodeSaúdeCarlosIII,Madri,Espanha.Aparteclínicadoestudofoiconduzidano

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ãodoHospitalUniversitárioInfantaLeonor,Madri,Espanha.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:jforjaz@isciii.es(M.J.Forjaz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.09.006

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Resultados: A amostra incluiu 115 indivíduos, 50,4% de homens, com mediana de 58 anos (variação:38-71).A análisefinal dos11 itensapresentou um índice deseparação dos indi-víduosde0,861eumbomajustedosdadosaomodelodeRasch.Aescalafoiunidimensionale seusitensnãoforaminfluenciadosporsexo,idadeounacionalidade.Amedidalineardasaúde bucalapresentouboavalidadedeconstructo.Ovalordecortefoifixadoem52pontos. Conclusões: Oquestionáriomostroupropriedadespsicométricassuficientesparaser conside-rado uma ferramenta confiável,válida para medir oestado de saúdebucal nas avaliações pré-anestesiaantesdaoperação.

KEYWORDS

Patientsafety; Dentalinjury; Oralhealth; Oralhygiene; Questionnaire

Designandvalidationofanoralhealthquestionnaireforpreoperativeanaesthetic

evaluation

Abstract

Backgroundandobjectives: Dentalinjuriesincurredduringendotrachealintubationaremore frequentinpatientswithpreviousoralpathology.Thestudyobjectivesweretodevelopanoral healthquestionnaireforpreanaesthesiaevaluation,easytoapplyforpersonnelwithoutspecial dentaltraining;andestablishacut-offvaluefordetectingpersonswithpoororalhealth. Methods:Validationstudyofaself-administeredquestionnaire,designedaccordingtoa liter-aturereviewandanexpertgroup’srecommendations.Thequestionnairewasappliedtoa sam-pleofpatientsevaluatedinapreanaesthesiaconsultation.Raschanalysisofthequestionnaire psychometricpropertiesincludedviability,acceptability,contentvalidityandreliabilityofthe scale.

Results:The sampleincluded115individuals, 50.4%ofmen,withamedianageof58years (range:38-71).Thefinalanalysisof11itemspresentedaPersonSeparationIndexof0.861and goodadjustmentofdatatotheRaschmodel.Thescalewasunidimensionalanditsitemswere notbiasedbysex,ageornationality.Theoralhealthlinearmeasurepresentedgoodconstruct validity.Thecut-offvaluewassetat52points.

Conclusions: Thequestionnaireshowedsufficientpsychometricpropertiestobeconsidereda reliabletool,validformeasuringthestateoforalhealthinpreoperativeanaesthetic evalua-tions.

Introduc

¸ão

Alesãodentáriaeaostecidosoraiséumadascomplicac¸ões mais frequentes da intubac¸ão orotraqueal e da aneste-sia geral.1,2 _A _incidência _varia _amplamente. _Diferentes

estudos relatam valores entre 1:4.574 e 1:3 pacientes intubados.3---13 _Patologia _dentária _anterior,6,8,10,11

aneste-sia geral,9,10 _{laringoscopia}3 _e _intubac_¸ão _difícil4,6,8,11 _foram

comumenteassociadasàlesãodentáriaduranteo procedi-mentoanestésicoemestudosobservacionais.

Lesões dentárias como uma complicação da anestesia geral é um tema frequente em artigos de revisão e de recomendações e orientações emitidas pelas sociedades científicas.14---17_Vários_autores_sugeriram_gráficos_específicos

paraumadocumentaçãosistemáticadoestadodadentição dos pacientes antes daintervenção, nointento de evitar possíveislitígios,13,14,18---20_mas_há_poucas_publicac_¸ões_sobre

estratégiaseficazesdeprevenc¸ão.

