Programa
Coordinado
de Control
de
Enfermedades
Transmisibles
en Honduras
*
RIGOBERTO ALVARADO L., NAPOLEON GUNERA y
CARLOS DE LEON PAZ
Se realixó un programa coordinado de control de enferme-
dades transmisibles en el litoral sur de la República de
Honduras, C. A. Las actividades consistieron en educación
sanitaria, organización de comunidades, lucha antitubercu-
losa y contra la lepra, y vacunación antivariólica y hple
DPT.
A partir de febrero de 1964, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Honduras inició en el sur del país un pro- grama coordinado de control de enferme- dades transmisibles, en el que participaron la División de Tuberculosis, la División de Epidemiología y el Departamento de Lepra. Este programa se planeó para ser llevado a cabo por cinco grupos compuestos de per- sonal calificado y adiestrado cuidadosamente para hacer hincapié en la educación sani- taria de todas las categorías, lograr la par- ticipación de la comunidad y organizar grupos de voluntarios que ayuden constante- mente a mejorar la labor de los servicios regulares, a mantener una información con- tinua, a fin de que la población rural se beneficie de los servicios, y a enfocar los problemas sanitarios del país desde el punto de vista de la medicina preventiva.
Información básica sobre el problema
Honduras, país de 115.000 Km.2, tiene clima tropical y semitropical, intensa pre-
Jefe de la División de Tuberculosis, Jefe de la División de Epidemiología p Jefe del Departa- mento de Lepra, respectivameute, de la Dirección General de Salud Pública, Tegucigalpa, D. C., Honduras.
cipitación en todo el territorio, mayor en las costas que en el interior. A lo largo de todo el país corre la cadena montafiosa centro- americana, que suele llamarse Andes Cen- troamericanos, que da lugar a la formación de meset,as y valles, donde se concentra la población por ser el clima más favorable, y determina dos vertientes: la del Pacífico al sur y la del Atlántico al norte.
La población era en 1964 de unos 2.060.000 habitant,es, lo que implica una densidad de 17,9 habitantes por kilómetro cuadrado; el 78 % de dicha población es rural.
La tasa de natalidad alcanza el 47,3 por mil y la de mortalidad, el 9,6 por mil, lo cual equivale a un crecimiento de 3,8 % por año, uno de los mayores del mundo. Según estro la población hondureña se habrá dupli- cado antes de 20 años, lo que acentuará los presentes problemas socioeconómicos y, por ende, los sanitarios.
La inmensa mayoría de la población, o sea el 74,4%, vive de la agricultura y en menor medida de la ganadería, la pesca y la caza; los obreros, jornaleros, artesanos y operarios suman el 7,7 %, y las personas de carrera y personal técnico, el 1,3 %. El ingreso anual per capila no llega a los 100 dólares.
Alvarado L. . CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 509
Programo antituberculoso
El programa antituberculoso se reestruc- turó en 1961 mediante un convenio t,ripar- tito con la OMS y el UNICEF, por el cual se acordó el establecimiento de un área de trabajo en la parte central del país y su ensanche futuro hasta alcanzar a toda la nación. El sistema de trabajo establecido fue el siguiente: Un primer grupo, com- puesto de un educador en salud pública y un dirigent’e, organizan la colectividad para lograr su participación en el programa, enseñarle las nociones generales sobre las enfermedades infectocontagiosas y la ma- nera de prevenirlas.
Un segundo grupo, compuesto de 6 auxi- liares de enfermería, hace la inscripción de todas las personas que se benefician del programa, aplican tuberculina e histoplas- mina, vacunan con DPT a los niños de 3 meses a 5 años de edad y envían al médico encargado de investigar los casos de lepra a todas las personas que presentan alguna lesión en la piel.
Un tercer grupo, compuesto de 5 auxiliares de enfermería, hace la lectura de la reacción a la tuberculina e histoplasmina, aplica BCG a los tuberculina-negativos, vacuna antivariólica a los tuberculina-positivos y envía a los tuberculina-positivos al cuarto grupo para que se les tome una microfoto- fluoroscopia.
El cuarto grupo lo componen 4 personas: un técnico de fotofluoroscopia, un técnico de rayos X encargado de tomar la placa radio- gráfica a todas las personas que inspiren sospechas en el examen de fotofluoroscopia, una auxiliar de enfermería encargada de preparar a todos los casos probables de tuberculosis para ayudar a hacer su historia clínica, los exámenes de laboratorio corres- pondientes y las visit,as a domicilio, y una enfermera titulada a cargo de la supervisión. Toda visita se encamina a la educación del núcleo familiar, al control de contactos y de la automedicación.
