PRÉ-NATAL. Duas consultas no 1º trimestre

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Saúde da

Mulher

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PRÉ-NATAL

➢ 10 PASSOS PARA O PRÉ-NATAL DE QUALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA

• 1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce)

• 2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.

• 3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.

• 4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes".

• 5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.

• 6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)".

• 7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.

• 8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto".

• 9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação).

• 10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.

➢ ROTEIRO DE CONSULTAS

• OMS

o Mínimo: 6 Consultas o Preferencialmente:

▪ Uma consulta no 1º trimestre

▪ Duas consultas no 2º trimestre

▪ Três consultas no 3º trimestre o Calendário ideal de consultas:

▪ CONSULTAS MENSAIS: até a 28ª semana.

▪ CONSULTAS QUINZENAIS: entre 28 e 36 semanas.

▪ CONSULTAS SEMANAIS: No termo (grau de recomendação D)

• REDE CEGONHA

o Mínimo: 7 Consultas o Preferencialmente:

▪ Duas consultas no 1º trimestre

▪ Duas consultas no 2º trimestre

▪ Três consultas no 3º trimestre

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PRIMEIRA CONSULTA

CONCEITO:

Tem como finalidade trazer uma quantidade maior de informações em relação ao estado de saúde da gestante. Nesta consulta devemos ter em mente alguns pontos importantes como:

• Acolhimento a mulher respeitando sua condição emocional em relação à atual gestação

• Obter a confirmação de diagnóstico e identificação com classificação de riscos

• Guiar para a adesão ao pré natal e educação para saúde estimulando o auto cuidado

• Fazer o levantamento de prontuário para avaliar: realidade socioeconômica, condições de moradia, composição familiar e antecedente

• Esclarecer a gestante que seu acompanhante poderá participar de seu atendimento, se o desejar

• Após a confirmação da gravidez em consulta, médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL

• Averiguar o calendário de vacinas e fazer devidas orientações

• Realizar solicitação dos exames de rotina

• Prestar orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e visitas domiciliares.

➢ ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA:

• Dados socioeconômicos: devemos ter um panorama geral sobre alguns fatores socioeconômicos que influenciam diretamente na gestação como:

o Grau de instrução

o Profissão/ocupação para a identificação de fatores de risco o Estado civil/união

o Número e idade de dependentes o Renda familiar

o Pessoas da família com renda o Condições de moradia o Condições de saneamento

o Distância da residência até a unidade de saúde

• Antecedentes gerais e familiares: o levantamento de dados de saúde geral da paciente assim como de seus familiares é de extrema importância para identificação de riscos durante e após a gestação.

o Doenças como diabetes o Hipertensão

o Doenças renais o Anemias

• Antecedentes ginecológicos e obstétricos: para a previsão de como irá ocorrer a gestação devemos fazer o levantamento de antecedentes ginecológicos como:

o Características ciclos menstruais o Infertilidade e esterilidade o Malformações uterinas

o Doenças sexualmente transmissíveis

• Antecedentes obstétricos: o histórico obstétrico da gestante ajuda a ter um panorama geral caso já tenha tido alguma gestação, para isso devemos perguntar sobre:

o Número de gestações o Casos de aborto o Isoimunização rh

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o Histórico de aleitamento

• Gestação atual: não menos importante devemos perguntar sobre o estilo de vida atual da gestante

o Hábitos alimentares o Fumo

o Medicamentos em uso o Suporte para a gestação

➢ CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL:

• Ao fazer o calculo gestacional temos três situações:

1. Quando a data da ultima menstruação é conhecida: podemos usar dois métodos, calcular pelo calendário ou utilizar o gestograma. No calendário somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete, no gestograma colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.

2. Quando a ultima menstruação é desconhecida mas sabe-se o período consideramos como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente.

3. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos realizar avaliação do fundo do útero.

• Calculo da data provável do parto

Utiliza-se a regra de Naegele que consiste em subtrair três meses e adicionar sete dias a data da ultima menstruação relatada pela mulher.

CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

➢ JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR - JEC

• Transição entre epitélio colunar simples (endocérvice) e epitélio escamoso e estratificado (ectocércive)

• Localização de mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero

➢ CÂNCER DE COLO DO ÚTERO E O HPV

• Principal fator de risco é a infecção pelo HPV

• O HPV está presente quase na totalidade dos casos de carcinomas cervicais uterinos, é a maior causa específica já relatada para um câncer em humanos

• Há entre 12 e 18 tipos de HPV reconhecidos como oncogênicos

• Entre os HPVs de alto risco oncológico os mais comuns são: HPV16 e HPV18 (presentes em 70% dos casos de câncer do colo uterino)

➢ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Na maioria das vezes de forma assintomática, com lesões subclínicas (inaparentes), visíveis apenas após aplicação de reagentes.