As lesões dentárias ocorridas no período periopera-tório parecem estar mais relacionadas a doenc¸as das próprias estruturas orais do que a erros médicos durante a anestesia.11,21 _Portanto,_minimizac_¸ão _do _risco _de _lesões

dentárias deve começar por uma avaliação cuidadosa da saúde bucal durante a consulta pré-anestésica. Como a avaliaçãocorretadasaúdebucalpodeserdifícilparao pes-soalsemformaçãoodontológicaespecializada6_e_a_aplicac_¸ão

deumquestionáriosobreasaúdebucal,comumente reco-mendada e muitas vezes extensiva, pode ser demorada, decidimosdesenvolverumaferramentadeorientac¸ão sim-plesparaavaliarasaúdebucalemumaclínicadeavaliac¸ão pré-anestésica.

Oprincipalobjetivodenossoestudofoidesenvolverum questionárioautoadministradodesaúdebucalehábitosde higienebucalparapacientessubmetidosàanestesiagerale validá-locomaanálisedeRasch.Oobjetivosecundáriofoi estabelecerumvalor decorte paradetectarpessoas com saúdebucalprecária.

Métodos

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Populac¸ãodoestudo

Pacientes adultos (≥ 18 anos) atendidos na clínica de avaliac¸ãopré-anestésicadeumhospitaluniversitárioforam incluídosnoestudo.Todosospacientesagendadospara pro-cedimentossobanestesiageralnessehospitalsãoavaliados nessaclínica.Ospacientesmenoresdeidade,comtutores legais e com limitac¸õesintelectuais que poderiam impos-sibilitar a compreensão correta do questionário, foram excluídos.

Projetodoquestionário

Umquestionáriocurtoeautoadministradofoiprojetadocom baseem umarevisãodaliteratura feitapor meiode pes-quisanabasededadosMedline(comostermosMeSH‘‘saúde bucal’’,‘‘perdadentária/epidemiologia’’e‘‘doenc¸as peri-odontais’’)edeopiniõesdeumpaineldeperitoscomposto porquatromembros(cirurgiãomaxilofacial,odontologista, otorrinolaringologista e anestesiologista) que ajudaram a adaptaro questionáriopara o usona clínica de avaliac¸ão pré-anestésica.

Originalmente,oquestionárioeracompostopor23itens identificadospor meio dapesquisa bibliográfica. A escala dasrespostasdadasaositenseradotipoLikert,comopc¸ões derespostacombasenafrequência.Cadarespostarecebeu umapontuac¸ão, cujasoma máxima era de100 pontos. A faixaetáriafoicategorizadaemoitogrupos (18-25,26-35, 36-45,46-55,56-65,66-75,76-85,>85anos),atribuiu valo-resincrementaisde5-40pontosparacadaumdeles.Oíndice demassacorporal(IMC)foiclassificadoemtrêsgrupos(<25, 25-30,>30kg.m-2_)._Informac_¸ões_sobre_os_hábitos

considera-dosprejudiciaisparaasaúdebucal(tabagismo,consumode álcool),medicamentoseoutrasdoenc¸as(diabetes, osteopo-rose,doenc¸ahepática, HIV,câncer ouartrite reumatoide) tambémforamadicionadas.Oquestionárioinicialfoi anali-sadodeformaindependenteporcadaumdosperitoscom baseemseuconhecimentoeemsuaexperiênciaclínica.

O painel recomendou a exclusão da pergunta ‘‘Como vocêavaliaasuasaúdebucal?’’,porserconsideradamuito subjetiva e mais relacionada aos aspectos de qualidade de vida (estética e autopercepc¸ão) do que aos verdadei-ros hábitos orais. Bisfosfonatos foram adicionados à lista demedicamentosprejudiciaisdevidoasuaassociac¸ãocom osteonecrose. Os dados de IMC substituíram a pergunta ‘‘Vocêestáobeso?’’, como umamedida maisobjetiva.Os peritosconsideraramnecessárioperguntarsobremobilidade dosdentes, sangramento gengival,dorde dentee dentes perdidos,porseremsinaisinequívocosdesaúdebucal pre-cária.

