LORENA DE AMORIM GRANDO
EFEITO DA PRÁTICA CIRÚRGICA SOBRE O DESFECHO
DAS APENDICECTOMIAS
São Paulo 2012
HOSPITAL DO SERVIDOR PUBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO
DEPERTAMENTO DE PEDIATRIA
LORENA DE AMORIM GRANDO
EFEITO DA PRÁTICA CIRÚRGICA SOBRE O DESFECHO
DAS APENDICECTOMIAS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito obrigatório para Graduação em Pediatria, no programa de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, sob orientação do Dr. Paulo Sérgio Lucas da Silva.
São Paulo 2012
Resumo
Antecedentes: Apesar da freqüência de apendicite aguda e de seus custos
financeiros, alguns estudos compararam os desfechos em apendicectomias realizadas por cirurgiões pediátricos (CP) e cirurgiões gerais (CG).
Objetivo: Comparar os desfechos de crianças com diagnóstico de apendicite
tratadas por cirurgiões pediátricos e gerais.
Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo com revisão dos prontuários de
todos os pacientes <16 anos submetidos a apendicectomia, durante um período de 5 anos. Características e evolução dos pacientes tratados por cirurgiões pediátricos foram comparadas com aquelas tratadas por cirurgiões gerais. O desfecho primário foi a taxa global de complicações. O desfecho secundário incluiu o tempo de
internação, duração dos sintomas, o tempo entre a admisssão no pronto socorro e a cirurgia e a taxa de readmissão no prazo de 30 dias
Resultados: Um total de 94 (CP grupo, n = 66; grupo CG n = 28) pacientes foram
incluídos no estudo. Os pacientes do grupo CP foram mais jovens e mais propensos a apresentarem apendicite complicada. Não houve diferença significativa na taxa geral de complicações. A análise multivariada mostrou que a apendicite complicada foi associada a complicações pós-operatórias (odds ratio 35,5). Não houve
associação com idade, peso, duração dos sintomas e especialidade cirúrgica. Complicações foram significativamente maiores no grupo CG com apendicite complicadas (57% vs 15%, p = 0,0001). As medianas do tempo de internação não foram significativamente diferentes para apendicite complicada, mas os pacientes com apendicite não-complicada tiveram um maior tempo de hospitalização quando operados pelo CP (3,74 ± 1,5 dias vs 2,57 ± 1,21 dias, p = 0,0041). Os pacientes do grupo CP realizaram um maior número de imagens no pré-operatório (82,1% vs 98,5%, p = 0,01), tiveram um uso prolongado de antibióticos (2 vs 4 dias, p = 0,001) e maior tempo de internação (3 vs 4 dias, p = 0,0018).
Conclusão: Apendicite complicada foi um fator de risco importante para
complicações pós-operatórias nas apendicectomias em crianças. Embora, a taxa de complicação global tenha sido semelhante entre os cirurgiões pediátricos e gerais, crianças menores e com apendicite complicada tenderam a ser tratadas pela
subespecialidade. O percentual de complicações foi significativamente maior para os pacientes com apendicite complicada que foram tratados por cirurgiões gerais
Palavres chave: apendicectomia, crianças, cirurgião geral, cirurgião infantil. Key-words: appendectomy, children, general surgeon,pediatric surgeon
SUMÁRIO
1. Introdução...4
2. Pacientes e Métodos...5
3. Coleta de dados...5
4. Variáveis do Estudo e Medidas...6
5. Análise Estatistica ...6
6. Resultados...7
7. Discussão...9
8. Referências………...……14
1.
Introdução
A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo em crianças de 0 a 14 anos de idade, com uma estimativa de 81.000 apendicectomias realizadas nos Estados Unidos por ano, com taxas de perfuração que variam entre 25% e 50% [1]. Estes procedimentos não são exclusivamente realizados por cirurgiões pediátricos e considerando que apendicectomias também são realizadas em adultos, é aceitável que os cirurgiões gerais também operem as crianças [2]. De fato, a ausência de cirurgiões pediátricos em muitos centros, onde o acesso dos doentes aos cuidados de subespecialidade pediátrica são restritos é também uma outra causa de realização destes procedimentos por cirurgiões gerais[2]. O treinamento cirúrgico na subespecialidade pediátrica demonstrou ter um impacto positivo sobre os desfechos de várias patologias, incluindo hérnias inguinais [3], estenose pilórica [4, 5] e patologias urológicas [6]. No entanto, o debate sobre quem deve tratar doenças em crianças tem recebido atenção considerável em alguns países [7]. Assim, o National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths recomenda que os cirurgiões e anestesistas não assumam a prática pediátrica ocasional [7].