• As lesões clínicas podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanho variável, planas ou exofíticas, sendo também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo

• No estágio invasor da doença os principais sintomas são:

o Sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço)

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o Leucorreia o Dor pélvica

o Podem estar associados com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados

• Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumoração, ulceração e necrose no colo do útero. O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes

➢ TIPOS DE CARCINOMAS INVASORES

• CARCINOMA EPIDERMOIDE o Tipo mais incidente

o Acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 80% dos casos).

• ADENOCARCINOMA o Tipo mais raro

o Acomete o epitélio glandular

➢ TIPOS DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

• LSIL (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau)

o Displasia branda, baixo risco para câncer (antigo NIC I)

• HSIL (lesão intraepitelial escamosa de alto grau)

o lesões pré malignas em quantidade moderada ou avançada (antigo NIC 2 e NIC 3);

o Células anormais com grandes alterações na forma e tamanho – investigar com colposcopia e biópsia.

• CARCINOMA EPIDERMÓIDE o Mais comum

o Diagnosticado na sua forma pré invasora, geralmente assintomático, mas facilmente detectável ao exame ginecológico periódico

➢ ATENÇÃO

• O termo NIC deixou de ser indicado nos laudos de Papanicolau em 2001, pois nem todo LSIL corresponde realmente a uma lesão NIC 1 na biópsia

• Portanto, NIC 1, NIC 2 e NIC 3, atualmente só devem ser usados para descrever resultados da biópsia feita por colposcopia. No Papanicolau o correto é usar os acrômios LSIL ou HSIL

➢ FATORES DE RISCO

• Infecção pelo HPV

• Início precoce da atividade sexual

• Multiplicidade de parceiros sexuais

• Tabagismo

• Baixa condição sócio-econômica

• Imunossupressão

• Uso prolongado de contraceptivos

• Higiene íntima inadequada

➢ PREVENÇÃO PRIMÁRIA

• Uso de preservativos nas relações sexuais

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• Redução das parcerias sexuais

• Vacinação

➢ PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

• No Brasil, a principal estratégia utilizada para detecção precoce/rastreamento do câncer do colo do útero é a realização da coleta de material para exame citopatológico, conhecido popularmente como exame preventivo do colo do útero ou exame de Papanicolau

➢ FAIXA ETÁRIA E PERIODICIDADE PARA REALIZAÇÃO DO EXAME PREVENTIVO

• O intervalo entre os exames deve ser de 3 anos, após 2 exames negativos com intervalo anual

• Início da coleta: 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual

• Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos, após essa idade, quando a mulher tiver pelo menos 2 exames negativos consecutivos nos últimos 5 anos

• Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico: realizar 2 exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais

➢ SITUAÇÕES ESPECIAIS

• GESTANTES

o O rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio

o Apesar da junção escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes - o que dispensaria a coleta endocervical - a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada

• OUTRAS SITUAÇÕES ESPECIAIS

o Mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres

o Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais

o Não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores em mulheres sem histórico de atividade sexual

o O exame citopatológico deve ser realizado nas mulheres imunossuprimidas após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão o Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ devem ter priorizada a

correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses

➢ RECOMENDAÇÕES PRÉVIAS PARA REALIZAÇÃO DA COLETA DO EXAME PREVENTIVO DO COLO DE ÚTERO

• 48 horas antes, evitar: duchas ou medicamentos vaginais; exames intravaginais; relações sexuais; anticoncepcionais locais ou espermicidas

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• Embora usual, a recomendação de abstinência sexual prévia ao exame só é justificada quando são utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas. Na prática a presença de espermatozoides não compromete a avaliação microscópica.

• Aguardar o quinto dia após o término da menstruação

o OBS: Se STV anormal, o exame é mandatório e a coleta, se indicada, pode ser realizada

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Lista de questões

1. A coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou coagulopatia consuptiva gravídica decorre da entrada, na circulação materna, de substâncias que acionam a cascata de coagulação, ativam as plaquetas e culminam com o depósito disseminado de

(A) fibrina.

(B) proteína C.

(C) fator tecidual.

(D) prostaciclinas.

(E) óxido nítrico.

2. O exame de ultrassonografia, no primeiro trimestre de gestação, poderá ser realizado tanto pela via abdominal quanto pela vaginal, considerada

gold standard na avaliação pélvica, de gestação com até

(A) 10 semanas.

