Integração multidisciplinar para reabilitação
estética
Multidisciplinary integration for aesthetic
rehabilitation
1 Esp. em Implantodontia, Prótese e Dentística – Faciplac/DF, Prof. do Curso de Especialização em Dentística,
Implanto-dontia e Prótese.
2 Me. em Dentística - UNITAU, Coord. do Curso de Especialização em Dentística – ABO/Taguatinga. 3 Esp. em Implantodontia, Esp. em Prótese, Prof. do Curso de Especialização – ABO/Taguatinga. 4 Aluno do Curso de Especialização em Dentística e Prótese – ABO/Taguatinga.
5 Esp. em Dentística, Monitor do Curso de Especialização – ABO/Taguatinga. 6 Esp. em Periodontia, Esp. em Implantodontia.
Como citar este artigo:
Silva W, Montenegro G, Olímpio L, Cachari F, Frederico P, Duarte LL. Integração multidisciplinar para reabilitação estética. Prosthes. Lab. Sci. 2013; 3(9):11-21.
Coluna V
isão Pr
otética
Weider Silva1 Gil Montenegro2 Lendiel Olímpio³ Felix Cachari4 Paulo Frederico5Luciano Leal Duarte6
Resumo
A crescente valorização de um sorriso esteticamente agradável faz com que profissionais e pacientes busquem cada vez mais alternativas de tratamentos para modificar a aparência estética. Com a evolução da Odontologia adesiva e dos materiais restauradores, alterações de cor, forma, posição, tamanho, volume e textura dos dentes, podem ser corrigidas, de maneira conservadora e duradora. As resinas de última geração, quando bem indicadas, podem perfeitamente ser utiliza-das juntamente com as cerâmicas, sem nenhum comprometimento do resultado final. O planeja-mento de situações clínicas que envolvem alterações dentais e gengivais depende da integração de conceitos restauradores e periodontais para a obtenção de resultados previsíveis e naturais. Assim, com um diagnóstico multidisciplinar minucioso, associado a um planejamento prévio com fotogra-fias, modelos de estudo, enceramentos de diagnóstico, radiografias e guias cirúrgicos, é possível devolver a estética almejada pelo paciente e principalmente função e longevidade de tratamento.
Descritores: Cerâmica, relatos de casos, estética dentária.
Abstract
The valorization of a harmonious smile has launched both professional dentists and patients on a continuous search for treatment alternatives in order to improce dental aesthetics. With the evolution of adhesive Dentistry and restorative materials, alterations on color, shape, position, size, volume and texture of the teeth can be corrected with lasting conservative treatments. The latest generation of resins when properly indicated, can be perfectly used with ceramics without com-promising the final result. The planning of clinical situations involving dental and gingival changes
E-mail do autor: weidersilva@hotmail.com Recebido para publicação: 26/08/2013 Aprovado para publicação: 06/12/2013
depends on the integration of restorative and periodontal concepts to obtain predictable and natural re-sults. Thus thorough a multidisciplinary diagnosis, associated with prior planning with photographs, study models, diagnostic wax-ups, x-rays and surgical guides, it is possible to restore the aesthetics desired by the patient as well as function ensuring longevity to the treatment.
Descriptors: Ceramics, case reports, dental esthetics.
Introdução
Muito se questiona sobre o que seria estética para o ser humano? Este é um conceito altamente subjetivo, uma vez que está intimamente relaciona-do a fatores sociais e psicológicos que se alteram em função do tempo e da idade do indivíduo. Ela está vinculada à beleza e à harmonia. Sendo assim se uma pessoa, objeto ou estrutura qualquer é con-siderada bela, via de regras este conceito é esta-belecido porque existem características estruturais dispostas de tal forma que permitem a ocorrência do fenômeno de atratividade. A demanda por re-soluções estéticas dentais de alta qualidade faz dos laminados cerâmicos uma opção de tratamento essencial, com elevado grau de previsibilidade es-tética uma vez que permitem correções envolven-do mudanças na forma, cor e posição envolven-dos dentes, tornando o mimetismo com as estruturas dentais, e principalmente a harmonização entre as partes en-volvidas no tratamento8,13.
