SOLCCION DE LOS PROBLEMAS SANITARIOS”
POR EL DR. HUGH R. JJSAVEI,L, Doctor cn Salud Pública Profesor de Salud Pública, Harzard School of Public Heallh
Las relaciones entre la medicina y las cien4as sociales, durante largo tiempo campo de interesantes debates, han sido exploradas intensiva- mente por ambas partes en estos últimos años. Es conveniente hacer una separación arbitraria entre las riencias nat’urales (química, física y biología) y las ciencias sociales (con inclusión de la sociología, la antro- pología social y la psicología de la personalidad). T,a psicología, usual- mente agrupada con las ciencias sociales, se considera a veces como una ciencia natural. Hablando con exactitud, las matemát,iras no pertenecen a ninguno de los dos grupos, pero las utilizan ambos. Es muy probable que muchos de los médicos que actualmente ejercen su carrera, hayan tenido relativamente poco contacto con las ciencias sociales durant,e sus estudios preparatorios de medicina. Por lo tanto, resulta comparativa- mente difícil comprender con exactitud en qué forma las ciencias sociales están en relación con la medicina. Este artículo trata de aclarar esta re- lación de modo elemental, sin pretender abarcar completamente la cuestión.
NUEVAS FUERZAS EN LA SOCIEDAD
La sociedad mundial se encuentra profundamente agitada por fuerzas nacientes que amenazan desbordar los débiles diques creados por las generaciones anteriores. Esas nuevas fuerzas compelen a los médicos a t,ener una amplia vis& de su actividad si quieren prest,ar el tipo com- pleto de servicios de higiene que la ciencia y los recursos modernos han hecho posibles.
Entre esas fuerzas las más importantes son : la creciente industrializa- ci6n y urbanización que representan el paso de una relativa independen- ria a una, mayor dependencia mutua. La produccii>n en masa propor- ciona también más tiempo libre. Al perder importancia las fronteras aumenta el reconocimiento de la necesidad de conservar los recursos y de planear una mayor eficiencia en su uso. El aumento de la expectativa de vida al nacer, resultado tanto de una mayor aplicación de la medicina preventiva como de un mejoramiento económico, crea el problema de la creciente proporción de ancianos y de las enfermedades crónicas a que son propensos. La limitación de la familia y la mayor movilidad geográfica de la poblacicin modifica la disposición del alojamiento au- mentando el problema de los miembros más viejos de la familia, que no encuentran un lugar en que puedan ser últiles en una pequeña familia cuyos artículos básicos de consumo son producidos en masa.
* Traducido por la Oficina Sanitaria Panamericana y publirado con autoriza- ción de The New England Journal of Medicine, diciembre 4, 1952, p. 885.
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La antigua economía del “laissez-faire” retrocede más o menos ante la economía controlada, aunque el cambio es menos marcado en los Estados Unidos, país que cuenta con recursos más abundantes que otras partes del mundo. La nivelación de los ingresos después de pagar los impuestos resulta manifiesta (aumentando en proporción los ingresos más bajos y disminuyendo los más altos)‘, lo que ha reducido la filan- tropía médica.
La importante relación mutua entre el abasto de alimentos y la pobla- ción causa cada vez mayores preocupaciones en muchas partes del mundo. El concepto de la dignidad y valor del individuo ocupa cada vez más el pensamiento del mundo libre. Va desapareciendo la discriminación racial, y la exigencia de igualdad en derechos cívicos se hace cada vez más efectiva en la mayoría de los países. En un mundo donde los deseos de trabajar no aseguran ya la subsistencia, la idea del seguro social como derecho y como necesidad ha reemplazado, de manera bastante general, la antigua idea de la caridad hacia aquellos que por indolencia o en- fermedad despiertan la simpatía de sus semejantes.
Aunque muchos países de reciente creación y antiguas colonias del mundo son fuertemente nacionalistas, se comprende la necesidad de la cooperación mundial. En una colectividad de naciones con perspecti- vas mundiales, la idea de la confraternidad encuentra expresión en el campo de la sanidad en instituciones como la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Médica Mundial. A la asistencia técnica a las zonas insuficientemente desarrolladas del mundo acompaña la necesidad de comprender sus diversas culturas para que acepten la ayuda ofrecida y se logre el fin deseado.
Debido a una educación mejor y más difundida la gente reconoce el valor de la medicina moderna para aliviar y prevenir la enfermedad. La educación sanitaria inteligente crea nuevas actitudes con respecto a la salud. El alcoholismo, por ejemplo, se está empezando a considerar como una enfermedad, no sencillamente como un vicio, y la infección venérea como una enfermedad más bien que como justo castigo de una aberración sexual. Se considera que la higiene mental es un fin deseable y posible de obtener. Se difunde la idea de que la ayuda económica para la investigación resolverá eventualmente muchos de los problemas sani- tarios pendientes, y se recibe mayor apoyo tanto de organismos volun- tarios como del gobierno.
provocan excesivas reacciones y tensiones emotivas”. Plant4, aceptando “la hipbtesis de que la personalidad y el medio son fuerzas que chocan mutuamente” estaría de acuerdo, indudablemente, con que el medio creado por las fuerzas actuales produce un reajuste tan rápido de la personalidad que llega a constituir un grave peligro para muchas per- sonas.
Bluestone declara: “Necesitamos una visión estereoscópica del pa- ciente que combine los aspectos sociales y médieos de la enfermedad en un cuadro que presente más vida y profundidad.” Y Cherkasky6, que trabajó con él en el Hospital Montefiori, sigue el mismo razonamiento:
Para comprender la rausa de la enfermedad de este paciente es necesario conocer que clase de familia tiene, dónde vive, qué ropa usa, qué alimentos consume, que rlase de trabajo desempeña y cómo reacciona ante esos factores. Estos y otros hechos semejantes convierten al hombre en un ser social y pueden contribuir más al origen de su enfermedad que el germen aislado de su esputo en el laboratorio bacteriológico. El hospital debe tratar de investigar esos factores con el mismo interés con que realiza sus investigaciones en el campo de la medicina científica.
