Sistema de classificação de subluxação do cristalino:
valor preditivo de resultados cirúrgicos em ectopia lentis
Lens subluxation grading system: predictive value for ectopia lentis surgical outcomes
Mauro Waiswol1, Niro Kasahara2
rESUMo
objetivo: Apresentar um sistema de classificação para graduar
a ectopia lentis e avaliar seu valor preditivo para os resultados cirúrgicos. Métodos: Foram operados 51 olhos de 28 pacientes
portadores de ELS (19 pacientes) ou associados à síndrome de Marfan (nove pacientes) com diferentes graus de subluxação. A intensidade da subluxação do cristalino foi graduada de acordo com o Sistema de Classificação de Subluxação do Cristalino (SCSC) de grau 1 (cristalino ocupando toda a área pupilar) a grau 4 (cristalino ausente da área pupilar). Trinta olhos foram submetidos à facectomia (aspiração “seca”) por meio de anel endocapsular e implante de lente intraocular (LIO) no saco capsular. Vinte e um olhos foram submetidos à facectomia (aspiração “seca”) com fixação escleral da LIO. O valor preditivo do SCSC foi avaliado por meio da análise dos resultados pós-operatórios, que incluiu acuidade visual (AV), perda de células endoteliais e complicações relacionadas a cada grau do sistema de classificação. resultados: Os pacientes foram classificados em grau
1 (19,6%), grau 2 (51%) e grau 3 (29,4%). A AV pós-operatória foi menor nos olhos com graus maiores de subluxação. Quanto maior o grau de subluxação, maior a perda de células endoteliais, bem como a frequência de perda vítrea e o tempo de cirurgia. Graus mais avançados de subluxação impediram resultados cirúrgicos ideais com anel endocapsular e implante de LIO no saco capsular. Conclusões:
O SCSC fornece uma estimativa do sucesso cirúrgico em ectopia
lentis. É fundamental uma padronização adequada da subluxação do
cristalino para que seja possível compreender os estudos que tratam da correção cirúrgica desta condição.
Descritores: Ectopia do cristalino/cirurgia; Síndrome de Marfan;
Subluxação do cristalino; Implante de lente intra-ocular
aBStraCt
objective: To present a classification system to grade ectopia lentis
and to assess its usefulness as a predictor for surgical outcomes.
Methods: Fifty-one eyes of 28 patients with either simple (19
patients) or Marfan syndrome-associated ectopia lentis (nine patients) with variable degrees of subluxation were operated on. Lens subluxation intensity was graded according to the lens subluxation grading system (LSGS) from grade 1 (lens on the whole pupillary area) up to grade 4 (lens absent from the pupillary area). Thirty eyes underwent cataract extraction (“dry” aspiration) with endocapsular ring and in-the-bag intraocular lens (IOL) implantation. Twenty-one eyes underwent cataract extraction (“dry” aspiration) with scleral fixation of the IOL. The predictive value of the LSGS was assessed by analyzing the post-operative outcomes, including visual acuity (VA), endothelial cell loss, and complications for each grade on the grading system. results: Patients were classified into grade 1 (19.6%), grade
2 (51%) and grade 3 (29.4%). Post-operative VA was lower for eyes with larger degrees of subluxation. The higher the subluxation grade, the higher the endothelial cell loss, as well as, the frequency of vitreous loss and surgical time. Higher subluxation grades prevented optimal surgical outcomes with endocapsular ring and in-the-bag IOL implantation. Conclusions: The LSGS provides an estimate of
the surgical success of ectopia lentis. Adequate standardization of lens subluxation is crucial for understanding studies dealing with the surgical correction of this disorder.
Keywords: Ectopia lentis/surgery; Marfan syndrome; Lens
subluxation; Lens implantation, intraocular
introDUÇÃo
A ectopia lentis é uma distopia lenticular de etiologia congênita ou adquirida, secundária a trauma ou espon-tânea. De acordo com a quantidade de suporte zonular, a distopia pode ser classificada em subluxação, quando há permanência parcial do cristalino na área pupilar na câmara posterior, ou em luxação, quando o crista-lino pode migrar para a câmara anterior ou cavidade
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil.
