MORTALIDADE ATRIBUÍVEL AO
TABAGISMO NO BRASIL
Secretário-Executivo da ONG Aliança de Controle do Tabagismo (ACT) Presidente Comissão de Controle do Tabagismo- AMMG de junho 98 a junho 03 Mestre em Saúde Pública (Epidemiologia) pela Faculdade de Medicina da UFMG Grupo pesquisa Germinal da FM-UFMG; Projeto ELSA
Paulo César Rodrigues Pinto Corrêa Sandhi Maria Barreto
Valéria Maria de Azeredo Passos
Introdução
• As evidências científicas dos danos à saúde causados pelo tabagismo vêm se acumulando na literatura médica há mais de 200 anos
• As primeiras evidências relatadas foram sobre a associação com os cânceres de lábio e boca, surgindo depois as evidências de sua associação com doenças vasculares e câncer de pulmão (Doll, 1998).
Doll R. Uncovering the effects of smoking: historical perspective. Statistical Methods in Medical Research 1998; 7(2): 87-117
Algumas doenças tabaco-associadas
• 1. Cardíacas : IAM, angina pectoris, morte súbita.• 2. Cerebrovasculares : AVC, derrame sub-aracnóide
• 3. Vasculares : disfunção endotelial, aterosclerose, aneurisma aorta, doença arterial, oclusiva periférica, tromboangeíte obliterante, dislipidemia
• 4. Pulmonares : asma, bronquite crônica, enfizema pulmonar, tuberculose, pneumonite a colesterol, aumento da susceptibilidade a pneumonias (por Legionella pneumophila, Branhamella catarrhallis e pneumocócica invasiva) pneumotórax espontâneo, pneumonia intersticial descamativa, bronquiolite respiratória, histiocitose de células Langerhans, aumento das complicações pulmonares pós-operatórias (cirurgia torácica e abdominal alta) • 5. Gastrointestinais : úlcera gástrica, úlcera duodenal, doença de
Impacto do Tabagismo na população
brasileira - Mortalidade
Em 1989 o tabagismo ativo no Brasil ceifava 80 mil
vidas ao ano (INAN/IPEA, 1989),
Em 1996 o tabagismo era responsável por 80 a
100.000 óbitos anuais no país (MS/INCA, 1996),
Atingiu a cifra de 200 mil mortes anuais (Pan
American Health Organization, 2002).
Mortalidade Associada Ao Tabagismo
• São as mortes causadas por doenças
sabidamente associadas ao tabagismo
• Todas as mortes por doenças associadas
ao tabagismo
Mortalidade por doenças potencialmente
atribuíveis ao tabagismo
Mortalidade Atribuível ao Tabagismo
• São as mortes causadas pelo consumo de
tabaco
• Estimativa nunca havia sido feita no Brasil
Relevância
• Informação a respeito do impacto populacional do tabagismo ajuda a quantificar os potenciais benefícios econômicos e para a saúde de uma menor prevalência de tabagismo.
• Projeções do risco atribuível populacional têm sido utilizadas para avaliar o impacto de programas de saúde baseados em populações
• Vamos entender esse conceito?
Maneiras de Medir Doença e
Associações
• Medidas de Ocorrência de doenças
– Taxas (Incidência, mortalidade)
• Medidas de Associação
– Diferença Absoluta (Risco Atribuível)
– Diferença Relativa (Risco Relativo e Odds
Risco Atribuível
• Indicador do impacto de um agente causal ou seja, quanto de uma doença é ocasionada pela presença de determinado fator de risco e quanto seria prevenível se o fator de risco fosse eliminado. (Marcilio de Souza,1995),
• Medida que estima quanto da ocorrência de determinado evento (ex: infarto do miocárdio ) se dá em decorrência de um fator estudado ( ex: o tabagismo).