$ómo puede ser realmente científica la medicina, si se desruidan los elementos sociales en la etiología de la enfermedad? Sydenstricke9 ha descrito admirablemente el medio del homhre ruando dice pertinente- mente :
En primer lugar, existe un ambiente físico en que innumerables condiciones y relaciones pueden afectar a la salud directa o indirectamente. Cuanto más avanzado es el grado de civilización, mayor es la alterari<in del medio físico lograda por el hombre.
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CIENCIAS SOCIALES Y PROBLEMAS SANITARIOS 587 Sería conveniente que los médicos estudiaran los aspectos sociológicos del punto mencionado en el primer párrafo, para descubrir cuáles son los problemas investigados por los sociólogos que influyen en los aspectos sanitarios que aquéllos, desde su punto de vista, tratan de resolver.Investigaciones de las ciencias sociales en el campo de la salud. -La atención se concentra aquí en el hombre como unidad de la sociedad y en los grupos que los seres humanos forman para desarrollar sus activi- dades. A las ciencias sociales se les puede muy bien llamar las ciencias de las relaciones humanas o del comportamiento humano. En la práctica el campo ha sido subdividido en numerosas disciplinas que se sobreponen en mayor o menor grado, con algunas zonas marginales. A continuación se discuten por separado algunas de las subdivisiones principales, y se mencionan las áreas investigadas recientemente que tienen relación directa o indirecta con la salud. Para mayor claridad, se ofrecen defi- niciones de los campos principales. Caudil18, la Fundación de Informa- ción Sanitarias, LippittlO y Hall” figuran entre los que han resumido recientemente las investigaciones de las ciencias sociales en el campo de la salud.
DEMOGRAFÍA
La demografía es “la ciencia de la población; se ocupa de la composición y movimiento de las poblaciones y de las leyes que rigen el aumento, disminución y migración de las poblaciones.“‘2 Los censos son ahora mucho más completos y contienen gran cantidad de material valioso obtenido por medio de las técnicas de muestreo. El registro de nacimien- tos y defunciones es bastante completo, pero únicamente en el Reino Unido se encuentra una amplia información sobre la relación entre los coeficientes de mortalidad y las clases sociales. Desde 1831, en que William Farr ingresó en la Oficina de Registro General Británico (British General Register Office), la estadística de vida británica ha adquirido prominencia y ha aportado información muy valiosa sobre mortalidad diferencial.13s l4 Los datos sobre morbidad resultan aún menos fáciles de conseguir; Collins15 ha hecho una admirable exposición de este pro- blema. Turner16 ha recopilado una útil bibliografía de estudios realizados durante cierto período de años en la población de Hagerstown, Mary- land; y en el Eastern Health District, adyacente a la Escuela de Higiene de la Universidad de Johns Hopkins, en Baltimore,17 se han realizado provechosos estudios sobre el asunto.
ción l*, l8 pero un problema aun más grave es el que plantea a ciertos países su aumento excesivo. Como declara HacketP:
La salud pública constituye el mayor Exito de la sociología aplicada, tanto así que en los países atrasados las medidas económicas y educativas no han podido mantenerse al mismo paso. Este es el motivo de que tengamos un pro- blema de poblaciún en las zonas insuficientemente desarrolladas, pero resulta diffcil comprender por qué ha de recaer toda la culpa en los organismos de salud pública.
A fin de explicar el aumento cuádruple de la población mundial durante los últimos 300 años y doble de la expectativa de vida al nacer en Norte América y en la Europa Occidental, que es un hecho más reciente, Dom?’ cita cuatro factores:
. . . . principalmente responsables del creciente control del hombre sobre el medio :
(a) la apertura de nuevos continentes a la civilizaci6n, que proporcionó nuevas fuentes de alimentos, metales preciosos y otros artículos, así como una salida para el exceso de población;
(b) la expansión del comercio, que hizo posible el transporte de alimentos y . artículos de primera necesidad a largas distancias;
(c) las modificaciones tecnológicas en la agricultura, junto con el desarrollo de procedimientos industriales modernos y
(d) el mayor control de las enfermedades en razón del mejor alojamiento, mejores alimentos y ahnstos de agua, adopción de medidas sanitarias, ampliación del conocimiento de la medicina preventiva y, más rerientemente, los descubri- mientos en farmacologfa y quimioterapia, especialmente los antibióticos y los nuevos insecticidas.
Saxz2 discute el problema de la población y aporta numerosas re- ferencias interesantes.
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el uso difundido de los métodos de perforación de tarjetas permite una computación más rápida y exacta que empleando cualquier otro sistema.
SOCIOLOGfA
La sociología . . . . ” la ciencia social . . . . estudia aquellas situaciones en las cuales los seres humanos se relacionan entre sí. Analiza las formas de organización de los grupos . . . . trata de explicar las instituciones sociales, normas, culturas y fuerzas que actúan en los cambios sociales, tales como el caudillaje y la invención.“12 Para el sociólogo la colectividad representa una constelación de instituciones sociales tales como las ins- tituciones culturales fundamentales de la familia, la iglesia y la escuela; las instituciones económicas y de communicaciones; las instituciones de recreo y sanitarias, y las inst’ituciones de control social oficial, como el gobierno. En el sentido sociológico no se concibe una “institución” en forma de un edificio de ladrillos y argamasa, como un hospital, sino más bien como una serie estilizada y generalmente aceptada, de disposiciones para el desenvolvimiento de las relaciones humanas diarias.
Se concibe también la colectividad como una constelación de agrupa- ciones sociales. Warner y co1aboradores,23a-28 en sus estudios de una colectividad de Nueva Inglaterra, encontraron seis clases sociales clara- mente definidas, pero éstas no se consideran de aplicación universal.2g Sin embargo, el concepto de los grupos sociales en la sociedad americana es de gran importancia para los trabajadores sanitarios. La disparidad en la proporción de morbidad y mortalidad entre varias clases sociales han sido señaladas anteriormente bajo el epígrafe “Demografía”. A título de ejemplo podemos mencionar también que Kinsey y colabora- dores30 observaron una gran diversidad en el comportamiento sexual según la condición social y, llegaron a la conclusión de que “la mayor parte de las tragedias que tienen su origen en las actividades sexuales son producto de este conflicto entre las actitudes de las diferentes con- diciones sociales” y que “. . . . este conflicto entre las pautas sexuales, sin embargo, no lo reconocen los interesados inmediatamente, porque ninguno de ellos comprende la diversidad de pautas que existe en las diferentes condiciones sociales.”
