urgencia com aqueles operados eletivamente.

CIRURGIA

ELETIVA x

CIRURGIA

DE URGENCIA

DO

,

ANEURISMA

DA ARTERIA

,

POPLITEA

INTRODU<;.:AO:0 aneurisma daarteriapoplftea (AAP)e0aneurismaperifericomais comum. A indfca~ao dotratamento cirurgico se da nomomento do diagn6stico. Infelizmente,muitasvezes,0primeirosintomado AAPea isquemiaaguda pela trombose do aneurisma.

OBJETIVO:0objetivodestetrabalho e aavalia~aocomparativa dosresultadosprecoces dacirurgiaeletiva,com acirurgiadeurgencia doAAP.

PACIENTES EMETODa: No peliodo de 1982 a 1997foram avaliadas 42cirurgias consecutivaspara a corre~ao de aneUlismadepoplftea, realizadas em29 pacientes.A media deidade foi de 66 anos (48-79)e apenasdois casoseram dosexofeminino (7%). Foram realizadas cirurgias eletivas em22 casos, sendo20assintomaticos e 2com compressaolocal.Nos casosrestantes,acirurgiafoideurgencia devido

a

trombosee/ou emboliadistal.

RESULTADOS: Nospacientes submetidos

a

cirurgia eletiva. nao houve amputa~ao precoce enquanto quenascirurgiasdeurgencia,0jndicede amputa~ao precoce foide 20% (4/20).

CONCLUSAO: Aindica~aoda cirurgiaeletivano momentadodiagn6sticodeve ser a condutapadraopara0anemisma de poplftea.

O

aneurisma da arteria pop 1fte a (AAP) e uma condic;ao infreqi.iente, pOl'em e 0 mais comum dos aneurismas perifericos e com umaltorisco deperda demembro senao tratado cirurgicamenteI3.15.18.22.0 APP ocorre bilateral mente em mais dametade dos pacientes e cerea de urn terc;o deles apresenta aneurisma de aorta abdominal associadoll. 0 tratamento e cinhgico atraves deuma ponte com a exclusao do aneurisma edeve, preferencialmente, ser realizado antes de suas complicac;6es (trombose ou embolia distal). A complicac;aomais freqi.iente e atrombose, aqual esta associada auma taxa alta de amputac;ao.

Este trabalho tem par objetivo analisar uma serie de aneurismas da arteria popIftea discutindo sua apresentac;ao na ocasiao do diagn6stico, 0 tratamento cirurgicorealizado e comparar a evoluc;ao dos pacientes operados em situac;6esde

urgencia com aqueles operados eletivamente .

Os dados deste trabalho foram obtidos atraves deuma analise retrospectiva de 29 pacientes com APP submetidos a intervenc;ao cinirgica. Os pacientes faram avaliados entre julho de 1982 e abril de 1997 no Servic;o de Cirurgia Vascular Professor Doutor Elias Abrao do Hospital Nossa Senhora das Grac;as de Curitiba-PR. Quarenta e dois aneurismas foram operados durante este perfodo. Amedia deidadedos pacientes foide 66anos, variando de48 a 79 anos. Somente dois pacientes (7 %) eram do sexo feminino, sendo 27(93%) do sexo masculino. Hipertensao arterial foi encontrada em 19pacientes (65,5%), tabagismo em 15 pacientes (51,7%), doenc;aarterialcoromuiana em10 (34,5%) ediabete mellitus em dois(6,9%).

Jorge R. Ribas Timi

Cirurgiao do Servi90 de Cirurgia

Vascular Prof. Dr. Elias Abrao de Curitiba-PR.

Marcio Miyamotto

Residente do Servir;o de Cirurgia

Vascular Prof. Dr. Elias Abrao de

Curitiba-PR.

Simone Dyniewicz

Residente do Servir;o de Cirurgia

Vascular Prof. Dr. Elias Abrao de Curitiba-PR.

Carolina G. Gom;alves

Academica do Servir;o de Cirurgia Vascular Prof. Dr. Elias Abrao de Curitiba-PR.

Ricardo C. Rocha Moreira Chefe doServir;o deCirurgia

Vascular Prof. Dr. Elias Abrao de Curitiba-PR.