El quinto grupo, llamado de seguimiento de casos, está compuesto de 2 auxiliares de
enfermería y un dirigente que también es técnico de rayos X; visita mensualmente a los pacientes que no se presentan a las ins- tituciones encargadas de hacer la entrega de drogas, toma las radiografías de control e investiga radiológicamente a los miem- bros de la familia que no han sido exami- nados, en las zonas muy alejadas de las ins- tituciones de salud pública que cuentan con equipo de rayos X.
Los resultados obtenidos hasta diciembre de 1963 son los siguientes:
Injecciosidad
El total de personas atendidas hasta en- tonces ascendió a 103.949; todas fueron objeto de la prueba tuberculmica, fueron reactores positivos 36.609, o sea, el 35,2 % (Cuadro 1).
Morbilidad
Del total de personas tuberculino-posi- tivas, fueron examinadas por fotofluoros- copia 36.609, y se diagnosticaron 647 casos de tuberculosis, es decir, el 0,9 % (Cuadro 2).
Control y seguimiento de casos
Según el procedimiento arriba mencio- nado, la visita a domicilio inmediatamente después del diagnóstico, la visita a todos los que no reclaman sus drogas y la toma de radiografías por medio del equipo portátil adaptado a un vehículo, se han logrado los resultados que constan en el Cuadro 3, donde se distribuyeron los pacientes diag- nosticados por semestres y según el trata- miento recibido. La letalidad de todo el grupo fue del 1,7 % y el número de pacientes que abandonaron el tratamiento y que por lo tanto se sustrajeron a los beneficios del programa ascendió al 9%.
Programa de inmunización difteria-pertussis- tétanos-antivariólica
CUADRO l- Lectura de reocci~ne~ tuberculínicos según grupx de ed;ld, en el área C>mIy;lgua-La Par-Francisco Mxozón, Honduras, 1962-1963.
-1 l-4 5-9 10-1-i 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 4034 4549 5054 55-59 OO-64 65-69 70-74 75ymás -~-
Total %
2-3 4-5 67 8-9 10-11 12-13 14-15
2.480 ü3 48 8 4 9 5 5
ll .G99 488 325 98 42 G7 42 40
18.325 95û G8G 767 497 659 52G 5G0
12.615 988 889 1.430 843 1.178 901 1.064
4.323 380 445 601 387 568 4G5 552
2.9G5 276 265 423 272 490 454 GO5
2.028 147 202 323 229 489 439 578
1.55û 125 133 220 190 411 451 559
1.162 85 110 183 148 388 352 47G
798 70 67 183 122 332 297 418
574 57 78 136 93 238 258 348
495 46 59 124 87 201 235 2G9
361 27 3G 82 GO 126 162 178
305 31 42 82 G8 170 135 169
182 19 29 56 42 65 77 84
101 ll 11 31 18 5G 44 49
152 7 18 44 22 43 47 50
G0.121 ___-
57,s 3.770 _-
3,G 3.443
373
4.791 3.124
-- --
4 , G 3,0
5.490 1.890 û.004
1
_-
-
593 437 518
Intensidad de la reacción (en mm.)
-
-
--
_-
-
\ Iacunado con BCG ?-
-
I
- Total
16-17 18-19 20-21 22-2: 24-25 !ú Y t No. %
1 1 2 - 1 - 2.585 36 174 2.G27
46 28 38 7 ll 3 12.511 422 393 12.934
395 327 262 101 52 25 20.011 4.171 17,3 24.138 74G 592 474 159 77 30 14.601 7.494 34,l 21.986
394 338 27ö 82 58 17 5.2GO 3.738 42,l 8.886
397 327 283 93 49 31 3.587 3.424 49,4 G.930
401 325 240 86 51 30 2.443 3.191 57,3 5.568
398 315 251 76 56 2G 1.855 2.953 ôl,9 4.767
343 296 207 84 57 33 1.398 2.567 G5,4 3.924
264 27G 214 75 44 30 962 2.255 70,7 3.190
207 222 1GO 53 42 24 750 1.781 71,5 2.490
188 143 15G 50 33 25 G3G 1.511 71,6 2.111
107 100 89 36 28 ll 44G 979 69,8 1.403
9G 100 86 31 20 12 40G 909 71,9 1.347
47 57 48 23 9 14 247 522 69,4 752
30 19 31 4 7 G 134 295 70,G 418
23 33 24 5 G 4 186 301 G3,O 478
.- 1.083
3,g -
.- 3.499
3,4
2.841 965 so1 3,G
321 68.018 36. G09 35,2 103.949
_- _-
2,7 099
- 093
,
- G5,4
- -
Alva,*ado L. . CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 511
CUADRO 2 - Morbilidad según grupos de edad y tipo de lesión tuberculoso, en el área Comayagua-la Paz-Fran- cisco Morazán, Honduras, 1962-1963.