La palabra “colectividad” misma resulta difícil de definir por la di- versidad y complejidad de la vida colectiva. Sin embargo, Young31 manifiesta que una colectividad local (relativamente fácil de comprender) siempre “(1) ocupa una zona territorial; (2) se caracteriza por intereses comunes y (3) por maneras de obrar comunes en las relaciones sociales y económicas; (4) las condiciones de su localización crean un lazo común de solidaridad; (5) tiene una constelación de instituciones sociales y (6) está sujeta a cierto grado de control de grupo.”
se hallan concentrados en ciertas zonas azotadas. Faris y Dunham3’j encontraron que algunos tipos de trastornos mentales tendían a con- centrarse en esas zonas.
Buell y colaboradores37 agruparon recientemente los problemas de bienestar de la colect’ividad con aquellos relativos a la dependencia, desajuste, mala salud y necesidad de recreo, y demostraron que un pequeño grupo que ~610 comprendía el 6% aproximadamente de las familias de la colectividad constituía la causa de una gran parte del total de los problemas sanitarios y de bienestar de la colectividad. Si se efectúa un ataque concentrado y coordinado en este grupo, cabe esperar un mayor número de soluciones eficientes.
MurdockSs considera la desintegración de la vida vecinal americana como un problema sumamente grave:
Las razones son evidentes, naturalmente. La movilidad social y geográfica trae como consecuencia un cambio continuo de los miembros que forman el vecindario e impide que se consoliden los lazos que deben existir entre vecinos. La multiplicidad de sectas religiosas hace imposible a veces que una sola iglesia se convierta en un verdadero centro común. El automóvil y los rápidos medios de transporte conducen a los vecinos al trabajo, a las compras y a los sitios de recreo, fuera del lugar de residencia. Los lazos sociales, por lo tanto, están dispersos y dan por resultado el que los vecinos tengan cada vez menos intereses en común.
La familia es, probablemente, la institucibn social de mayor influencia en el desarrollo de la personalidad y constituye una fuente de problemas relacionados con ella y con su fuerza. RichardsorP, quien realizó pro- fundos estudios de familia en enfermos del Centro Médico de Cornell, declara que “la profesión de la medicina avanza del círgano enfermo a la personalidad total del paciente y se encuentra ahora en condiciones de aceptar el concepto del individuo como miembro de una familia con su puesto en la colectividad.”
Abrigando una opinión semejante, Simmons40 considera a la familia como el punto de convergencia de los dos criterios, “micro” y “macro,” de examinar la vida. El primero pasa progresivamente de microor- ganismo, al (írgano, al organismo, al cuerpo come unidad física y d3 ahí a “toda la persona” y a la familia; el segundo comienza con la nación o el Estado, cerrando su enfoque hacia los grupos étnicos o raciales, profesionales, la colectividad y por último la familia. Sugiere que la familia es, probablemente, la mejor unidad de cooperación para los que estudian los aspectos “micro” y “macro”.
Al servir como consejero de las familias, entre otras muchas cosas debe el médico estar capacitado para asesorar en cuestiones matrimoniales (en este país existe una asociación de asesores profesionales en cuestiones matrimoniales), en problemas de separación y divorcio, colocación y adopción de niños, y en las causas y efectos de la desorganización de la familia.
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señala el problema que representa en una sociedad que se transforma rápidamente: “En el largo y firme paso hacia adelante de un orden social, los ancianos se encuentran asegurados y favorecidos en cuanto a situa- ción y acción, pero cuando las condiciones se vuelven inestables y el cambio toma el galope, los jóvenes encuentran más oportunidades favo- rables y pueden ocupar su puesto en época mucho más temprana”. Esta última situación prevalece ahora, naturalmente.
Preocupa a los sociólogos la división del trabajo representada por varias profesiones, la posición que en la colectividad ocupan varios grupos y el papel que desempefian los individuos en condiciones diversas. Parsons42, en su carácter de sociólogo, considera la medicina desde un punto de vista que quizás pueda ayudar a que la ciencia médica se entienda a sí misma. Clasifica a la profesión médica como caracterizada por la “racionalidad” en su investigación de la verdad objetiva, obser- vando que “el grado actual de evaluación de la racionalidad en oposición al tradicionalismo es más bien artificial en el sentido de que es un estado altamente excepcional en el mundo en general”. La profesión tiene también “especificidad funcional” debido a la gran competencia técnica que exige, pero “la competencia técnica, que es una de las principales características que definen el estado y papel profesional, se encuentra siempre limitada a una rama especial de conocimientos.” Es, además, “universal” al tener “normas y criterio independientes de la relación social” interesada.
Se han realizado algunos estudios de interés especial para los médicos. Dircher4-l hizo minuciosos comentarios después de analizar la relación médico-enfermo para la Sociedad Médica de California.
El médico es parte integrante de la colectividad y de la cultura en que vive. Esta cultura y la gente que forma parte de ella cambian constantemente . . , _ el cambio es positivo . . . de la falta de madurez y del aislamiento a la coopera- ción y la participacibn . . . . los cambios son lentos . . . . llenos de dificultades . . . retardos y paralizaciones psicológicas. . . . .
El médico moderno ha perdido su antigua posición de dirigente de la colecti- vidad, que compartía con el párroco o el ministro y el maestro porque “se tomó una dirección errónea”. [Los doctores entrevistados] se sentían como si fueran ellos los dirigidos en vez de los dirigentes; tenían la sensación de inseguridad general y en muchos casos manifestaban impresionabilidad y falta de madurez. En cierto sentido habían cedido sus derechos de dirigentes al encogerse de hombros ante la deplorable situación mundial. Los médicos, como el resto de los individuos; son como nadadores en una rápida corriente. Hay dos maneras de sentirse seguro y adaptarse a las condiciones de esa corriente de cambio:; continuos y marcha ininterrumpida. Una es alcanzar una rama que cuelga desde la orilla y encontrar seguridad asiéndose a ella. La otra es nadar con vigorosos movimientos en la dirección general del río de la vida.
