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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Faculdade de Odontologia. Trabalho de conclusão de curso

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Faculdade de Odontologia

Trabalho de conclusão de curso

Erupção passiva tardia: uma revisão de literatura

Matheus Völz Cardoso

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Matheus Völz Cardoso

Erupção passiva tardia: uma revisão de literatura

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial à obtenção do titulo de Bacharel em Odontologia.

Orientador: Prof. Dr. José Antônio Mesquita Damé

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Matheus Völz Cardoso

Erupção passiva tardia: uma revisão de literatura

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado, como requisito parcial, para obtenção do grau de Bacharel em Odontologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pelotas.

Data da Defesa: 20/11/2014

Banca examinadora:

... Prof. Dr. José Antônio Mesquita Damé (Orientador)

Doutor em Periodontia pela Universidade de São Paulo- Bauru

... Prof.Dr.Francine Cardozo Madruga

Doutor em odontologia pela Universidade Federal de Pelotas

... Cirurgiã Dentista Juliana Machado Domingues

Cirurgiã Dentista pela Universidade Federal de Pelotas

... Prof. Dr. Luis Eduardo Rilling da Nova Cruz (Suplente)

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Dedico este trabalho, bem como toda a minha trajetória acadêmica à memória de meu Avô Elemar Völz, o melhor mestre e amigo que já tive.

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Agradecimentos

Agradeço primeiramente a minha família, minha mãe Eliane Völz Cardoso, meu pai Celso Cardoso, minha avó Seli Pöpperl Völz e a meu irmão Willian Völz Cardoso, pelo apoio incondicional dispensado, além de oportunizarem as melhores condições para a minha formação.

À minha namorada Gabriela Lamas Lamas por todos os momentos que passamos juntos, unidos apoiando um ao outro. Muito obrigado por tudo, te amo.

A toda família Lamas que me adotou em Pelotas, não existem palavras para descrever tamanho carinho que tenho por todos e agradeço pelos inúmeros momentos alegres que passei junto à vocês.

Aos colegas e amizades construídas na Faculdade que muito contribuíram em minha formação, aprendemos juntos através de vários episódios memoráveis.

Aos professores mestres da Faculdade de Odontologia condutores do conhecimento que inspiram e estimulam os passos que iremos trilhar em nossa carreira. Com especial referência ao orientador deste trabalho, Professor Dr. José Antônio Mesquita Damé, agradeço a todo o esforço dispensado condizente a minha formação e pela oportunidade de trabalharmos juntos, nos conhecendo melhor e tornando-se antes de tudo, um grande amigo, que levarei pra sempre com muito carinho, prestígio, honrado em ter te conhecido.

A todos os pacientes que convivi e muito contribuíram em minha formação, como elementos principais na nossa estada nesta casa de ensino, a vocês dediquei o maior zelo que possuo, ouvindo todos os anseios fazendo e dando o máximo para melhorar as condições apresentadas, retribuo agradecendo a oportunidade deliberada em atendê-los.

Aos projetos de extensão que tive o prazer em participar, somando conhecimentos diversos a minha formação. Com imenso carinho ao PROJACC, as noites de quinta-feira sempre foram o momento mais prazeroso dentro da Faculdade, e a todos que tive convívio durante a execução desse

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projeto. Em especial a cirurgiã-dentista Fernanda Fernandes Franz aos pacienciosos e inúmeros conhecimentos transmitidos durante as orientações.

Ao Centro Acadêmico de Odontologia e todos os membros contemporâneos por terem me aceito e acolhido nesse excelente espaço deliberativo dentro de nossa instituição. Além da confiança disposta quando estive presidente da 50ª Semana Acadêmica Odontológica. Evento o qual jamais esquecerei, bem como a ajuda e auxílio disposto por todos os professores, acadêmicos e funcionários que conjuntamente se envolveram construíram realizaram e colocaram em prática essa jornada, muito obrigado.

A todos que contribuíram em relação a minha formação como pessoa, indivíduo, acadêmico e profissional e não foram citados, sintam-se contemplados.

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“Quando os ventos de mudança sopram, umas pessoas levantam barreiras, outras constroem moinhos de vento”.

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Resumo

CARDOSO, Matheus Völz. Erupção passiva tardia: uma revisão de literatura. 2014, 85 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Faculdade de Odontologia. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas.

A erupção passiva tardia é uma alteração no processo eruptivo dentário protagonizado pelos tecidos moles que compõem a união dento gengival, quando está posicionada sobre esmalte, cobrindo a coroa dental. Assim há atraso na fase passiva da erupção, que consiste na migração apical do tecido gengival até alcançar a junção amelocementária. O resultado são dentes com aspectos curtos e quadrados e coroa clínica curta devido a uma faixa gengival recobrindo o esmalte. Esses são alguns dos sinais clínicos inespecíficos desta entidade que acomete áreas estéticas como a região ântero-superior, podendo estar associada à presença de sorriso gengival. Seu melhor período de diagnóstico é no final da adolescência, com predileção sexual não esclarecida e não possuindo causa aparente. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre a erupção passiva tardia abordando temas como a avaliação, identificação, diagnóstico, previsibilidade dos resultados e o tratamento desta alteração clínica. A partir do elenco das condições apresentadas através do exame clínico e complementar realiza-se a classificação morfológica da erupção passiva tardia. De posse de tais informações e embasado nas condutas preconizadas na literatura atual o clínico elegerá o melhor tratamento, o qual poderá envolver as técnicas de cirurgia plástica periodontal associadas ou não ao tratamento ortodôntico. Uma vez que não houver alterações gengivais como acúmulo de placa ou inflamação associada a essa entidade, é o paciente que tem autonomia em decidir sobre ser submetido ao procedimento corretivo ou não.

Palavras-chave: erupção passiva tardia; dentes curtos e quadrados; união dento gengival; estética periodontal; aumento de coroa clínica.

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Abstract

CARDOSO, Matheus Völz. Delayed Passive Eruption: a literature

review. 2014, 85 pages. Completion of Course Work (Graduation) – Dental School. Federal University of Pelotas, Pelotas.

The delayed passive eruption is one alteration on the eruption dental process realized by soft tissues that compose the dentogingival unit, when they are positioned over enamel, overlapping the dental crown. So there are delay in the passive phase of the eruption, who consisting the apical migration of the gingival tissues to reach the cementoenamel junction. This results in teeth with appearance a small and short clinical crown due to gingival band covering the enamel. These are some the nonspecific clinical signs of this disease that affects aesthetic areas as the anterior upper region, and may be associated with the presence of gummy smile. With better diagnosis period in late adolescence, being not clear sexual predilection and no have apparent cause. The objective of this study is to review the literature on delayed passive eruption on topics such as assessment, identification, diagnostics, predictability of results and treatment of this clinical finding. From the conditions presented by clinical and complement examination, the morphological classification of delayed passive eruption is performed. In possession that information and grounded in the recommended procedures supporting by actually literature the choice of clinic operator by the better treatment, through the periodontal plastic surgery techniques associated or not whit orthodontic treatment. When there is no gingival altered with plaque accumulation and inflammation, associated with this entity, it is the patient who has autonomy in deciding to undergo a corrective procedure or not.

Keywords: delayed passive eruption; small and short teeth; dentogingival unit; periodontics esthetic; clinical crown lengthening.

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Lista de Figuras

Figura 1: Esquema das fases da erupção passiva (I, II, III e IV). ... ... 20

Figura 2: Esquema do zênite gengival em incisivos centrais e caninos na mesma altura e levemente posicionado para a distal os incisivos laterais incisalmente dispostos em sentido ao seu longo eixo.