1 Médico; pós-doutoradopela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo (SP), Brasil; chefe do Serviço de Catarata Congênita do Departamento de Oftalmologia da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil.
2 Médico; chefe do Serviço de Emergência Ocular do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Mauro Waiswol – Avenida Angélica, 916 – suíte 903 – Santa Cecília – CEP 01228-000 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3825-2382 – e-mail: waiswol@terra.com.br Data de submissão: 17/12/2008 – Data de aceite: 28/1/2009
vítrea em decorrência da ruptura completa das fibras da zônula(1).
A subluxação espontânea do cristalino pode resultar de um desenvolvimento zonular anômalo, que a torna curta e com formato esférico. Trata-se frequentemente de um distúrbio familiar, em que as fibras zonulares po-dem se tornar muito alongadas e permanecerem
aderi-das ao cristalino(2-3). O cristalino pode se tornar opaco
e causar aumento da pressão intraocular, sendo
reco-mendada sua extração(2,4).
O equador do cristalino pode ser visualizado na área pupilar, mesmo sem midríase. Nessa situação, podem advir diploplia monocular ou quadruplicação
binocular(5). À biomicroscopia, as fibras zonulares
po-dem variar em forma e agrupamento. A fragilidade zo-nular faz com que o cristalino se torne esférico, o que leva a miopia grave. O cristalino é geralmente mais cur-to, podendo permanecer transparente e, ocasionalmen-te, é colobomatoso(5).
O deslocamento do cristalino geralmente resulta em complicações óticas. Além disso, podem ocorrer
glaucoma, uveíte, descolamento de retina e catarata(2).
O tratamento da ectopia lentis traz um desafio aos clínicos. Não raro, há o envolvimento de toda uma equi-pe multiprofissional para cuidar das alterações
sistêmi-cas e do aconselhamento genético(1). A abordagem
tera-pêutica deve ser individualizada, visando proporcionar
boa acuidade visual (AV)(1).
A correção ótica por meio de óculos ou lentes de contato é a primeira escolha para muitos pacientes. O uso de midriáticos ou mióticos pode ajudar a melhorar a visão(6). O tratamento da ectopia lentis é
controver-so. Enquanto alguns autores postergam a facectomia temendo complicações intra e pós-operatórias, outros acreditam que a subluxação constitui, por si só, uma in-dicação de cirurgia(7-8).
Sugere-se a avaliação criteriosa de indicações
ci-rúrgicas específicas(9,4). O desenvolvimento contínuo de
instrumentos oftalmológicos e o aperfeiçoamento de técnicas cirúrgicas têm sido um estímulo para que mui-tos optem pela abordagem cirúrgica para melhorar a
AV nesses pacientes(10-18). Muitos autores têm
compro-vado a eficácia e a segurança de diferentes técnicas para correção cirúrgica de ectopia lentis(12,15,19-25).
Embora a maioria dos cirurgiões seja unânime quan-to à indicação de cirurgia precoce em casos de subluxa-ção grave, nenhum deles estabeleceu claramente uma classificação da gravidade da subluxação do cristalino. oBJEtiVo
O objetivo do presente estudo é propor um sistema de classificação para graduar a subluxação do cristalino e avaliar seu valor preditivo para os resultados cirúrgicos.
MÉtoDoS
amostra e critérios de seleção
Este estudo prospectivo foi aprovado pelos Comitês de Ética das duas Instituições envolvidas (Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo e Faculda-de Faculda-de Medicina da UniversidaFaculda-de Faculda-de São Paulo), estando os procedimentos de acordo com os princípios da De-claração de Helsinque.