A estética dental, importante na aparência pes-soal, ganhou ênfase na Odontologia a partir dos anos 1980. No entanto a confecção das facetas de porcelana com o intuito de recobrimento da face vestibular dos dentes teve início com o Dr. Charles Pincus (1947), a pedido da indústria cinematográ-fica, sendo denominadas na época de “facetas de Hollywood”1.
Atualmente a utilização das cerâmicas odon-tológicas é uma excelente alternativa para o tra-tamento, devido as suas vantagens tais como: alta resistência, biocompatibilidade, estabilidade de cor, coeficiente de expansão térmico semelhante ao da estrutura dental e baixa condutividade térmi-ca, além das propriedades estéticas que permitem reproduzir fielmente as características ópticas dos dentes naturais. Entretanto, alguns casos apresen-tam-se como verdadeiros desafios diante da com-plexidade de se trabalhar com sistemas cerâmicos de diferentes opacidades para mascarar substratos dentários com distintas colorações. Para estes
ca-sos são necessários a interação clínico-laboratorial e um protocolo de tratamento bem estabelecido para possibilitar a resolução do problema com a máxima estética e mínimo desgaste da estrutura dental5,7,15.
Para Magne (2012)6 a evolução das indicações
demonstra uma tendência no sentido da possível substituição de quantidades extensas de estrutu-ra dental. Três grupos principais de indicações são distinguidos: descoloração dental resistente aos procedimentos de clareamento, necessidade de al-terações morfológicas nos dentes anteriores e res-taurações extensas de dentes anteriores compro-metidos.
Segundo Cardoso (2013)2, além da escolha do
sistema cerâmico, para um bom sucesso clínico de restaurações indiretas é necessário correta técnica de cimentação e adequada escolha do cimento uti-lizado para estabelecer a união entre a restauração e o dente.
De acordo com Conceição (2000)4 as
restaura-ções indiretas em resina composta estão se expan-dindo significativamente dentro da Odontologia, principalmente por apresentarem um menor custo, uma técnica laboratorial mais simplificada e um melhor polimento intrabucal quando comparadas às porcelanas.
Tais materiais denominados cerômeros, ou po-límeros otimizados por cerâmica, são resinas com-postas micro híbridas de uso indireto e que apre-sentam uma média de 66% de peso de partículas minerais cerâmicas11.
Com o advento dos primeiros materiais adesivos para uso direto, como as resinas compostas, houve a substituição dos materiais metálicos de amálgama de prata, por esses primeiros, uma vez que permi-tem menor desgaste da estrutura dental, preservam o remanescente, além de não possuírem mercúrio. Devido à evolução constante das propriedades das resinas compostas, essas vêm cada vez mais subs-tituindo também algumas indicações, antes tidas
como exclusivas das cerâmicas. Além das excelentes propriedades óticas e físicas das resinas de última geração, a redução do número de sessões clínicas e diminuição de custos ao paciente, são vantagens suas, quando comparadas aos tratamentos labora-toriais com cerâmicas4.
No entanto, nada adianta conhecermos os ma-teriais sem o correto diagnóstico, planejamento e procedimentos clínico-laboratoriais que são essen-ciais para o sucesso de uma reabilitação estética10.
Diante do exposto, o domínio da técnica e a correta indicação favorecem a satisfação do paciente e a elevação da autoestima dos profissionais envolvi-dos14.
Para um sorriso harmônico e equilibrado, é ne-cessária a integração perfeita entre tecidos gengi-vais e dentes. Nos últimos anos, maior atenção tem sido dada para manutenção não apenas da saúde periodontal, mas também de harmonia e simetria do contorno, arquitetura e coloração dos tecidos gengivais. Entre outros problemas estéticos gengi-vais mais comuns estão as recessões, ausência de papilas interdentais, contorno gengival irregular e assimétrico, e excesso gengival sobre as superfícies dentais, que ocasiona a aparência de coroas clinicas curtas3.
Pacientes que apresentam problemas de sorriso gengival, ou seja, expõem além das papilas gengi-vais no ato de sorrir, as cirurgias plásticas periodon-tais, previamente às reabilitações protéticas, têm perfeita indicação9.