24

Figura 3: Fotografia apresentando incisivos centrais, incisivos laterais e caninos apresentando zênite gengival na mesma altura ... ... 24

Figura 4: Componentes anatômicos do periodonto de sustentação e proteção. ... 26

Figura 5: Fotografia de paciente I portador EPT apresentando dentes com coroa clínica curta ... 38

Figura 6: Fotografia paciente II portadora de EPT. ... 38

Figura 7: Esquema subtipo A, relação crista óssea alveolar à JAC; 1,5 a 2mm. ... 42

Figura 8: Esquema subtipo B, relação crista óssea alveolar sobre a JAC. ... ... 43

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Figura 9: Imagem radiográfica paciente II região ântero-superior crista óssea

alveolar próxima a JAC 44

Figura 10: Esquema da morfologia da EPT, descritas por Coslet, et al., 1977. ... . ... 46

Figura 11: Fotografia diagnóstico diferencial paciente portadora EPT Tipo I subtipo A em relação ao desnível da margem gengival e sem recessão gengival. ... 50

Figura 12: Esquema demonstrando a realização dos pontos sangrantes até a incisão e remoção do tecido em excesso ... 55

Figura 13: Esquema da técnica da gengivectomia realizada com o uso do gengivótomo de Kirkland para a remoção dos tecidos em excesso. ... . ... 56

Figura 14: Esquema demonstrando a execução da sutura colchoeiro. ... 58

Figura 15: Esquema biótipo periodontal e seus padrões fino, médio e espesso. ... 59

Figura 16: Figura com esquema da incisão em 45º, no lado esquerdo a posição da lâmina de bisturi em relação ao longo eixo do dente. No lado direito a finalização do ato cirúrgico após ressecção óssea de um exemplo classificado na morfologia da EPT como tipo 1 subtipo B. ... 60

Figura 17: Figura com esquema da incisão em 60º, no lado esquerdo: posição da lâmina de bisturi em relação ao longo eixo do dente. No lado direito finalização do ato cirúrgico após ressecção óssea de um exemplo classificado na morfologia da EPT como tipo 1 subtipo B. ... 61

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Figura 18: Fotografia paciente portadora EPT com mal posições dentárias. ... ... 65

Figura 19: Fotografia paciente portadora EPT tipo 1 subtipo A e malposições dentais. ... 66

Figura 20: Fotografia intrabucal da mesma paciente portadora EPT tipo 1 subtipo A e malposições dentais. ... 67

Figura 21 Fotografia de modelo de gesso e placa de acetato ... ... 68

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Lista de Abreviaturas e Siglas

Erupção passiva tardia - EPT Figura - fig

Gengivite ulcerativa necrosante – GUN Graus - º

Junção amelocementária - JAC Junção muco gengival – JMG Mililitros - ml

Milímetros - mm

Projeto de extensão para realização de cirurgias de aumento de coroa clínica - PROJACC

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SUMÁRIO 1 Introdução ... 16 2 Revisão de literatura... 18 2.1 O processo eruptivo ... 18 2.1.1 Erupção ativa ... 18 2.1.2 Erupção passiva ... 19

2.1.3 Erupção passiva tardia (alterada, retardada ou incompleta) ... 20

2.2 Estética periodontal do sorriso ... 22

2.3 Anatomia e histologia do periodonto ... 25

2.3.1 Periodonto de sustentação ou inserção ... 26

2.3.2 Periodonto de proteção ... 29

2.3.3 Espaço biológico ... 30

2.3.4 União dento gengival ... 31

2.3.5 Coroa clínica e coroa anatômica ... 32

3 Prevalência da EPT ... 33

4 Hipóteses etiológicas... 34

5 Características clínicas, diagnóstico, classificação ... 37

5.1 Diagnóstico diferencial ... 48

6 Tratamento ... 51

6.1 Terapia cirúrgica ... 52

6.2 Associação de terapias ... 63

7 Formas de previsibilidade do resultado terapêutico ... 67

8 Discussão ... 71

9 Considerações finais ... 75

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1 Introdução

A erupção dental consiste no processo de saída do elemento de sua cripta óssea até a chegada e estabelecimento do contato oclusal com seu antagonista. A esta etapa se denomina erupção ativa, que pode perdurar por toda a vida adaptando-se a desgastes sofridos nas estruturas dentais. Há outra parte do processo eruptivo convencionado como erupção passiva que consiste no movimento da porção muco gengival que se adapta a estrutura da coroa através da migração da margem gengival para apical em relação à junção amelocementária (JAC). Quando acontece alteração ou atraso nesse processo há a denominação de erupção passiva alterada (retardada) por Goldmann e Cohen em 1968. Já Volchansky e Cleaton-Jones, em 1974, descrevem como sendo erupção passiva tardia (EPT).

Clinicamente as manifestações se dão por dentes curtos e ampla exposição de tecido gengival ao sorrir, podendo ou não caracterizar o sorriso gengival, constituindo geralmente as queixas principais dos pacientes portadores dessa alteração. O diagnóstico dessa entidade deriva da soma desses sinais clínicos uma vez que cessada a idade fisiológica do processo de erupção passiva, ou seja, próximo ao final da adolescência, aos 20 anos de idade. Coslet et al., 1977, desenvolveram uma classificação morfológica baseada na quantidade de gengiva inserida ceratinizada e a relação da junção amelocementária em detrimento à crista óssea alveolar. Esse elenco de sinais embasa as possibilidades de tratamento através das técnicas cirúrgicas derivadas de cada situação clínica que podem ser desde gengivectomia em bisel interno ou externo, cirurgia a retalho posicionado apicalmente com ou sem osteotomia que envolve a união dento gengival e o osso alveolar, geralmente realizada somente pela face vestibular e preservando na maioria das vezes o osso interproximal, a fim de evitar a geração de buracos negros no sorriso. Em alguns casos pode ser realizada a associação de terapias para obter o aumento de coroa clínica utilizando-se a ortodontia, com tracionamento dental e adequação dos tecidos moles por meio cirúrgico posteriormente (POTASKNICK; ROSEMBERG, 1982). Na maioria das vezes são agravos estéticos que desagradam o paciente, porém em algumas situações o cirurgião

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dentista deve intervir devido ao excesso de gengiva que recobre o dente prejudicar o controle de placa no local causando inflamação dos tecidos. Assim é necessário realizar terapia periodontal básica inicialmente e observar os sinais para avançar ou não à etapa cirúrgica.

A erupção passiva tardia é uma entidade pouco conhecida e diagnosticada pelos cirurgiões dentistas, devido aos sinais clínicos inespecíficos, sendo por vezes esquecida durante os exames clínicos (EVIAN

et al., 1993; ALPISTE-ILLUECA, 2011; SALES et al., 2012). Além de não

possuir causa aparente comprovada cientificamente.

Assim, este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a erupção passiva tardia abordando temas como a avaliação, a identificação, o diagnóstico, previsibilidade do resultado e o tratamento desta alteração clínica.

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2 Revisão de Literatura

2.1 O processo eruptivo

O processo de erupção dental perdura por toda vida do indivíduo, sendo um processo fisiológico e complexo. Desvios da normalidade podem ocasionar alterações estruturais nos componentes muco gengivais, modificando a disposição dos tecidos ao redor dos dentes e causando transtornos estéticos e por vezes funcionais, devido ao acúmulo de placa.

Essas alterações ultimamente têm se tornado relevantes frente à crescente busca pela estética e à melhor condição do sorriso (FERRÚS et al., 2003).

O processo eruptivo consta em duas etapas básicas, a erupção ativa e a erupção passiva. Gottlieb e Orban em 1931, afirmaram que as duas etapas acontecem simultaneamente.

2.1.1 Erupção ativa

Consiste no movimento realizado pelo dente em direção oclusal, a fim de obter seu perfil de emergência desde a cripta óssea até o contato com o dente antagonista.

Essa etapa da erupção é responsável por compensar os desgastes sofridos pela superfície oclusal, seja por atrição, bruxismo, briquismo e também pela perda do dente antagonista. Sendo então um processo contínuo que pode se estender durante a vida.

É subdividido em: pré-funcional e funcional. A subfase pré-funcional consiste no movimento do dente desde seu local de formação dentro da cripta (intraósseo) seguindo as fases de erupção de Nolla em 1960, até a sua posição final de oclusão funcional. A irrupção do epitélio oral faz parte dessa fase eruptiva. No momento em que o dente está em contato com o antagonista com suas superfícies oclusal/incisal, inicia-se o processo de erupção ativa funcional.