Medidas de Associação baseadas em Diferenças Absolutas (medidas absolutas de “efeito”)
• Risco Atribuível entre os expostos: O excesso de risco (e.g., incidência) entre os indivíduos expostos a um certo fator de risco que podem ser atribuídos ao fator de risco per se:
1000 / 10 1000 10 1000 20 q q ARexp= +− −= − =
Ou, expressa como uma proporção (e.g., percentagem): % 50 100 20/1000 10/1000 -20/1000 100 q q q %ARexp × = × = − = + − + In cidência (per 1000) N. expostos Expostos RAexp % 50 100 2.0 1.0 -2.0 100 RR 1 -RR %ARexp= × = × = Fórmula alternativa para o %ARexp:
10/1000 20/1000
50% da inc. nos expostos pode ser atribuída à exposição
• Risco Atribuível Populacional
O excesso de risco na população que pode ser atribuído a um determinado fator de risco. Geralmente é expresso como percentagem:
O RA Pop depende não apenas do RR, mas também da prevalência do fator de risco (pe). 100 q q q %PopAR pop pop exp × − = − 100 1 1) (RR p 1) (RR p %PopAR e e exp × + − − = Fórmula Levin Æ
(Levin: Acta Un Intern Cancer 1953;9:531-41)
In cidênci a (per 1000) N. expostos Expostos ARexp População
Prevalência exposição Baixa
Pop AR In cidênci a (per 1000)
N. expostos População Expostos
Pop AR
ARexp
Prevalência do tabagismo em capitais brasileiras
2002 - 2003
13,4 – 18,6 Belém PA -TO -MT 17,5 – 22,3 São Paulo SP 11,4 – 17,6 Campo Grande MS 10,4 – 15,4 Aracaju SE 18,4 – 22,3 Belo Horizonte MG 17,9 – 24,9 Florianópolis SC -MA 22,4 – 28,1 Porto Alegre RS -GO -RR 14,6 – 21,1 Vitória ES -RO 15,4 – 19,2 Brasília DF 12,1 – 17,3 Natal RN 16,6 – 20,3 Fortaleza CE 15,8 – 19,1 Rio de Janeiro RJ -BA 19,5 – 23,4 Curitiba PR -AP -PI 15,5 – 19,5 Manaus AM 14,8 – 20,1 Recife PE -AL 14,0 – 19,3 João Pessoa PB -AC IC 95% Estado IC 95% Capital Estado CapitalMS, SVS, INCA. Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis 2002-2003
Fonte: INCA Rio de Janeiro 2.692 Curitiba 2.337 Fortaleza 2.266 Belo Horizonte 2.255 Distrito Federal 1.995 Porto Alegre 1.395 São Paulo 1.210 Recife 1.010 Florianópolis 851 Vitória 768 17,5% 21,5% 18,4% 20,4% 17,3% 25,2% 19,9% 17,4% 21,4% 17,8% (15,8 - 19,1) (19,5 - 23,4) (16,6 - 20,3) (18,4 - 22,3) (15,4 - 19,2) (22,4 - 28,1) (17,5 - 22,3) (14,8 - 20,1) (17,9 - 24,9) (14,6 - 21,1) (IC 95%) % de fumantes Total de Entrevistas
Prevalência do Tabagismo
Brasil – Capitais selecionadas
Excesso de risco de doenças entre os fumantes
varia com a idade
• Mais jovens: excesso de risco maior para doença arterial coronária
• Após 50 anos: rápido aumento do excesso da mortalidade por câncer de pulmão
• Após 65 anos idade: aumento rápido do excesso da mortalidade por doença pulmonar obstrutiva crônica Excesso de risco (mortalidade) = diferença entre as taxas de incidência (ou
Risco Relativo de algumas doenças
tabaco associadas
1.20 1.32 1.21 1.64 8.70 6.34 4.53 5.16 1.55 2.79 2.29 1.15 4.46 3.40 Ex-Fumante Ex-Fumante Mulheres Homens 1.60 1.51 Pessoas 65+ anos 3.08 2.80 Pessoas 35–64 anosDoença Cardiaca Coronária
12.69 23.26 Traquéia, Pulmão, Brônquios 13.02 14.60 Laringe 2.25 2.31 Pâncreas 7.75 6.76 Esôfago 5.08 10.89
Lábios, Cavidade Oral, Faringe Neoplasias Malignas Fumante Atual Fumante Atual Causa da morte Mulheres Homens
Thun, 1997. American Cancer Society's Cancer Prevention Study (CPS-II)
Objetivos
• Geral– Calcular o risco atribuível ao tabagismo de neoplasias, doenças cardiovasculares e doenças respiratórias na população brasileira, no ano de 2003
• Específicos:
– 1) Total de óbitos anuais atribuíveis ao tabagismo no Brasil em 2003.