- -
Grulm de edad Mínimos
No.
I-
%-1 1.G29 14 o,g
l-4 8.413 61 0,7
5-9 17.G77 31 0,2
10-14 lö ,243 18 071
15-19 5.939 10 072
20-24 4.792 23 0,5
25-29 3.912 16 o,*
3034 3.331 15 095
35-39 2.742 24 029
40-44 2.226 22 170
4549 1.705 22 1,3
50-54 1.495 2F l,í
55-59 985 15 1,5
60-64 953 22 2,3
G5-69 521 20 3,s
io- 286 12 4,2
75 y más 352 8 2,3
Total _. _-
- 73.201 -.
359 0,5
Enfermos
ì Moderados Avanzados Total
l-
% No.
0,OG 15
0,02 76
- 33
0,006 25
O,l 23
0,04 33
0,2 36
O,l 40
0,3 50
O,G 56
O,G 53
0,7 52
099 41
025 40
O,G 34
190 21
076 19
071 G47
% 079 079 072 0,2 0,4 077 079 1,2 178 2,5 3,l 315 4,2 4,2 6,5 773 574 o,g
No. %
- -
13 072
22 0,Ol
G 0,04
7 O,l
8 072
14 0,4
21 0,G
18 097
21 o,g
20 1,2
15 l,O
17 1,7
13 124
ll 2,1
6 231
9 216
201 0,3
NO. 1 2 - 1 G 2 G 4 8 13 11 11 9 - ; 3 2 87 --
CUADRO 3-Evolución de los pacientes diagnosticados durante el programo rural en Honduras, agosto de 1964.
Controlados
/ ! Perdidos 1 Fallecidos
C%OS diagnos- ticados
Tratamiento Tratamiento Transferidos
ambulatorio hospitalario Altas
% No. 70 No. % INO. 7” No. yo
-__~ --
5,3 7 3,l 116 50,9 33 14,5 F 2,G 2,2 ’ 13 5,& 86 38,4 19 8,5 1 0,4 4,6 1 0,5 31 15,9 6 3,l 4 2,l ---~
4,0 21 3,2 233 36,0 58 9,0 /Ti 1,7
dad, que tal vez pueda interpretarse como consecuencia de un registro de casos inferior al real (Cuadro 4).
b) En lo que respecta a dift,eria y tétanos, si bien el número de casos notificados es muy pequeño, se ve que el número de defun- ciones supera al de casos conocidos (en especial en lo que a tétanos se refiere), tanto que no es posible calcular tasas de letalidad. Se reafirma así lo dicho antes en cuanto a imperfecciones de registro de datos de mor- bilidad. En todo caso, no se puede desesti- so. % No.
54 23,7 12 100 ’ 44,G 5 144 73,8 9 -__-
298 46,l 26 Junio a diciembre, 1962 228
Enero a junio, 1963 224 Julio a diciembre, 1963 195
Total 647
CUADRO 4-Cosos, tosa por 100.000, defunciones y porcentaje de letalidad, de tos ferino, Honduras, de 1956 0 1963.
I
CELSOSI---
T
Vacunados (dos dosis) AñO Menores de .5 años*
Ali0
-1
kfuncionesLet%dad
No.NO. TaSa -- I-_
--
1958 388.130 1.200 0,3195F 2.41G l-1-7,9 643 2G,(i 1959 399.745 13.650 3,4
1957 5.55G 330,8 1.002 18,l 1960 411.708 18.311i 494
1958 1.3G2 78,6 626 45,9 1961 424.02Q 12.470 279
1959 593 33,2 312 52,6 1962 436.720 13 .5‘43 3,1
19(iO 1.115 G2,8 496 41,Q 19ü3 449.789 17.805 4,o
1QGl 3.G41 192,3 532 14,6
1962 3.702 189,9 300 8.1
1963 3.292 lG3,9
I -- ~..
* La poblacibn de menores de cinm años representa 224 pw mil de 1s total.
CUADRO 6-Porcentaje de vacunados contra la viruela en Honduras, de 1958 o 1963.
mar la gravedad que estos problemas impli- can como causa de mortalidad infantil en Honduras.
c) A pesar de haber una vacuna de pro- bada eficacia, como la antidifterica-pertussis- tétanos, se la emplea en muy pequeña escala y se está muy lejos de obtener un grado útil de vacunación de los niños ex- puestos a estas enfermedades, como puede apreciarse por los datos del Cuadro 5.