Todos os aneurismas eram de causa ateroscler6tica (Fig. I), sendo que os pseudo-aneurismas e os aneurismas anastom6ticos foram exclufdos da analise. Dezessete pacientes (58,6%) apresentavam aneurisma da arteria poplftea bilateral mente, porem quatro pacientes ja haviam side submetidos a procedimentos cirurgicos arteriais em outros servic;os (urn caso de revas-cularizac;ao e tres amputac;6es). Aneurismas de outros segmentos associados foram encontrados em 12 pacientes (41,4%). Alguns apresentavam multiplos aneurismas. Aneurisma de aorta abdominal foi achado em II pacientes, aneUlisma dailfaca comum em nove pacientes, aneurisma da arteria i Ifaca interna em tres pacientes e aneurisma da arteria femoral comum em quatro pacientes, como pode ser visto natabela I.

sintomMicos, 18(43,8%) apresentava m-se com trombose aguda do aneurisma, dois (4,8%) com emboliza<;aodistal e os outros dois (4,8%) com compressao local. Os 20 aneurismas restantes (47,6%) eramassintomaticos nomomenta do diagn6stico, sendo este realizado em conseqiiencia da investiga<;ao de trombose deaneurisma contralateral (10 casos), presen<;ade aneurisma de aorta abdominal (quatro casos) e investiga<;aode insuficienciaarterial cronica (seiscasos).

o

tratamento cinirgico foi realizado em todos os casos sendo sua indica<;ao baseada apenas na presen<;a do aneurisma (Fig. 2). Os 42 aneurismas foram divididos em dois grupos de acordo com a necessidade ou nao de cirurgia deurgencia. 0grupo Ienglobou os 22 aneurismas (52,4%) operados eletivamente (20 assintomMicos e dois com compressao local) e 0 grupo II englobou os 20casos (47,6%) operados em carMer de urgencia. Estes ultimos correspondendo aos casos que se apre -sentavam com sintomas isquemicos agudos por trombose e embolia distal.

As cirurgias realizadas em cada grupo estao descritas na tabela II, sendo a ponte femoral superficial-poplitea amais freqiiente (25 casos).

o

material utilizado foi preferencialmente a veia safena magna (VSM), conforme vemos natabela III. Em 12 casos aVSM foi utilizada "in situ" e em 26 casos, reversa.

Os dois grupos foram avaliados quanta

a

perviedade e a necessidade de amputa<;ao do membro, em30 dias e seis meses de p6s-operat6rio, e ao final do trabalho (tardio) com urn seguimento mediode 45,5 meses(daismesesa12anas). A tabela IV mostra os indices de perviedade do enxerto. Nos casos su bmetidos a cirurgia eleti va, a perviedade precoce foi de 100%contra 70% nos casos operados em regime de urgencia (p=0,019). A perviedade tardia foi de 86,4%e60%respectivamente, nos casos operados eletivamente e em regime deurgencia (p=0,052)

ARTERIA PACIENfES* %

Poplitea contralateral 17 58,6

Aorta abdominal 11 37,9

lliaca comum 09 31,0

Femoralcomum 04 13,8

Iliaca interna 03 10,3

A tabela V mostra 0fndicede amputa<;ao nos dois grupos. Precocemente nao ocorreram amputa<;6es nos pacientes operados eletivamente e ocon'eram 20%

de amputa<;6es (quatro casos) nos pacientes operados de urgencia (p=0,093). Nospacientes eletivos a taxa de amputa<;ao tardia foi de 9% (dois casos), sendo que uma amputa<;ao ocorreu no segundo mes de p6s -operat6rio em decorrencia de uma infec<;ao de pr6tese usada para corrigir urnaneurisma femorale outrapor oclusao do enxerto no setimo ana de p6s -operat6rio. Nos pacientes operados de urgencia a taxafinal de amputa<;ao foi de 30%; alem das quatro amputa<;6es precoces mais duas ocorreram por oclusao do enxerto no2Qe6Qana de p6s-operat6rio.

o

fndice de complica<;6es p6s-operat6rias foi de4,8% (dois casos). No grupo II, urn caso de sangramento na anastomose poplitea que necessitou de reinterven<;ao no lOQdiap6s-operat6rio. No grupo I houve urn caso de infec<;ao que evoluiu para amputa<;aodomembro.

ocorrencia em mulheres e incomum 8.10.12.13.15.18

A etiologia da maioria dos APP e ateroscler6tica 1820, embora varias outras etiologias tenham sido descritas na literatura 10.22: sffilis terciaria, arterite infecciosa, sfndrome doaprisionamento da atteria poplitea, sfndrome de Erler -Danlos, sindrome de Marfan e varias outras, mais raras ainda. Este estudo limitou-se apenas aos aneurismas de origem ateroscler6tica.