Apesar da frequência de apendicite aguda e de seus custos financeiros, alguns estudos têm comparado os desfechos de apendicectomias realizadas por cirurgiões pediátricos e por cirurgiões gerais [1, 7-11]. Estes estudos apresentaram resultados contraditórios. Embora alguns deles tenham encontrado um menor tempo de internação hospitalar [8, 11], menores taxas de complicações, menores taxas de apendicectomias negativa [10, 11], menor uso de antibióticos e menores custos hospitalares para o grupo de cirurgiões pediátricos [8], outros estudos mostraram melhores desfechos em apendicectomias conduzidas por cirurgiões gerais [9, 10] ou ainda, nenhuma diferença nos desfechos clínicos [7, 10].
A preocupação natural com a evolução do paciente, especialmente na população pediátrica, levou alguns programas de treinamento a determinarem que a realização de apendicectomias em crianças seja rotineiramente realizada sob a orientação de um cirurgião pediátrico [9]. Além disso, este tema é bastante oportuno, considerando uma maior ênfase na melhoria da qualidade dos cuidados de saúde e segurança do paciente nos últimos anos, especialmente em processos de Acreditação e nas iniciativas de regulamentação.
O objetivo deste estudo foi comparar os desfechos de crianças submetidas a apendicectomias por cirurgiões pediátricos e gerais.
Pacientes e Métodos
Desenho e população do estudo
O estudo foi uma revisão retrospectiva dos prontuários de todos os pacientes menores de 16 anos de idade, submetidos a apendicectomia, compreendendo o período de 1 de janeiro de 2002 a 31 de dezembro de 2012 no Hospital do Servidor Publico Municipal. Os pacientes foram previamente identificados por meio do banco de dados do hospital, codificado como aqueles que foram submetidos a apendicectomia por suspeita de apendicite aguda. Os critérios de exclusão foram: (1) pacientes que se submeteram a uma apendicectomia incidental, como parte de um outro procedimento cirúrgico, (2) pacientes que foram submetidos a apendicectomia por um diagnóstico pré-operatório de apendicite, mas que não apresentavam apendicite (apendicectomia negativa) e (3) tratamento clínico inicial de apendicite com posterior abordagem cirúrgica. O Comitê de Ética do hospital aprovou o estudo e dispensou a necessidade de consentimento informado.
Coleta de Dados
Os dados clínicos foram extraídos dos prontuários dos pacientes. As informações coletadas incluíram informações demográficas, duração dos sintomas, contagem de glóbulos brancos, especialidade cirúrgica, tipo de procedimento cirúrgico, uso de drenos, características do apêndice, taxas de perfuração, tempo de cirurgia, tempo de anestesia, complicações pós-operatórias (infecções de feridas, abscessos e outras complicações pós-pós-operatórias), taxa de readmissões em 30 dias e tempo de permanência hospitalar. A escolha dos métodos de imagem e os seus resultados foram registrados, bem como o tempo decorrido entre avaliação no pronto socorro e admissão no centro cirúrgico, uma vez que o diagnóstico
tenha sido confirmado. Um apêndice foi considerado normal quando determinado por exame patológico, independentemente da impressão do cirurgião. Caso contrário, o diagnóstico descrito pelo cirurgião como apendicite gangrenosa aguda, ou perfurada foi utilizado para a análise [7]. Todos os dados foram transcritos com dupla entrada pelo investigador principal em um banco de dados de computador.
Variáveis do estudo e Medidas
O desfecho primário foi a taxa de complicações. Os desfechos secundários incluíram o tempo de internação hospitalar, o tempo decorrido a avaliação no pronto socorro e a admissão no centro cirúrgico (CC) e taxa de readmissão dentro dos 30 dias. Infecções de feridas só foram incluídas, se diagnosticadas e tratadas no hospital.