Año Población
1958 1.732.724 1959 1.784.579 19GO 1.837.986 1961 1.892.991 1962 1.949 G43 19F3 2.007.950
x0. x
----__
3. (i32 092
5.01; 0,3
8.419 0,3
9.509 i 0,5
120.511 (i ,2 89.080 1 4,5
Vacunados
d) En Honduras no se han registrado casos de viruela en los últimos 30 años. Esta condición de “pafs libre de la enfermedad” ha propiciado el descuido de la función pro- tectora a pesar de que sigue habiendo casos de viruela en varios países del continente con los que Honduras mantiene un tráfico regu- lar. El grado de protección obtenido en el país en los últimos años consta en el Cuadro 6.
edad; vacunación contra la viruela de 18.084 personas, tanto de áreas urbanas como de rurales.
Es fácil de comprender que la entrada de casos procedentes de áreas infectadas, puede ocasionar una epidemia de grandes propor- ciones, máxime si se t,ienen en cuenta los actuales medios de transporte.
De todo lo dicho se infiere cuán urgente es para el país intensificar la administración de la vacuna DPT y la antivariólica.
T,a campaña se inició el 6 de febrero de 1964, según el sistema de trabajo expuesto en la Figura 1, y se establecieron como metas de trabajo de los 9 primeros meses de labor las siguientes: Vacunación con dos dosis de
De acuerdo con el plan de trabajo, se aprovecharon para la vacunación las con- centraciones de personas convocadas por la División de Tuberculosis en determinadas fechas, previa campaña educativa. Tamhien se aprovecharon dichas concentraciones para la búsqueda de casos de lepra mediant(e exámenes dermatológicos a cargo del médico jefe del departamento respectivo.
La labor hecha al 30 de junio, o sea, des- pués de unos 5 meses de trabajo, fue: 4.697 niños vacunados con dos dosis de DPT; 15.965 personas vacunadas csontra la viruela (Figuras 2 y 3).
Pero lo más importante es que las vacuna- ciones hechas por las 3 auxiliares de enfer- merfa de esta campaña representan el 3597, de vacunación DPT y el 46,4 % de varuna- ciones antivariólicas del total de las hechas por todos los establecimientos de la Direr- DPT de 6.866 niños de 2 meses a 5 años de ción General de Salud Pública.
CUADRO 5- Porcentaie de vacunados con DPT en Honduras, entre menores de 5 años, de 1958 a 1963.
Alvarado L. ’ CONTROL DE EiWERMEDADES TRANSMISIBLES 513
‘5
d
FIGURA l-Esquema del sistema de trabajo. 1’ Educación Sanitaria (preparación de la comunidad)
4 Tiemuo Variable
2”
(aplicación) (niños de 2 meses a 5 años) 48 horas
(lectura)
1 mes después
2a. dosis / 1 Vacunación Antivariólica (a todos los no vacunados con BCG)
FIGURA 2-Vacunaciones con DPT programadas y rea- FIGURA 3-Vacunaciones contra la viruela programa- lizodos. División de Epidemiología, Zona Sur, Honduras, das y realizadas. División de Epidemiología, Zona Sur, febrero-junio 1964. Honduras, febrero-junio 1964.
MEs MES
Por lo tanto, se ha visto que, mediante Esto es posible modificando un poco el campañas coordinadas de vacunación de esquema de trabajo (Figura 4).
este tipo, se puede incrementar de manera
considerable la protección de la población no Programa de lepra sólo contra éstas, sino también contra otras
514 BOLETIN DE L.4 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Junio 1966
FIGURA 4-Esquema del sistema de trabajo
10 Educación Sanitaria: preparación de la comunidad L
(Educador I Sanitario)
4” 2a. dosis %PT 2a. dosis oral Sabin
preparación del personal médico de la parte sur del país, donde se habían notificado algunos casos de lepra. En mayo de 1961 se inició la labor a cargo de una unidad móvil que visitó pequeños pueblos del departa- mento de Choluteca.
La lucha contra la lepra, en coordinación con la lucha antituberculosa, se inició en febrero de dicho año en el departament,o de Choluteca, por ser el de endemicidad más elevada y a fin de que el examen en masa de grandes concentraciones de personas diese el máximo rendimiento.
el examen clfnico dermatoneurológico. Tam- bién se hizo labor de control de enfermos anteriores y sus cont’actos. Comparando los 18 casos descubiertos en 1963 con los 41 de los 5 meses de campaña coordinada (febrero- junio, 1964), se advierte un aumento con- siderable.