Ditcher encontró que los enfermos esperan mucha mayor orient,ación de parte de los médicos de la que en realidad reciben, especialmente en cuanto a los medios con que cuenta la colectividad para los servicios de higiene y bienestar. La misma idea expresaban las respuestas recibidas a
cuestionarios enviados a los dirigentes de las colectividades cuando se r preparaba una reciente conferencia sobre la enseñanza de la psiquiatría
a los estudiantes de medicina.45
Hall,” que también estudió la profesión médica, llega a la siguiente conclusión :
La medicina especializada ya no es una profesión independiente, una ocupa- ción libre. Se ha convertido en una profesión de dependencia mutua más bien que independiente y se realiza dentro de la estructura de una elaborada maquinaria social más bien que en un medio de libre competencia. Las principales contin- gencias de una carrera médica dependen de las funciones que desempeñe el médico en una organización no oficial, muy compleja.
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En su excelente resumen de las investigaciones realizadas en sociología que afectan a la medicina, Caudil18 describe los estudios de la estructura social de los hospitales, que los estudiantes de una sociedad primitiva encuentran al parecer mucho más esotérica de lo que esperaban, y también describe gran número de otros interesantes proyectos.
ANTROPOLOGÍA
La antropología, “que incluye la etnología, la arqueología, y la lingüística primitiva, estudia las razas humanas y sus características físicas; las numerosas y muy variadas culturas humanas dispersas por el mundo; y la manera en que las diferentes culturas se influyen entre sí al entrar en contacto o al. combinarse.“12
Linton46 habla de la antropología como la ciencia que “ha concentrado su interés en un solo organismo, el hombre, y ha tratado de comprender todos los fenómenos que le afectan . . . . la primera de una serie de cien- cias de síntesis cuya necesidad es cada vez mayor.”
El trabajo de la antropología física no está relacionado con este artfculo salvo en el punto de que, si bien ciertas razas pueden distinguirse, sus líneas de separación son muy vagas y que47 “biológicamente no hay diferencias físicas fundamentales en las estirpes ni en las razas . . . . (y) que los potenciales de biogenética son compartidos por igual por todas las estirpes y todas las razas.” Davis señala que “si uno desea conocer lo que cabe esperar de un hombre, es necesario saber en qué cultura fué educado, y no a qué raza pertenece.” Boyd49 propone una clasificación que comprende seis razas principales, basada en grupos sanguíneos que son los únicos factores genéticos conocidos que no se sobreponen imper- ceptiblemente de una raza a otra.
La antropología cultural 0 social constituye más exactamente una ciencia social. Kluckhohn,50 autor de una amena obra popular en que describe el trabajo del antropólogo, manifiesta: “La antropología sostiene un gran espejo ante el hombre y le permite contemplarse en su infinita variedad.”
Relativamente pocos antropólogos han estudiado a fondo la medicina en las culturas primitivas. Clements 51 ha señalado que los repetidos conceptos del origen de las enfermedades entre los pueblos primitivos incluyen sortilegio, &neración de “tabús”, intrusión de objeto, in- trusión de espíritu y pérdida del alma.
Ackerknecht? trata del problema teórico de la medicina primitiva en forma muy precisa:
. . . . La medicina en la sociedad primitiva es incidentalmente parte de la sección espiritual que con frecuencia parece más conservadora que la puramente técnica.
Manifiesta también53 :
Nuestra medicina no es la única, ni nuestra religión es la única religión . . . . la medicina primitiva no es una colección extraña de errores y supersticiones, sino un número de unidades vivientes en patrones culturales vivientes, dispuestos a funcionar a través de los siglos a pesar de sus fundamentales diferencias con nuestras normas . . la medicina primitiva es esencialmente medicina de magia, . . . . la enfermedad, como la muerte o un accidente, no esta considerada corrientemente por los pueblos primitivos como un hecho natural. Es la conse- cuencia de acciones o fuerzas sobrenaturales.
El hombre que practica la medicina es un doctor de almas y su compañero primitivo, que sabemos es impresionable, lo necesita indispensablemente . . . por medio de la confesión le proporriona paz. Su rígido sistema, que ignora la duda, disipa el temor, restaura la confianza e inspira esperanza.
Ackerknecht expone varias razones para el no despreciable buen éxito de la medicina primitiva: emplea procedimientos efectivos como el masaje, baños, cirugía e inoculación; usa ciert,as drogas efectivas, Como opio, quina, coca y laxantes; practica la psicoterapia, quizás con más eficiencia que el psiquíatra; tiende a mantener las instituciones sociales establecidas y satisface el anhelo metafísico del hombre.
Simmons,54 que recientemente ha estado trabajando en el Centro Médico del Hospital Cornell-New York, cita la descripción de Elkin55:
Los exorcistas aborígenes distan mucho de ser pícaros, charlatanes o igno- rantes. Son hombres de alto calibre . . . hombres que han pasado por pruebas y se han graduado en los secretos de la vida mucho más allá de lo que el hombre corriente tiene oportunidad de aprender. Este acliestramiento exige pasos que significan disciplina, esfuerzo mental, valor y perseverancia. Además, son hombres respetsdos y a veces de personalidad destacada. Por lo tanto, tienen una importancia social inmensa y la salud del grupo depende en gran parte de la fe que tengan en su poder. Además, no deben descartarse como patrañas los poderes psíquicos que se les atribuyen, pues muchos de ellos se han espe- cializado en el estudio del funcionamiento de la mente humana y en la influencia de la mente sobre la mente y de la mente sobre el cuerpo. Y, lo que es más, están profundamente convencidos de sus poderes, tanto es asi que mientras observan la disciplina usual de su “orden”, su estado profesional y su práctica continúan siendo una fuente de fe y poder de curación para sí mismos y para sus semejantes.
Taylor55 hace una interesante exposici6n de este problema relativa al antagonismo entre la medicina occidental y la medicina hindú “primi- tiva”.
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hace largo tiempo interesado en los aspectos sociales e históricos de la medicina, cree que el lugar que ocupa la medicina en una sociedad lo determina la estructura social y económica actual, la evaluación que hace la sociedad de la salud y la enfermedad, las tareas asignadas a sus médicos y la tecnología médica a la disposición de los médicos en esa época. En la era de Hipócrates los médicos eran artífices ambulantes, de posición bastante baja en la escala social. En la Edad Media solían ser clérigos que “podían ejercer la medicina colmo misión divina o como un servicio caritativo” y ocupaban posición social bastante elevada.
