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Algunos problemas en relacion con la brucelosis

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Oficina Sanitaria Panamericana

Aiío 31. r

Val. xxx111

7 Noviembre 1952 I

No. 5

ALGCNOS PROBLEMAS EN RELACION CON LA BRCCELOSIS”

POR EL DR. M. RUIZ CASTAREDA

Investigaciones Médicas, Hospital General, México, D . F.

Tanto las investigaciones sobre los problemas fundamentales de la brucelosis como la aplicación de los conocimientos adquiridos a la erradi- cación de la enfermedad, han producido un rendimiento que puede consi- derarse como muy importante, particularmente durante los últimos 10 año&. Sin embargo, estamos muy lejos de disponer de medios completa- mente satisfactorios para la investigación y lucha contra la brucelosis.

Creo que podríamos señalar como de mayor interés en el momento actual los siguientes capítulos :

Brucelosis bovina.-Tanto el .descubrimiento de la enfermedad como su control y erradicación revisten gran interés en la mayoría de los países, pero por desgracia, en México se han descuidado mucho estas fases tan importantes de la brucelosis. Para el higienista que no deja de preocuparse por la grave repercusión de la brucelosis caprina sobre la salud del hombre, es motivo de alarma creciente la facilidad con que los bovinos se infectan con Br. melitensis y el subsecuente tránsito de la infección al hombre. Naturalmente que no disponiendo de un reglamento de control de la brucelosis, la atención de esíe problema seguirá concre- tándose a ensayos más o menos inciertos de pasteurización de la leche y tratamiento de casos humanos.

Brucelosis caprina.-Este problema es de tan difícil solución en México como lo ha sido en otros países. Es tan poco lo que se conoce sobre la infección en caprinos que puede decirse a este respecto que no se ha adelantado nada en la solución del problema desde que lo planteó la Comisión Inglesa de Malta. Es urgente ponerse de acuerdo sobre métodos apropiados para el diagnóstico de la infección caprina y la forma en que ésta se presenta y evoluciona en esta especie animsl, en qué condiciones puede frenarse su transmisión y la influencia que pudiera tener un sistema de vacunación semejante al empleado en los bovinos. Desgracia-

* Trabajo presentado en la Décima Reunión Anual de la Asociación Fronteriza Mexicana-Estadounidense de Salubridad, Monterrey, México, marzo 24-27, 1952.

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damente, no disponemos al presente de nada sólido a este respecto y siendo para México problema de tanta trascendencia urge llevar a cabo estudios bien orientados sobre esta zoonosis.

Brucelosis humana.-En la hrucelosis humana los problemas son multiples. En México, sin contar con la notable prevalencia de infec- ciones de origen caprino, debemos tener en cuenta caracteres muy espe- ciales en la epidemiología de la enfermedad en comparación con lo que ocurre en otros pafses. Por ejemplo, en los Estados Unidos la forma de transmisión más común parece ser el contacto con animales infectados, sea al manejarlos o al disponer de sus carnes para el consumo de la población. En Francia y otros países europeos, una forma muy im- portante de transmisión es por int’ermedio de ovinos, siendo la Br. meli-

tensis la variedad infectante. En México, aparte de la posible transmisión por intermedio de vacas lecheras, la infección en el medio rural es por consumo de leche o lacticíneos frescos provenientes de caprinos y en el medio urbano, por conducto del queso fresco en primer lugar y la crema y mantequilla en segundo término. El problema que esta forma epidemio- lógica entraña para el higienista es prácticament,e irresoluble por falta de una legislación aplicable a nuestro medio, y la imposibilidad material de parte de la mayoría de los industriales en pequeño de ajustar su modesta producción a un mínimo de requisitos higiénicos.