Análise de subgrupo foi realizada para pacientes com apendicite complicada versus não complicada. Apendicite complicada foi definida como a apendicite perfurada ou gangrenosa ou conforme determinado pelo relatório cirúrgico do cirurgião. Estes subgrupos também foram comparados entre o cirurgião pediátrico e o cirurgião geral.
Análise Estatística
Para variáveis contínuas e normalmente distribuídas, foram utilizadas médias e desvios padrão e comparados usando teste-t. Para os dados não normalmente distribuídos, as variáveis contínuas são descritas como medianas e intervalos interquartis (IQRs) e comparadas utilizando-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. As diferenças entre a média e os intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram calculadas, quando apropriado. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste de χ2 ou pelo teste exato de Fisher, quando se observava um valor da célula <5 (variáveis categóricas), quando apropriado. A análise de regressão logística múltipla (backward stepwise) foi utilizado para estatística multivariada para o modelo tempo de permanência no hospital e grupo de cirurgiões. Para
esta análise, as co-variáveis que apresentaram p ≤ 0,1 na análise univariada, foram incluídas no modelo. Todos os testes estatísticos foram bi-caudais, e um valor de p <0,05 foi considerado significativo. Os dados foram analisados com o programa estatístico SPSS (Chicago, IL, EUA), versão 14.0, software
Resultados
Um total de 94 pacientes (grupo de cirurgia pediátrica, n = 66; grupo de cirurgia geral, n = 28) foi incluído no estudo.
A comparação entre as características dos pacientes de ambos os grupos está representada na Tabela 1. Pacientes tratados por cirurgiões pediátricos foram significativamente mais jovens, mais propensos a terem exame de imagem de pré-operatório e com uma maior duração dos sintomas. A idade média dos pacientes operados pelos cirurgiões pediátricos foi menor do que aquela de crianças atendidas pelos cirurgiões gerais. Dos exames de imagem, a radiografia de abdome foi a modalidade mais comum e foi mais frequentemente solicitada pelo grupo dos cirurgiões pediátricos . Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao gênero e ao número de leucócitos na admissão.
A Tabela 2 resume as variáveis operatórias e pós-operatórias. Ambos, o tempo de duração dos sintomas e o tempo entre a chegada ao pronto-socorro e o início da cirurgia, foram significativamente menores no grupo dos cirurgiões gerais. Todos os pacientes foram submetidos a apendicectomia aberta tradicional.
Os 32 pacientes com apendicite complicada no grupo de cirurgiões pediátricos foram distribuídos por idade da seguinte forma: ≤ 5 anos: 7 (22%) crianças, 5-10 anos: 13 (42%) crianças e> 10 anos: 12 (37%) crianças. Por outro lado, as sete crianças no grupo de cirurgiões gerais foram; 5-10 anos: 1 (14%) criança e> 10 anos: 6 (86%) crianças. Das 39 complicações, os pacientes apresentaram as seguintes idades: ≤ 5 anos: 7 (18%),5-10 anos:14 (36%) e > 10 anos: 18 (46%).
Embora o grupo CP tenha apresentado uma maior proporção de apendicites complicadas, essa diferença não foi significativa quando comparado os dois grupos (48% vs 25%, p =
0,06)). Enquanto no grupo CP houve um caso de apendicite falsa positiva (ruptura do cisto de ovário), nenhuma apendicite falsa positiva foi diagnosticada no grupo cirurgião geral. A taxa global de complicações após a apendicectomia não foi diferente entre os grupos CG e CP (17,8% vs 7,8%, p = 0,28). No entanto, a taxa de abscesso intra-abdominal foi significativamente maior no grupo CG, em relação ao grupo cirurgião infantil (10,7% vs 0%, P = 0,04). Houve um total de 4 complicações em pacientes com idade ≤ 10 anos e 5 complicações para aqueles > 10 anos de idade.
O tempo de internação hospitalar foi significativamente maior para o grupo CP em comparação com o grupo CG (4 vs 3 dias, p = 0,0018). Esta diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos desapareceu após o ajuste para a idade e para a ocorrência de perfuração após estratificação dos dados. Apendicite complicada apresentou uma maior mediana de tempo hospitalar (8 dias, IQR 2-14) do que as não-complicadas (4 dias, IQR 3-5,5) (p = 0,042).