O objetivo deste trabalho então é apresentar um caso de reabilitação estética do sorriso através da sequência clínica avaliando todos os aspectos re-lacionados a um diagnóstico multidisciplinar, asso-ciado a um planejamento prévio a fim de devolver a estética almejada pelo paciente e principalmente função e longevidade de tratamento.
Relato de caso
No exame clínico, foram analisados os aspec-tos faciais, o sorriso, o contorno gengival e as ca-racterísticas dentais, evidenciando-se alteração de forma, má adaptação das restaurações, severa al-teração de cor e desgaste acentuado da face vesti-bular dos elementos ântero-inferiores, dentes pos-teriores com restaurações má adaptadas. Notando assim total perda de harmonia do sorriso (Figuras 1-8). Após a realização das radiografias periapicais
e fotografias clínicas iniciais, foram realizados os preparos dos dentes posteriores e restauração com resina composta dos mesmos a fim de reestabe-lecer a oclusão (Figuras 9-12). Posteriormente foi realizado o enceramento de diagnóstico dos den-tes anteriores superiores e inferiores e preparo dos mesmos para receberem os provisórios (Figuras 13 e 14). Foi confeccionado um guia cirúrgico a fim de realizar o aumento de coroa clínica dos dentes superiores, estabilizando a estética gengival (Figu-ras 15-17). Foram realizados provisórios sobre os preparos a fim de cicatrizar a gengiva (Figura 18). Após a realização da cirurgia e confecção de todos os provisórios foram confeccionadas facetas diretas nos pré-molares superiores (Figura 19). Foram pre-parados os dentes inferiores para moldagem (Figura 20). Posteriormente foi posicionado um fio retrator no sulco gengival de cada elemento a ser molda-do e feito o registro da relação oclusal com cera. A moldagem foi realizada com silicone de adição em todos os preparos (Figuras 21-23). Após a obten-ção do modelo de trabalho troquelizado, o mesmo foi enviado ao laboratório, juntamente com as de-vidas informações relacionadas à cor e forma dos dentes. Ao recebermos os laminados, estes foram inicialmente analisados quanto a sua adaptação no modelo e possível presença de trincas ou falhas. Do mesmo modo posicionou-se também sobre os dentes, previamente secos, para avaliar adaptação marginal, contorno, forma e textura superficial. Na sequência foi realizado o procedimento de fixação adesiva dos elementos cerâmicos (Figura 24). Os elementos superiores foram preparados, moldados e as peças foram feitas em porcelana pura (Figuras 25 e 26). As superfícies internas das facetas foram condicionadas com ácido fluorídrico por 1 minuto com o objetivo de criar microrretenções na super-fície interna da porcelana. Após o tempo de trata-mento, o ácido foi lavado e secou-se com jatos de ar, e foi aplicado o ácido fosfórico para remover de maneira eficaz os resíduos deixados pelo ácido flu-orídrico nas peças (Figuras 27 e 28). Em seguida, o silano foi aplicado e deixado por aproximadamente 4 minutos (Figura 29). O silano promove retenção química adicional das porcelanas, por melhorar o molhamento superficial pelo adesivo (Figura 30). No substrato dental foi feita profilaxia com pedra--pomes, água e taça de borracha. Posteriormente, prosseguiu-se realizando o protocolo adesivo com condicionamento das superfícies dentárias com
áci-Silva W , Montenegr o G, Olímpio L, Cachari F , Fr ederico P , Duarte LL.
do fosfórico a 37% por 15 segundos. Após lavagem e suave secagem foram aplicadas duas camadas do adesivo e polimerizado por 20 segundos. O caso
foi finalizado com a cimentação de todas as peças estéticas, restabelecendo o equilíbrio harmônico da paciente (Figuras 31-36).
Figura 1 - Aspecto inicial do sorriso da paciente.
Figura 2 - Vista frontal inicial.
Figura 3 - Vista dos dentes superiores:
Figura 6 - Vista frontal dos dentes inferiores.
Figura 7 - Vista da arcada superior antes do tratamento. Figura 8 - Vista da arcada inferior antes do tratamento.
Figura 9 - Cavidades
prepa-radas. Figura 10 - Cavidades restau-radas com resina composta. Figura 11 - Cavidades prepa-radas. Figura 12 - Cavidades restau-radas com resina composta. Silva W
, Montenegr
o G, Olímpio L, Cachari F
, Fr
ederico P
Figura 13 - Modelo de gesso inicial.