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A subfase funcional é responsável pela compensação do desgaste oclusal, sendo contínua durante a vida. Esse processo é realizado através da deposição de cemento celular no terço apical da raiz dentária. As aposições compensam o desgaste e mantêm o contato dentário funcional.

2.1.2 Erupção passiva

Ao contrário da erupção ativa, a erupção passiva não se trata de um movimento dental, e sim da migração apical dos componentes estruturais periodontais. A erupção passiva é protagonizadas pelas estruturas muco gengivais que se adaptam às superfícies dentárias uma vez que alcançam sua posição definitiva na cavidade bucal. Essa migração do componente muco gengival, fundamentalmente se realiza mediante a migração apical da união dento gengival até a JAC, dando lugar a uma coroa clínica dentária definitiva (EVIAN et al., 1993).

A responsabilidade dessa migração para apical se remete ao cemento, onde esse é o responsável por promover a inserção das fibras dos ligamentos periodontais e conforme esta inserção vai se realizando a gengiva vai migrando ao sentido que houver cemento ávido (apical) e com a finalidade de estabelecer proteção e tônus gengival adequado (MOSHREFI, 1999).

Gargiulo; Wentz; Orban em 1961 descreveram em estudo clássico as fases da erupção passiva divididas em quatro, de acordo a fase I: a união dento gengival está localizada totalmente em esmalte; fase II: a união dento gengival está localizada tanto em esmalte quanto em cemento; fase III: a união dento gengival está localizada totalmente em cemento, estendendo-se coronalmente à junção amelocementária; fase IV: a união dento gengival está no cemento e há exposição radicular como resultado de uma migração contínua da união dento gengival para apical, resultando na formação da recessão gengival, esse estágio pode ser considerado patológico e não fisiológico (fig. 1). Assim quando a união dento gengival permanece no estágio I ou II, mesmo após a idade adulta, ocorre o fenômeno denominado erupção passiva tardia, atrasada. Porém há relato na literatura, no qual as quatro fases do processo de erupção passiva são considerados fisiológicos (BECKS, 1929).

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Atualmente existem correntes que defendem que apenas a fase I pode ser considerada fisiológica, onde o epitélio juncional alcança a JAC (WILLIAMS, 1943; GOLDMAN; COHEN, 1968; ALPISTE-ILLUECA, 2011).

Embora nas quatro fases o comprimento do epitélio de união diminua, a dimensão do tecido conjuntivo permanece praticamente constante, em torno de 1,07mm. Assim enquanto a união dento gengival se mantiver coronal a junção amelocementária (fases I, II, III), o processo de erupção passiva deve ser considerado fisiológico (fig. 1) (NEWMAN et al., 2012).

Figura 1: Esquema das fases da erupção passiva (I, II, III e IV). fonte: NEWMAN et al., 2012 (Carranza's clinical periodontology) p. 27.

2.1.3 Erupção passiva tardia (alterada, retardada ou incompleta)

A EPT está relacionada à localização da união dento gengival em esmalte, como nas fases I e II da erupção passiva descrita por Gargiulo; Wentz; Orban, 1961, nas quais houver retardo na migração do epitélio para apical, que permanece ao longo da convexidade da coroa anatômica, resultando em coroas clínicas curtas, dentes quadrados e em alguns casos, grande faixa de exposição de gengiva ao sorrir podendo ser enquadrada como sorriso gengival. Assim a união dento gengival fica disposta próxima ou sobre a superfície de esmalte, coronal a JAC não sofrendo a migração para sua posição final sobre a JAC, devido à falta de superfície do cemento para

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promover a inserção das fibras dos ligamentos periodontais que à medida que se inserem migram apicalmente.

A clássica definição de EPT a descreve como a situação que a margem gengival em adultos está localizada incisalmente à convexidade cervical da coroa e afastado da JAC (GOLDMAN; COHEN, 1968).

Alterações nas dimensões da união dento gengival podem predispor inflamação dos tecidos periodontais (NEVINS; MELLONIG, 1998). Uma vez que o epitélio de união permanece significativamente mais coronal ao colo do dente e a margem gengival está desprotegida durante a mastigação, e ao trauma, há possibilidade de acúmulo de restos alimentares culminando em irritação gengival crônica. Mesmo quando a margem gengival estiver em sentido coronal há dificuldade de higienização.

O exame clínico deve ser criterioso e deve-se colher o máximo de evidências que comprovem que o agravo está compatível aos sinais apresentados pela erupção passiva alterada. É preferível aguardar aproximadamente até os vinte anos, final da adolescência, para intervir de forma cirúrgica, frente a estudos que comprovam que o processo de erupção passiva continua durante toda a adolescência (MORROW; ROBBINS; JONES, 2000). A não ser que o excesso de tecido sobre a coroa dental, mesmo após terapia periodontal básica e motivação de higienização ao paciente, ainda assim apresente acúmulo de placa e inflamação nas consultas controle, então é pertinente realizar terapia cirúrgica evitando comprometimentos funcionais da área.

Assim, os sinais clínicos expressos pela alteração na erupção passiva estão associados tanto a componentes dentários, quanto a muco gengivais. Dentes curtos e quadrados são frequentemente observados. Já sorriso e inflamação gengival podem ou não estarem presentes.

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2.2 Estética periodontal do sorriso

Relacionado ao apelo estético atualmente empregado na busca constante pela melhora no sorriso tem-se observado que muitos casos de EPT surgem em trabalhos clínicos na literatura (DOLT III; ROBBINS, 1993; FERNÁNDEZ-GONZÁLEZ et al., 2005; BALDA GARCÍA et al., 2006). E a região ântero-superior é a que demanda maior responsabilidade na busca pelo belo. Assim se torna importante o conhecimento dos padrões estéticos sendo possível recriar de forma funcional as estruturas abordadas cirúrgica ou ortodonticamente.

Para que seja considerado estético, um sorriso deve possuir a equivalência entre o formato e a simetria dos dentes, lábios e gengiva. Deve-se observar fatores como saúde gengival, quantidade da faixa de gengiva que recobre os dentes, altura do sorriso do paciente (alto, médio ou baixo), padrão do biótipo periodontal, curva anterior do sorriso e o grau de exposição gengival ao sorrir, ameia gengival, papila interdental, coloração e contorno gengival. A proporção largura:altura dental também deve ser analisada de forma criteriosa, além do zênite gengival, assim há necessidade de seguir esses padrões pré-estabelecidos (SILVA; CARVALHO; JOLY, 2007).

Os contornos e zênites gengivais relacionam-se com a arquitetura óssea subjacente e possuem influência em relação ao tipo de periodonto, fino, delgado e festonado ou espesso, plano e denso. O formato dental e desenho da JAC também possuem importância (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2007). O zênite gengival é a porção mais apical do contorno gengival (HENRIQUES, 2004).

O contorno da margem gengival deve possuir paralelismo em relação à linha incisal e ter como orientação a referência das linhas horizontais. Além disso, deve apresentar desenho festonado, contornado cervicalmente a partir da correta posição do zênite gengival e na interproximal a partir das papilas dentais. Esse contorno é tido como ideal (CAROLI et al., 2008).

Um contorno amplamente festonado é associado a proximidades radiculares estreitas, já contornos largos e planos refletem raízes divergentes ou diastemas (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2007).

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Em um periodonto sem particularidades e clinicamente saudável, o contorno gengival acompanha e recobre a JAC. As alterações de contorno podem ser coronal ou apicalmente à JAC (SILVA; CARVALHO; JOLY, 2007).