A versão final do questionário incluiu 18 itens agru-pados em três dimensões. O grupo de informação geral consistiuemcincoitens.Trezeeramrelacionados exclusiva-menteàsaúdebucal:oitoabordavamsaúdebucalehábitos desaúdebucalecincoforamdedicadosahábitosedoenças concomitantesquesãoconhecidas porterem efeito nega-tivosobreasaúdebucal. Pontuaçõesmaisaltasindicavam piorsaúdebucal.

O questionário foi primeiramente aplicado em teste--pilotocom10pacienteseemseguidaaplicadoàpopulac¸ão do estudo. Os pacientes responderam ao questionário na

saladeesperaantesdaavaliaçãopré-anestésica.O anes-tesiologista,previamentetreinadoemexploraçãooral por umdentista,avaliouoestadodesaúdebucaleoclassificou comobom,regularouruim.Essaexploraçãooral incluiua observaçãodiretacomespelhoodontológico;exame perio-dontal;sondagemdemobilidadedentáriaecálculodoíndice dedentescariados,perdidoseobturados(DMF).Aavaliação globaldasaúdebucal(boa,regular,ruim)foifeitapelo anes-tesiologistaeoodontologista,queexaminaramospacientes deformaindependenteapósoanestesiologista.

Análiseestatística

OmodelodeRaschfoiusadoparatestaraspropriedadesde medidadoquestionáriodesaúdebucal.22_A_análise_de_Rasch

éométododeescaladevalidac¸ãomaisatualquesegueum processo aditivo demedida comumdepessoas e itens na mesmadimensãoouconstructo.23_Informac_¸ões_sobre_a

aná-lisedeRasch, explicadas deformacompreensível,podem serencontradasemoutroestudo.23 _Primeiro,_as_categorias

derespostasde algunsdositens foramcompactadasonde necessário,paraassegurarqueoslimitesdacategoria(ponto de igual probabilidade de resposta entre duas categorias vizinhas) fossemordenados.Os itens comresíduos padro-nizadosacimade±2,5forameliminados.Umqui-quadrado nãosignificativodainteraçãoitem-traço,comcorreçãode Bonferroni, indicou um bom ajuste ao modelo de Rasch. Aconfiabilidadefoianalisadapeloíndicedediscriminação de pessoas (Person Separation Index[PSI])com o critério de ≥ 0,7 para comparações de grupos e ≥ 0,85 para comparaçõesindividuais.23_A_análise_de_componentes

princi-paisdosresíduoseotestetdeStudentindependenteforam usados paragarantirque todosositens daescala formas-semumadimensãoúnica,comvaloressignificativos< 10% ouolimiteinferiordointervalodeconfianc¸adabinomialde <0,05.24_Os_itens_devem_ser_localmente_{independentes.}_Isso

significaqueascorrelaçõesentreosresíduospadronizados nãodevemseraltas(critériofixoem0,3).Ositensnão apre-sentavamviésporsexo,idade(pormediana:≤58,>58anos) enacionalidade(espanhol,outros)seovalor-pdacorreção de Bonferroni associado à análise de variância (Anova) dofuncionamento diferencial doitem(FDI) nãofosse sig-nificativo. Caso mais de um item apresentasse FDI para umdeterminadofator,umaanálisedepurificaçãoemordem decrescenteerafeitaeositensimpuros(comumviés)eram sujeitos a umaanálise do FDI,porque se itens diferentes atuassememdireçõesopostasoFDIeracancelado.25

Após a obtenção de um ajuste ao modelo Rasch, as propriedadespsicométricas(normalidade,aceitabilidadee validadedeconstructo)daescalalinearforamexaminadas. O teste deKolmogorov-Smirnov foi usadopara verificar a distribuiçãonormal damedidalinear. Osdadosde aceita-bilidade foramanalisados pelas diferenças entre médiae mediana(padrãoarbitrário≤10%dapontuaçãomáxima)26

e efeitos teto/chão(abaixo de15%).27 _A _validade_de

(4)

usodeAnova.Aconcordânciaentreobservadores (anestesi-ologistaeodontologista)naclassificac¸ãodasaúdebucalfoi avaliadacomousodocoeficientekappa.