Existe tambem uma taxa alta de aneurismas associados ao APP, sendo que 0mais freqiiente e 0aneurisma da aorta abdominal, ocorrendo em uma ampla faixa que varia de 12%a 62%dos cas os 2• A bilateralidade e urn achado comum em todos osestudos, variando a incidencia entre 32% e 68% 1.4.12 , e confirm ado em nossa analise (58,6%). Esses numeros justificam 0exame global

Aarteria poplitea e0localmais comum deocorrencia de aneurismas perifericos e 0 segundo local mais freqiiente considerando todos os aneurismas arteriais, sendo menos freqiientes apenas que os aneurismas da aorta a b d0m i naIl .4.5.6,13.18.22.0 cor re

predominantemente no sexo masculino

da arvore arterial quando 0 aneurisma da arteria poplftea e diagnosticado. Este estudo atualmente erealizado pelo eco -Doppler colorido. Nesta serie encontramos hipertensao artelialsistemicaem 19 pacientes (65,5%), tabagismo em 15 pacientes (51,7%), doen<;a arterial coronariana em 10 pacientes (34,5%), diabete mellitus em dois pacientes (6,9%), nao havendo gran desdiferen<;as em rela<;ao

a

literatura

2.17.18.22A apresenta<. ;ao cllnica no momenta do diagnostico variou desde assintomaticos ate isquemia aguda de membro. A maioria dos pacientes

analisados, 22 pacientes(52,4%),

apresentava-se sintomatica: 20 pacientes com dol' em repouso devido a emboliza<;ao distal em doispacientes ou trombose aguda em 18 pacientes; edois pacientes com sintomas locais pOl' compressao de estruturas da fossa poplftea. Vinte pacientes apresentava m-se assintomaticos. A aHa percentagem de pacientes assinto-maticos demonstrada nesta e em outras series

espelha adificuldade de diagnostico do

aneurisma, 0que requer urn alto indice de suspeita,apesar da maioria deles

poderem ser diagnos-ticados pela palpa<;ao da fossa poplftea 16.18.No presente estudo, 0 diagnostico dos aneulismas assintomaticos ocorreu pela presen<;a de trombose de aneurisma contralateral em 10 pacientes, inves -tiga<;ao de AAA em quatro pacientes e nos seis pacientes restantes pOl' investiga<;iio de insuficiencia arterial cr6nica.

o

diagnostico e clinico, sendo 0 eco

-Doppler colorido 0melhor metodo nao invasivo para a avalia<;ao do tamanho do aneurisma bem como apresen<;ade trombos laminares 18.22. A arteriografia podesubestimar 0tamanho doanewisma poremeimportante no pre-operat6rio, ja queevidencia 0leito distalao aneurisma,

oque se constitui num importante fator prognostico em rela<;ao

a

perviedade a Iongoprazo da revasculariza<;ao, sendo propor-cionalmente melhor quanto maior o numero de vasos distais pervios 18.22. Atualmente, tambem se pode usaI' a angiotomografia helicoidal no diagn6s

-Figura 2: AAP, aspecto cirurgico.

tico e programa<;iio cirurgica do AAP.

o

tipo de enxerto usado foia veiasafena em 95,2% eaveia umbilical em 4,8%.0 uso da veia safena e considerado a melhor op<;aopara afeitura das pontes apresentando urn indice de perviedade muito superior aos outros tipos de enxerto 10,18.20,2Pr2.6teses de PTFE e Dacron podem ser usadas na falta de uma op<;aomelhor embora aperviedade mostre indices inferiores comparados

a

veia safena (64% e 33% respec ti-vamente)16 0 uso da veia umbilical tambem mostrou resultados inferiores

a

veia, porem superiores ao PTFE em rela<;ao

a

perviedade a longo prazo, entretanto em series com numero reduzido depacientes II.0 usodepr6tese

de qualquer tipo esta indicada somente nafalta de veia safena magna ousafena parva, e quando as veias do membro superior nao saGpassiveis de serem utilizadas como enxel1o.

Nao se conhece a rela<;ao comprovada entre a sintomatologia e ascomplica<;6es

com 0 tamanho do APP 7.8.22. Isto faz com que a indica<;ao da corre<;ao cirurgica se fa<;a no momenta do diagn6stico, independente da sinto -matologia 2.3.7.18.19.2A obser2 va<;ao

clinica deste aneurisma leva a urn aumento das tax as de complica<;6es

3.16.20.22es.p,ecialmente atrombose.

