Atualização da
Classificação de Banff 2013
Rim
Daísa Silva Ribeiro David
Universidade de São Paulo
Classificação de Banff
•
Rim normal
•
Rejeições agudas mediadas por células T
•
Rejeições agudas mediadas por células B
•
Rejeições crônicas ativas mediadas por células T
•
Rejeições crônicas ativas mediadas por células B
•
Atrofia atrofia tubular e fibrose intersticial de
origem indeterminada
Atualização Banff 2011
Antibody-mediated rejection
•
Due to documented anti-donor antibody and
allograft pathology
•
C4d deposition without morphologic evidence of
active rejection
•
Acute Antibody-mediated rejection
Type (Grade)
I. ATN-like – C4d +, minimal inflammation
II. Capillary- margination and/or thromboses, C4d +
•
Chronic active Antibody-mediated rejection
•
Glomerular double contours and/or peritubular
capillary basement membrane multilayering
and/or interstitial fibrosis/tubular atrophy
and/or fibrous intimal thickening in arteries, C4d
+
• Estabelecimento de critérios de consenso para o diagnóstico de rejeição mediada por AC na presença e ausência de
depósitos detectáveis de C4d
• Evolução do consenso para definição e início de glomerulite (g) e glomerulopatia do enxerto (cg) associados a uma
melhor associação de correlação inter-observador e correlação clínica, molecular e dados sorológicos.
• Determinação se lesões de arterite intimal isoladas (v
isolado) realmente representa rejeição aguda semelhante à arterite intimal na presença de inflamação túbulo-intersticial.
Banff 2013
Resultados dos grupos de estudos de
2009 e 2011
• Comparação das diferentes metodologias para avaliação de fibrose intersticial e execução/avaliação das biópsias de
implantação de enxertos renais levando-se em
consideração a reprodutibilidade inter-observador e o valor preditivo da função renal subsequente.
• Definição clínica e prognóstica do significado de critério morfológico para subclassificação da nefropatia do
poliomavirus.
Banff 2013
Resultados dos grupos de estudos de
2009 e 2011
Banff 2013
Principais resultados do encontro
•
Definição dos critérios para diagnóstico de RAMA
C4d negativo
•
Modificação da Classificação de Banff para inclusão
desta categoria diagnóstica
•
Início de 3 novos grupos de estudo de Banff:
-Rejeições mediadas por células T
-Avaliações clínicas e laboratoriais de pacientes hipersensibilizados
-Avaliação de diagnósticos auxiliares na interpretação da biópsia do enxerto renal
Mark Haas, Banu Sis, Lorraine C. Racusen, Kim Solez, Denis Glotz, Robert B. Colvin, Maria Cristina R. Castro, Daisa S.R. David, Elias David-Neto, Serena M. Bagnasco, Linda C. Cendales, Lynn D. Cornell, Anthony J. Demetris, Cinthia B. Drachenberg, Carol F. Farver, Alton B. Farris III, Ian W. Gibson, Edward Kraus, Helen Liapis, Alexandre Loupy, Volker
Nickeleit, Parmjeet Randhawa, E. Rene Rodriguez, David Rush, Rex
Neal Smith, Carmela Tan, W. Dean Wallace, and Michael Mengel as the Banff meeting report writing committee
Am J. Transpl: 14; 272-283, 2014
Banff 2013 meeting report: Findings of Banff Working Groups, Inclusion od C4d-Negative
antibody-Mediated Rejection and New
Evidence-Based Criteria for Glomerulitis and Transplant Glomerulopathy
Nova definição de glomerulite
1. Oclusão parcial ou completa de >_ 1 alça de capilar
glomerular por células leucocitárias e
2. Endoteliose glomerular endothelial
•
A melhor concordância e correlação inter-observador
para glomerulite e C4d score, e DSA associado a perfil
de transcripção de genes associados ( DSATs) foram
vistos na definição que inclui: expressão de perfil
genético , ativação endotelial e injúria ( ENDATs)
B. Sis et al. Am J Transplant 2009; 9: 2312-2323
Por microscopia óptica
•
Concordância inter-observador foi melhor com o
score baseado na fração do glomérulo envolvido e
na pequena quantidade de duplo contornos da
MBG em >-1 alça capilar de um único glomérulo
quando comparado com os achados anteriores de
>-10%de duplos contornos das alças capilares do
glomérulo mais severamente envolvido.
•
Melhor correlação com DSA ante-classe II e ENDATS
foi observado logo no início destes dedobramentos.
Banff 2013
Lesões endoteliais de MBG detectáveis nos 3 primeiros meses pós-tx por ME estão altamente relacionadas ao
aparecimento tardio de glomerulopatia do transplante
Wavamunno MD et al: Am J Transplant 2007; 7: 2757-2768.
Brian Nankivell confirmou e extendeu estes achados, demonstrando que a tumefação endotelial, o
espessamento subendotelial e a duplicação precoce da MBG à ME estão altamente correlacionados com DSA.
Haas M et al: Am J Transplant 2011; 11: 2123-2131. Stegall M et al: Am J Transplant 2011; 11: 2405-2413. Papadimitriou J et al: Transplantation 2013; 95: 128-136.