(B) 24 semanas.

(C) 18 semanas.

(D) 14 semanas.

(E) 28 semanas.

3. Nos casos de aborto em curso, ocorre a saída de restos ovulares pelo colo uterino, que frequentemente estará pérvio, podendo ou não haver odor fétido e secreção purulenta. Eventualmente, será observada alguma lesão decorrente da manipulação de genitais por instrumental.

Em casos mais graves, o toque vaginal pode demonstrar amolecimento e dor uterina ou anexial, além de sensação de crepitação. Se houver formação de abscesso pélvico, ele pode estar bloqueado por alças, levando a peritonismo localizado, ou haverá dor difusa abdominal, que pode indicar

(A) corioamnionite.

(B) infecção urinária.

(C) apendicite.

(D) peritonite.

(E) endometriose.

Grau de certeza

Chute Dúvida Certeza

Grau de certeza

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4. Tono ou tônus define-se como a pressão mais baixa exercida pelo útero entre as contrações no trabalho de parto. Os valores normais dessa pressão encontram-se entre

(A) 0 mmHg e 3 mmHg.

(B) 8 mmHg e 12 mmHg.

(C) 4 mmHg e 8 mmHg.

(D) 5 mmHg e 10 mmHg.

(E) 2 mmHg e 5 mmHg.

5. É importante destacar que o misoprostol, inicialmente empregado para interrupção das gestações de primeiro trimestre e, posteriormente, para interrupção da gravidez com óbito fetal, na atualidade, é amplamente utilizado como método de indução do parto. O manejo das pacientes em indução do parto deve ser cuidadoso, observando-se as principais contraindicações, os riscos e as precauções. Acerca do exposto, assinale a alternativa que apresenta uma contraindicação absoluta para indução do parto.

(A) Macrossomia fetal.

(B) Frequência cardíaca fetal não tranquilizadora.

(C) Risco de morbidade perinatal grave.

(D) Gestação gemelar.

(E) Apresentação pélvica.

6. A hemorragia na zona de inserção da placenta e os produtos da cavidade uterina formam os lóquios. Quando adquirem coloração amarelada após um período de 10 dias do parto, são classificados pelo enfermeiro como

(A) rubro.

(B) fusco.

(C) alvo.

(D) carúnculo.

(E) flavo.

Grau de certeza

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7. A violência contra a mulher é fenômeno universal que atinge todas as classes sociais, etnias, religiões e culturas, ocorrendo em populações de diferentes níveis de desenvolvimento econômico e social. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define violência como “o uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação”.

Disponível em:

<http://www.who.int/violenceprevention/approach/definition/en/>.

Acesso em: 2 jun. 2018.

Pelo alto índice de violência contra a mulher, o Ministério da Saúde elaborou uma nota técnica com o objetivo de capacitar e equipar os serviços para o diagnóstico dos casos de violência e promoção da assistência adequada, além de ampliar e desenvolver os serviços especializados ou de referência.

Considerando as informações apresentadas, acerca do atendimento às vítimas de violência sexual, assinale a alternativa correta.

(A) A abertura prévia de boletim de ocorrência para atendimento inicial às vítimas de violência sexual é obrigatória

(B) Segundo a lei trabalhista, nos casos em que a violência sexual ocorra durante o percurso do trabalho, a mulher deve ser orientada quanto à importância de realizar a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), havendo ou não a necessidade de afastamento do trabalho.

(C) Na anticoncepção de emergência, o método de Yuzpe consiste na administração combinada de um estrogênio e um progestágeno sintético até 10 dias após a violência sexual.

(D) A Lei n

^o

10.778/2003 estabelece a notificação compulsória, no território nacional, dos casos de violência contra a mulher, atendidos em serviços públicos e privados de saúde; contudo, essa notificação ainda não é obrigatória em razão da dificuldade de se contratarem recursos humanos para a realização dos devidos registros

(E) O ideal é que o atendimento seja prestado por equipe interdisciplinar. A composição dos membros dessa equipe pode variar conforme a disponibilidade maior ou menor de recursos humanos, e a atuação do profissional médico pode, inclusive, ser dispensada.

Grau de certeza

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8. O objetivo primordial do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania.

No que tange aos indicadores de efetividade da assistência pré-natal no PHPN, assinale a alternativa correta.

(A) Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta até o sexto mês, em relação à população alvo (número de gestantes existentes ou estimado pelo número de nascidos vivos do município).

(B) Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério e metade dos exames básicos.

(C) Percentual de gestantes inscritas que realizaram quatro consultas de pré- natal e todos os exames básicos.

(D) Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal.