Tantonaliteratura 3.16.17.20quanto n.22 esta

serie, 0 numero de amputa<;6es

decorrentes da falha cinirgica da corre<;ao do AAP e maior nos casos

operados de urgencia, devido

a

complica<;ao, especialmente atrombose do AAP onde, alem da trombose do proprio aneurisma, tambem ocorre a

TABELA II: Cirurgias realizadas.

TIPO DE CIRURGIA GRUPO I GRUPO II TOTAL

Femoral superficial-poplftea 14 II 25

Poplftea-poplftea

05

01

(X

5

Femoral supelficial-tibial posterior 01 03 04

Femoral profunda-poplftea 01 01 02

Femoral supelficial-peroneira 01 01 02 Femoral superficial-tronco tibioperoneiro 01 01 Femoral profunda-tibial posterior 01 01

Femoral profunda-peroneira 01 01

TABELA ill: Material empregado.

MATERIAL UTII.JZADO GRUPOI GRUPO II TOTAL

VeiaSafena Magna reversa 14 12

26

Veia Safena Magna "insitu" (JJ

₀₅

12

Veia Safena acessoria 01 01

Veia Safena Parva 01 01

GRUPO I

GRUPOII

22122= 100%

14/20=70% p =0,019

trombose da arvore arterial distal ao

mesmo e da micracircula<;ao daperna e

dope, 0queeresponsavel pela falencia

natentativa desalvamento domembra.

A cone<;ao eletiva doAAP em pacientes assintomaticos e acompanhada de baixos

indices demortalidade emorbilidade,0que

permite que nao se justifique 0

acompanhamento clinicodestalesao3.16.20.22

21122=95,5% 14120=70% p =0,072 19122=86,4% 12/20=60% p =0,052

Esta serie mostraqueegrande adiferen<;a

na perviedade imediata da cOITe<;aodo

AAP quando operadoeletivamente(100%) ou de emergencia (70%), bem como

persiste adiferen<;ana avalia<;aotardia da

perviedade, sendo de 86,4% para os

eletivos e 60% para os operados de

urgencia. Igual realidade encontra-se nas taxas de GRUPOI GRUPOII 0122=0% 4120=20% p =0,093 1122=5% 4120=20% p =0,28 2122=9% 6120=30% p =0,18 amputa<;ao precoce, embora nao estatisticamente significante devido ao

tamanho da amostra, que foi nula nas

cirurgias eletivas contra 20% nas

cirurgias de urgencia. Apos 0 pos -operatolio imediatonao OCOlTeudiferen<;a significativa na taxa de amputa<;ao ao

tongodo seguimento, tendo ocorrido dois

em cada grupo, sendo que urn do grupo

eletivo foi deconente deinfec<;ao.

Frente a tais resultados os autores

ressaltam a indica<;ao de tratamento

cirurgico de todos os aneurism as da

arteria poplftea no momenta do diagnostico, independente da sinto -matologia e do tamanho, pois esta

conduta sera acompanhada de baixas

taxasdemorbimortalidade erepresentara

urn elevado fndice de salvamento de membras, emcompara<;ao coma cirurgia

do AAP trombosado ou embolizando

distalmente, reduzindo 0custo social e

psicologico da amputa<;aoevitavel deurn membro, alem de uma maior morbimortalidade da cirurgia de urgencia

do AAP.

BACKGROUND: Popliteal artery aneurysm (PAA)is themost common petipheral aneurysm. Usually there isindication for

surgical treatment of the PAA at the moment of diagnosis. Unfortunately, often the first symptom of a PAA is acute limb isquemia due to,aneurysm thromqosis/embolization.

OBJECTIVE: The aim ofthispaper is acomparative evaluatio ofthe results ofelective versus emergency operations for

PAA.

PATIENTS AND METHODS: From 1982 to1997,42 consecutive operations were performed in 29 patients for PAA. Mean

agewas 66 years (range: 48 to 79years). Only twopatients were females (7%). Elective operations were pelfonned in22

cases (20 asymptomatic andtwo withlocal compression). In the other 20 cases, emergency operations was pelformed, for

acute symptoms (thrombosis and/or embolization).

RESULTS: In the elective operation group, there were no early amputations and no deaths.

In

the urgent operation group,

the rate of early anlputation was 20% (4120cases).

CONCLUSION: Elective operation atthe moment ofdiagnosis should bethe standard management ofpatients with PAA.

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