Hay hechos que destacsar: el gran rendi-
miento de los programas coordinados y la t consiguient,e economía de dinero y personal por una parte; y la gravedad del problema de la lepra en Honduras, tant-o mayor cuanto más se lo invest,iga.
Pese a los grandes esfuerzos hechos, sólo se pudo examinar un poco menos del 20% de la población atendida por la campaña antituberculosa, lo que se explica si se tiene en cuent,a que el examen lo hace un solo médico. Ant,e esta limitación, se trató, en lo posible, de hacer una selección preliminar de la población, a fin de examinar sólo a los que tenían alguna afección de la piel. Del 6 de febrero al 30 de junio se hicieron 7.897 exámenes dermat’ológicos, se diagnos- ticaron 41 casos, se examinaron 232 con- tactos y se tomaron 36 muestras baciloscópi- Gas. En este empeño colaboró eficientemente el personal de enfermería.
Discusión
Las enfermedades infectocontagiosas plan- tean serios problemas de salud pública en países de elevado porcentaje de población rural, la cual se halla tan dispersa que cada familia vive a una distancia de uno a 5 Km. de la inmediata, y los grupos que est,as familias forman sólo se encuentran en los
Como m&odo de diagnóstico, se empleó
mapas. Este gran número de habit,antes dispersos en algunas zonas del país, alcan- zan hasta el 3.5 % de la población lota1 y viven en condiciones sumamente diflciles, ya que carecen de agua, luz, eliminación de basuras y desperdicios y no disponen de las
Y: la. dosis I)PT
2” dosis Sabin oral
(Aplicacih) (niños de 2 meses a 5 años) 48 horas
1’
Alvarado L. . CONTROL DE ENFERlfEDADES TRANSMISIBLES 515
condiciones más rudimentarias para ejercer Resumen L ni siquiera la medicina curativa. Dependen,
por lo tanto, de la aplicación de remedios caseros y de curanderos, y, en casos de ex- trema gravedad, tienen que recorrer grandes distancias para buscar asistencia médica. A esta población hay que educarla progresiva- -e mente mediante programas coordinados para
que se familiarice con los beneficios de nuestro siglo, y, en especial, de la medicina preventiva; de esta manera se podrá lograr que acuda a instituciones de salud pública, más o menos cercanas, a fin de que pueda
Se presentan los resultados de1 examen de 103.949 personas, mediante la prueba de Ia tuberculina, de la vacunación con BCG de
68.018 de dichas personas y el diagnóstico de 647 casos de tuberculosis, Ia mayoría de los
cuales han sido sometidos al tratamiento
ambulatorio, y entre los que hubo una letali-
dad de 1,7 %; un 9 % de los casos aban-
donaron el tratamiento.
* ser at’endida.
Conclusiones
1) El control de las enfermedades trans- misibles en el medio rural hondureño Y favorece al 70 % de la población.
2) La mortalidad por estas enfermedades es todavía considerable en nuestro medio y sólo se pueden prevenir mediante programas que acentúen el desarrollo local, la educa- ción, etc.
Se presentan, también, los resultados de un programa coordinado de lucha contra las enfermedades transmisibles, y se ve por ellos que casi se ha logrado en Ti meses de
trabajo, alcanzar las metas correspondientes
a 6 meses y aplicar el 35 % y el 46,4 70 de1
total de vacunaciones DPT y antivariólica,
respectivamente, efectuadas por todas las instituciones de salud del país.
3) Sólo mediante est,os programas se puede lograr que los habitant,es rurales conozcan los beneficios de la medicina pre- ventiva, y de esta manera acudan en busca de éstos a las instituciones de salud pública.
Se presentan los resultados obtenidos en
1963 y 1964 por el programa de lepra, el cual ha tratado por todos los medios posibles de ir a buscar estos enfermos a las zonas más aisladas del país, al comienzo por medio de un equipo móvil y en el presente año por
medio de las facilidades de un grupo inte-
grado y adiestrado para seleccionar, en
grandes masas de población, a todas las personas que presenten lesiones cutáneas.
i
Coordinated Program of Communicable Disease Control in Honduras
(Summary)
The author presents the results of the tuber- culin testing of 103,949 persons, the BCG vac- cination of 6S,O18 persons, and t’he diagnosis of 647 cases of tuberculosis, most of which had been
under ambulatory t,reatment; 9$& of the cases
abandoned treatment. Lethality was 1.770.
The results of a coordinated program against communicable cliseases show that in five months it’ was possible to achieve the goals established
for six months, and to give 355; and 46.452, respectively, of al1 DPT and smalll)os vaccina- tions performed by health agencies in the country.
