PATOLOGIA CLÍNICA I. VCM = 90fl HCM = 30pg CHCM = 33% RDW = 13,5

1

PATOLOGIA CLÍNICA I CASO I

Paciente do sexo masculino, peso = 70 kg, com hemorragia traumática. Hemograma realizado imediatamente após o sangramento mostrou:

Hemácias = 5.000.000/mm

hemoglobina = 15g/dl Hematócrito = 45%

VCM = 90fl HCM = 30pg CHCM = 33% RDW = 13,5

Leucócitos = 10.000/mm

, sem alterações na contagem diferencial Plaquetas = 430.000/mm

Quarenta e oito horas depois do estancamento da hemorragia e reposição hidroeletrolítica (paciente hidratado, níveis pressóricos estáveis), os valores do hemograma foram:

Hem = 3.300.000/mm

Hb = 9,7 g/dl Ht = 30%

VCM = 90 fL HCM = 28 pg CHCM = 32% RDW = 14 Leucócitos = 13.000/mm

Neut seg.=80% Linf=13% Mon=5% Eos=2%

Plaquetas = 470.000/mm

Uma semana depois do sangramento, os resultados do hemograma e da contagem de reticulócitos do paciente foram:

Hem = 3.600.000/mm

Hb = 10,3 g/dl Ht = 32%

VCM = 91 fL HCM = 29 pg CHCM = 32% RDW = 15 Leucócitos = 8.000/mm

, sem alterações na contagem diferencial

Plaquetas = 380.000/mm

Presença de policromatofilia

Contagem de reticulócitos = 6%

.

2 CASO II

Grávida, 25 anos de idade, 30ª semana de gestação, assintomática, apresenta os seguintes resultados de hemograma:

antes da gestação 4/5 meses de gestação

atual

Hemoglobina (g/dl) 13,5 12,2 11,2

Hematócrito (%) 40 36 33

VCM (pg) 86 85 86

Leucócitos (mm

) 7.000 11.000 11.000

Neutrófilos

Bastonetes (%) 2 7 6

Segmentados (%) 40% 65 65

Plaquetas (mm

) 200.000 180.000 185.000

3 CASO III

Adolescente do sexo feminino, 14 anos de idade, procura médico com queixas de ter iniciado, há 15 dias, com cefaleia, mal-estar, cansaço e febre. Vem mantendo febre e cansaço desde então e, há uma semana, começou com forte dor de garganta. Sem sintomas de tratos respiratório, genital e urinário. Nega vômitos ou diarreia. Vacinação em dia. Como a mãe ficou muito preocupada com a febre que não era acompanhada de sintomas gripais evidentes, levou-a a um serviço médico há 7 dias quando fez um hemograma (resultado abaixo) e lhe foi dito tratar-se, provavelmente, de uma virose. Foi receitado paracetamol, medicamento que vem fazendo uso desde então.

Ao exame físico, o médico observa hiperemia de orofaringe e presença de exsudato amigdaliano, linfadenomegalia cervical simétrica discreta, com linfonodos móveis e dolorosos e esplenomegalia também discreta. Restante do exame físico sem alterações.

O médico, então, solicita ao laboratório alguns exames para esclarecer o quadro, dentre eles um novo hemograma e a pesquisa de anticorpos heterófilos (monoteste) cujos resultados estão resumidos abaixo:

1º exame Exame atual

Hemoglobina (g/dl) 13,0 13,2

Hematócrito (%) 40,2 40,0

VCM (fl) 88 87

CHCM (g/dl) 33,4 33,3

Leucócitos (mm

) 3.600 14.800

neutrófilos seg.(%) 36 21

Linfócitos (%) 51 50

Eosinófilos (%) 2 2

Monócitos (%) 8 7

Basófilos (%) 1 0

Linfócitos reativos (%) 2 20

Plaquetas (mm

) 165.000 145.000

MONOTESTE (pesquisa de anticorpos heterófilos): positivo

4 CASO IV

Criança do sexo masculino, um ano de idade, é trazida ao pediatra devido a tosse, febre baixa,

“peito cheio” e obstrução nasal, iniciados há 5 dias. Nos últimos três dias houve piora do quadro com tosse mais intensa e febre que chegou a 38,5ºC. Vacinação em dia e alimentação adequada.