Finalmente,umacurvaROC(receiveroperating charac-teristic)foicalculadaparaidentificarumvalordecortepara detectarsaúdebucalprecária.Osresultadosdoexameda cavidadeoral(ruimvs.boa/regularsaúdebucal)foram usa-doscomoavariávelcritério.Sensibilidade,especificidade, valorespreditivospositivosenegativos(VPP,VPN)erazões de probabilidade positivas e negativas (RP+, RP−) foram calculadosparaovalordecorteselecionado.

AanálisedeRaschfoifeitacomoprogramaRUMM203028_e

oprogramaestatísticoSPSSversão19.0(SPSSStatistics Soft-ware;IBMCorporation,Armonk,NovaYork,EUA)foiusado paraorestantedasanálises.

Resultados

Aversãoadministradadoquestionárioincluiu18itens,cinco sobreinformac¸õesemgerale13sobresaúdebucal.Otempo estimadoparacompletaroquestionáriode18itensvariou entre 1,5 e 2minutos. A concordância entre observado-res entreo exameda cavidadeoral pelo anestesiologista e o odontologista foi considerada satisfatória após três diasdetreinamento(coeficientekappa=0,78;erropadrão, EP=0,18).

Três dos 118pacientes queforamabordadosna clínica deavaliac¸ãopré-anestésicarecusaramparticipardoestudo devido a problemas devisão e incapacidade de escrever. Todososquestionáriosanalisadoscontinham100%dositens concluídos. Dos 115 pacientes, 50,4% eram homens, com média de 55,1 anos (desvio padrão, DP=19,1; variac¸ão: 18-88).Noventaetrêspacienteseramespanhóis(80,9%).A médiadoIMCfoide26,8kg.m-2_;₂₄_indivíduos_eram_obesos

(IMC>30kg.m-2_;_20,9%)._Quanto _ao_nível_de_{escolaridade,}

68pacientesnãocompletaramoensinosecundário(59,2%). Asaúdebucalfoiconsideradaboaem32pacientes(28,1%); saúdebucalregulareruimfoi observadaem 37(32,5%)e 45(39,5%),respectivamente(tabela1).

Aprimeiraanálisedos13itensdesaúdebucalnão mos-troubomajustedosdadosaomodelodeRasch.Doisitens foramrecodificados: últimavisitaaodentista(‘‘<6meses atrás’’ e ‘‘entre 6 meses e 1 ano atrás’’ foram com-binadas) e frequência de sangramento gengival (‘‘muitas vezes’’ e ‘‘sempre’’ foram combinadas). Os itens relati-vos a consumo de álcool e tabagismo foram eliminados porquemediramoutroconstructo(resíduospadronizados> 2,5).Aanálisedos11itensrestantesapresentouboa confi-abilidade(PSI=0,861)e bomajuste dos dadosao modelo (2(44)=64,168; p=0,025), com estatísticas de ajuste de

0,027 (DP=1,248)para ositens e-0,196 (DP=0,914) para ajuste por pessoa.A tabela 2apresenta a versãofinal do questionário,comumexemplodepontuac¸ão.As estatísti-casdeajusteparacadaitemdomodelofinalestãoresumidas natabela3.

A unidimensionalidade da escala foi confirmada, com teste t significativo (7,83%) e um intervalo de confiança aceitável da binomial (intervalo de confiança de 95%, IC95%=0,038;0,118).Ositens‘‘frequênciadeescovação’’ e‘‘doraomastigar’’mostraramFDIporgêneroemdireções opostas, então o FDI foi cancelado (p=0,740). O item

Tabela 1 Estatística descritivada amostra de pacientes (n=115)

Média±DP;n(%)

Idade 55,1±19,1

Sexo

Masculino 58(50,4)

Feminino 57(49,6)

IMC(kg.m−2₎ _26,8_±_4,2

IMCcategorizado(kg.m−2₎

<25 41(35,7)

25-30 51(44,3)

>30 23(20)

Nacionalidade

Espanhola 93(80,9)

Outras 22(19,1)

Níveldeescolaridade

Nenhum 31(27,0)

Primário 37(32,2)

Secundário 27(23,5)

Universitário 20(17,4)

Saúdebucal(combaseemexamedacavidadeoral)

Boa 32(28,1)

Regular 37(32,5)

Ruim 45(39,5)

DP,desviopadrão;IMC,índicedemassacorporal.