Os pacientes foram admitidos no estudo entre mar-ço de 2000 e junho de 2002, com base na presença de subluxação do cristalino ao exame físico. Os critérios de exclusão incluíram luxação do cristalino para a câmara anterior ou posterior, antecedente de trauma ocular, opacidade corneana dificultando o exame do segmento anterior, glaucoma, uveíte, alterações retinianas com-prometendo a recuperação visual ou levando ao risco de descolamento de retina, cirurgia ocular anterior, qualquer condição clínica que impedisse a realização de anestesia geral e recusa do paciente em participar do estudo. Todos os indivíduos foram submetidos a exa-me oftalmológico completo que incluiu refração, bio-microscopia, tonometria de aplanação, oftalmoscopia indireta, biometria e contagem de células endoteliais. Foram incluídos no estudo 51 olhos de 28 pacientes. Dezenove pacientes apresentavam ectopia lentis simples (ELS) e nove, ectopia lentis associada à síndrome de Marfan (SM). Dezesseis pacientes eram do sexo mas-culino e 12 do sexo feminino, com idade média entre 15,9 ± 8,5 anos (variando de 5,4 a 37,6 anos).
Sistema de classificação de subluxação do cristalino (SCSC)
A fim de avaliar a gravidade da subluxação, foi proposto um sistema de classificação baseado no deslocamento do cristalino em relação à pupila não-dilatada. Os olhos dos pacientes foram examinados em lâmpada de fenda com aumento de 10 vezes, com fenda larga para ilumi-nação difusa, de modo a se obter visão panorâmica. Para localização do cristalino foi utilizada uma fenda estreita a 45° de iluminação, quando necessário. A avaliação era completada com o campo vermelho e o resultado foi apresentado com um dos quatro graus (Figura 1): grau 1, cristalino ocupando toda a área pupilar; grau 2, cris-talino presente em 2/3 da área pupilar; grau 3, criscris-talino presente em metade da área pupilar; ou grau 4, cristali-no ausente da área pupilar.
técnica cirúrgica
Foi indicada cirurgia quando a AV do paciente não per-mitisse a execução de atividades diárias como trabalho, estudo, tarefas domésticas, dirigir automóvel, lazer, etc.
As cirurgias foram realizadas por apenas um cirurgião (MW). Vinte e três pacientes (82,1%) foram submeti-dos à cirurgia bilateral sequencial, sendo 24 olhos direi-tos (47,1%) e 27 esquerdos (52,9%).
O procedimento inicia com a criação de uma incisão escleral em forma de “bocarra” (5 mm) por meio de um bisturi de lâmina crescente (Alcon Surgical, Fort-Worth, Texas) e de uma incisão corneana temporal ou nasal (1 mm). A câmara anterior é preenchida com um componente viscoelástico e procede-se à capsulorrexe com pinça de Utrata. Insere-se, então, um anel endo-capsular (CTR-10, Mediphacos, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil). O anel endocapsular não é implantado nos olhos em que a capsulorrexe não é ideal.
A seguir, realiza-se hidrodissecção, removendo-se o material cristaliniano através de aspiração “seca” por meio de uma cânula e seringa, sendo usado um compo-nente viscoelástico para aprofundar a câmara anterior conforme necessário. Implanta-se uma lente intraocular (LIO) de polimetilmetacrilato (PMMA) no saco capsu-lar e sutura-se o anel escleral na esclera. Em olhos em que o anel endocapsular não é inserido, realiza-se fixação escleral da LIO PMMA através de sutura com polipropi-leno 10-0. Sutura-se a incisão escleral com fio de náilon 10-0, sendo feita injeção subconjuntival de 1 ml de genta-micina e 1 ml de dexametasona no fórnix inferior. Cuidados pós-operatórios
No pós-operatório, todos os pacientes receberam colí-rio de acetato de prednisolona e tobramicina a cada três horas com redução gradual ao longo de seis semanas, a critério do cirurgião. Os pacientes foram avaliados no segundo e nono dias de pós-operatório e após um, dois,
três e seis meses. Em cada retorno, o exame oftalmoló-gico incluiu medida da AV, biomicroscopia, tonometria e oftalmoscopia. Foi avaliado se havia deslocamento da LIO, registrando-se conforme o SCSC. No sexto mês de pós-operatório foram realizadas contagem de célu-las endoteliais e refração.