Los antropólogos culturales fueron muy útiles durante la Segunda Guerra Mundial. MeadS” estudió los hábitos alimentarios de varios grupos de la población y propuso la manera de modificarlos de modo que se adaptaran mejor al programa de racionamiento. LeightonGo realizó in- teresantes estudios de los ciudadanos americanos hijos de padres ja- poneses trasladados de la costa occidental a campos de reasentamiento en el interior y elaboró métodos para resolver sus problemas, lo que hubiera resultado imposible de no contar con técnicas de comprensión de sus antecedentes culturales y su psicología. Este canocimiento de la gente en varias zonas de ocupación ayudó mucho en Ia administraciún de sus asuntos. En 10s programas de asistencia técnica sanitaria a los países extranjeros, emprendidos desde la guerra, se utilizó el asesoramiento antropológico en numerosas zonas, y la Organización Mundial de Ia Salud cuenta entre su personal con un antropólogo.
PSICOLOGÍA SOCIAL
Se ha dado la siguiente definición de Ia psicología social: “. . . . en combinación con la psicología, la sociología se convierte en psicología social, que se interesa en los procesos mentales y las reacciones de1 hombre en grupos o masas.“12
MiIleP observa que “la psicología ha empleado técnicas exactas mas extensamente que cualquiera de las otras disciplinas sociales.” El mejo- ramiento de los métodos de medición y observación que han facilitado considerablemente los nuevos trabajos, incluye aparatos y dispositivos saciométricos para medir la corriente de la acción recíproca social; adelantos en la exactitud de los registros; cristales de visibn en una sola dirección para uso en las salas d< observación; mejoramiento de las técnicas relativas a entrevistas; uso de cuestionarios y métodos de es- crutinio; y procedimientos de graduación para evaluar las actitudes.‘j3
En 1947 Lippit’O y otro@ discutieron en la Universidad de Chicago las actuales investigaciones en cierto número de interesantes ra,ma.c La necesidad psicológica de la participación ha sido hábilmente presen- tada por AIlport,@ quien sostiene que:
brada necesita tener intensa participación en todas o en la mayoría de las seis esferas de importancia: política, económica, recreativa, religiosa, cientifico- cultural y doméstica . . . .
. * . . los individuos necesitan actividad para aprender, acumular recuerdos útiles, controlar la voluntad, curarse cuando están enfermos, reponerse cuando estan abatidos. . .
. . . < El deseo de adelanto personal del individuo al parecer es insaciable . , . . . < . cuando el individuo se encuentra en un trabajo que encaja verdadera- mente con sus aspiraciones de adelanto, cuando el individuo puede hacer uso de sus aptitudes, comprende su trabajo, y sus relaciones sociales con el capataz y con los trabajadores son satisfactorias, entonces, según el dicho, está “identi- ficado” con su trabajo. Le gusta su trabajo, se absorbe en él, y rinde mas. . . , Cuando, por otra parte, . . . . realiza una tarea que para él carece de signifi- cación, cuando en realidad no tiene participacibn, entonres se rebela contra la autoridad, sobrevienen las quejas, resentimientos, murmuraciones, rumores y malquerencias de todas clases.
Los elementos que suelen producir resultados favorables son: “Las relaciones amistosas, sin afectación . . . . la consulta sobre problemas personales . . . . las decisiones por grupo . . . . la actuación de los dirigen- tes de acuerdo con las normas democráticas . . . . la asociación personal.” Mayo,‘j5 Roethlisberger,6G BernardG7B 68 y otros han señalado puntos semejantes basándose en estudios en la industria que demuestran también la gran importancia de los grupos privados entre empleados para regular la producción.
El uso de material proyectivo 6<3 ha permitido una mejor comprensión de los motivos y actitudes.
La dinámica de grupos ha sido objeto de intensos estudios, animados por Lewin’Os 7L hasta la fecha de su muerte y descritos en forma popular por Chase y más técnicamente por Homans. 73 La dinámica de los com tés y conferencias profesionales se está comprendiendo mucho mejor; la orientación en este caso, como en otras situaciones de grupo, es vital y se están explicando muchos de sus elementos principales. En psiquia’ría la terapéutica aplicada en grupo no sólo puede representar una manera de extender 10s servicios de 10s psiquíatras sino que en muchos casos74s T5 puede resultar más efectiva que cuando se aplica individualmente. EI grupo “Alcohólicos Anónimos” que hace poco recibio el premio Lasker de salud pública, es un destacado ejemplo de lo que puede lograr Ia terapéutica en grupo sin estrecha supervisión profesional. Existen ciertas indicaciones de que la obesidad’” en ciertos t,ipos de enfermos se puede detener mediante el empleo de una técnica semejante. Se estudió la moral de grandes grupos en la investigación del bombardeo estratégico de Alemania y Japón” y los estudios de Stouffer y colaboradores78’ 7g sobre el soldado americano se han considerado como la mayor contri- bución de la sociología después de la Segunda Guerra Mundial.
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está familiarizada con los métodos psicológicos de prueba que desempeñan un importante papel en las labores del personal. Las pruebas de tipo objetivo se emplean cada vez más. 80 Especialmente interesantes resultan los métodos de selección empleados por la Oficina de Servicios Estratégicoss y por las Fuerzas Aéreas.
Los problemas psicológicos de los grupos minoritarioss han recibido gran atención, anticipándose la idea de que la lucha del negro por me- jorar su condición en un medio desfavorable explica la alta prevalecencia de la hipertensión, aunque su proporción no ha sido confirmada por completo. Barrabee, del Hospital Psicopático de Boston, estudia las reacciones mentales de varios grupos étnicos en la cultura americana, tal como se observan en los pacientes de un hospital para enfermedades mentales.
Lazarsfelds3 y muchos otros han hecho importantes aportaciones a la dinámica de la comunicación social en lo que se relaciona con los medios en masa, como el radio y, se utilizan técnicas bastantes complejas para determinar los hábitos del público respecto a los programas de radio y televisión.
La motivación psicológica en el comportamiento económico fué estudiada profundamente por el Departamento del Tesoros4 durante la campaña de venta de Bonos de la Guerra, y se está estudiando también el comportamiento en las votaciones.