‘‘númerode dentes perdidos’’ apresentou FDI por idade. NenhumitemapresentouFDIpornacionalidade.

Oterceirolimiardoitem‘‘mobilidadedentáriaemquase todososdentes’’ representouo problemadesaúde bucal mais grave e o primeiro limiar do item ‘‘frequência de escovac¸ão≥3vezes/dia’’representouoproblemadesaúde oralmenosgrave(fig.1).

Atabela4apresentaatransformaçãodosescoresde bru-tosparalogit.Amedidalinearemumaescalade0-100teve distribuição normal (Kolmogorov-Smirnov Z=1,169, p=0,130) com média de 49,01 (DP=17,85), diferença média-mediana de 4,38% e sem efeitos teto/chão. Os resultados de validade estão listados na tabela 5: saúde bucal foi significativamente pior em pessoas com idade superior a 58 anos e de nacionalidade espanhola, sem diferençasignificativaporgênero.Quandocontroladospor idade, a diferença de nacionalidade não foi estatistica-mentesignificativa.Anovamostrouqueaspessoassemuma formaçãouniversitáriaecomIMC>25kg.m-2_apresentaram

pior saúde bucal do que o restante dos participantes. A medidalineardesaúdebucalaumentoucomosresultados dos exames odontológicos, seguiu uma tendência linear significativa.

(5)

Tabela2 Questionáriodeavaliac¸ãopré-anestésicadasaúdebucalcomumexemplodepontuac¸ão

Valor 0 1 2 3

1.Comque frequênciavocê usaantisséptico bucal?

Maisdeuma vezpordia

Uma vez/dia

Àsvezes Nunca

2.Comque frequênciavocê escovaseus dentes?

3oumais vezespor dia

1-2 vezes/dia

Àsvezes Nunca

3.Quandofoia suaúltimavisita aodentista?

Hámenos de1ano

Há1ano Hámaisde2anos

4.Qualfoio motivodesua últimavisitaao dentista?

Checkup/ limpeza

Obturac¸ões/ tratamento decanal

Extrac¸ão dentária

Colocac¸ãodecoroa,ponteouprótese

5.Quantosdentes vocêjáperdeu?

Nenhum 1---2dentes Maisde2dentes Amaioriados dentes 6.Vocêtem

sangramento gengival?

Nunca Àsvezes Comfrequência

7.Vocêsentedor aomastigar?

Nunca Àsvezes Comfrequência Sempre

8.Vocêtem mobilidade dentária?

Não Apenas1 dente

2-5dentes Quasetodosos dentes

0 1

9.Vocêé diabético?

Não Sim

10.Vocêtem algumadas seguintes doenc¸as? Câncer, osteoporose, HIV,artrite reumatoide, doenc¸ahepática (cirrose)

Não Sim

11.Vocêtoma algumados seguintes medicamentos? Corticoides, fenitoína (antiepiléptico), bisfosfonatos (Fosamax, Boniva)

Não Sim

Pontuac¸ãofinala _Soma_da

pontuac¸ão dacoluna A=5

Somada pontuac¸ãoda colunaB=6

Somada pontuac¸ãoda colunaC=6

Pontuac¸ão bruta= A+B+C=17

Medida linear= 66,861

a_Cálculo_da_pontuac_¸ão_final:_Etapa_1,_somar_a_pontuac_¸ão_dos_itens_marcados_com_o_valor₁_(A₌_5);_Etapa_2,_somar_a_pontuac_¸ão_dos