Em função da inclinação dos dentes serem em sentido mesial tomando como referência à linha média e interincisiva, o zênite gengival na bateria anterior é levemente distal ao eixo axial dos dentes. Isso é valido para o incisivo central superior e canino superior, já no incisivo lateral superior o zênite é normalmente coincidente com seu longo eixo, provavelmente pela diminuta largura do seu diâmetro cervical. Além de possuírem a posição da margem gengival mais coronal em relação aos outros dentes da região (fig. 2). Casos em que a margem gengival dos incisivos laterais é mais apical que os incisivos centrais e caninos são considerados antiestéticos. Existe importância na simetria bilateral do contorno gengival, visando à correta harmonização do sorriso (SILVA; CARVALHO; JOLY, 2007).

Existem dois padrões identificados como aceitáveis em relação à altura da margem gengival em áreas estéticas: a margem gengival dos incisivos centrais superiores e caninos superiores devem estar na mesma altura e a margem dos incisivos laterais superiores posicionada em sentido incisal de 1 a 2 mm (fig. 2). Ou os incisivos centrais, incisivos laterais e caninos superiores na mesma altura (fig. 3) (SILVA; CARVALHO; JOLY, 2007).

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Figura 2: Esquema do zênite gengival em incisivos centrais e caninos na mesma altura e levemente posicionado para a distal os incisivos laterais incisal- mente dispostos em sentido ao seu longo eixo.

fonte: RUFENACHT, 1998, p. 125.

Figura 3: Fotografia apresentando incisivos centrais, incisivos laterais e caninos com zênite gengival na mesma altura.

Fonte: acervo fotográfico Professor Dr. José Antônio Mesquita Damé.

O contorno da margem gengival, quando anatomizado pelos níveis cervicais dos caninos superiores e incisivos centrais superiores deve ser paralelo à borda incisal dentária e à curvatura do lábio inferior. A margem

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gengival desses dentes deve ser simétrica e ter uma posição mais apical quando comparada à dos incisivos laterais superiores (CAROLI et al., 2008).

Esses fatores associados à presença de corredor bucal, exposição de todos os dentes ao sorrir, devem ser levados em conta no planejamento estético e para recriar as características desejadas e consideradas estéticas com base nos padrões atuais.

2.3 Anatomia e histologia do periodonto

Importante fundamento em qualquer procedimento odontológico é o conhecimento de anatomia, das estruturas relacionadas para que se determinem as melhores opções e limitações terapêuticas visando ganho significativo funcional e esteticamente. O periodonto confere suporte e proteção aos elementos dentais, tendo importância funcional e biológica. E sofre alterações perante a idade do paciente, morfológicas e a agressões externas ao meio bucal (LINDHE; LANG; KARRING, 2010). As estruturas anatômicas periodontais que possuem relevância para identificação e tratamento da EPT são o periodonto de sustentação e proteção (fig. 4), que são interdependentes, uma vez que houver modificação em uma das entidades há consequência na outra (BORGUETTI; MONNET-CORTI, 2007).

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Figura 4: Componentes anatômicos do periodonto de sustentação e proteção. . Fonte: MACHADO, 2003, p. 4.

2.3.1 Periodonto de sustentação ou inserção

Composto por ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar. O ligamento periodontal é um tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular, circunda as raízes dentais e une o cemento radicular à lâmina dura ou ao osso alveolar. Localiza-se no espaço entre as raízes dos dentes e o osso alveolar. O osso circunda o dente até o nível aproximado de um mm apicalmente à JAC. Em direção coronal, o ligamento periodontal é contínuo com a lâmina própria da gengiva e está separado da gengiva por feixes oblíquos de fibras colágenas que são responsáveis por conectar a crista óssea alveolar com a raiz (LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

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O espaço do ligamento periodontal tem formato de ampulheta sendo mais estreito ao nível do terço médio da raiz. Tem como função permitir que forças produzidas durante a mastigação e outros contatos dentais, sejam distribuídas e absorvidas pelo processo alveolar através do osso alveolar propriamente dito. Também é essencial para a mobilidade dos dentes, mobilidade dental fisiológica que é determinada pela largura, altura e qualidade do ligamento periodontal (LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

Radiograficamente é exibido em todo contorno radicular como uma linha radiolúcida e contínua correspondente ao espaço do ligamento periodontal. Em casos sem particularidades ele pode ser ligeiramente mais espesso nas zonas periapicais (LASCALA; MOUSSALLI, 1999).

O cemento radicular é um tecido mineralizado especializado que reveste as superfícies radiculares e, ocasionalmente, pequenas porções das coroas dos dentes. Possui muitas características em comum com o tecido ósseo. Assim o cemento não contém vasos sanguíneos e linfáticos, não sendo inervado, não sofre alterações como remodelação e reabsorções fisiológicas, porém é categorizada pela formação contínua ao longo da vida. Em paralelo ao osso alveolar, o cemento não exibe períodos alternados de aposição e reabsorção, mas aumenta de espessura durante toda a vida, devido à deposição sucessiva de novas camadas (LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

A principal função do cemento é ancorar as fibras de Sharpey do ligamento periodontal na superfície radicular (BORGUETTI; MONNET-CORTI 2007). Apesar do cemento não ser um tecido dental propriamente dito, seu limite com o esmalte determina a separação entre coroa e raiz do dente. Essas estruturas podem relacionar-se de três maneiras. Em aproximadamente 30% dos dentes, encostam borda-a-borda, quando aparentemente não houve nenhuma alteração durante seu desenvolvimento. Em 60% dos casos, o cemento recobre parte do esmalte, já que durante a fase de formação do germe e erupção dental parte do esmalte se rompe, expondo uma porção de esmalte próxima à região cervical, o que oportuniza que cementoblastos formem uma fina camada de cemento sobre o esmalte. Em 10% dos casos, os dois tecidos não se encontram, deixando uma faixa exposta de dentina radicular; isso ocorre devido a não fragmentação da bainha de Hertwig, que

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permanece cobrindo a dentina dessa área, impedindo a formação do cemento radicular (KATCHBURIAN; ARAÑA, 2004).

A JAC é um importante acidente anatômico, sendo um marco indicativo do início do cemento, onde se inserem as fibras colágenas (LASCALA; MOUSSALLI; 1999). Auxiliando como referencial durante as práticas clínicas uma vez que concebe a separação anatômica entre a coroa e a raiz do elemento dental, assim durante diagnósticos se torna elemento fundamental para determinar vários índices, como aumento do volume gengival ou profundidade das bolsas periodontais (KATCHBURIAN; ARAÑA, 2004).

O osso alveolar constitui um processo definido como as partes da maxila e mandíbula que formam os alvéolos dos dentes e o suportam. Desenvolve-se em associação com a formação e a erupção dos dentes. É tecido ósseo, sendo formado tanto pelas células do folículo dentário como por células que não estão envolvidas no desenvolvimento dental. Em conjunto com o cemento radicular e o ligamento periodontal constitui o aparelho de inserção dos dentes, que absorve as cargas geradas pela mastigação e por outros contatos dentais. O osso alveolar renova-se constantemente em resposta às demandas funcionais. Durante a vida, os dentes erupcionam e migram em direção mesial para compensar a atrição. Essa movimentação dos dentes acarreta a remodelação do osso alveolar, assim as trabéculas ósseas são continuamente reabsorvidas e novamente formadas, a massa de osso cortical é dissolvida e substituída por novo osso. Na remodelação do osso cortical, são formados canais de reabsorção por meio de vasos sanguíneos em proliferação. Esses canais possuem um vaso sanguíneo central e posteriormente são preenchidos por novo osso devido à formação de lamelas dispostas em camadas concêntricas ao redor desse vaso sanguíneo (LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

A lâmina dura é uma delgada lâmina cortical que forma o processo alveolar, para abrigar e sustentar o dente. Apresenta-se radiograficamente como uma linha branca e radiopaca tendo espessura aproximada de um mm e a densidade e regularidade em torno do contorno mesial, distal e apical são fatores usados para sugerir a normalidade das estruturas periodontais (LASCALA; MOUSSALI, 1999).