La psicología del aprendizaje, fundamental en toda educación sanitaria científica, ha llegado a convertirse en una especie de balompié, lanzándose muchas teorías, pero sin que se llegue a un acuerdo común sobre una base teórica. Sin embargo, en un libro sobre la teoría del aprendizaje, HilgardE5 señala:
Puede quedar la impresión errónea de que se conoce poco sobre el aprendizaje. El volumen de conocimientos positivos es considerable. . . , . Existe un terreno común de comprensión que se basa en una lógica aceptada de investigación y demostración experimental, de modo que cuando existe desacuerdo verdadero, el laboratorio sirve de árbitro. Esos desacuerdos sobre hechos empíricos no persisten largo tiempo
Se considera frecuentemente que la educación sanitaria del público, a que nos referimos anteriormente, corresponde tanto a los organismos voluntarios como a los oficiales de la colectividad. Naturalmente, es también responsabilidad personal del médico, que debe educar a sus pacientes y a los familiares de éstos y hacer todo lo posible por cooperar en el programa de la colectividad. Los métodos de educación sanitaria han cambiado notablemente durante los últimos años y se le da mucha mayor importancia a la organización colectivas6 y al procedimiento de
francamente: “No habría reparo alguno en emplear la coacción si con ella se lograran resultados permanentes, pero se ha probado frecuente- mente, sin éxito alguno.”
Dent,sg presidente de la Universidad de Dillar, describe la filosofía moderna de la educación sanitaria en los términos siguientes:
La meta del moderno educador sanitario no consiste en “decirle algo a la gente.” Ni es tampoco “planear una solución con la gente.” Su ob;etiv» es ayudar a la gente a solucionar por sí misma sus problemas de salurl públic:~.
ECONOMÍA
Se ha dicho que la economía “estudia las formas en que el hombre obtiene y emplea los bienes y los servicios. “12 En relación caon la medicina la economía ha adquirido tal importancia que la Asociac+m Médica Americana ha establecido un Consejo de Economía Médica, empleando sociólogos para analizar los datos económicos de interés para la medicina. El uso de índices para evaluar las modificaciones proporcionales en el costo de las mercancías o los servicios en comparación con un período que se toma como base, se ha extendido bastante y su valor es evidente. Se han estudiado intensivamente los ciclos comerciales, y los que siguen la filosofía de Keynes consideran que los desembolsos que realiza el gobierno son necesarios en períodos de depresitin económica para im- pedir el pánico, como ha sucedido en años anteriores.
Se ha aceptado el principio del seguro para sufragar los gastos de enfermedad, pero el aumento en el costo de la asistencia médica es motivo de gran preocupación. TJna comisión especial se ocupa del rosto de la asistencia hospitalaria y otra comisión, que estudia las necesidades sanitarias de la nación, busca también una posible solución a este aspecto del problema. Se ha mostrado gran interés en el Servicio Nacional de Sanidad Británico,“O y en lo que de éste puede aprenderse que resulte útil en los Estados Unidos.
Los sociólogos han estudiado riertos aspectos económicos de la Ad- ministración Federal durante la Segunda Guerra Mundial que podrían resultar útiles.“’ 1 92
McHonigle y Kribyg3 describen la oportuna investigación de un ex- perimento de economía social sin planear, pero sí controlado, en una colectividad inglesa, que queda resumido en el preámbulo en la forma siguiente :
JUniO 1954 CIENCIAS SOCIALES Y PROBLEìMAS SANITARIOS 599 La mortalidad aumentó en el grupo de familias trasladadas a las nuevas viviendas. Como quiera que tenían que pagar una renta mayor, redujeron las sumas dedicadas a alimentos hasta un nivel peligrosamente bajo, pues la mayor parte eran desempleados que contaban con ingresos sumamente limitados.
MEDICINA PSICOSOMÁTICA
En la medicina psicoso-mática, la psiquiatría y la higiene mental y la medicina y las ciencias sociales han llegado a estar tan relacionadas que resultan casi inseparables. Es en este campo de la medicina donde se adapta el sociólogo. Para el psiquíatra es más fácil que para la mayoría de los demás médicos comprender los métodos y objetivos de los que trabajan en las ciencias sociales, puesto que el psiquíatra debe tratar de comprender la gran importancia que en las manifestaciones de la en- fermedad tienen las relaciones personales del hombre y su medio social.
Meadg4 cree que se ha pasado por alto la cultura en el estudio de la dinámica de ias enfermedades psicosomáticas; la cultura en que crecieron el médico mismo y sus colegas no se considera como tal sino simplemente como “naturaleza humana” y por lo tanto normal, y todos los demás patrones caen en la categoría de desviaciones.
Jalliday,g5 Goldstong6 y otros han demostrado que los trastornos psi- cosomáticos han aumentado de modo considerable en los últimos decenios debido a las modificaciones del medio en una “sociedad enferma”. Según Halliday “en este siglo el curso de la salud física ha mejorado de modo constante, mientras que el de la salud social ha tomado la direc- ción opuesta”. Como características de las afecciones psicosomáticas manifiesta que “la emoción es un factor de precipitación, muchos tipos de personalidad puedeo inferirse fácilmente, la proporción de sexos es desproporcionada, es posible que haya otras afecciones psicosomáticas asociadas con la que produce los síntomas presentes, es probable que exista una historia familiar de trastornos semejantes, las manifestaciones aparecen en fases, y la “prevalecencia guarda relación con los cambios en el medio colectivo, psicológica y ‘socialmente considerado.”
Beale y colaboradoresg7 comunicaron recientemente que habían reali- zado un estudio sobre la historia clínica de 739 pacientes con enfermedades tensionales analizados para determinar los factores de adaptación personal a las situaciones de la vida que correspondían mejor al grado de mejoramiento clínico. Se estableció una escala de evaluación numérica que resultó muy útil para el pronóstico.
no se repitió la elevada incidencia del llamado síndrome de esfuerzo tan comtin en la Primera Guerra Mundial. La histeria entre las mujeres tampoco ocurió con mucha frecuencia. Ambos tipos de conducta han llegado a ser tan comprendidos por un gran segmento de la población que han dejado de constituir un refugio.