PROBLEMAS DE TRASCENDENCIA INTERNACIONAL

Planes para erradicar la brucelosis del mundo.--Para esto se han sentado bases bastante satisfactorias para uniformar los métodos de diagnóstico de la enfermedad bovina y suina y se han implantado sistemas muy efectivos para reducir los porrentajes de animales reactores con lo que, en un lapso relativamente corto, se ha conseguido reducir de 207& a 1% el número de reactores en las zonas est,udiadas. Por lo que se refiere a la brucelosis en caprinos y ovinos, desgraciadamente se carece de in- formación suficiente para sentar bases para una campaña tan fructífera como en la brucelosis bovina.

Si para la economía de las naciones la lucha contra la brucelosis animal significa tanto, para el médico la infecci6n humana continúa siendo motivo de preocupación no solamente por la imposibilidad material de hacer extensivas a t,odos los países las campañas contra la infección en los animales domésticos, sino por la falta de acuerdo internacional para definir qué métodos de diagnóstico deben emplearse para reconocer la enfermedad humana y cbmo deben interpretarse los procedimientos dis- ponibles.

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particularmente cuando ha sido experiencia de muchos años la dificultad de aislar y cultivar brucelas.

Hemocultivo.-Por estos motivos no se ha escatimado esfuerzo para mejorar los métodos de cultivo de las brucelas y procurar elevar los porcentajes de aislamiento. De acuerdo con las recomendaciones del Comité de Expertos en Brucelosis de la OMS, lo más conveniente para aislar brucelas de la sangre es sembrar éstas en caldos bien conocidos como son los preparados con triptosa, tripticase soya y los productos “Albimi”. De estos hay que practicar transferencias frecuentes a medios sólidos preparados con la misma base. Como el método llamado medio doble desarrollado por el autor llena estos requisitos, simplificando las maniobras de transferencias y evitando el peligro de infección para los laboratoristas, en las recomendaciones del Comité de Expertos en Bruce- losis de la Organización Mundial de la Salud (1951), se recomienda est’e método como medio de elección,

Aglutinación.-Por lo que se refiere a la búsqueda de algutininas como método de diagnostico se está de acuerdo y lo aprueba el Comité a que hice referencia, en que una aglutinación a título alto practicada con antí- genos bien preparados y mediante métodos convenientes, es de valor muy grande para el diagnóstico de la brucelosis aun cuando el cultivo se muestre negativo.

En reciente reunión del Sub-Comité de Brucelosis del Consejo Na- cional de Investigación de los Estados Unidos, el Dr. McCullough propuso que solamente se considerasen como pruebas significativas aquellas que den un título mínimo de 1: 360 en reacciones practicadas en tubos con antígenos preparados con cultivos lisos de Brucella abortus y después de un tiempo de incubación de 48 horas a 37” C. Por supuesto que las reac- ciones rápidas hechas en láminas con antígenos comerciales quedan relegadas a ser empleadas en zonas totalmente fuera del radio de acción de un laboratorio competente.

Como en México aún en centros de trabajo bien equipados se emplean todavía métodos rápidos para el diagnóstico verificados con antígenos comerciales, hemos recomendado de los males el menor, empleando un antígeno de tipo rápido, pero de mecanismo y significado distinto. Se trata de un reactivo que sólo revela pruebas positivas cuando el título de aglutinación es suficientemente alto para ser de valor diagnóstico.

En el Cuadro 1 puede observarse un estudio comparativo de pruebas de aglutinación en tubo, la prueba cualitativa a que hago referencia y el resultado del cultivo. Se trata de un grupo de 1,405 casos de brucelosis con cultivos positivos en el momento de las pruebas.

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en que por aglutinación pasarían inadvertidos. Si a esto agregamos un 6% más de casos ron tít,ulos de 1: 160 subiría a poco más del 12% el porcentaje de casos con cultivo positivo y aglutinación baja o negativa. Nótese que tomando como criterio diagnóstico la prueba rápida con sangre total se acerca prácticamente al 100% la correlación entre el estado clínico y una prueba diagnóstica.