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Tabela3 EstatísticasdeajusteparaositensdomodelofinaldeRasch

Item Dificuldade EP Residuais 2(gl=4) Probabilidade

Frequênciadousodeantissépticobucal -1,814 0,141 0,262 2,663 0,616

Frequênciadeescovac¸ão -1,084 0,152 -1,478 6,170 0,187

Últimavisitaaodentista -0,858 0,154 1,919 12,006 0,017

Motivodavisitaaodentista -0,849 0,129 0,445 4,777 0,311

Númerodedentesperdidos -0,495 0,132 -0,895 2,314 0,678

Frequênciadesangramentogengival 0,200 0,169 1,104 2,425 0,658

Doenc¸as 0,551 0,236 -0,780 7,747 0,101

Doraomastigar 0,840 0,141 1,339 5,732 0,220

Diabetes 0,999 0,252 -0,576 6,550 0,162

Mobilidadedentária 1,098 0,145 -1,965 6,192 0,185

Medicamento 1,412 0,273 0,918 7,594 0,108

EP,erropadrão;gl,grausdeliberdade.

Localização

3,0

2,0

MD. 3

MD. 2

MD. 1 RVD. 3 TBF. 2 DOR. 1 UVD. 2 FUAB. 3

FUAB. 2

FUAB. 1

FE. 1 NDP. 1

RVD. 1 FSG. 1

UVD. 1 NDP. 3

DOS. 1 DOR. 3

FE. 3 DOR. 2

NDP. 2 RVD. 2

DIAB. 1 MEDIC. 1

FSG. 2

×

× ×××××××

×××× ××××××× ××××××××××××

××××××××

××××××××× ×××××××××× ×××××××××

×××× ×××

×××

×××××

× =

×× ×××××× ×××××××××× ×××× ××××× ×××× ×

1,0

0,0

–1,0

–2,0

–3,0

–4,0

–5,0

pessoa –6,0

Pessoas Itens [limiares descentralizados]

1

Figura 1 Distribuição do limiar pessoa-item, em logits (modelofinaldeRasch).(DIAB,Diabetes;DOS,doenças;FUAB, frequência deuso de antisséptico bucal; FSG, frequência de sangramento gengival;MEDIC, medicação;UVD, últimavisita ao dentista;DOR, dor aomastigar; RVD,razãopara visitar o dentista;FE,frequênciadeescovação;NDP,númerodedentes perdidos;MD,mobilidadedosdentes).

Discussão

Oobjetivodaavaliaçãopré-anestésicaédetectarpacientes de risco aumentado para complicações e instituir medi-dasdeprevençãoeficazes.Osmétodosusadosparaprever

problemasnopós-operatóriotêmcomobaseagravidadeda doenc¸a,acomplexidadecirúrgica,aidentificac¸ãode comor-bidades e o risco cardíaco, entre outros. No entanto, as consequênciasdaslesõesoraissecundáriasàanestesianão devemsersubestimadas, poisasaúdebucalé importante paraumaboaqualidadedevida29,30_e_para_a_saúde_em_geral.

Onossoobjetivo foidesenvolver umaferramentade tria-gemparaavaliarasaúdebucaldepacientessubmetidosà avaliac¸ãopré-anestésica.

Oquestionárioécurto,fácildeentender,aceitávelpelos pacienteseviávelparaaaplicaçãoemclínicadeavaliação, poislevaapenasdoisminutos,aproximadamente,paraser concluído.Omomentodaadministração---apósexamepelo enfermeiro enquanto espera ser atendido pelo anestesio-logista--- favorece astaxas de resposta e de conclusão e aumentaapercepçãodospacientessobreessacomplicação. Asopçõesderespostasãosemelhantes,masnãoexatamente asmesmasparacadapergunta,oqueimpedeoviésde ten-dênciacentral.Avalidadedoconteúdofoicorroboradapor umpaineldeespecialistas.