análise estatística
Foi usado o teste do χ2 para comparar os graus de
sublu-xação entre os olhos com ELS e SM. A melhora na AV a cada retorno foi avaliada através de ANOVA. Foram usados o teste t de Student não-pareado e o teste U de Mann-Whitney para comparar o comprimento axial en-tre olhos com ELS e SM, perda de células endoteliais no pré e pós-operatório entre as duas técnicas cirúrgicas, a AV pós-operatória (aos seis meses) e a duração da ci-rurgia entre olhos com e sem perda vítrea intraoperató-ria. A perda celular pré e pós-operatória dos 51 olhos foi comparada através do teste t de Student pareado. Foram usados ANOVA e teste de Kruskal-Wallis para comparar o comprimento axial e a perda de células en-doteliais entre cada grupo do SCSC. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos. rESUltaDoS
A subluxação do cristalino pré-operatória foi classifica-da como grau 1 em 10 olhos (19,6%); grau 2 em 26 olhos (51%) e grau 3 em 15 olhos (29,4%), de acordo com o SCSC. Nenhum paciente apresentou grau 4. Esses nú-meros foram semelhantes para pacientes portadores de
ELS e SM (χ2 = 1,63; p = 0,443).
A AV pré-operatória média não-corrigida não dife-riu para cada grupo do SCSC (Tabela 1), embora para graus do SCSC menores a AV fosse melhor. Quanto à AV pós-operatória não-corrigida, olhos com grau 3 apresentaram AV mais baixa em cada momento no de-correr do seguimento, em comparação com os graus 1 e 2 (Figura 2). No entanto, no último retorno, os olhos com graus 1 e 2 no SCSC apresentaram melhor AV em comparação com o grau 3 (Tabela 2).
O comprimento axial médio dos 51 olhos foi de 24,6 ± 2,0 mm, sendo que os olhos com SM apresentaram medidas maiores (25,5 mm) em comparação com aque-les com ELS (24,2 mm) (t = 2,09; p = 0,04; U = 202,5; p = 0,08). Não houve diferenças na análise do compri-mento axial estratificado por graus do SCSC (F = 1,73; p = 0,188; H = 4,42; p = 0,109).
A contagem de células endoteliais pré-operatória foi
de 3.497,2 células/ mm2 e a pós-operatória foi de 3.154,2
células/mm2. Essa diferença (343 células/mm2, 9,8%) foi
estatisticamente significativa (t = 8,41; p < 0,0000001). A diferença entre ELS (10,3%) e SM (8,7%) não foi Figura 1. Classificação de subluxação do cristalino
Grau 1: cristalino ocupando toda
a área pupilar Grau 2: cristalino presente em 2/3 da área pupilar
Grau 3: cristalino presente em metade
significativa. A perda de células endoteliais aumentou proporcionalmente ao grau do SCSC (grau 1, perda de 6,7%; grau 2, perda de 9,5% e grau 3, perda de 12,3%), sendo que essas diferenças, no entanto, não atingiram significância estatística (F = 1,47; p = 0,240; H = 2,59; p = 0,247).
Quando comparada em relação à técnica cirúrgica, a perda de células endoteliais foi de 12,8% em olhos submetidos à facectomia com fixação escleral da LIO e de 7,6% em olhos facectomizados com anel endocap-sular e implantação da LIO no saco capendocap-sular (t = 2,29; p = 0,02; U = 224; p = 0,08).
Foi registrada perda vítrea intraoperatória em cinco olhos (9,8%), sendo em um olho com grau 2 do SCSC e em quatro olhos com grau 3 do SCSC. A AV não-corri-gida verificada no último retorno foi de 0,21 para olhos com perda vítrea em comparação com 0,42 para os de-mais 46 olhos (t = 2.24; p = 0.02; U = 55; p = 0.05).