Análise dos resultados do subgrupo de pacientes com apendicite complicada revelou que as complicações foram significativamente maiores no grupo CG (57% vs 15%, p = 0,0001) (Tabela 2). Embora a duração média de permanência no hospital por apendicite complicada não tenha sido diferente entre os grupos, os pacientes com apendicite não-complicada tiveram um tempo de internação significativamente maior quando operados por cirurgiões pediátricos.
A duração média do tempo de antibioticoterapia para os pacientes foi duas vezes maior no grupo cirurgião pediátrico. No entanto, os grupos não diferiram em sua taxa de readmissão. Re-operação foi necessária em 2 de 66 (3%) pacientes no grupo CP e em 4 de 28 (14%) no grupo CG. Análise de regressão logística (Tabela 3) mostrou que apenas o tipo de apendicite (apendicite perfurada) foi associada a complicações (odds ratio de 35,4;. IC 95% 3,4-36,5) e que o grupo CP não foi associado a complicações (odds ratio 0,15, IC 95% ,02-0,97).
Discussão
Nosso estudo apresentou vários achados importantes. Primeiro, embora a taxa de complicações de apendicectomias tenha sido similar entre cirurgiões gerais e pediátricos, as crianças tratadas por CP tenderam a ser menores e mais frequentemente tratadas com diagnóstico de apendicite complicadas. Segundo, apendicite complicada foi um importante fator de risco para complicações pós-operatórias (OR 35). Terceiro, as complicações foram maiores em pacientes com apendicites complicadas tratadas por cirurgiões gerais. Finalmente, apesar de não haver diferença entre ambos os grupos em relação ao tempo de permanência hospitalar para pacientes com apendicites complicadas, as crianças com apendicites não complicadas tiveram um tempo de internação significativamente maior quando assistidas por cirurgiões pediátricos.
Há poucos estudos comparando os desfechos de crianças submetidas à apendicectomia por cirurgiões pediátricos e cirurgiões gerais. Diagnósticos imprecisos ou tardios podem levar a cirurgias desnecessárias e proporcionar morbidades potencialmente evitáveis. A expectativa de que as crianças com suspeita de apendicite sejam melhores assistidas por um especialista, o que por sua vez, poderia levar a melhores resultados, não foi confirmada por alguns estudos [7, 9, 10].
Os desfechos dos pacientes com apendicite dependem de múltiplos fatores, incluindo o volume de pacientes do cirurgião, volume hospitalar, treinamento em subespecialidade e raça [7]. Porém, o mais importante preditor de desfecho é a presença de apêndice perfurado no momento da apresentação [10]. O nosso estudo mostrou que a taxa de perfuração do apêndice entre os cirurgiões pediátricos foi maior do que aquela dos cirurgiões gerais (48% vs 25%). Esses nossos resultados estão de acordo com outros estudos que mostraram uma maior taxa de apendicite complicada em crianças operadas por cirurgiões pediátricos [7-9, 11].
Além disso, o atraso na cirurgia é o maior indicador de perfuração do apêndice após os sintomas iniciais [8]. Alguns estudos sugerem que a apresentação tardia está mais associada à perfuração do apêndice [8, 12-14]. Assim, verificamos que as crianças no grupo cirurgião
pediátrico tiveram sintomas por um período de tempo significativamente mais longo em comparação com aqueles do grupo cirurgião geral.
Não foi possível neste estudo descartar a influência do atraso no tratamento após a chegada ao hospital. O tempo entre a chegada ao serviço de urgência e o início da cirurgia foi menor no grupo cirurgião geral em aproximadamente 5 horas. Embora estatisticamente significativa, não é possível determinar se esta diferença foi clinicamente relevante. Apenas dois estudos anteriores, comparando os desfechos nas apendicectomias em crianças entre cirurgiões pediátricos e cirurgiões gerais avaliaram esta variável [7, 9]. Enquanto Emil S e cols não encontraram nenhuma diferença entre os dois grupos quando avaliado o tempo entre a avaliação inicial e a cirurgia [7], MizrahiI e cols [9] observaram que o tempo entre a chegada ao serviço de emergência e a admissão ao centro cirúrgico foi menor no grupo cirurgião geral em cerca de 2 horas. Existem várias explicações possíveis que poderiam justificar o nosso achado. Em primeiro lugar, verificou-se que a idade foi significativamente menor no grupo cirurgião pediátrico. Acredita-se que crianças menores tenham uma avaliação mais difícil por causa da apresentação clínica, que muitas vezes é atípica, assim como pela dificuldade de comunicação e interpretação dos achados físicos [1, 11]. Além disso, o maior número de imagens no período perioperatório solicitadas pelo cirurgião pediátrico pode traduzir a dificuldade de diagnóstico e/ou uma maior preocupação em ter um diagnóstico preciso pré-operatório.