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2.3.2 Periodonto de proteção

Composto por tecidos epiteliais e conjuntivos dividido em gengiva marginal-livre, inserida e interdentária (BORGUETTI; MONNET-CORTI, 2007). Protege as estruturas revestindo a crista óssea alveolar, os septos ósseos interdentários e a porção coronária dos processos alveolares até a junção muco gengival (JMG). A linha muco gengival se estende 3 a 5 mm apicalmente ao nível da crista óssea alveolar.

Os tecidos gengivais ocupam na superfície dental o terço gengival ou cervical, que é definido pela JAC, regulando a linha gengival, a forma e a altura apresentada pela gengiva em todos os sentidos (LASCALA; MOUSSALLI, 1999).

A gengiva marginal livre é a margem que circunda os dentes, tem coloração rósea e superfície opaca, com consistência firme e contorno festonado, localizada a partir da margem gengival em direção apical até a ranhura gengival livre, que está posicionada em um nível correspondente à JAC (LINDHE; LANG; KARRING, 2010). Compreendem o tecido gengival das faces vestibular, palatina-lingual dos dentes e a gengiva interdental, as papilas. Entre a margem da gengiva e a superfície dental é encontrado um sulco raso, o sulco gengival, que é o arredondamento da gengiva marginal conformando uma invaginação ou sulco entre o dente e a gengiva. Essa estrutura é circundada coronalmente pelo epitélio do sulco gengival que é delgado e intimamente ligado à superfície do esmalte dental.

A gengiva inserida possui coloração rósea e textura firme, localizada em direção apical até a JMG, onde se torna contínua com a mucosa alveolar. Com frequência apresenta pequenas depressões, aproximadamente 40% a 50% dos pacientes resultando em um aspecto de casca de laranja. Encontra-se firmemente inserida ao osso alveolar e cemento através de fibras conjuntivas, comparativamente aos tecidos adjacentes se torna imóvel. A mucosa alveolar possui cor vermelha mais escura e localiza-se mais apical à JMG, além de possuir ligação mais frouxa ao osso subjacente. Assim a mucosa alveolar comparada à gengiva inserida é móvel relacionado aos tecidos subjacentes (LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

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Em direção à coroa, a gengiva de cor rósea termina na margem gengival livre, possuindo contorno festonado. Já no sentido apical a gengiva é contínua com a mucosa alveolar, sendo frouxa e com coloração vermelha mais escura e de forma geral é separada por uma linha limítrofe denominada linha ou junção muco gengival. De grande importância na classificação morfológica da EPT, porém em tecidos gengivais com pequena altura, cerca de 1 mm, se torna difícil visualizar a JMG, principalmente em relação ao estágio da dentição, uma vez que o estiramento gengival e até o seu aspecto liso e transparente podem dar a impressão de que se trata da mucosa alveolar (BENOIT, 1985).

A gengiva interdentária (papila interdental) é determinada pelas relações de contato entre os dentes, pela largura proximal destes e pela altura do osso alveolar. Na região ântero-superior, a papila tem formato piramidal, já na região dos molares são mais achatadas em sentido vestíbulo lingual.

2.3.3 Espaço biológico

O espaço biológico periodontal representa, em um periodonto sadio, uma distância biológica que compreende o espaço entre a base do sulco gengival histológico e a crista óssea alveolar. A existência dessa distância é fundamental para a aderência do epitélio juncional e a inserção das fibras conjuntivas da gengiva à estrutura dentária. Essa distância deve ser respeitada durante os procedimentos restauradores e estéticos para que se tenha a manutenção da saúde periodontal (WAGENBERG et al., 1989 apud SANTOS; SARTORI, 2000).

No mesmo estudo supracitado Gargiulo; Wentz; Orban em 1961 analisaram as distâncias biológicas concluindo que em média a profundidade do sulco gengival foi de 0,69 mm, o comprimento do epitélio juncional 0,97mm (com variações de 0,71 a 1,35mm) e a inserção de fibras gengivais (inserção conjuntiva) ocupavam 1,07mm (variando de 1,06 a 1,07 mm) da superfície radicular. Portanto, o espaço localizado coronalmente à crista óssea alveolar pode ser arredondado para aproximadamente 3,0 mm. Porém essa medida pode variar de dente para dente e na mesma face de um mesmo dente, estando presente em toda a dentição saudável.

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O espaço biológico diminui com a idade. Como a altura de inserção conjuntiva permanece constante, é a altura do epitélio juncional que reduz progressivamente (BORGUETTI; MONNET-CORTI, 2007).

Para reestabelecer as distâncias biológicas em situações de lesões cariosas localizadas subgengivalmente, fraturas dentais invadindo a distância biológica, exposição de estrutura radicular para o isolamento absoluto, trepanação cervical durante o tratamento endodôntico e alguns casos de erupção passiva alterada, com ampla faixa de gengiva recobrindo os dentes, com ou sem envolvimento da crista óssea alveolar são indicados procedimentos cirúrgicos. As contra-indicações são em relação a situações em que a osteotomia cirúrgica poderia expor a furca em dentes multirradiculares, ou que envolvem dentes com ampla perda de inserção periodontal, raízes dentárias curtas e cônicas, cáries extensas e fraturas ou perfurações radiculares localizadas nos terços médio ou apical (De WALL; CASTELLUCCI, 1993; PALOMO; KOPCZYK, 1978 apud SANTOS; SARTORI, 2000).

Na região ântero-superior, a gengivectomia, a gengivoplastia, o retalho posicionado apicalmente (com ou sem osteotomia), podem ser indicados para a exposição de coroa clínica, ampliando a estética em pacientes com excesso de gengiva, também para a remoção de hiperplasias gengivais, erupção passiva alterada, devendo considerar as relações com o espaço biológico durante esses procedimentos (TODESCAN; PUSTIGLIONI; CARNEIRO, 2002).

Quando houver violação do espaço biológico com desrespeito as suas distâncias ocorrem sinais patológicos e antiestéticos, como respostas inflamatórias agudas ou crônicas e ainda aparecimento de recessões teciduais marginais (BORGUETTI; MONNET-CORTI, 2007).

2.3.4 União dento gengival

A unidade, junção ou união dento gengival é composta pelo tecido fibroso da inserção conjuntiva e a inserção epitelial ou epitélio juncional, ambas responsáveis pela proteção biológica (SICHER, 1959; SCHROEDER; LISTGARTEN, 1971 apud RUFENACHT, 1998). E está intimamente relacionada com as estruturas dentais. A firmeza da união dento gengival é

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aprimorada pelas fibras da inserção conjuntiva inseridas no cemento espalhadas pela gengiva. A função do epitélio de união é proteger o tecido conjuntivo e as fibras juncionais do dente (SICHER, 1959).

Gargiulo; Wentz; Orban, 1961 descrevem como união dento gengival fisiológica, um complexo anatômico formado pela margem e sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva, sendo a distância entre o topo da margem gengival até a crista do processo alveolar. Encontraram em uma gengiva saudável a distância da crista ao processo alveolar medindo em média 1,55 mm de comprimento. Salientando a importância que possuem o epitélio juncional e a inserção conjuntiva na composição dessa unidade funcional.

A união dento gengival em situação de normalidade está geralmente localizada sobre a JAC ou muito próxima a ela, cerca de 1 a 2 mm de distância, e a margem gengival cobrindo levemente os limites da coroa dental, com devido respeito das distâncias biológicas, padrões funcionais e anatômicos previamente citados.

A união dento gengival em adultos está localizada normalmente em esmalte e aproximadamente 0,5 a 2 mm coronal à JAC em dentes com o processo eruptivo findado (AINAMO; LÖE, 1966).

Na EPT a margem gengival tende estar posicionada incisalmente ou oclusalmente, resultando em coroas clínicas curtas, ou seja, é a relação dento gengival na qual a margem gengival está posicionada coronalmente à junção amelocementária. Existem situações em que o dente se encontra com seu antagonista precocemente e o tecido ósseo pode permanecer sobre a JAC ou o tecido gengival não sofre o reposicionamento apical adequado. Em ambas é possível observar influência na estética do sorriso (DUARTE, 2009).