A melhor AV corrigida foi de 0,37 para olhos com per-da vítrea e de 0,65 para os demais 46 olhos (t = 2,36; p = 0,02; U = 53, p = 0,04). O tempo médio de cirurgia foi de 93 minutos para os cinco olhos com perda vítrea, 34,1% maior que os 69,3 minutos para os 46 olhos sem perda vítrea (t = 3,47; p = 0,001; U = 48; p = 0,03).
Foram registradas complicações em três olhos (5,9%), incluindo glaucoma secundário em dois olhos (3,9%), o qual foi bem controlado com o uso de me-dicação tópica antiglaucomatosa. Houve deslocamento pós-operatório da LIO em um olho (2,0%), sendo pos-teriormente reposicionada com sucesso.
DiSCUSSÃo
A recuperação rápida e a correção ótica adequada de erros de refração em pacientes com ectopia lentis são essenciais para a prevenção de ambliopia em crianças. Quando a subluxação é pequena e estável, o erro re-frativo pode ser pequeno e facilmente corrigido com óculos ou lentes de contato. Quando não há complica-ções evidentes, os pacientes não devem ser submetidos à cirurgia(1,4,6,9,19,26-27).
Por outro lado, o deslocamento do cristalino pode causar defeitos óticos, cuja correção com óculos ou len-tes de contato pode ser difícil. Pode haver elevado grau de astigmatismo induzido pelo equador do cristalino posicionado na porção pupilar média ou devido ao for-mato irregular e rotação sobre seu eixo em decorrência de ruptura parcial das zônulas, o que pode resultar em miopia lenticular grave(28).
Figura 2. Médias de acuidade visual (AV) não-corrigida de acordo com diferentes
graus de subluxação do cristalino antes da cirurgia e no seguimento pós-operatório 3 0 6 0 9 0 1 8 0 0 0 ,1 0 , 2 0 , 3 0 , 4,, 0 ,5 0 , 6 Gr au 1 G r a u 2 G ra u 3 T o ta l
Dias de seguimento no pós-operatório
A c u i d a d e V i s u a l
tabela 1. Médias de acuidade visual (AV) não corrigida de acordo com diferentes graus de subluxação do cristalino antes da cirurgia e no seguimento pós-operatório
avaliação graus de subluxação do cristalino grupo geral anoVa Kruskal-Wallis
1 2 3 F Valor de p H Valor de p Médias pré-operatórias 0,0991 0,0566 0,0493 0,0628 2,45 0,097426 1,70 0,4278 2o dia pós-operatório 0,2050 0,0985 0,0853 0,1155 6,08 0,004441* 9,74 0,0077* 9o dia pós-operatório 0,3050 0,1654 0,1325 0,1831 5,60 0,006538* 11,62 0,0030* 30o dia pós-operatório 0,4200 0,2481 0,1708 0,2591 8,55 0,000668* 14,64 0,0007* 60o dia pós-operatório 0,5100 0,3269 0,1933 0,3235 14,18 0,000015* 18,59 0,0001* 90o dia pós-operatório 0,5500 0,3962 0,2305 0,3776 10,87 0,000127* 15,40 0,0005* 180o dia pós-operatório 0,5400 0,4346 0,2624 0,4046 7,51 0,001457* 11,59 0,0031* *Significativo
tabela 2. Médias de acuidade visual (AV) não corrigida de acordo com diferentes graus de subluxação do cristalino antes e 180 dias após a cirurgia
avaliação graus de subluxação do cristalino grupo geral anoVa Kruskal-Wallis
1 2 3 F Valor de p H Valor de p
Antes da cirurgia 0,2350 0,1822 0,1377 0,1795 2,16 0,126805 4,01 0,1344
180dias após a cirurgia 0,7500 0,6788 0,4508 0,6257 5,77 0,005667* 5,57 0,0618
A causa mais comum de indicação cirúrgica para correção de ectopia lentis é a bissecção da pupila pelo equador do cristalino no eixo visual. Embora seja pos-sível a correção visual tanto para pupilas fácicas quanto afácicas, a visão resultante pode não ser adequada(6).