Os encargos relacionados ao tempo de internação hospitalar são desfechos importantes já que medem a utilização dos cuidados de saúde e o custo, enquanto a taxa de complicação é um desfecho que mede a morbidade e mortalidade potencial.
As complicações pós-operatórias foram semelhantes nos pacientes com apendicite perfurada em ambos os grupos. No entanto, houve uma maior taxa de abscesso intra-abdominal nas crianças tratadas por cirurgiões gerais. Uma possível explicação para esse achado pode ser por decorrente de uma manipulação mais vigorosa do tecido pelos cirurgiões gerais. Embora não se possa determinar a causa exata para esta maior taxa de abscesso intra-abdominal, deve-se destacar que este achado não se correlacionou com um tempo de internação hospitalar mais prolongado. Da mesma forma, Emil S e cols [7] demonstraram que as taxas de infecção da ferida operatória e de abscesso intra-abdominal foram três vezes maior na apendicite complicada tratada por cirurgião geral. No entanto,
outros estudos não mostraram nenhuma diferença nas taxas de complicações entre cirurgiões pediátricos e cirurgiões geral [9, 10].
Como esperado, observou-se uma maior taxa de complicações em crianças com apendicite complicada. É um achado relevante que a apendicite perfurada tenha sido o fator de risco mais importante para as complicações pós-operatórias (odds ratio 35), enquanto que nenhuma associação foi encontrada para a idade, peso, duração dos sintomas e especialidade cirúrgica. De fato, o treinamento em pediatria foi um fator protetor para complicações (OR 0,1).
As crianças que apresentaram apendicite complicada tiveram um tempo de permanência duas vezes mais prolongado. Não é surpreendente, considerando que a gravidade da inflamação do apêndice é o principal determinante do tempo de internação hospitalar no pós-operatório, isto é, quanto mais grave a inflamação e a progressão da doença, maior o tempo de internação hospitalar [15]. Lee e cols [16] mostraram que as crianças maiores (10-14 anos) tinham um risco maior de drenagem de abscesso, enquanto as crianças mais jovens (≤ 5 anos) foram mais propensas a apresentarem apendicite perfurada, a serem readmitidas, e de permanecerem internadas por mais tempo .
Nós observamos que o tempo de internação foi maior no grupo cirurgião pediátrico em comparação com o grupo cirurgião geral. Apesar de um estudo anterior ter encontrado um menor tempo de hospitalização quando as apendicites foram tratadas pelo cirurgião pediátrico [8], o nosso achado está de acordo com a maioria dos estudos, comparando os resultados em apendicite pediátrica [9-11]. Embora nosso estudo não tenha encontrado diferença significativa no tempo de hospitalização para pacientes com apendicite não perfurada conduzidos por cirurgiões pediátricos ou gerais, o tempo médio de internação foi significativamente maior entre as crianças com apendicite não complicada tratadas pelo cirurgião pediátrico. Poderíamos especular que os cirurgiões pediátricos foram mais cautelosos em seus critérios de alta para as crianças menores. Além disso, não podemos evidenciar se o menor tempo de permanência no grupo cirurgião geral foi decorrente de regimes inadequados de antibióticos ou analgésicos no pós-operatório. Um período de internação hospitalar prolongado para apendicite não-complicada no grupo de cirurgiões pediátricos também foi relatado em outros estudos [9, 10]. Há apenas um estudo relatando um menor tempo de permanência hospitalar em pacientes abordados pelos cirurgiões pediátricos tanto nas apendicites simples como nas apendicites perfuradas [8]. Por outro
lado, Somme e cols. [10] encontraram um tempo de internação prolongado no pós-operatório de apendicite complicada e não complicada. Deste modo, o emprego de intervenções focadas para diminuir o tempo de internação nessas crianças pode ser uma janela de oportunidade para os programas de melhoria de qualidade.