Figura 14 - Modelo de gesso encerado. Figura 15 - Modelo de gesso com guia cirúrgico periodontal.
Figura 18 - Provisórios imediatos.
Figura 19 - Facetas diretas sem desgaste dental nos elementos
15, 14, 24 e 25 com resina composta, realizadas após 60 dias da realização da cirurgia periodontal.
Figura 20 - Preparos inferiores para coroas totais realizados nos
elementos 41, 42, 31 e 32; e duplo fio afastador posicionado.
Figura 21 - Remoção do fio afastador superficial e manutenção
do fio mais profundo. Figura 22 - Inserção do material de moldagem.
Silva W , Montenegr o G, Olímpio L, Cachari F , Fr ederico P , Duarte LL.
Figura 29 - Silano por 1 minuto. Figura 30 - Aplicação do sistema adesivo.
Figura 23 - Molde obtido com a técnica de moldagem única. Figura 24 - Coroas cerâmicas puras cimentadas com cimento
resinoso.
Figura 25 - Preparos superiores para coroas totais realizados
nos elementos 11, 12, 21 e 22; preparos mínimos para lentes de contato nos elementos 13 e 23; duplo fio afastador posicionado para ser realizada a moldagem de passo único.
Figura 26 - Cerâmicas puras.
Figura 31 - Condicionamento com ácido fosfórico 37% por 30
segundos. Figura 32 - Aplicação e fotopolimerização.
Figura 33 - Coroas cerâmicas puras e lentes de contato cimentadas com cimento resinoso.
Figura 34 - Close up das coroas cerâmicas puras.
Silva W , Montenegr o G, Olímpio L, Cachari F , Fr ederico P , Duarte LL.
Figura 36 - Sorriso final da paciente.
Discussão
Nos tempos atuais, o cirurgião-dentista é, com frequência, solicitado não apenas para restaurar esteticamente dentes com lesões unitárias simples, mas também reabilitar dentições que sofreram alte-rações funcionais e estéticas significativas durante
Figura 35 - Vista frontal final.
longo período de tempo, devido fatores genéticos, negligência do paciente ou falta de um tratamento com abordagem multidisciplinar. Essas alterações se apresentam em consequência de alinhamento irregular dos dentes, colapso oclusal e periodontal ou quaisquer combinações destes.
O sucesso de qualquer tratamento estético de-pende da comunicação entre paciente e profissio-nal, e este deve identificar o que aquele espera do tratamento. Planejamento e investigação do caso são fundamentais a fim de que o sucesso seja al-cançado. Fotografias do paciente devem ser feitas, bem como modelos de estudo e posteriormente en-ceramento diagnóstico, para que juntos, paciente e dentista, cheguem ao mesmo denominador co-mum12.
A associação de materiais restauradores estéti-cos indiretos e diretos promove resultados surpre-endentes para o paciente1.
Dentre os materiais indiretos, as cerâmicas pos-suem lugar de destaque, uma vez que, nos dias de hoje, tem havido um substancial desenvolvimento desses sistemas, tornando-os confiáveis e com re-sultados previsíveis. Com isso, a utilização das ce-râmicas odontológicas é uma excelente alternativa para o tratamento reabilitador oral, por possuírem alta resistência, biocompatibilidade, estabilidade de cor, coeficiente de expansão térmica semelhante ao
da estrutura dental e baixa condutividade térmica, além das propriedades estéticas reproduzirem fiel-mente as características ópticas dos dentes naturais. No entanto, casos específicos de dentes escuros e vestibularizados, representam verdadeiros desafios para os profissionais, mesmo com a utilização deste material de excelência. Para estes casos são neces-sários uma perfeita interação clínico-laboratorial e um planejamento prévio muito bem sedimentado para a obtenção de máxima estética e mínimo des-gaste da estrutura dental5,7.
Já para Conceição (2000)4 os cerômeros, que
são restaurações indiretas em resina composta reforçadas por partículas de cerâmicas, estão se expandindo significativamente dentro da Odonto-logia, principalmente por apresentarem um ótimo polimento intrabucal, um menor custo e uma técni-ca laboratorial mais simplifitécni-cada quando compara-da à cerâmica.