Sem internações prévias e sem antecedentes de broncoespasmo, atopias, alergia a medicamentos ou contato com pessoas com tuberculose.

Ao exame físico, o pediatra observa que a criança está hidratada, corada, anictérica, acianótica, com TA = 39

C . Peso e estatura compatíveis com idade. FC = 112 bpm, FR = 40irpm.

COONG, SCV, SD, SGU sem alterações.

SR: Tiragens intercostais. Expansibilidade diminuída na base do hemitórax direito. Som vesicular diminuído na base do hemitórax direito. Sons respiratórios fisiológicos nas demais localizações. Ausência de ruídos adventícios.

O pediatra solicita uma radiografia de tórax e um hemograma cujo resultado é o seguinte:

Hem = 4.200.000/mm

Hb = 10,8 g/dl Ht = 33%

VCM = 78,6 fl HCM = 25,7pg CHCM = 32,7% RDW = 13 Leucócitos = 20.000/mm

neutrófilos bastonetes = 10%

segmentados = 68%

linfócitos = 17%

monócitos = 5%

eosinófilos = 0 basófilos = 0

Presença de granulações tóxicas no citoplasma de neutrófilos.

5 CASO V

Criança de sexo masculino, 5 anos de idade, natural e residente em São Gonçalo do Rio das Pedras, MG, é encaminhada ao especialista devido a eosinofilia persistente (resultados de exames abaixo).

13/01/2014 22/06/2014 22/01/2015

Hemoglobina (g/dl) 12,5 12,2 12,3

Hematócrito (%) 38 37 38

VCM (pg) 82 83 82

Leucócitos (mm

) 12.000 13.000 12.800

Neutrófilos

Bastonetes (%) 0 1 0

Segmentados (%) 30 29 30

Linfócitos (5%) 50 50 49

Monócitos ( ) 4 4 4

Eosinófilos 15 16 16

Basófilos 1 0 1

Plaquetas (mm

) 200.000 210.000 205.000

EXAMES PARASITOLÓGICOS DE FEZES

- 15/01/2014 – negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (método Blagg e cols).

- 17/01/2014 – negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (Blagg e cols) - 19/01/2014 – negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (Blagg e cols) - 05/07/2014 - negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (MIF, Blagg e cols) - 07/02/2015 – negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (MIF, Blagg e cols) Criança sem queixas, mas a mãe relata episódios ocasionais de diarreia sem muco pus ou sangue que ela associa a “alguma coisa estragada que a criança comeu”. Nega doenças ou internações prévias, e a criança não tem antecedente de broncoespasmo, atopias ou alergias (poeira, pelo de animais, medicamentos). Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica. COONG, AR, ACV, AD, SGU sem alterações.

O médico faz, então, a seguinte solicitação ao laboratório:

AO LABORATÓRIO:

NOME DO PACIENTE: xxx IDADE: 5 anos

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Estrongiloidíase

MATERIAL: fezes - 3 amostras colhidas em dias alternados, sem uso de conservante

SOLICITO: Exame parasitológico de fezes, técnica de Baermann- Moraes

6 CASO VI

QP e HMA: Mulher, 26 anos, nulípara, 14ª semana de gestação, procura atendimento médico com história de dor de garganta e febre há 1 semana. Há 3 dias surgiram petéquias e equimoses nos membros e tronco. Queixa-se ainda de fraqueza, palpitações e falta de ar. Nega uso de drogas/medicações/álcool e exposição a substâncias tóxicas. Não é fumante.