Según se progresa en el campo de la higiene mental, se comprende cada vez más que el psiquíatra por sí solo no puede proporcionar el medio para la completa realización de las posibilidades de la personalidad que cons- tituyen el objetivo del higienista mental. Muchas personas que están en íntimo contacto con el desarrollo de la person’alidad en los períodos más críticos deben desempeñar sus funciones esenciales bajo la orienta- ción del psiquíatra, el cual posee el concepto teórico fundamental. Los padres, profesores, ministros, trabajadores sociales, enfermeras de salud pública y los que trabajan con la delincuencia y el crimen, así como el médico de la familia y muchos otros, deben trabajar al unísono en comunidad de comprensión y objetivos, a fin de crear en la colectividad el ambiente que conduce a la mejor higiene mental posible para los que viven en ella.
El Instituto Nacional de Higiene Mental, convencido de la impor- tancia que tienen en este terreno, está prestando su concurso económico a un sinnúmero de investigaciones sobre ciencias sociales.101 El Fondo Commonwealth’02, por tanto tiempo interesado en la higiene mental, propulso la celebración de un instituto para psiquíatras y funcionarios sanitarios con el encargo de que elaboraran procedimientos para aplicar plenamente los principios de higiene mental a las actividades de salud pública. Anteriormente se había reunido un instituto algo similar para medicos generales y psiquíatras.
La Fundación Grant está apoyando un programa colectivo multi- disciplinario de higiene mental, en colaboración con la Escuela de Salud Pública de Harvard, para investigar las maneras de aplicar principios de higiene mental a la colectividad en general, y el Instituto Nacional de Higiene Mental de Estados Unidos lleva a cabo un programa multi- disciplinario similar en Arizona, en el que participan especialistas en ciencias sociales. Ninguno de estos dos programas ha presentado aún su informe final.
Stanton y Schwartzlo3, trabajando también sobre una base multi- disciplinaria, han efectuado estudios intensos sobre la relación paciente- enfermera-médico en las salas de psiquiatría, que demuestran la impor- tancia de mantener las relaciones entre los tres en el plano de la amistad y que, cuando el cuerpo de psiquíatras está en desacuerdo sobre el tratamiento apropiado, el enfermo sufre reacciones sumamente desa- fortunadas.
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CIENCIAS SOCIALES Y PROBLEMAS SANITARIOS 601INTEGRACIÓN DE LAS CIENCIAS SOCIALES EN LAS DISCIPLINAS EMPLEADAS EN LA LABOR SANITARIA
Medicina social.-La terminología utilizada por la medicina en el estudio de las ciencias sociales suele ser confusa. Uno podría suponer que el término “medicina social” se usa generalmente para indicar los as- pectos de la medicina en relación con las ciencias sociales. Por el con- trario, Hallidayg5 afirma que la medicina social “tiene un significado sumamente variable en la actualidad, empleándose en Europa como sinónimo de la medicina regulada por el Estado y, en Inglaterra, como una alternativa de la medicina preventiva en todos sus aspectos.” Grot- jahn*05, uno de los exponentes más destacados de este tema en Alemania, manifiesta que desde los días de Bismarck el término se ha usado en relación con el seguro de enfermedad. Sandz3, prominente científico belga, por el contrario, se muestra inclinado al término medicina social.
Ryle'06. 107 ocupó en Oxford una de las primeras cátedras de medicina social establecidas en el Reino Unido. Describe su campo de acción en la forma siguiente:
. . . . la medicina aplicada al servicio del hombre como socius, o sea como compañero o camarada, . . . con miras a una mejor comprensión y una asistencia más constante de todas las molestias principales y que contribuyen a minar la salud activa, y no solamente encaminada a suprimir o aliviar la patología pre- sente. Comprende también el concepto de la medicina aplicada en el servicio de la societas, o comunidad de los hombres, con objeto de reducir la incidencia de todas las enfermedades evitables y elevar el nivel general de la aptitud humana.
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En Estados Unidos, el Fondo Memorial Millbank108 y la Academia de Medicina de Nueva Yorklog han patrocinado simposios sobre medicina social y Rosen1’o hace una excelente revisión sobre este tema. Sin em- bargo, en toda justicia es quizás propio decir que en los Estados Unidos el término “medicina socializada” ha sido usado tan extensa y descuida- damente que cualquier tentativa de emplear el término “medicina social” para describir una disciplina intelectual se vería abocada al fracaso. Esto es lamentable, ya que el término es tan conciso como signi- ficativo.
cos. Los términos “fisiología sorial” y “epidemiología social” merecen ser explicados.
Fisiología social.-La fisiología social se ocupa de las diferencias individuales: sus orígenes; cómo las afecta el ambiente físico, incluso el clima y la altitud, y el modo de vida, incluídas la actividad física, la dieta, la situación familiar, las actividades de recreo y de trabajo; el papel que desempeñan en el mantenimiento de la salud o en el desarrollo subsiguiente de una enfermedad (especialmente las degenerativas y metabólicas); y el efecto que producen sobre la productividad.
Epidemiología social.-La epidemiología social trata de la identifi- cación y el estudio de factores sociales específicos en la frecuencia de la enfermedad y la mortalidad, así como del estudio de los grupos que están sujetos a un riesgo especial de contraer una enfermedad y del desa- rrollo y la evaluación de procedimientos para medir la salud y descubrir la enfermedad. La mayor parte de la labor que se realiza en los departa- mentos de medicina social del Reino Vnido caería bajo este concepto.
Se debe pensar en la epidemiología en términos de su significado etimológico, o sea, que comprende el estudio de los problemas que están “sobre el pueblo”, incluídos los de enfermedades contagiosas agudas, pero sin limitarse a estas afecciones. Gordon y colaboradores111-114, así como Clark y Morse11 115, han contribuído en gran manera a ampliar el campo de la epidemiología como método para investigar las causas múl- tiples de los problemas sanitarios de tipo complejo, incluyendo accidentes, nutricion, higiene mental, e hipertension art’erial. La epidemiología estudia los problemas sanitarios como resultado de la interacción total de la trinidad compuesta del huésped humano, el agente que produce directamente la enfermedad o la lesión, y el medio en el que se desen- vuelven tanto el huésped como el agente. Es necesario que se estudien estos tres factores a fin de poder llegar al concepto de la hist,oria natural del problema y planificar el programa de control.