Há ainda outras diferenças significativas entre o grupo CP e o grupo CG no tratamento pós-operatório. Crianças abordadas por cirurgiões pediátricos foram mais propensas a receberem dreno peritoneal durante apendicectomia, assim como a apresentarem maior duração da antibioticoterapia. Este achado contrasta com um estudo prévio mostrando que a duração da antibioticoterapia, durante a internação foi semelhante entre os grupos; entretanto, o uso de antibióticos de amplo espectro e a continuidade da antibioticoterapia no domicílio foram mais frequentemente observadas no grupo de cirurgiões pediátricos [9]. É importante notar que a utilização de antibióticos durante um período maior no grupo de cirurgiões pediátricos pode ter influenciado em um maior tempo de hospitalização destes pacientes. As taxas de readmissões, número de re-operações e apendicectomias negativas foram similares entre os dois grupos.
Não está claro se deve haver um número mínimo de casos anuais mínimos para patologias específicas ou se um número mínimo de cirurgias em crianças é o fator mais importante para a ocorrência de melhores desfechos [2]. Embora tenhamos encontrado um menor tempo cirúrgico no grupo CP, efeito do treinamento na subespecialidade pediátrica, este fato não forneceu diferenças nos desfechos observados entre as duas especialidades. Assim, devido à frequência com que ocorre a apendicite e à relativa simplicidade da cirurgia, não é surpreendente o fato de que a maioria dos cirurgiões gerais tenham experiência suficiente na realização de apendicectomias para torná-los capacitados a também tratarem crianças. Um estudo avaliando os custos dos cuidados cirúrgicos oferecidos por cirurgiões gerais ou cirurgiões pediátricos em apendicites, sugeriu os cirurgiões pediátricos parecem ser custo-efetivo [8]. Apesar de não ter sido realizado uma análise de custo e eficácia, nossos achados mostraram um maior uso de recursos (imagens no perioperatório), maior consumo de antibióticos e maior tempo de internação, o que pode implicar em maior custo para aqueles pacientes que são atendidos por cirurgião pediátrico. No entanto, estes resultados devem ser avaliados com cautela já que os cirurgiões pediátricos geralmente estão mais propensos a tratarem apendicites complicadas e pacientes mais jovens, os quais são mais susceptíveis à doença e mais complicados de abordar.
Nosso estudo tem várias limitações. Este foi um estudo retrospectivo em uma pequena amostra de uma única instituição. Além disso, pacientes de 10 anos ou mais foram comumente tratados por cirurgiões gerais enquanto um maior número de pacientes mais jovens foram atendidos por cirurgiões pediátricos.
Concluindo, apendicite complicada foi um importante fator de risco para complicações pós operatórias em crianças submetidas a apendicectomias. Embora a taxa de complicações tenha sido similar entre cirurgiões geral e cirurgiões pediátricos, a subespecialidade tratou crianças menores e tendeu a tratar um maior número de apendicites complicadas. A porcentagem de complicações foi significativamente maior para pacientes com apendicites complicadas que foram tratadas por cirurgiões gerais. Considerando que crianças com apendicite não complicada tiveram um maior tempo de hospitalização quando abordados por cirurgiões pediátricos, este achado pode representar uma janela de oportunidade para estudos de melhoria de qualidade.
REFERÊNCIAS
[1] Alexander F, Magnuson D, DiFiore J, Jirousek K, Secic M. Specialty versus generalist care of children with appendicitis: an outcome comparison. J Pediatr Surg. 2001 Oct;36(10):1510-3.
[2] Evans C, van Woerden HC. The effect of surgical training and hospital characteristics on patient outcomes after pediatric surgery: a systematic review. J Pediatr Surg. 2011 Nov;46(11):2119-27.
[3] Borenstein SH, To T, Wajja A, Langer JC. Effect of subspecialty training and volume on outcome after pediatric inguinal hernia repair. J Pediatr Surg. 2005 Jan;40(1):75-80.