CUADRO 1 .-Enfermos con brucelosis y hemocultivo positivo No. de CBSOS Título de aglutinación Prueba con sanare íntegra

1,320 Positiva

48 “

13 “

19 “

3 2

160 mfnimo 80 40 Negativo Negativo 80

Negativa Negativa

223

Enfermos sin brucelosis

/ 20 a 160 l Negativa

El Dr. Spink, en Minnesota, considera esta prueba clínica hecha a la cabecera del enfermo, como ayuda muy útil no solamente romo prelimi- nar sino como prueba de eliminación de casos negativos.

Alergia.-‘Cna de las pruebas empleadas en el diagnósticw de la en- fermedad humana, así como para exploraci6n epidemiokjgica, es la prueba de alergia cutánea.

No cabe duda de que la inyección intracutánea de un antígeno prepa- rado con brucelas o fracciones solubles provoca reacriones de tipo tu- berculínico de indudable especificidad. Es decir, una persona que ha sufrido infecci6n por cualquiera de las tres especies de brucelas puede dar lugar a una reacción cutánea de más o menos int,ensidad en el sitio de la inyección del antigeno. Por otra parte, cuando la prueba se lleva a cabo con antígenos cuidadosamente titulados, la reacción es negativa en personas que no han sido expuestas a infección brucelar. Sin embargo, esta prueba ha sido motivo de controversia durante más de 30 años sin que haya sido posible llegar a un acuerdo sobre la mejor forma de emplearla.

Señalaré las principales causas de controversia:

(1) No se ha conseguido elaborar un antígeno aceptable para los diversos trabajadores. De manera que en Europa, Argentina y en algunas partes de los Estados Unidos se emplea como alergeno una suspensión no hien estandardizada de Br. abortus muerta por calentamiento y preservada con fenol. En los Estados

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se han empleado polisacáridos de brucelas, así como los antígenos nativos de Miles y Pirie. Los resultados con esta diversidad de material están muy lejos de suministrar informes que permitan valorizar la prueba intradérmica.

(2) El empleo de los antígenos que se indican provoca la aparición de agluti- ninas a veces a títulos elevados, en personas que reciben una o m6.s pruebas intradérmicas. Como en la mayoría de los paises la prueba de aglutinación sigue siendo de valor muy grande como criterio diagnóstico, se comprende que la mayoría de los autores rechacen una prueba intradérmica que puede conducir a resultados erróneos en un estudio ulterior de los pacientes.

(3) Otra causa de invalidez para la prueba intradérmica como auxiliar del diagndstico es precisamente su negatividad en un número bastante importante de enfermos de brucelosis. A este respecto el Cuadro 2 muestra un estudio de la prueba intradérmica hecha en el Centro de Brucelosis de México, en que el * I diagnóstico se basó en el aislamiento del germen o pruebas de aglutinación de

alto título.

CUADRO 2.-Cutirreacciones en enfermos con brucelosis

CaSOS

100 100 100 100 100 100* 100

Período desde la iniciación, meses

Menos de 3 De3a6

De 6 a 12

Más de 12

Hemocultivo

Positiva Negativa

Positivo 52 48 Positivo 69 31 Negativo 79 21 Positivo

Negativo Positivo Negativo

77 91 71 89

23 9

Cutirrearcián

* Estimado de 40 casos.

Este cuadro muestra resultados de exámenes hechos una sola vez en el grupo de enfermos estudiados. Al seguir la evolución de muchos de estos enfermos pudo comprobarse que la prueba intradérmica tiene tendencia a aumentar en porcentajes positivos a medida que avanza la enfermedad siendo raro que haya enfermos que nunca den una prueba positiva. Puede asegurarse más bien que esta prueba es la huella perma-

nente de una infección del pasado.