Banff 2013
•
Identificados 119 transcripts endoteliais
associados (ENDATs) cuja expressão foi estudada
através de microaarays em 173 biópsias de
transplante renal por indicação (disfunção aguda
ou persistente do enxerto, proteinúria)
ENDATS + Anti-donor HLA antibody (AE)
are associated with reduced graft
survival,even in the absence of C4d(C)
B. Sis et al. Am J Transplant 9: 2312-2323, 2009
Nephrology Dialysis Transplantation 2010
C4d staining in post-reperfusion renal biopsy is not useful for the early
detection of antibody-mediated
rejection when CDC crossmatching is negative
Elias David-Neto; Daisa S. R. David; Giordano F. Ginani; Helcio Rodrigues;
Patricia S. Souza; Maria Cristina R. Castro; HidekiKanashiro; Fernando Saito; Renato Falci Jr; Ioannis M.Antonopoulos; Afonso Celso Piovesan; William C.Nahas
C4d negative in PTC in all cases
Comparação de parâmetros clínicos e patológicos em
receptores de tx renal com DSA positivo, 1 ano
pós-tx, baseada nos achados de bx protocolar aos 3
meses pós-tx:
• RAMA subclínica (14 patientes)
• C4d+ com glomerulite e/ou pericapilarite
• Suspeitos, mas não diagnosticados (22 patientes)
• C4d- com glomerulite e/ou pericapilarite
• Sem RAMA (9 patientes)
• C4d-, sem glomerulite ou pericapilarite
Loupy et al. Am J Transplant 9: 2561-2570, 2009
Outcome of subclinical antibody-mediated rejection in kidney
transplant recipients with preformed donor-specific antibodies
Achados 1 ano pós-tx:
RAMA subclínica (14): Média TFG 39 +/- 14
(C4d+, g/ptc+) 100% com AT/FI (ci + ct >0) 43% com glomerulopatia do tx “Suspeitos” (22): Média TFG 46 +/- 18 (C4d-, g/ptc+) 77% com AT/FI
18% com glomerulopatia to tx Sem RAMA (9): Média 62 +/- 19
(C4d-, g/ptc-) 33% com AT/FI
0% com glomerulopatia do tx
Loupy et al. Am J Transplant 9: 2561-2570, 2009
Outcome of subclinical antibody-mediated rejection in kidney
transplant recipients with preformed donor-specific antibodies
In kidney transplant recipients with de
novo DSA, (g + ptc) is a much better
predictor of graft loss than PTC C4d
Significance of C4d Banff scores in early
protocol biopsies of kidney transplant
recipients with preformed DSA
Sumário e Conclusões
•
RAMA C4d – claramente ocorre em enxertos renais,
especialmente em pós operatório tardio em
pacientes com DSA de novo. Nos pacientes com pós
operatório tardio parece que uma fração
considerável de rejeções mediadas por Ac pode ser
C4d-•
Rejeição mediada por Ac C4d- pode ocorrer
também no pós tx precoce e se não tratada está
associada ao desenvolvimento de glomerulopatia
do tx.
•
Em pacientes tranplantados renais com DSA de
novo, a lesão da microvasculatura é um preditor
mais importante no desenvolvimento tardio de
rejeição crônica e perda do enxerto do que a
presença de C4d. No entanto este pode não ser o
caso de pacientes hipersensibilizados com DSA na
hora do transplante.
“V” isolado
•
Estudos de microarray de biópsias com Rejeições
mediadas por células T segundo a Classificação de
Banff identificaram poucas lesões com “v” isolado e
sem ou mínima inflamação túbulo intersticial, além
de pouca expressão de transcripts de células T,
questionando se estes casos eram realmente de
rejeição.
Arterite intimal sem inflamação
túbulo-intersticial significativa
Banff 2013
“V”isolado
• 2079 pt ABO compatíveis tx renal 1 Jan1998 - 31 Dez 2008
• 302 pt (15%) RA por bx
26 (9%) RV medida por células T 64 (21%) RV mediada por células B
139 (46%) Rej mediada por células T sem vasculite 73 (24%) Rej mediada por células B sem vasculite
• Perda do enxerto: pt c/ RV do que Rej por cels T s/ vasculite 9.07x > ( p<0.001)
AMR sem vasculite 2.93 ( p=0.0237)
RV mediada por céls T sem aumento significativo
Death-censored Graft survival is worse in
isolated vasculitis than in no rejection
and comparable to Banff II rejections
N= 297 F=51
Median F/U time: 39.1 months
Isolated v (N=100, F=21)
V + T-I rejection (N=98, F=21) No V and T-I rejection (N=99, F=9)
Vasculite isolada reponde ao tratamento
anti-rejeição
d e l t a C r e a t i n i n e a t 1 m o d e l ta C r e a t i n i n e a t 6 m o c h a n g e i n c re a ti n in e (C re a t a t a t b x m in u s C re a t a t 1 m o o r 6 m o )Conclusões
• A maioria das lesões v isoladoas são vistas precocemente ( 1-2 meses) e estão associadas a uma alta incidência de
disfunção aguda do enxerto, sugerindo que a maioria delas são realmente rejeições.
• Casos de V isolados estão associados a alta frequência de indução terapeutica com depletores de células T antes das bx, no entanto V isolado é um novo fenotipo de rejeição vascular sob terapia de indução com ATG/OKT3.
• Inflamação da microvasculatura, lesões endoteliais e
arterioesclerose estão aumentadas em casos de v isolados, sugerindo que raramente a vasculite isolada pode ser
Conclusões
• Casos de vasculite isoladas inicialmente respondem à
terapia anti células T através da melhora da função renal.
• No entanto, a vasculite isolada foi associada com aumento da disfunção do enxerto, semelhante às Rejeições
vasculares Banff II.
• Pacientes com vasculites isoladas podem provavelmente ser tratados como os casos de rejeição aguda, com
tratamento anti-células T e com ou sem tratamento contra células B, dependendo da presença de DSA.