HP: Sem intercorrências. Nega internações ou cirurgias anteriores. Faz acompanhamento pré- natal.

HF: Pais e 1 irmão (20 anos) saudáveis. Marido saudável.

Exame físico: PA = 100/60 mmHg FC = 110 bpm TA = 39

C

Paciente hipocorada (+++/4), hidratada, acianótica, anictérica. Presença de petéquias e equimoses disseminadas pelo corpo, especialmente em membros e tronco. Linfonodos não palpáveis.

COONG: Presença de placas esbranquiçadas em amígdalas e sangramento gengival.

ACV: Bulhas rítmicas e taquicárdicas.

AR: Eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios.

AD: Baço e fígado não palpáveis.

Exames complementares:

Hemograma

Hem = 2.000.000/mm

Hb = 6,0 g/dl Ht = 18%

VCM = 90,0 fl HCM = 30 pg CHCM = 33,3 g/dl RDW = 14%

Leucócitos = 2.500/mm

Neut. seg. = 45% Linf = 44% Mon = 9% Eos = 1% Bas = 1%

Plaquetas = 20.000/mm

Hemácias normocíticas e normocrômicas Contagem de reticulócitos = 0,5%

Mielograma

Série eritrocítica: 4,8% Série granulocítica: 6,2%

Série linfoplasmocitária: 72,4% (linfócitos 62,0%; células plasmáticas: 12,4%)

Monócitos: 1,6% Células reticulares: 15%

Laudo: medula óssea hipocelular. Série eritrocítica acentuadamente hipocelular, com maturação normoblástica. Série granulocítica acentuadamente hipocelular, com maturação normoblástica e com discretas alterações disgranulocitopoiéticas; predomínio de elementos maduros. Série megacariocítica hipocelular. Série linfoplasmocitária sem alterações. Ausência de fungos, parasitos e células atípicas.

Biopsia de medula óssea:

Examinadas 6 lâminas contendo diversos cortes escalonados de fragmentos de tecido ósseo trabecular, corados pelo HE, retículo e Giemsa, com representação de medula óssea. A medula é constituída quase que exclusivamente por tecido adiposo, havendo escassos elementos das 3 séries, constituídos de formas maduras. As trabéculas ósseas são normais. Não se observam fibrose ou elementos de neoplasia nesta amostra.

Conclusão: hipoplasia global acentuada da medula óssea/aplasia medular Pesquisa de anticorpos (soro):

- vírus das hepatites A, B e C: negativo - HIV 1 e 2: negativo

- Epstein-Barr: negativo

- Citomegalovirus: negativo

7 CASO VII

Paciente do sexo feminino, 6 anos de idade, natural de Nova Lima e residente em BH.

QP e HMA: Criança é trazida ao Posto de Saúde pela mãe com quadro de manchas roxas no corpo, sangramento gengival e epistaxe. Mãe relata que, há cerca de 10 dias, a criança apresentou coriza hialina, mal-estar e febre baixa quando fez uso de paracetamol. Nega contato com produtos químicos ou uso de medicamentos além do citado. Sem outras queixas.

HP: Sem intercorrências. Vacinação em dia.

HF: Pais e irmão (2 anos) saudáveis.

Exame físico: Peso = 22 kg Altura = 116 cm PA =95/60 mmHg FC = 88 bpm TA = 36,5ºC

Criança em bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, sem linfadenomegalias;

presença de petéquias e equimoses no tronco e membros inferiores.

COONG: Petéquias no palato. Amigdalas e otoscopia sem alterações.

AR: Eupneico, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.

ACV: Bulhas rítmicas e normofonéticas.

AD: Abdômen normotenso, fígado e baço não palpáveis.

Exames laboratoriais:

Hemograma

Hem = 4.500.000/mm

Hb = 12,0 g/dl Ht = 36%

VCM = 80 fl HCM = 26,7 pg CHCM = 33,3% RDW = 13%

Leucócitos = 10.400/mm

Neut seg = 30% Linf = 59% Mon = 08% Eos = 02% Bas = 1%

Plaquetas = 40.000/mm

Hemácias normocíticas e normocrômicas. Presença de plaquetas gigantes. Ausência de grumos de plaquetas.