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PROBLEMAS EN LAS CIENCIAS SOCIALES
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CIENCIAS SOCIALES Y PROBLEMAS SANITARIOS 603de los propios científicos sociales, y este campo necesita una concepción más unificada y un amplio concepto teórico sobre el cual se pueda basar la investigación ulterior. Los esfuerzos por lograr esta concepción más unificada han fructificado en actividades tales como la creación del Departamento de Relaciones Sociales de Harvard, en el cual se dan la mano la sociología, la antropología social, la psicología social y la psi- cología clínica. Murray12* dice que “La verdad es que estamos en el proceso de formar una nueva disciplina, la ciencia social básica.” Par- sons y co1aboradores*22, Kluckhohn y MurrayIz3, un grupo de científicos sociales reunidos por el Fondo VikinglZ4, y muchos otros se están dedi- cando al desarrollo de los amplios conceptos teóricos tan necesarios.
Otra dificultad, observada por Lombard125, es que “En las ciencias sociales, la sensibilidad del fenómeno en estudio a la presencia del in- vestigador, es muy notable”. Leighton 12~ hace una exposición similar: “ . . . El hombre o la mujer que analiza las relaciones humanas se halla, a su vez, en el medio de esas relaciones humanas y forma parte de su sociedad y cultura”. En otras palabras, esta persona sería como el micro- biólogo que se encontrara dentro del tubo de ensayo, como si fuera una de las bacterias que está examinando.
Se han suscitado debates muy movidos sobre la cuestión de si las ciencias sociales son realmente ‘Lcientíficas” en el sentido que lo son algunos aspectos verdaderamente científicos de la medicina. Conant y Barnard12* han analizado este problema y están de acuerdo en que muchos de los que estudian las relaciones y la conducta humana son científicos verdaderos.
La situación con respecto a las ciencias sociales propiamente dichas es algo distinta. Bernard define a una ciencia como: ‘l. . . . un conjunto substancial o relativamente ‘denso’ de conocimientos: (1) convalidado generalmente por un criterio aceptado por el grupo de científicos interesa- dos; (2) por lo general interconexos y autoconsistentes; (3) integrado por una teoría o por teorías aceptadas por la mayoría de los científicos con- temporáneos como elementos útiles para promover el adelanto del saber y su transmisión; y (4) asociado con un grupo activo y viviente de cientí- ficos que lo usan.”
En este concepto “no cree que hasta la fecha haya ciencias sociales.” Tanto Barnard como Conant opinan que el campo conocido como ciencia social es una mezcla de verdaderos científicos-filósofos sociales que, según Conant, “están preparando el terreno para los científicos sociales del futuro en una forma comparable a la labor de los primeros filósofos con respecto a los fenómenos naturales”-y hombres de negocios que realizan estudios con el propósito de planear o decidir sus asuntos.
A pesar de todas las dificultades, Cameron presenta el siguiente punto :
de la personalidad (las caracterfsticas del organismo humano resultantes de la mencionada interacción) que se compara favorablemente con el progreso realizado por la fisiología durante el Siglo XIX y principios del XX. De los estudios empíricos, experimentales y de campo realizados en relación con la antropología, la psicología y la sociologia, ha surgido un grande y sistematizado conjunto de conocimientos que continúa creciendo gradualmente. Asimismo, se han de- sarrollado técnicas de investigación adecuadas . . .
MarquiPg modestamente hace observar que “. , . las ciencias sociales tradicionales han surgido como una mezcla del sent,ido común, la filosofía especulativa, el estudio de la historia, la religión, los sabios consejos y un poco de ciencia”. Examina el método científiro, que ha probado ser tan útil en el terreno de las ciencias naturales, y señala en qué puntos se han quedado cortas las distintas ciencias sociales.
Stouffer130 y otros han recalcado el valor de las investigaciones cuida- dosamente proyectadas en las ciencias sociales utilizando, cuando es posible, grupos comparativos de control y experimentación.
Muchos estarían de acuerdo hoy con Kurt Lewin’31 al decir: “Estoy persuadido de que es posible emprender experimentos sociológicos que tienen tan perfecto derecho de ser llamados experimentos científicos como los de física y química.”
Se necesitan urgentemente trabajadores aplicados a las ciencias sociales :
. . . practicantes hábiles que puedan usar datos sociológicos para curar las enfermedades sociales en la misma forma que los médicos usan los datos cientí- ficos para curar los males corporales. Por el momento, la práctica puede absorber más técnicos sociales adiestrados que los que las universidades pueden pro- porcionaF.
Los trabajadores médicosociales representan uno de los grupos de trabajadores con que los médicos se hallan familiarizados y que fueron discutidos recientemente por Ida M. Cannon*33. El trabajador médico- social se encuentra, sin embargo, en una posición anómala. Plant4 la describe en la siguiente forma:
El trabajador médicosocial tiene la misma relación con la profesión médica que el oficial de secretaria tiene con las cortes de justicia, como un grupo de individuos que trabajan bajo una filosofía social muy distinta de la de las personas ron quienes tiene que trabajar . . . puede usar su posición para educar el grupo medico lentamente hasta que llegue a apreciar que las personas son algo más que una masa de vísceras interesantes que traen a la mesa de operaciones todo el conjunto de triunfos y derrotas, de munificencia y pobreza extrema de sus callejones y vecindarios.
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CIENCIAS SOCIALES Y PROBLEMAS ~.~NITARI~~ 605 escuelas de medicina han tomado las disposiciones necesarias para que los alumnos puedan visitar el hogar del enfermo y el ambiente profesional, y estudiar su relación con la salud o con la enfermedad.134s 135CONCLUSIONES
Aunque los coeficientes de eficiencia material y de enfermedad física han mejorado en los últimos 50 años, han aumentado los problemas de trabajar conjuntamente en una sociedad tan compleja. Asimismo, tam- bién han aumentado los trastornos psicosomáticos. La medicina necesita la ayuda de los científicos sociales para resolver los problemas de una
“sociedad enferma”. .
Bien se puede decir, como Sydenstricker, que “Lo que se necesita son más conocimientos, recopilados desapasionadamente y analizados cientí- ficamente, con un sano respeto hacia las complejidades de la sociedad humana y los individuos que la componen, para formar una base sólida que facilite el control consciente de nuestros destinos.” Los trabajadores de las ciencias sociales se están dando cuenta del valor del método cientí- fico para efectuar sus investigagiones, se están interesando en los pro- blemas de la salud pública y están aportando importantes contribuciones.
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