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Para fines prácticos puede resumirse nuestra experiencia ron la prueba alérgica en la forma siguiente:

(a) Es negativa en los primeros días de la infección. (b) A medida que evoluciona la enfermedad hay tendencia a la aparición de sensibilidad celular a la presencia del antlgeno. Esta sensibilidad se hace aparente desde el primer mes y puede alternarse con fases negativas durante la evolución de la enferme- dad, siendo para el observador un indicador valioso del estado del enfermo en relación con manifestaciones clínicas dependientes del estado alérgico. (c) La disminución de pruebas positivas en relación ron la presencia de hrucelas rirru- lantes es dato de mucho interés tanto de pronóstico romo gufa en la terapéutica. (Puede esperarse que un paciente que ha evolucionado con frecuentes pruehas positivas a la intradermorreacción, está en peligro de una recaída clínica si estas pruebas aparecen repentinamente muy disminuidas en intensidad o francamente negativas.) (d) Como la intensidad de la reacción está en rela- ción con un alto grado de sensibilidad al antígeno, es de presumirse que en un paciente que en el curso de la enfermedad o durante una fase de aparente recuperación, presente una reacción cutánea de gran intensidad, las mani- festaciones clínicas de tipo alérgico que presente pueden relacionarse a un estado de hipersensibilidad al germen infectante. En eferto, cuadros clínicos caracterizados por febrículas, fatiga, molestias articulares, etr., sin presentar otra prueba de infección brucelar que un alto grado de sensibilidad cutánea, evolucionan favorablemente bajo la influencia de un tratamiento adecuado correspondiendo la mejoría a notable disminución de la sensibilidad cutánea.

De acuerdo con lo expuesto deseamos insistir sobre la importancia que puede tener para el clfnico la interpretación correcta de la prueba intradérmica, pero sin pretender que se dé a ésta un valor diagnóstico que solo es aceptable en las circunstancias especiales que se han señalado.

Como prueba epidemiológica se ha llegado a un acuerdo muy encomia- ble de restringir la intradermorreacción a casos muy especiales, a menos de que se disponga de antígenos que al inyect’arse no den lugar a reac- ciones inmunologicas que originen confusión en fut,uros estudios sero- lógicos.

Sin repetir lo que en varias ocasiones he dicho, creo indispensable recordar que el alergeno empleado en nuestro Centro de Rrucelosis, es una substancia soluble ext’raída del cuerpo bacteriano, de bajo contenido en nucleoproteínas y polisacáridos. T,a naturaleza química de este pro- ducto es desronocida, pero parece que se trata de un fact,or residual que resiste la eliminación de proteínas y polisacáridos y mant,iene un alto grado de act’ividad a diluciones tales que para aquellas substancias las haría completamente inact’ivas. Es pues un mat,erial que puede emplearse sin peligro de provocar errores de diagntistico en pruebas serológicas ulteriores siendo su accicin semejante a la de substancias bacterianas llamadas haptenos.

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nóstico de brucelosis recomendamos se emplee cuanto método sea dispo- nible para orientar al clínico.

En nuestro servicio se emplean de rutina las siguientes pruebas: aglutinación rápida con sangre total; aglutinación en tubo, índice op- sónico, fijación en superficie, prueba intradérmica, cultivo y determina- ción del tipo de brucela, cuenta globular, fórmula leucocitaria, sedimenta- ción, etc.; pruebas serológicas tales como Widal y Weil Felix.

Finalmente, el problema de la terapéutica de la brucelosis sólo permite un comentario: Disponemos de medicamentos supresivos de alto valor terapéutico pero la naturaleza intracelular de la infección brucelar res- tringe la acción de estas poderosas drogas al momento en que estos gérmenes salen de la celdilla parasitada, donde encuentran refugio seguro para continuar su evolución aún sin provocar molestias, por tiempo indefinido al individuo infectado, para repentinamente reanudar una actividad acompañada de manifestaciones clínicas.

Imagem

CUADRO  1 .-Enfermos  con  brucelosis  y  hemocultivo  positivo
CUADRO  2.-Cutirreacciones  en enfermos  con  brucelosis

Referências

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