– 2) Número de mortes e risco atribuível populacional em 2003 para algumas doenças tabaco-associadas com longa latência (cânceres tabaco-associados e doença respiratória obstrutiva crônica).
– 3) Número de mortes e risco atribuível populacional para doença arterial coronariana em 2003
Métodos
• Bancos de dados secundários– Prevalência Tabagismo Inquérito populacional-2002/2003) – Estimativas dos riscos relativos específicos por doença
entre fumantes e ex-fumantes relatadas no CPS-II – Mortalidade proporcional (SIM 2003)
Cálculo da Mortalidade atribuível ao tabagismo no Brasil
Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and
Economic Costs (SAMMEC)
• Aplicativo computacional desenvolvido pelo Office of Smoking and Health e pelo US Centers for Disease
Control and Prevention(CDC)
• Utilizado pelo CDC desde 1987 e por outros países • Inclui dois softwares: “Adult SAMMEC” e o “Maternal and
Child Health” (MCH). (CDC, 2002)
• metodologia : cálculo do RAP
• cálculo do RAP separadamente para homens e mulheres e para faixas etárias amplas (35 a 64 anos e 65 ou mais anos) levando em consideração a variabilidade no risco e na exposição de acordo com a idade e sexo
• não ajusta as estimativas de RAP para outros fatores de risco
Shultz et al,1991 ; Illing and Kaiserman, 2004 ; Zorrilla-Torras et al ,2005.
Dados de mortalidade - SIM, 2003
• Nas dezesseis capitais brasileiras em 2003 um total de177.543 mortes de pessoas de 35 ou mais anos de idade (homens 93.431 ; mulheres 84.112) foram registradas de forma completa.
• Houve um total de 83.593 mortes de pessoas de 35 ou mais anos de idade, sendo que vinte e sete óbitos foram codificados pelo código da CID-10 F17.2 (síndrome de dependência do tabaco), mas nenhum código adicional de doença tabaco-associada foi registrado
• Esse trabalho foi feito com as 83.566 mortes restantes (homens 44.211 , mulheres 39.355) por doenças associadas ao tabagismo.