Atividade de protrombina = 80%

Tempo de tromboplastina parcial ativado = controle: 35” paciente: 40”

Pesquisa de anticorpos para HIV1 e HIV2, Citomegalovírus e vírus Epstein Barr negativa

8 CASO VIII

BCA, 47 anos, sexo feminino, bióloga, residente em Belo Horizonte.

HMA/HP: Paciente queixando-se de fraqueza e desânimo há aproximadamente 2 meses, o que tem prejudicado seu desempenho no trabalho e nas tarefas do dia a dia. Neste período notou também dispneia aos esforços, ficando, por exemplo, muito cansada ao subir escadas.

Na anamnese especial informa que, há cerca de 2 anos, vem tendo sangramento menstrual de grande intensidade com duração de 8 a 10 dias por ciclo.

HF: Marido e 2 filhos saudáveis. Pais falecidos. Mãe era hipertensa.

EXAME FÍSICO

PA = 120/80 mmHg FC = 100 bpm TA = 36,5C

Fácies atípica, bom estado geral, mucosas hipocoradas (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Linfonodos não palpáveis. Sem edemas.

AR : eupneica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios.

ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas.

AD: Presença de massa palpável no hipogástrio, indolor, endurecida, móvel, com cerca de 6 cm de diâmetro. Fígado percutível entre o 5º EID e o RCD e não palpável. Baço não delimitado à percussão e não palpável.

EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma

Hem=4.000.000/mm

Hb=8,2 g/dL Ht=32% R.D.W.=18%

Leucócitos=8.300/mm

Neut. bast=2% seg=68% Linf.=21% Mon=1%

Eos=8% Baso=0%

Plaquetas = 500.000/mm

Anisocitose com predomínio de microcitose (++/4+), hipocromia (++/4+). Poiquilocitose discreta.

Contagem de reticulócitos = 1.7%

Ferro sérico (colorimétrico) = 25 ug/dL

Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico) = 450 ug/dL Ferritina sérica (quimioluminescência) = 10ng/mL

Exame parasitológico de fezes (método Blagg e cols): ovos de ancilostomídeos e cistos de Entamoeba coli

Ultra-som pélvico: mioma uterino

9 CASO IX

Paciente: M.S., sexo masculino, 29 anos, leucodérmico, natural de Curvelo, residente em Belo Horizonte, bancário.

HMA: Sempre gozou de boa saúde, mas há cerca de 1 mês vem sentindo inapetência, cefaleia, náuseas, diarreia passageira. Há uma semana, surgiram febrícula e mal estar geral e nos últimos dois dias notou que a urina estava mais escura (cor de coca cola) e as fezes descoradas.

H.P.: Esteve no litoral da Bahia há 2 meses, em local sem condições adequadas de saneamento.

EXAME FÍSICO:

Bom estado geral, mucosas coradas, pele e escleróticas ictéricas (2+/4+).

Abdomem plano, flácido, não doloroso à palpação, fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito, mole, doloroso. Baço não palpável.

EXAMES COMPLEMENTARES Material: sangue

Bilirrubina total = 6,8 mg/Dl bilirrubina direta = 4,0 mg/dL AST = 1880 U/L ALT = 3210 U/L FA = 90 U/L

Tempo de Protrombina = Controle = 12 seg Paciente = 13 segundos VHS = 60 mm em 1 hora

Pesquisa de anticorpos anti HAV IgM (ELISA) = positivo

Material: urina (jato médio)

Pesquisa de elementos anormais (fita reativa)

Leucócitos: negativo Hemoglobina: negativo Nitrito: negativo Cetonas: negativo Glicose: não detectável Bilirrubina: 3+/4+

Proteínas: não detectável Urobilinogênio: negativo Sedimentoscopia

Leucócitos: 1 p/c Hemácias: ausentes Células epiteliais: ausentes

Cristais: ausentes Cilindros: ausentes Flora: normal

10 CASO X

H.M.A. A.P., masculino, 42 anos, lavrador, casado, natural de Itaúna-MG.