Oquestionárioé confiável,permitecomparac¸õesentre osindivíduos.23_Estudos_adicionais_que_administrem_o

ques-tionárioemdiferentesocasiõessãonecessáriosparaavaliar a confiabilidade teste-reteste. A unidimensionalidade da escala, que representa um único construto, permite que apontuação detodos ositens seja adicionada como uma medidalinear.Umamedidalinearéimportantepara estu-dosdeintervençãoeensaiosclínicos,poispermiteaplicação detestesestatísticosparamétricos.

Quasetodosositensnãocontinhamviésporsexoeidade. Contudo,pacientesmaisidosospontuarammaisaltonoitem ‘‘númerodedentesperdidos’’,umfatojádocumentado.29_O

questionárioapresentouvalidadediscriminanteadequadae permitiuumadiferenciac¸ãoestatísticadeacordocom fato-resderisco para asaúdebucalbem conhecidos: nívelde escolaridade31---33 _e _IMC.34,35 _O _{questionário} _também

(7)

Tabela4 Tabeladeconversãodepontuac¸õesbrutasparaamedidalinear

Pontuac¸ãobruta Medida linear (logits)

Medida linear (0-100)

Pontuac¸ão bruta

Medida linear (logits)

Medida linear (0-100)

0 −5,250 0,000 13 0,015 57,908

1 −4,024 13,484 14 0,218 60,141

2 −3,190 22,657 15 0,420 62,363

3 −2,623 28,894 16 0,623 64,595

4 −2,198 33,568 17 0,829 66,861

5 −1,854 37,352 18 1,041 69,193

6 −1,559 40,596 19 1,264 71,645

7 −1,296 43,489 20 1,504 74,285

8 −1,054 46,150 21 1,771 77,222

9 −0,826 48,658 22 2,082 80,642

10 −0,607 51,067 23 2,474 84,954

11 −0,396 53,388 24 3,036 91,135

12 −0,189 55,664 25 3,842 100,000

Tabela5 Análisedescritivadosdadosetestesparamétricos(testetdeStudenteAnova)paraamedidalineardesaúdebucal precária,deacordocomdiferentesvariáveissociodemográficas

Variável Frequência(n) Média DP p

Idade(anos) <0,001

≤58 58 38,7 16,7

>58 57 59,5 11,9

Sexo 0,209

Masculino 58 51,1 13,2

Feminino 57 46,9 21,5

Nacionalidade 0,017a

Espanhola 93 50,9 17,7

Outras 22 40,9 16,5

Níveldeescolaridade <0,001

Nenhum 31 63,4 11,1

Primário 37 53,1 9,7

Secundário 27 45,4 10,6

Universitário 20 24,0 18,4

IMC(kg.m−2₎ _<_0,001

<25 41 40,0 22,0

25-30 51 51,2 12,9

>30 23 60,2 9,8

Saúdebucal <0,001

Boa 32 30,7 17,1

Regular 37 45,8 11,4

Ruim 45 64,1 7,6

DP,desviopadrão;IMC,índicedemassacorporal.

a_Não_{significativo}_quando_ajustado_por_idade.

intubac¸ão difícil,8,13,19,36 _e _não _o _risco _de _lesão _dentária

emsi.

A lesão dentária não mostrou ser mais frequente em cirurgias de emergência8,10,12,13,19,36 _ou _estar _associada _ao

níveldeexperiênciadoanestesiologista.7,12,19 _Vários

gran-des estudos enfatizaram que a lesão dentária foi até 50 vezesmaisprováveldeocorrerempacientescompatologias

odontológicasanteriores.8,10_Isso_sugere_que_a_predisposic_¸ão

(8)

Umestudodecoortequeavaliasseospacientescomnosso questionárioeacompanhasseaincidência delesão dentá-ria após o procedimento anestésico seria necessário para estimar a suautilidadena redução dos danosaosdentes. Contudo,umexamecuidadosodacavidadeoralé conside-radocomoparteintegrantedaavaliaçãopré-anestésica.Um estudoobservouque,emboradoisterçosdoscasos apresen-tassempatologiaodontológicapré-existente,essacondição foiobservadapeloanestesiologistaemapenasumquintodos pacientesantesdaintubação.6_Portanto,_nosso_{questionário}

paradetectarpacientescomsaúdebucalprecáriapode ser-vircomoumguiaparaqueoanestesiologistaavalieorisco de lesãodentária. Além disso, o questionáriooferece um valordecorteparaadetecc¸ãodesaúdebucalprecária.