2.3.5 Coroa clínica e coroa anatômica

A coroa anatômica é caracterizada pela porção dental coberta por esmalte, já a raiz anatômica é a porção recoberta por cemento. A coroa clínica é a parte de esmalte dental desnudo devido à migração apical do tecido gengival, erupção passiva, e fica exposta e projetada à cavidade oral. A raiz clínica está coberta pelos tecidos periodontais. Ao fim da fase ativa da erupção

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o sulco gengival e o epitélio juncional ainda estão sobre esmalte e a coroa clínica corresponde a aproximadamente dois terços da coroa anatômica (NEWMAN et al., 2012), após dá-se início ao processo de erupção passiva, que quando alterado mantém a coroa clínica recoberta com maior quantidade de tecido gengival que o convencional, dando aspecto de coroas clínicas curtas, dentes quadrados e possibilidade de sorriso gengival.

Na EPT há um excesso de tecido gengival recobrindo e alterando o comprimento da coroa clínica dos dentes, não estando à margem gengival posicionada perto da JAC, e sim coronal a ela (DOLT III; ROBBINS, 1993; ALPISTE-ILLUECA, 2012).

3 Prevalência da EPT

A prevalência na população adulta tem sido pouco estudada, e isso se remete aos inespecíficos sinais clínicos da EPT, além de ocorrer de forma imprevisível (EVIAN et al., 1993; WEINBERG; ESKOW, 2000; ALPISTE-ILLUECA, 2011). Volchansky e Cleaton-Jones, 1974 compreendem uma prevalência de 12,1% de erupção passiva alterada em uma amostra de 1025 pacientes e com a média de idades variando entre 24,2 ± 6,2 anos, estudo considerado com a maioria da amostra em idade não patológica, uma vez que a erupção passiva dos dentes anteriores inicia juntamente com a adolescência, o estudo não representa a margem de idade considerada essencial para o correto diagnóstico, ou seja, após o término da adolescência, por volta dos 20 anos. Os próprios autores mais tarde em 1979, em estudo longitudinal com acompanhamento de três anos observaram que após os vinte anos de idade a erupção passiva ainda não havia cessado, em alguns casos. Em outro estudo em 456 pacientes de 12 a 19 anos observou-se que a erupção passiva perdura por toda a adolescência (MORROW; ROBBINS; JONES, 2000). Portanto o consenso na literatura é que haja acompanhamento e aguarde-se até o final da adolescência para diagnóstico preciso e também abordagem da EPT, observando que pode ainda não estar concluído o processo. Há casos descritos em que a margem gengival continuou migrando até os 24 anos, porém essa condição é considerada rara (FERRÚS et al., 2003).

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Chiche e Pinault em 1994 relatam que a EPT ocorreu em 1% do tempo em amostra avaliada por eles, e encontraram distribuição de sexo com 7% em homens e 14% em mulheres (VIG; BRUNDO, 1978; PECK; PECK, 1993). Um dos primeiros relatos a discernir a disposição da EPT entre sexos, uma vez que na literatura predominam os trabalhos que alegam não haver predileção sexual (COSLET, et al., 1977, VOLCHANSKY; CLEATON-JONES, 1979; EVIAN et al., 1993; ALPISTE-ILLUECA, 2011; HOELSCHER, 2011).

A EPT é uma alteração clínica que pode ocorrer em qualquer dente da cavidade oral, não apenas em dentes anteriores, inclusive em pré-molares e molares, sendo a principal preocupação nesses casos com a necessidade e correta higienização da área em que houver excesso de tecido gengival, para que não haja lesão às estruturas de suporte, nesse sentido as terapias periodontais são extensivas e sendo necessária a abordagem cirúrgica (BASSEY, 1991; HOELSCHER, 2011).

Embora a prevalência apresentada, essa etiologia interfere amplamente nas questões estéticas desagradando alguns pacientes, promove a retenção de placa quando negligenciado os cuidados com higiene oral. Também em terapias restauradores, onde as coroas clínicas curtas desfavorecem a harmonia do sorriso, dificultando os procedimentos, havendo pouca quantidade de tecido para condicionar os agentes de união ou ainda realizar um preparo para uma restauração indireta, como um laminado, faceta ou coroa. Assim é importante o conhecimento e identificação das possibilidades de tratamento perante a EPT.

4 Hipóteses etiológicas

Não existe ainda hipótese que comprove a etiologia da erupção passiva tardia (SALLES et al., 2011). Muitas são as suposições na literatura com improvável embasamento científico. Assim existem correntes que defendem que o mecanismo causal e a morfologia são adotados pelo periodonto coronal. Por outro lado, existem cientistas que remetem a causa a fatores de modificação do mecanismo da erupção, como: bloqueios mecânicos devido à

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presença de dentes supranumerários, tumores odontogênicos, cistos, anquilose de raiz, interposição de tecidos moles entre o dente e deformidades na coroa-raiz do dente. Síndromes também são associadas à etiologia, como o hipopituitarismo que causa atraso na erupção dental, formando ápices incompletos em raízes de dentes permanentes. E o hipogonadismo, que também produz atraso na erupção dental (BARBERÍA et al.,1988). Existem associações em que deficiências hormonais, principalmente o hormônio do crescimento causem atraso na erupção dental além de afetar a idade óssea.

Segundo Goldman e Cohen em 1968, são frequentes a associação entre hipotireoidismo e a presença de erupção passiva alterada. Piatteli e Eleuterio, 1991, acreditam que ocorre um defeito na erupção primária, ativa, em que há alteração do metabolismo ou dos fluidos sanguíneos no ligamento periodontal retardando a migração apical tecidual. Steedle e Proffit, 1985 sugerem que o mecanismo etiológico deriva do padrão hereditário. Recentemente buscando elencar traços familiares dessa etiologia Rossi et al., 2014, observaram que 65% dos pacientes avaliados em uma amostra com EPT tem um ou mais familiares apresentando essa mesma alteração.

Podendo ainda existir falha na erupção ativa com reflexos na erupção passiva devido a outras alterações gerais como osteoporose, displasia cleidocraniana, nanismo rizomélico, síndrome de Gardner, displasia epidérmica e síndrome de Down (ALPISTE-ILLUECA, 2011).

Ainda em relação à existência de falhas na erupção ativa Amsterdam em 1990 propõe classificação embasada em duas possíveis etiologias. Sendo considerada no seu primeiro tipo a erupção passiva alterada clássica com coroa clínica curta devido ao excesso apenas de tecido gengival e a distância da JAC à crista óssea é suficiente (aproximadamente 1,5mm), quando a união dento gengival não recua. Já no segundo tipo categoriza o atraso da erupção ativa com coroa clínica curta e a distância da JAC à crista óssea alveolar insuficiente (menor que 1,5 mm) uma vez que o osso alveolar e a união dento gengival não recuam (EVIAN et al., 1993). Essa classificação não é utilizada pela maioria dos autores, pois a explicação morfológica na classificação de Coslet et al., 1977 é mais explicativa e aceita. Porém a principal consideração, de Amsterdam em 1990, em relação à falha conjunta da erupção passiva e

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ativa é que quando o dente não completou sua erupção ativa a crista óssea está próxima a JAC (subtipo B) e há o impedimento da migração gengival uma vez que a gengiva é o espelho do tecido ósseo e estando o osso ao nível da JAC a margem gengival estará mais a coronal (ALPISTE-ILLUECA, 2011). Existem autores que remetem a possibilidade da crista óssea proliferar até a JAC e a gengiva, portanto segue esse perfil e fica também incisalmente disposta (COLSLET et al., 1977). Assim há a dificuldade inerente em determinar qual dos processos se deu realmente, se a falha na erupção ativa, ou a proliferação óssea.