MAT Brasil, 16 capitais, 2003 - TOTAL
24222(100) 7326(100) 16896 (100) Total 6616 (27.31) 2275 (31.05) 4341 (25.69) Sub-total Doenças Respiratórias 10274 (42.42) 3355 (45.80) 6919 (40.95) Sub-total Doenças Cardiovasculares 7332 (30.27) 1696 (23.15) 5636 (33.36) Sub-total Neoplasias Malignas Total Mulheres (%) Homens (%) CID-10 Categoria de DoençaProporção e número de mortes atribuíveis ao tabagismo no Brasil, 2003 -
HOMENS n = 4341 (26%) n = 5636 (33%) n = 6919 (41%) Neoplasias Malignas Doenças Cardiovasculares Doenças Respiratórias
Proporção e número de mortes atribuíveis ao tabagismo no Brasil, 2003 -
MULHERES n = 2275 (31%) n = 1696 (23%) n = 3355 (46%) Neoplasias Malignas Doenças Cardiovasculares Doenças Respiratórias
MAT
• o tabagismo foi responsável por 13,64%
de todas as mortes nas dezesseis capitais
do Brasil em 2003
• 18,08% de todas as mortes em homens e
8,71% de todas as mortes entre as
mulheres
MAT Brasil, 16 capitais, 2003 - Câncer
7332 (30.27) 1696 (23.15) 5636 (33.36) Sub-total 46 (0.19) 10 (0.14) 36 (0.21) C92.0 Leucemia Mielóide Aguda242 (1.00) 36 (0.49) 206 (1.22) C67 Bexiga Urinária 119 (0.49) 0 (0) 119 (0.70) C64-66,C68 Rim e Pelve Renal
94 (0.39) 94 (1.28) 0 (0) C53 Colo Útero 3682 (15.20) 1050 (14.33) 2632 (15.58) C33-34 Traquéia, Pulmões, Brônquios
585 (2.42) 52 (0.71) 533 (3.15) C32 Laringe 294 (1.21) 137 (1.87) 157 (0.93) C25 Pâncreas 584 (2.41) 86 (1.17) 498 (2.95) C16 Estômago 798 (3.29) 134 (1.83) 664 (3.92) C15 Esôfago 924 (3.81) 97 (1.32) 827 (4.89) C00-14 Lábio, Cavidade Oral , Faringe
Neoplasias Malignas Total Mulheres (%) Homens (%) CID-10 Categoria de Doença
MAT Brasil, 16 capitais, 2003 – Doenças CV
10274 (42.42) 3355 (45.80) 6919 (40.95) Sub-total 97 (0.40) 39 (0.53) 58 (0.34) I72-78 Outras Doenças Arteriais
998 (4.12) 297 (4.05) 701 (4.15) I71 Aneurisma Aórtico 53 (0.22) 9 (0.12) 44 (0.26) I70 Aterosclerose 3202 (13.22) 1339 (18.28) 1863 (11.03) I60-69 Doenças Cerebrovasculares 1507 (6.22) 405 (5.53) 1102 (6.52) I00-09, I26- 28,I30-51 Outras Doenças Cardíacas
4417 (18.24) 1266 (17.28) 3151 (18.65) I20-25
Doenças Cardíacas
Doença Cardíaca Isquêmica
Total Mulheres (%) Homens (%) CID-10 Categoria de Doença
MAT Brasil, 16 capitais, 2003 – Doenças R.
6616 (27.31) 2275 (31.05) 4341 (25.69) Sub-total 4419 (18.24) 1580 (21,57) 2839 (16.80) J44 Obstrução Crônica Vias Aéreas
846 (3.49) 243 (3.32) 603 (3.57) J40-43 Bronquite Crônica, Enfisema
1351 (5.58) 452 (6.17) 899 (5.32) J10-18 Pneumonia, Influenza Doenças Respiratórias Total Mulheres (%) Homens (%) CID-10 Categoria de Doença
Resultados – Causas mais importantes
• A obstrução crônica de vias aéreas (4.419 mortes),doença cardíaca isquêmica (DCI) (4.417 mortes), câncer de pulmão (3.682 mortes), e doença cerebrovascular (3.202 mortes) foram as responsáveis pela maior parte dos óbitos.
• Combinadas, estas quatro condições foram
responsáveis por 64,9% de toda a mortalidade atribuível ao tabagismo (15.720 / 24.222) nas 16 capitais brasileiras em 2003.
Resultados – Causas mais importantes por
sexo
• HOMENS: doença cardíaca isquêmica(DCI),
obstrução crônica de vias aéreas, câncer de
pulmão e doença cerebrovascular.
• MULHERES: obstrução crônica de vias
aéreas, doença cerebrovascular, DCI e
câncer de pulmão.