Além disso, o cristalino pode ficar tão instável que os erros refrativos se alteram continuamente, eventual-mente ocorrendo luxação completa.
Quando não é possível alcançar uma AV aceitável para a realização de atividades cotidianas por meio de correção refracional cuidadosa, ou quando surgem si-nais iminentes de complicações, o tratamento cirúrgico deverá ser considerado.
Neste estudo, foi indicada cirurgia quando a melhor AV corrigida era menor ou igual a 20/50 ou quando a qualidade de visão do paciente não era adequada para a realização de atividades cotidianas(10-18,29-36).
Optou-se pela inclusão de ambos os olhos do mes-mo paciente sempre que havia absoluta necessidade de intervenção cirúrgica em ambos. Essa conduta foi ado-tada tendo em vista que a subluxação do cristalino é uma afecção relativamente rara e, utilizando-se apenas um olho por paciente, daí o tamanho da amostra fica-ria reduzido. Não foi realizada subanálise por grupo (entre ELS e SM), uma vez que o reduzido número de pacientes em cada grupo deixaria de atingir um alto poder estatístico que permitisse chegar a conclusões definitivas. Além disso, independentemente da causa da subluxação do cristalino, o quadro clínico e o prog-nóstico, bem como o tratamento, são os mesmos para qualquer uma delas.
A escolha da técnica cirúrgica baseou-se na segu-rança do procedimento, na curva de aprendizado curta, na adequação para a complexidade da doença e dispen-sabilidade de tecnologia e equipamentos caros. Nes-se aspecto, a técnica cirúrgica utilizada nesNes-ses grupos de pacientes pareceu ser uma boa escolha. Em alguns olhos, a capsulorrexe não foi ideal, sendo a remoção do material cristaliniano por aspiração “seca” e fixação escleral da LIO na câmara posterior uma abordagem alternativa(37).
Estudos anteriores mostraram a eficácia do implan-te de LIO através de anel endocapsular para fixação escleral no manejo da diálise zonular em cirurgia de catarata(11-13,38-39).
O implante de anel endocapsular foi factível em olhos com subluxação do cristalino menos graves (graus 1 e 2 do SCSC), nos quais a capsulorrexe foi realizada de maneira ideal. Esses pacientes foram, de fato, os que tinham melhor AV pré-operatória e menos ambliopia.
A distribuição dos pacientes foi homogênea em ter-mos de idade, gênero, etnia, olho a ser operado, diag-nóstico e graus do SCSC. Assim, os resultados
cirúrgi-cos do estudo são confiáveis e livres de possível viés de seleção.
Houve melhora contínua da AV após a cirurgia, especialmente do dia 9 de pós-operatório até o dia 90 (três meses). Nos primeiros dias de pós-operatório, há comprometimento da AV devido a um leve edema cor-neano e, eventualmente, edema macular cistoide, que
podem remitir espontaneamente(28).
A melhora da AV correlacionou-se com o grau do SCSC. Nossos resultados mostraram que a AV final foi melhor em olhos com grau 1 do que naqueles com graus 2 e 3. Olhos com maior grau de subluxação demandam correção ótica mais complexa e têm mais chance de desenvolver ambliopia. A AV não-corrigida correlacio-nou-se com a técnica cirúrgica. Os olhos submetidos à facectomia e anel endocapsular apresentaram melhor AV final do que os submetidos à facectomia e fixação escleral. Por outro lado, a causa da ectopia lentis (ELS ou SM) correlacionou-se com a melhor AV corrigida no pós-operatório.
A ectopia lentis pode evoluir com piora, de forma
que os graus de subluxação podem aumentar(1,12,19).
Este estudo mostrou o valor preditivo do SCSC nos re-sultados cirúrgicos. Se houver piora da subluxação do cristalino, acredita-se que a intervenção cirúrgica pre-coce pode proporcionar melhores resultados visuais, diminuindo assim as chances de ambliopia em crianças pequenas(28).