No estudo realizado por Volchansky e Cleaton-Jones, em 1974, observaram que 8,6% da amostra apresentavam gengivite ulcerativa necrosante (GUN; infecção de Vincent, boca de trincheira) e 5,4% portando tanto GUN quanto EPT. O que os levou a concluir que existe certa predisposição dos portadores de EPT a desenvolver GUN, graças ao excesso de tecido gengival prejudicar a remoção de placa do local, associado à negligência de higiene bucal e episódios de estresse, ausência ou diminuição da aquisição de nutrientes. Também consideram que a EPT não é meramente uma infecção hiperplásica uma vez que na ausência desse quadro (GUN) também é manifestada, e, portanto existe como uma entidade em si.

Outra sugestão etiológica remete à interferência dos lábios, língua e musculatura (freio labial) nas razões impeditivas dos dentes em realizar o processo eruptivo de forma total ou normal (RUFENACHT, 1998).

Apesar de existirem outras hipóteses de etiologia da EPT essas são as mais difundidas na literatura, havendo ainda a que representa de forma mais alusiva o fato dos tecidos não migrarem para apical. A esta cabe à explicação, que como os tecidos gengivais estão em excesso sobre a coroa clínica, ou seja, sobre o esmalte dental, independente de a crista óssea alveolar estar sobre a JAC (subtipo B), ou posicionada normalmente (subtipo A), a falta de migração apical se dá pela quantidade insuficiente de cemento, tanto apical a JAC, quanto coronal à crista óssea. Assim inexiste cemento ávido a sofrer inserção dos ligamentos periodontais e sem isso a gengiva não consegue promover o movimento migratório em sentido apical, através da inserção das fibras, retardando a erupção passiva (MOSHREFI, 2000).

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5 Características clínicas, diagnóstico, classificação

As principais características clínicas são excesso de tecido gengival cobrindo os dentes, principalmente ao longo da convexidade da coroa anatômica, o que representa clinicamente dentes curtos ou quadrados, as queixas mais comuns em pacientes apresentando essa entidade (fig. 5 e 6). A coroa clínica curta e o excesso gengival são consequências da EPT graças ao impedimento do recuo adequado dos tecidos gengivais até o nível da JAC (ISIKSAL et al., 2006). Há ainda a possibilidade de sorriso gengival, devido à faixa excessiva de tecido mole que tende a ultrapassar a borda inferior do lábio superior e resulta em sorriso gengival (COSLET et al., 1977; BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2007). E possível predisposição ao dano patológico, uma vez que quanto mais coronal localizada a margem gengival menor é o grau de proteção fornecido pelos tecidos ceratinizados ao trauma da mucosa oral quando em função, acelerando o desenvolvimento de alterações gengivais patológicas (PRICHARD, 1972). Assim alterações nas dimensões da união dento gengival podem predispor a inflamação dos tecidos periodontais (NEVINS; MELLONIG, 1998).

Outra característica dos casos com EPT é apresentar uma distância que varia conforme os casos, da margem gengival estando cerca de 5 a 10 mm coronal a JAC (EVIAN et al., 1993)

A EPT pode ocorrer isolada/localizada, em apenas um dente, ou até mesmo em todo um sextante/generalizada, como o ântero-superior (SALLES et

al., 2012). Porém as características são inespecíficas e devem ser associadas

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Figura 5: Fotografia de paciente I portador EPT apresentando dentes com coroa clínica curta.

Fonte: acervo fotográfico Professor Dr. José Antônio Mesquita Damé.

Figura 6: Fotografia paciente II portadora de EPT.

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O processo de diagnóstico dessa etiologia tem sido tratado como difícil, devido à problemática em discernir o que é fisiológico do que é patológico. Frente à demanda por tratamentos estéticos na atualidade, tem crescido o aparecimento com casos dessa alteração (FERRÚS et al., 2003).

Iniciando pela anamnese, observar todos os parâmetros descritos até então, além de buscar possíveis causas e peculiaridades em relação ao indivíduo examinado as suas condições apresentadas.

Para o correto diagnóstico deve-se avaliar a saúde dos tecidos periodontais observando a coloração, presença/retenção de placa, ocorrência de sangramento (grau de inflamação dos tecidos) e profundidade de sulco. A inflamação, acúmulo de placa e negligência na higiene oral acentuam a EPT, graças ao edema desencadeado por essas (EVIAN et al., 1993). Há ainda a necessidade da avaliação etária do paciente, em dentes anteriores a erupção passiva irá iniciar por volta dos dez anos, no início da adolescência encerrando juntamente com esta, e em dentes posteriores mesmo após os vinte anos de idade pode ainda não ter ocorrido à erupção passiva (KOONTZ; OPILKA, 2009). Portanto para os dentes anteriores aos vinte anos de idade é considerada cessada a idade fisiológica de erupção passiva, momento ideal para diagnóstico e tratamento da EPT.

Deve-se observar o relacionamento dos tecidos que compreendem a união dento gengival, o local que ocupam na coroa anatômica, bem como a posição da margem gengival e da crista óssea em relação à JAC. Em relação à classificação de Gargiulo; Wentz; Orban, 1961, se considera erupção passiva alterada quando mesmo após os vinte anos de idade a relação da união dento gengival com a coroa anatômica permanece no estágio I ou II, (fase I: união dento gengival está localizada totalmente em esmalte; fase II: a união dento gengival está localizada tanto em esmalte quanto em cemento). Assim são consideradas fisiológicas e na ausência de patologias ou desagrados cosméticos os procedimentos corretivos estão contra-indicados, com necessidade de ampla higiene e fisioterapia oral, em sentido a correta profilaxia das faces dentais com técnicas de utilização e mecânica adequada do uso do fio dental (EVIAN et al., 1993). Já Alpiste-Illueca em 2011, considera que apenas o primeiro estágio da erupção passiva descrita por Gargiulo; Wentz;

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Orban, 1961, pode ser considerado fisiológico, enquanto os outros três (II, III, IV) promovem consequentes patologias periodontais passiveis de destruição.

Durante a obtenção dessas informações é importante observar o paciente em repouso e também em sorriso natural, assim iniciam as avaliações dos padrões estéticos descritos anteriormente, com observação do contorno gengival, tecido em excesso, zênite gengival, altura do sorriso, e o biótipo periodontal. A avaliação do comprimento e atividade do lábio superior deve ser realizada. O comprimento médio do lábio superior em situação de repouso, mensurado abaixo à base do nariz, passando pelo filtro do lábio, chegando até a junção seco-molhada do lábio, uma linha tênue, quase imperceptível que separa a mucosa bucal da semi-mucosa do vermelhão do lábio, é 20 a 22 mm nas mulheres e 22 a 24 mm em homens (PECK; PECK, 1993; CONSOLARO; FERNANDES, 2011). Havendo presença de sorriso gengival derivado do comprimento labial inapropriado, com base nos padrões citados ou hiperatividade labial, geralmente nenhum tratamento corretivo é indicado para essa alteração (DOLT III; ROBBINS, 1997).

O exame clínico precisa considerar o comprimento da coroa clínica (da margem gengival até a borda incisal). O comprimento da coroa anatômica (da borda incisal até a JAC). A largura de gengiva ceratinizada (desde a margem gengival até a JMG). A distância da margem gengival até a JAC (nível gengival). A localização da crista alveolar em relação à JAC. Além do nível de inserção e o posicionamento dental. Também a presença de freios-bridas com inserção alterada e os limites verticais e horizontais quando em sorriso forçado (FERRÚS et al., 2003; FERNÁNDEZ-GONZÁLES et al., 2005). Para realizar o exame do complexo muco gengival observamos as proporções gengivais. Assim localizamos a JMG, também com o uso de uma sonda periodontal, aplicada no fundo do vestíbulo, estendemos ou tracionamos a mucosa alveolar coronalmente, realizando pressão e observando a mobilidade dos tecidos. A mucosa alveolar possui cor vermelha mais escura e localiza-se mais apical à JMG, além de possuir ligação mais frouxa ao osso subjacente e comparada à gengiva inserida, é móvel. Para estabelecer a espessura gengival, deve-se aplicar uma sonda periodontal no sulco e observar a cor dos tecidos, se a sonda for observada remete a padrão gengival fino (WILSON; MAYNARD,

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1980). Sinais clínicos da inflamação gengival são detectados por mudanças de textura e de cor, além de forte tendência ao sangramento. Indício de inflamação dos tecidos moles periodontais é notado após a realização de pressão leve apicalmente com sonda posicionada em contato a superfície dental, se houver presença de sangramento nessa manobra o sitio é considerado inflamatório (BORGHETTI, MONNET-CORTI, 2007).