Relata que sua doença iniciou-se há cerca de um ano, com fraqueza, edema dos membros inferiores, abaulamento abdominal e oligúria. Com o passar dos meses, esses sintomas foram se agravando a ponto de, há cinco meses, não ter mais condições de trabalhar. Há três meses notou o aparecimento de coloração amarelada da pele e mucosas, assim como urina escura, manchando a roupa. Relata etilismo, ingerindo em média 01 copo de aguardente por dia há 25 anos. Nega tabagismo e uso de medicamentos. A alimentação é escassa e pobre em vegetais folhosos. Libido diminuída.

EXAME FÍSICO:

Paciente desnutrido, com acentuada hipotrofia muscular, hipocorado ++/4+, ictérico ++/4+, edema (2+/4+) dos membros inferiores que se estende até à região sacra. Abdomem abaulado com presença de ascite (3+/4+), circulação colateral tipo porta, fígado não palpável e esplenomegalia. Presença de aranhas vasculares na região anterior do tórax e ginecomastia.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Material: sangue Hemograma

Hemácias = 1.800.000/mm

Hemoglobina = 6,4 g/dL Hematócrito = 20% R.D.W. = 16%

Leucócitos = 3.000/mm

Neut. bastonetes = 0% Neut. segmentados = 71% Linfócitos = 26%

Monócitos = 2% Eosinófilos = 1% Basófilos = 0%

Plaquetas = 100.000/mm

Macrocitose (++/4+), anisocitose (+/4+), polissegmentação de neutrófilos e presença de plaquetas gigantes (++/4+)

Proteínas totais e frações

Proteínas totais = 5,00 g/Dl Albumina = 1,50 g/dL Globulinas = 3,5 g/dL Bilirrubina total = 6,6 mg/dL direta = 5,4 mg/dL

Tempo de Protrombina = Controle = 11 seg Paciente = 17 seg Atividade de Protrombina = 58%

ALT = 70 U/L AST = 150 U/L FA = 92 U/L GGT = 410 U/

11

VALORES DE REFERÊNCIA

Hemograma - adultos

Parâmetro Homemo Mulher Parâmetro

Hemácias (x10

/mm

) 4.3 – 5.7 3.8 –5.1 Leucócitos (mm

) 4.000 – 11.000 Hemoglobina (g/dl) 13.5 – 17.5 12 – 16 Neutrófilos (x10

/mm

) 1,8- 7,8

Hematócrito (%) 39 – 49 35 – 45 bastonetes (x10

/mm

) 0,0 – 0,7 1-4%

VCM (fl) 80 – 100 80 – 100 segmentados (x10

/mm

) 1,8 – 7,1 40-70%

HCM (pg) 26 – 34 26 – 34 Linfócitos (x10

/mm

) 1,0 – 4,5 18-48%

CHCM (g/dl) 31 – 36 31 – 36 Monócitos (x10

/mm

) 0,2 – 1,0 3-10%

RDW (%) 12 - 15 12 - 15 Eosinófilos (x10

/mm

) 0,02 – 0,60 1-6%

Basófilos (x10

/mm

) 0,02 – 0,20 0-3%

PLAQUETAS = 150 .000 – 450 .000/mm

Hemograma crianças

Idade Hemácias ( x10

/mm3)

Hemoglobina (g/dl)

Hematócrito (%)

VCM (fl)

HCM (pg)

CHCM (g/dl)

RDW (%) RN (cordão) 3.9 – 5.5 13.5 – 19.5 42 - 60 98 - 118 31 - 37 30 –36 12 - 15 1 semana 3.9 – 6.3 13.5 – 21.5 42 - 66 88 -126 28 - 40 28 –37 12 - 15