A AV média não-corrigida e a melhor AV corrigida foram 50% menores em olhos com perda vítrea. Esses olhos (9,8%) apresentaram graus 2 (3,9%) e 3 (26,7%) do SCSC, uma indicação de que a perda vítrea é mais frequente nos casos de subluxação do cristalino mais avançados. Foi o que encontramos nesses olhos. Olhos com graus 2 e 3 do SCSC têm maior probabilidade de apresentar perda vítrea intraoperatória; olhos com per-da vítrea apresentam pouca melhora per-da AV; finalmen-te, olhos com pouca melhora da AV são os que têm os maiores graus de subluxação do cristalino desde o início. Além disso, os olhos com subluxação mais intensa do cristalino são predispostos a apresentar mais complica-ções intraoperatórias e perda vítrea, demandando mais tempo de cirurgia (como relatado em nossos casos).
A contagem de células endoteliais diminuiu 9,8%, em média, sendo que os olhos submetidos à facectomia e fixação escleral da LIO apresentaram maiores per-das. Essa técnica foi empregada em olhos com graus do SCSC mais altos, uma vez que não se obteve capsulor-rexe ideal. Foi necessário proceder à aspiração do ma-terial cristaliniano sem o anel endocapsular mais vezes, e a sutura da LIO fez com que o procedimento fosse mais traumático, o que acarretou em perda de células endoteliais ainda maior.
Quando se compara a AV pós-operatória com o comprimento axial, nossos resultados mostraram que os olhos com maior comprimento axial apresentaram pior AV, possivelmente devido a ambliopia pré-operatória. Ainda, os olhos com maior comprimento axial apre-sentaram graus maiores de subluxação do cristalino. Acredita-se que se trata de uma relação causal, ou seja, a subluxação aumenta proporcionalmente ao aumento do comprimento axial. A cirurgia é mais difícil em olhos com maior comprimento axial em decorrência de graus maiores de subluxação.
Registramos poucas complicações, especificamente glaucoma em dois olhos (sendo um com grau do SCSC 2 e um com grau 3) e subluxação da LIO em outro. As possíveis causas de glaucoma nesses olhos incluem in-flamação trabecular, obstrução da via de drenagem convencional por hemácias, componentes viscoelásti-cos ou debris corticais e distorção do ângulo da câmara
anterior(1). Os dois olhos com glaucoma foram
controla-dos satisfatoriamente com tratamento clínico.
O implante adequado da LIO é imprescindível para que se obtenha AV satisfatória. Em olhos com sublu-xação do cristalino é excepcional haver suporte cap-sular ideal para uma colocação adequada da LIO. Em nossa casuística, sempre que possível utilizamos o anel endocapsular antes de implantar a LIO, ou a LIO era suturada na esclera para que o implante ficasse bem po-sicionado. Entretanto, ocorreu pequeno deslocamento da zona ótica da LIO em quatro olhos, o que compro-meteu a AV ou a satisfação do paciente. Um olho em que foi realizada fixação escleral da LIO foi submetido a um segundo procedimento para uma nova sutura da LIO. Esse paciente negou trauma e a causa do desloca-mento da LIO permaneceu desconhecida.
A excentricidade da LIO no pós-operatório foi pro-porcional à subluxação do cristalino pré-operatória. Nenhum olho com grau 1 do SCSC apresentou desloca-mento pós-operatório da LIO, ao passo que dois olhos com grau 2 do SCSC e dois olhos com grau 3 do SCSC apresentaram ligeiro deslocamento da LIO. A maioria dos olhos com grau 1 do SCSC foi submetida a implan-te de anel endocapsular e acreditamos que essa técnica aumente as chances de se ter uma LIO bem posiciona-da no período pós-operatório.
ConClUSÕES
Uma classificação adequada da subluxação do crista-lino, como a proposta no presente estudo (SCSC), é útil para prever os resultados pós-operatórios. Quan-to menor o grau de subluxação (graus 1 e 2 do SCSC), melhores os resultados visuais e maior a satisfação do paciente, além de o procedimento cirúrgico transcorrer de forma mais segura.
rEFErÊnCiaS
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