Portar EPT não implica em alteração da saúde periodontal por si só, porém ligada a descuidos e ausência do controle de placa pode estar associada a processos patológicos periodontais. Alguns pacientes podem apresentar sulcos gengivais mais profundos, denominados por Fernández-Gonzáles et al., 2005 como “falsas-bolsas”, porque a profundidade de sondagem marca uma graduação aumentada, nesses casos ultrapassa os 3 mm considerados fisiológicos, porém não existe perda de inserção, já que o tecido gengival que está em excesso sobre a coroa dental, uma vez que se torna mais dificultoso remover o biofilme desse local, os tecidos podem estar inflamados, com sangramento à sondagem. Quando o tecido gengival está cobrindo a coroa anatômica, as fibras dos ligamentos periodontais não se inserem no esmalte, o que pode potencializar a formação de bolsas com consequências como a retenção de placa e por vezes dificultando a higienização (DELLO, 1983).

A somatória dessas evidências foi elencada em uma classificação morfológica por Coslet et al., em 1977, e que auxilia tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Os autores classificam a erupção passiva tardia com base na relação da margem gengival com a coroa anatômica (mensurada do bordo incisal à JAC) aonde se denomina tipo 1: quando a margem gengival estiver incisalmente ou oclusalmente disposta em relação à JAC, apresentando notável faixa de gengiva ampliando a dimensão da margem gengival à JMG, que está apical a crista óssea alveolar nesses casos, sua posição considerada normal na literatura (BOWERS, 1963; AINAMO; LÖE, 1966). Tipo 2: representada pela dimensão gengival na qual a junção muco gengival aparece abaixo da posição normal (está coronalmente posicionada) coincide com a altura da crista óssea ou está exatamente na crista. Assim toda gengiva está localizada na coroa anatômica e a JMG está localizada ao nível da JAC. E

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ambas são sub categorizadas de acordo com a relação entre a JAC e a crista óssea alveolar. Assim, se classifica subtipo A: quando a crista óssea e a JAC estão a 1,5 ou 2 mm de distância, que é aceita como normal. Permite a inserção das fibras dos ligamentos periodontais no cemento (fig. 7). Ou subtipo B: quando a crista óssea está muito próxima ou ao nível da JAC, não permitindo a correta inserção dos ligamentos periodontais além de desrespeitar as distâncias do espaço biológico (fig. 8).

Figura 7: Esquema subtipo A, relação crista óssea alveolar à JAC; 1,5 a 2mm.

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Figura 8: Esquema subtipo B, relação crista óssea alveolar sobre a JAC.

fonte: COSLET et al., 1977 p. 26.

Assim em relação à classificação de Coslet et al., 1977 para que determinemos se a coroa anatômica é curta, devemos localizar a JAC que pode estar de 2 a 3 mm de distância à crista óssea alveolar (subtipo A) ou essas podem estar exatamente na mesma posição (subtipo B), situação que dificulta mais a localização da JAC, e por isso quando for complexo detectá-la há a sugestão de que a crista óssea está sobre a JAC (ALMEIDA; GONZALES 2010). Nesses casos podemos utilizar a sondagem à crista óssea em campo fechado (transperiodontal), anestesiando sob técnica infiltrativa local (ZANATTA et al., 2010). Assim com o controle da dor executamos uma sondagem até a crista óssea a fim de localizar a relação com a junção amelocementária (DE ROUCK et al., 2009). Para isso devemos também utilizar o exame complementar radiográfico (fig. 9) e observar estas estruturas anatômicas, a relação crista óssea até a JAC, com presença ou ausência de espaço para as distâncias biológicas. E também por meio da comparação, através da medição com uma sonda periodontal na película radiográfica obtida, observando o tamanho da coroa anatômica (da borda incisal até onde há a

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possibilidade de estar a JAC) comparando no clínico com a mensuração da borda incisal até a margem gengival (comprimento da coroa clínica), assim esta expressa à quantidade relativa da banda gengival em milímetros, que recobre os dentes em excesso, subtraindo o tamanho da coroa anatômica ao tamanho da coroa clínica (LEVINE; MCGUIRE, 1997; ROSSI et al., 2008; CAIRO et al., 2012).

Figura 9: Imagem radiográfica paciente II região ântero-superior

crista óssea alveolar próxima a JAC. Fonte: Arquivo PROJACC.

Observada a associação das duas variáveis expostas pelos autores temos (fig. 10) tipo 1 subtipo A: existindo ampla quantidade de gengiva aderida com a JMG posicionada apicalmente a crista óssea alveolar, que está

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localizada a 1,5-2 mm da JAC. O tipo 1 subtipo B: possui ampla faixa de gengiva aderida e a junção muco gengival está posicionada apicalmente a crista óssea alveolar, e a crista óssea está próxima ou sobre a JAC. O tipo 2 subtipo A: junção muco gengival próxima ou sobre a JAC, crista óssea alveolar distante 1,5 a 2mm da JAC. Tipo 2 subtipo B: junção muco gengival próxima ou sobre a JAC com a crista óssea alveolar também próxima ou sobre a JAC.

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Figura 10: Esquema da morfologia da EPT, descritas por Coslet, et al., 1977.

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Portanto as alterações dimensionais da união dento gengival em relação à EPT possuem significância na terapêutica periodontal, ortodôntica e restauradora (dentística e prótese) já que estão dispostas diferentemente do que é proposto como fisiológico por Goldman e Cohen, 1968 e também Alpiste-Illueca, 2012, justificando em alguns casos a terapia cirúrgica (ausência de espaço para as distâncias biológicas), após a terapia periodontal básica, onde houver alteração na saúde dos tecidos periodontais e quando o paciente relatar desagrado estético (EVIAN et al., 1993). O relacionamento da JMG nos casos tipo 1 subtipo A e tipo 1 subtipo B não é tão significante quanto nos casos tipo 2 subtipo A e tipo 2 subtipo B, uma vez que nesses é que há alteração na JMG. No tipo 2 subtipo A a gengiva está localizada sobre a coroa anatômica, e apesar de haver uma relação normal entre a distância da crista alveolar à JAC, toda gengiva está sem suporte pelas fibras do ligamento periodontal, uma vez que o cemento não está apto à receber a inserção dos ligamentos, pelo distanciamento desses. Casos desse tipo geralmente apresentam biótipos periodontais com padrão fino e festonados acarretando predisposição à doença periodontal (COSLET et al., 1977).

Já no tipo 1 subtipo A a JMG está localizada apical à crista óssea alveolar (posição de normalidade), porém apesar do excesso de tecido gengival sobre a coroa anatômica (esmalte dental) uma parte da gengiva está suportada por ligamentos periodontais inseridos em cemento e pelo osso alveolar. Mesmo assim a quantidade de fibras ligadas ao cemento tem parecido insuficiente a fim de prover adequado tônus gengival mantido pelo epitélio do sulco através da irrigação sanguínea. O biótipo periodontal frequentemente encontrado nos casos tipo 1 de EPT é o de padrão grosso e denso, o que leva a estabelecer que adultos que possuam essa morfologia de erupção passiva alterada parecem ser mais resistentes a patologias gengivais do que os indivíduos que apresentam o tipo 2.

A relação da JAC à crista alveolar tem significado à inserção das fibras do ligamento periodontal. Tanto no tipo 1 quanto no 2 quando a crista estiver localizada próxima ou sobre a JAC (subtipo B) existe pequena inserção dos ligamentos no cemento, já que esse está posicionado em sentido apical em relação aos tecidos excedentes e devido à disposição da gengiva que está

Referências

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