(E) Percentual de gestantes inscritas que realizaram somente a consulta de puerpério.

9. Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco (MS, 2006).

Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerpe

rio_3ed.pdf>. Acesso em: 2 jun. 2018.

Quanto às orientações dadas pelos profissionais de saúde no manejo da amamentação, assinale a alternativa correta.

(A) A posição adequada para amamentação é com a mãe deitada e a criança sobre o abdômen da mãe.

(B) A pega correta acontece quando o posicionamento é adequado e permite que a criança abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a região mamiloareolar.

(C) São indicados banhos de luz nas mamas, que podem ser feitos com lâmpadas de 75 Watts a 5 cm de distância.

(D) O uso de hidratantes nas mamas é indicado para prevenir as fissuras durante a amamentação.

Grau de certeza

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(E) A mãe deve realizar ordenhas durante a gestação, com o objetivo de estimular a formação láctea.

10. Rede de cuidados que visa a assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis.

A definição apresentada refere-se à Rede (A) de Atenção à Mulher e à Criança (RAMC).

(B) de Atenção à Saúde (RAS).

(C) Cegonha.

(D) de Ampliação dos Cuidados Maternoinfantis.

(E) de Atenção Primária de Saúde.

11. Em caso de gravidez decorrente de violência sexual, assinale a alternativa correta.

(A) Consta no artigo 128, inciso II, do Código Penal que o aborto realizado em caso de violência sexual é permitido somente se for autorizado por juiz.

(B) Em casos de gestação em menores entre 16 anos e 18 anos de idade, estas devem ser representadas pelos pais ou pelo respectivo representante legal, que se manifestam por ela.

(C) Segundo o Código Penal, o consentimento por escrito da mulher para a realização do abortamento em caso de violência sexual deve ser anexado ao prontuário médico, mas não é obrigatório, pois pode gerar um alto nível de sofrimento à vítima.

(D) A mulher em situação de gravidez decorrente de violência sexual, bem como a adolescente e os respectivos representantes legais, devem ser esclarecidos acerca das alternativas legais quanto ao destino da gestação e com relação às possibilidades de atenção nos serviços de saúde.

(E) O médico assistente não pode se recusar a realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violência sexual, com risco de responder ao Conselho Federal de Medicina por negligência. Trata-se de crime de objeção de consciência.

Grau de certeza

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12. Na estrutura física de um centro de parto normal, preconizada pelo Ministério da Saúde, qual ambiente é considerado de apoio?

(A) Sala de exames e admissão de parturientes.

(B) Sala de registro e recepção, para acolhimento da parturiente e do respectivo acompanhante.

(C) Rouparia.

(D) Posto de enfermagem.

(E) Quartos para pré-parto/parto/pós-parto (PPP) com banheira.

13. No caso de abordagem à mulher vítima de violência, durante o acolhimento, o profissional de saúde deve ter a percepção de alguns indicadores. Assinale a alternativa que não representa um desses indicadores.

(A) Transtornos crônicos, vagos e repetitivos.

(B) Entrada tardia no pré-natal.

(C) Companheiro muito controlador; reage quando separado da mulher.

(D) Ansiedade.

(E) Presença de vômitos em jato.

14. A Rede Municipal de Saúde realiza um trabalho especial para cuidar da saúde das mulheres. No que diz respeito à prevenção do câncer de colo uterino disponibiliza o exame citopatológico com o propósito de fazer o diagnóstico precoce e, com isso, garantir melhor resultado nos tratamentos. Ao orientar as mulheres quanto ao preparo necessário para a realização desse exame, o técnico de enfermagem deve esclarecer que, de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde, (A) gestantes não devem realizar esse exame devido ao aumento no risco de

abortamento e parto prematuro.

(B) a realização do exame de ultrassonografia intravaginal deve ser evitada nas 48 horas anteriores à coleta do material devido à necessidade do uso de gel para a introdução do transdutor

(C) relações sexuais, com ou sem o uso de preservativos, devem ser evitadas nos cinco dias que antecedem a coleta de material para o exame.

(D) o exame pode ser realizado durante o período menstrual, pois a presença de sangue no material coletado não prejudica o diagnóstico citopatológico.

(E) medicamentos intravaginais podem ser utilizados normalmente, até 12 horas antes da realização do exame.

Grau de certeza

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15. O câncer de colo de útero, apesar de prevenível, é um dos cânceres mais frequentes em mulheres no Brasil, com altas taxas de incidência e de mortalidade. Uma importante medida para sua prevenção é a coleta de exame Papanicolaou que, segundo o Ministério da Saúde, deve ser realizado em mulheres