Os materiais restauradores de uso direto, como as resinas compostas, possuem indicações perfei-tas para o facetamento de dentes sem grande al-teração de cor, forma e/ou posição; assim como a restauração de elementos anteriores e posteriores, desde que não tenha ocorrido a perda total da co-roa dental. Vale salientar que a utilização de mate-riais de uso direto elimina a etapa laboratorial e di-minui custos, entretanto, aumenta o tempo clínico na cadeira odontológica, além de colocar a prova toda habilidade manual do cirurgião dentista.
Conclusão
A situação clínica relatada mostra que os avan-ços no desenvolvimento dos materiais adesivos, aliados às técnicas cirúrgicas periodontais, permi-tem a resolução de situações clínicas com deficiên-cia estética e funcional, possibilitando a conclusão do tratamento de forma rápida e previsível. A rea-bilitação estética devolveu um sorriso belo e har-mônico, que de certa forma elevou a autoestima e a confiança da paciente, pois o sucesso alcançado neste tratamento estético atendeu as expectativas da paciente e promoveu uma recuperação funcio-nal dentro dos conceitos da oclusão.
Referências bibliográficas
1. Aquino APT, Cardoso PC, Rodrigues MB, Takano AE,Porfírio W. Facetas de Porcelana: Solução Estética e Funcional. Clí-nica - International Journal of Brazilian Dentistry. 2009; 5(2): 142-52.
2. Cardoso, P.C. et al. Restauração Indireta Onlay: Seleção do Sistema Cerâmico e Cimentação com Cimento Auto--adesivo – relato de caso clínico. Rev Odontol Bras Central; 21(58), 2012.
3. Clavijo V.G.R., Pelegrini A.A., Costa C.E.S., Henriques P.S.G., Oliveira Jr O.B., Andrade M.F. Correção da estética gengival e dentária – interação entre Periodontia e Prótese. Rev Dental Press Estét. Maringá; 2008, jul-ago-set;5,(3). 4. Conceição EN. Dentística: saúde e estética. Porto Alegre:
Artes Médicas Sul; 2000.
5. Horn, C. F.; Serman, R. J.; Pellisari, L. P.; Chiaradia, S. Apli-cação clínica do IPS e.max na confecção de coroa e faceta metal free. Prosthes lab. Sci 2013, 2 (6):134-141.
6. Magne, P., Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior: uma abordagem biomimética. Ed. Quintessen-ce.2012,4: 129-179.
7. Menezes Filho et al. Transformação estética do sorriso – relato de caso clínico. Int J Dent 2012, Recife, 11 (1):83-87. 8. Miyashita E; Fonseca AS. Odontologia Estética -O Estado da
Arte. São Paulo: Artes Médicas, 2004.768p.
9. Morais A, Esteves CM, Dias RO, Rodrigues JA, Reis AF, Du-arte PM. Cirurgia plastica periodontal para otimização de resultados estéticos na região anterior. Revista da Associa-ção Paulista de Cirurgiões Dentistas. 2010;64(2):104-111. 10. Pena, C E, et al.. Reabilitação estética de dentes anteriores
com restaurações cerâmicas adesivas. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent 2009; 63(4):280-287.
11. Pick B, Simas FD, Kalabaide Vaz MA, Carrilho E. Polímeros otimizados por cerâmicas – Uma nova geração de mate-riais. Rev Bras Protese Cin Lab 2002; 4(18): 151-158. 12. Sizenando T, et al. Coroas estéticas anteriores em
cerâmi-ca metal-free: relato de cerâmi-caso clínico Rev Sul-Bras Odontol. 2010,7(4):494-8.
13. Soares, P. V. Reabilitação Estética do Sorriso com Facetas Cerâmicas Reforçadas por Dissilicato de Lítio. Rev Odontol Bras Central 2012, 21(58).
14. Teixeira, H M et al. Reabilitação da estética com facetas indiretas de porcelana JBD 2003, 2(7):219-223.
15. Zavanelli, A C et al. Reabilitação estética com IPS Empress II. Rev. Ibervam. Prótese clín. Lab 2004; 6(29):65-74.
Silva W , Montenegr o G, Olímpio L, Cachari F , Fr ederico P , Duarte LL.