1 mês 3 – 5.4 10 - 18 31 - 55 85 - 123 28 - 40 29 –37 12 - 15

2 – 6 meses 2.7 – 4.9 9 - 14 28 - 42 74 – 108 25 - 35 29 - 37 12 - 15 0.5 – 2 anos 3.7 – 5.3 10.5 – 13.5 33 - 39 70 - 86 23 - 31 30 –36 12 - 15 2 – 6 anos 3.9 – 5.3 11.5 – 13.5 34 - 40 75 - 87 24 - 30 31 –37 12 - 15 6 – 12 anos 4 – 5.2 11.5 –15.5 35 - 45 77 - 95 25 - 33 31–37 12 - 15

Idade Global (10

/mm

)

Neutrófilos (x 10

/mm

)

Linfócitos (10

/mm

)

Monócitos (10

/mm

)

Eosinófilos (10

/mm

)

Basófilos (10

/mm

) Total Bast. Segm.

RN 9 - 30 6 - 26 <3.5 6 – 22.5 2 – 11.5 0.3 – 3.1 0.05 – 1 0 – 0.3 1 ano 6 - 18 1 – 8.5 0 – 1,0 0,6- 8.2 4 – 10.5 0.05 – 1 0.05 – 0.7 0 - 0.2 4 anos 5 - 15 1.5 – 7.5 0 – 1.0 1.5 – 6.5 2 – 8 0 – 0.8 0.02 – 0.65 0 – 0.2 6 anos 5 - 15 1.5 – 7 0 – 1.0 1.5 – 6 1.5 – 7 0 – 0.8 0 – 0.6 0 - 0.2 10 anos 4.5 – 13.5 1.8 – 7 0 – 1.0 1.8 – 6 1.5 – 6.5 0 – 0.8 0 – 0.6 0 – 0.2 14 anos 4.5 – 13.0 1.8 – 7 0 – 1.0 1.8 – 6 1.2 – 5.8 0 – 0.8 0 – 0.6 0 – 0.2

PLAQUETAS = 150 .000 – 450 .000/mm

CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - 0,5 a 1,5% (RN - 2,0 a 6,0%) VHS- velocidade de hemossedimentação (em 1 hora)

Idade (anos)

Homem (1hora)

Mulher (1 hora)

0-17 10 mm 10 mm

18-50 10 mm 20 mm

51-60 12 mm 20 mm

61-70 14 mm 20 mm

> 70 30 mm 35 mm

12 Adultos

TEMPO DE PROTROMBINA : relação paciente/controle (segundos): até 1,3 ATIVIDADE PROTROMBINA: 70 – 110%

BILIRRUBINA TOTAL (soro): < 1,2 mg/dL DIRETA < 0,4 mg/d INDIRETA < 0,8 mg/dL

PROTEÍNAS TOTAIS (soro): 6 - 8 g/dL

ALBUMINA: 3,5 – 5,5 g/dL GLOBULINAS: 2,4 – 3,5 g/dL ASPARTATO AMONOTRANSFERASE (AST) (soro): 12 – 46 U/L ALANINA AMINOTRANSFERASE (ALT) (soro): 3 – 50 U/L

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GGT) (soro):

homens 10 – 50 U/L mulheres: 7 – 32 U/L FOSFATASE ALCALINA (FA) (soro): 44 - 147 IU/L

URÉIA (soro): 15 – 39 mg/dL

CREATININA (soro): homens < 1,2 mg/dL mulheres <1,1 mg/dL FERRO (soro): homens: 60 a 160 µ/dL mulheres: 50 a 145 µg/dL CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO (soro): 250-450µg/dL ÍNDICE DE SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA: 20 a 50%

FERRITINA (soro): mulheres: 15-300 ng/mL homens: 25-350 ng/mL

Atualização: 03/08/2015 - andreia