MAT por cidade – números mais
expressivos
• São Paulo (9.201 óbitos)
• Rio de Janeiro (5.076)
• Porto Alegre (1.573)
• Belo Horizonte (1.394)
• Curitiba (1.360)
• Recife (1.029)
Do total de mortes atribuíveis ao tabagismo 81,05% ocorreram nas seis cidades acima
Taxa de Mortalidade Atribuível ao
Tabagismo por 100.000 ajustada por
idade em cidades selecionadas
192.3 250.1 166.9 246.4 175.5 234.5 Total 42.1 80.1 45.0 73.3 44.2 66.5 Sub-total Respiratory Diseases 98.3 98.1 72.1 87.8 74.8 102.4 Sub-total Doenças Cardiovasculares 51.9 71.9 49.8 85.3 56.5 65.6 Sub-total Neoplasias Malignas Recife Curitiba Belo Horizonte Porto Alegre Rio de Janeiro São Paulo Categoria de Doença
Limitações da estimativa da MAT usando
SAMMEC
• Estudos em várias populações têm mostrado a associação do fumo com o câncer de colón e reto (Giovanucci,2001; Mizoue T et al,2006).
• Comparados aos não fumantes, os fumantes têm um risco aumentado de:
TBC infecção (OR = 1.91; CI 95% 1.36 – 2.67), doença TB ativa (OR = 2.01; CI 95% 1.63 -2.48), e
morte por TBC (OR = 1.29; CI 95% 1.13 – 1.48) (Lin,2007).
Limitações Metodológicas: MAT Brasil 2003
• Calcula mortes atribuíveis ao tabagismo com dados deprevalência do fumo e dados de mortalidade para um mesmo ano.
– Mortes reais atribuíveis ao tabagismo são o resultado de taxas maiores nas décadas precedentes.
• Durante períodos em que a prevalência do fumo está diminuindo, a metodologia das frações atribuíveis tenderá a subestimar o número de mortes causadas pelo tabagismo.
Limitações Metodológicas : SIM 2003
• Registro– Boa cobertura em SP, RJ, MG, ES, PR, SC, RS, MS e Distrito Federal
– Sub-registro estimado em 18,5%, 31,3% na Região Norte e 35,2% no Nordeste
• Qualidade da notificação : – Diagnóstico preciso,
– Preenchimento das causas básicas de morte – Acesso aos serviços de saúde
– Não há informação específica sobre tabagismo
Fonte: Lopez et al, Tobacco Control 1994, 3:242-247 (adaptado)
% d e a d ul to s f u ma nt es % d e m o rt es d evi d o a o ta b ag is m o 70 60 50 40 30 20 10 0 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4
Estágio 1 África Sub-Saariana Estágio 2 China, Japão, Sudeste Asiático, América Latina, Norte da África Estágio 3 Sul e Leste da Europa, América Latina (BRASIL) Estágio 4 Oeste Europeu, América do Norte, Austrália Anos Homens Fumantes Óbitos de Homens Mulheres Fumantes Óbitos de Mulheres
Mortalidade
Atribuível ao tabagismo
1. US Department of Health and Human Services. Reducing Tobacco Use. A report of the Surgeon General. US DHHS/PHS, 2000
2. The World Bank. Curbing the epidemic: Governments and The Economics of Tobacco Control, 1999.
Políticas de Prevenção e Controle do
Tabagismo
•
Regulamentações para restringir fumo em ambientes públicos e locais de trabalho1•
Aumento taxação2•
Banir publicidade e promoção1,2•
Advertências nos maços2•
Desregulamentação de produtos de reposição de nicotina2Quais são as Políticas que promovem a
cessação do tabagismo?
• Aumento taxação
• Smoking bans
• Campanhas mídia em massa
• Assistência/Tratamento
Abordagens de Saúde Pública Aumentam as tentativas de parar
Abordagem na Assistência à Saúde Aumenta as taxas de cessação
Estimativas da carga de doença atribuível ao
tabagismo
• Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
• Mudanças na expectativa de vida ajustada por incapacidade • Anos de vida perdidos ajustados por qualidade
• Anos de vida potenciais perdidos por morte prematura • Custos econômicos da doença
• Risco atribuível populacional (RAP)
• Frações de risco atribuível ao Fator de Risco (F)
• Mortalidade atribuível ao Fator de Risco (SAM)