[4] Pranikoff T, Campbell BT, Travis J, Hirschl RB. Differences in outcome with subspecialty care: pyloromyotomy in North Carolina. J Pediatr Surg. 2002 Mar;37(3):352-6.
[5] Ly DP, Liao JG, Burd RS. Effect of surgeon and hospital characteristics on outcome after pyloromyotomy. Arch Surg. 2005 Dec;140(12):1191-7.
[6] Snow BW, Catwright PC, Young MD. Does surgical subspecialization in pediatrics provide high-quality, cost-effective patient care? Pediatrics. 1996 Jan;97(1):14-7.
[7] Emil SG, Taylor MB. Appendicitis in children treated by pediatric versus general surgeons. J Am Coll Surg. 2007 Jan;204(1):34-9.
[8] Kokoska ER, Minkes RK, Silen ML, Langer JC, Tracy TF, Jr., Snyder CL, et al. Effect of pediatric surgical practice on the treatment of children with appendicitis. Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1298-301.
[9] Mizrahi I, Mazeh H, Levy Y, Karavani G, Ghanem M, Armon Y, et al. Comparison of pediatric appendectomy outcomes between pediatric surgeons and general surgery residents. J Surg Res. 2012 May 3:E1-E6.
[10] Somme S, To T, Langer JC. Effect of subspecialty training on outcome after pediatric appendectomy. J Pediatr Surg. 2007 Jan;42(1):221-6.
[11] Whisker L, Luke D, Hendrickse C, Bowley DM, Lander A. Appendicitis in children: a comparative study between a specialist paediatric centre and a district general hospital. J Pediatr Surg. 2009 Feb;44(2):362-7.
[12] Braveman P, Schaaf VM, Egerter S, Bennett T, Schecter W. Insurance-related differences in the risk of ruptured appendix. N Engl J Med. 1994 Aug 18;331(7):444-9.
[13] Kokoska ER, Silen ML, Tracy TF, Jr., Dillon PA, Cradock TV, Weber TR. Perforated appendicitis in children: risk factors for the development of complications. Surgery. 1998 Oct;124(4):619-25; discussion 25-6.
[14] Adolph VR, Falterman KW. Appendicitis in children in the managed care era. J Pediatr Surg. 1996 Aug;31(8):1035-6; discussion 6-7.
[15] Foulds KA, Beasley SW, Maoate K. Factors that influence length of stay after appendicectomy in children. Aust N Z J Surg. 2000 Jan;70(1):43-6.
[16] Lee SL, Stark R, Yaghoubian A, Shekherdimian S, Kaji A. Does age affect the outcomes and management of pediatric appendicitis? J Pediatr Surg. 2011 Dec;46(12):2342-5.
ANEXO
Tabela 1. Características demográficas, clínicas, diagnósticas e terapêuticas
Variáveis População Geral (n =
94) Cirurgião Geral (n = 28) Cirurgião Pediátrico (n = 66) IC 95% Valor p- Idade, anos ≤ 5 anos 5-10 anos > 10 anos 10.39 ± 3.57 11 (11,70) 35 (37,23) 48 (51,06) 12.82 ± 2.86 0 (0%) 5 (17,86%) 23 (82,14%) 9.36 ± 3.36 11 (16,67%) 30 (45,45%) 25 (37,88%) 38.11; 45.23 1,94%;27,87% 4,92%;44,94% 21,33%;60,84% < 0.0001 - 0,50 0,015 Peso, kg 41.67 ± 17.38 48.39 ± 14.62 38.81 ± 17.76 -17.14 -2 0.013 Sexo Masculino , n (%) 46 (48.9%) 9 (32.1%) 37 (56.1%) 0,098%;44,32% 0,057