Outras limitac¸ões de nossoestudo incluemuma amos-tradetamanhorelativamentepequeno37_e_o_fato_de_que_os

dadosforamcoletadosapartirdeumúnicocentro.Apesar do pequenonúmero departicipantes, obtivemosum bom ajusteaomodelodeRasch.

Não está claro quais são as medidas preventivas que devemsertomadasquandoumpacienteéconsiderado de risco aumentado para lesão dentária. O uso de dispositi-vos de protec¸ão, como protetores bucais, é controverso: enquantoalgunsautoresargumentamquediminuemo tama-nhojálimitadodoespac¸odisponível,6,12 _outros_concluíram

queadiferenc¸adotemponecessárioparaintubarum paci-ente,comousemumprotetorbucal,nãofoiclinicamente relevante.38 _Os_protetores_bucais_feitos_sob_medida_podem

sermenosvolumososdoqueoutrosmétodos,comoousode pastademodelagem,20 _mas_são_mais_caros_e_exigem_tempo

deconfecção.Seoriscodelesãodentáriaforconsiderado alto, uma avaliação odontológica prévia é recomendada. Técnicasopcionaisdeanestesiaeintubaçãotambémpodem ser consideradas,sempre que possível em tais casos. Um grupopropôsumatécnicaespecialparaprotegerosdentes muito móveis,39 _mas _a _preservac_¸ão _de _dentes _seriamente

comprometidosaqualquerprec¸opodeserquestionável;tais dentes sãoumafonte constantede infecc¸ãoe podem ser perigososparaumpaciente submetidoaumprocedimento cirúrgico.

Conclusões

Nosso objetivo foi desenvolver e validar um questionário desaúdebucalehábitosoraisadequadosparaumaclínica deavaliac¸ãopré-anestésica.Essequestionáriodemonstrou propriedadespsicométricassuficientesparaserconsiderado comoumaferramentaconfiáveleválidaparamediroestado desaúdebucaletambémlevaemcontafatores sociodemo-gráficosconhecidosporestaremassociadosàsaúdebucale aoestadogeraldesaúdedopaciente.

Algunsdosbenefíciosdenossoquestionáriopodemser:a classificaçãode pacientesdeacordocom orisco de lesão dentária, que alerta o anestesiologista sobre os pacien-tescomplicadosparaosquaisprecauçõesadicionaisseriam necessáriasduranteaintubação;informarospacientescom escoresmaisaltossobreoseuriscoaumentado;aumentara conscientizaçãodospacientessobreaimportânciadeuma boasaúdebucal;sugerirtratamentoodontológicoantesda cirurgiaparaevitarumalesão;diminuirosprocessos inde-nizatóriosqueresultariamemeconomia.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Ao Dr. Juan Carlos Llodra-Calvo, DMD, PhD, Profes-sor de Odontologia Preventiva e Comunitária da Univer-sidade de Granada, Granada, Espanha; ao Dr. Fernando Nájera-Sotorrio,MD,CirurgiãoMaxilofacialdoHospital Qui-rón,Madrid,Espanha;eaoDr.JoséMaríaCalvo-Vecino,MD, PhD,ChefedoDepartamentodeAnestesiologiadoHospital UniversitárioInfantaLeonor,Madri,Espanha,queserviram comoconselheiroscientíficosnopaineldeespecialistas,por suacolaborac¸ãonesteestudo,quenãofoifinanciado.

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