Duração dos sintomas (h) 42,57 ±35,66 29,14±18,22 48,27±39,64 7,27;30,99 0,002 Tempo entre o atendimento na emergência a sala cirúrgica (h) 22,97±13,68 17,68±7,05 25,25±15,18 2,99;12,15 0,002
Duração dos sintomas até a cirurgia (h) 48 (24-72) 24 (24-48) 48 (24-96) 0.002 Leucócitos (mm3) 15.200 (11525;18950) 14.150 (11.350-18.950) 15600 (11.725-18.950) 0.714) Tempo de internação hospitalar (dias) 4 (3-6) 3 (2-4) 4 (3-7) 2; 3.64 0.001
Tempo Cirúrgico (min) 22,97 ±13,68 83.92 ± 31.95 83.86 ± 37.05 -16.02; 15.89 0.993
Tempo Anestésico(min) 122.23 ± 42.77 126.25 ± 43.72 120.53 ± 42.58 -24.94; 13.50 0.5561 Avaliação pré operatória Imagem– n(%) Raio-x Ultrassom Tomografia 88 (93.6) 73 (77,7) 36 (38.3) 6 (6.4) 23 (82.1) 18 (64.3) 5 (17.9) 2 (7.1) 65 (98.5) 55 (83.3) 31 (47.0) 4 (6.1) 2,86%;35,5% -1,42%;40,76% 6,37%;46,43% -9,74%;17,93% 0.01 0.08 0,02 0.78 Readmissão < 30 dias - n (%) 2 (2.1%) 2 (2.1%) 1 (1.5%) -6,35%;14,60% 0,50 Complicações n(%) Infecção de ferida Abcessos Pneumonia 10 (10,64%) 5 (5,32%) 3 (3,19%) 2 (2,13%) 5 (17,86%) 1 (3,57%) 3 (10,71%) 1(3,57%) 5 (7,76%) 4 (6,06%) 0 (0,0%) 1 (1,52%) -4,91%;29,82% -12,92%;11,89% -0,67%;28,22% -5,45%;16,90% 0,28 0,99 0,04 0,88 Uso de dreno peritoneal - n (%) 21 (22,34%) 2 (7,14%) 19 (28,79%) 2,22%;35,60% 0,04 Duração da drenagem (dias)_ 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-4) - 0,01
Dados são apresentados como mediana (percentil 25 e 75), média ± desvio padrão e números (porcentagens)
IC 95%, intervalo de confiança de 95%
Student`s t-test; 2 test; Mann-Whitney U test; Exact Fisher test
Reoperação – n (%) 5 (5.3%) 3 (10.7%) 2 (3%) - 0.16 Tipo de apendicite Complicada n (%) Não complicada - n (%) 39 (41,49%) 55 (58,51%) 7 (25,00%) 21 (75,00) 32 (48,48%) 34 (51,52%) 0,01%;42,57% 0,06 Tempo de antibiótico (dias) 4 (2,0-5,0) 2,0 (2,0-4,0) 4,0 (3,0-7,0) - 0,001
Tabela 2. Comparação da taxa de complicações e tempo de internação hospitalar entre cirurgiões gerais e pediátricos para apendicite complicada e não complicada
Variáveis Apendicites Complicadas (n= 39) Apendicites não complicadas (n = 55) CG grupo (n = 7) CP grupo (n = 32) IC 95% Valor p CG grupo (n = 21) CP grupo (n = 34) IC 95% Valor p Tempo de internação pós operatório(dias) 8.14±7,8 2 6.72±3.5 -5.21 a 2.37 0.45 2.57± 1.21 3.74±1.5 0.39 a 1.94 0.004 1 Infecção de ferida, n(%) 1 (14.29) 4 (12.5) -19.79 - 46.29 0.62 0 0 - Abcessos Intra-abdominais, n (%) 2 (28.57) 0(0) 0.67 a 28.22 0.03 0 0 - - Uso de dreno peritoneal n(%) 2 (28.57) 19 (59.38) 2.22 a 35.6 0.29 0 0 - Complicações 4 (57.14) 5 (15.63) -0.85 a 76.05 0.06 0 0 - -
Tabela 3. Fatores associados a complicações
Variáveis Coeficiente Desvio Padrão
valor-p Odds ratio IC 95%
Idade -0.48 1.46 0.74 0.6154 0.03-10.84 Peso 0.00 0.02 0.70 1.00 0.96-1.05 Apendicite Complicada 3.56 1.189 0.0027 35.48 3.44-36.54 Cirurgião Pediátrico -1.85 0.93 0.0468 0.15 0.02- 0.97 Tempo entre os sintomas e a cirurgia -0.00 0.01 0.45 0.99 0.96-1.01 IC 95%, intervalo de confiança 95%;
