ACESSO A UM SERVIÇO ESPECIALIZADO DE CUIDADOS EM ESTOMIAS:

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA

Em cooperação com

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO GRANDE DO SUL

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

JONATHAN DA ROSA

ACESSO A UM SERVIÇO ESPECIALIZADO DE CUIDADOS EM

ESTOMIAS:

_​

análise a partir do olhar do usuário estomizado

Porto Alegre 2020

JONATHAN DA ROSA

ACESSO A UM SERVIÇO ESPECIALIZADO DE CUIDADOS EM

ESTOMIAS:

_​

análise a partir do olhar do usuário estomizado

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Saúde Pública do Curso de Pós-Graduação _​Lato Sensu em Saúde Pública pela Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul em cooperação com a Universidade Estadual do Rio Grande do Sul.

Orientador: Me. Guilherme Barbosa Shimocomaqui Coorientadora: Dra Marisangela Spolaôr Lena

Porto Alegre 2020

RESUMO

Tendo como _{​objetivo analisar o perfil e as características do acesso ​} a um serviço especializado de cuidados em estomias a partir do olhar do usuário estomizado,

desenvolveu-se essa pesquisa qualitativa através de entrevistas semiestruturadas com 13 usuários entre 18 e 79 anos de idade em um serviço de saúde de cuidados especializados em estomias da Secretaria de Saúde do município de Porto Alegre/RS. Os dados foram submetidos à análise de conteúdo, emergindo duas temáticas: “(Des)orientações e encaminhamentos aos usuários recém estomizado para a procura do suporte em serviço especializado e da unidade básica de saúde” e “facilidade/dificuldade encontradas para iniciar o acompanhamento de saúde no serviço especializado”. Os usuários estomizados necessitam de uma rede norteadora de cuidado que seja direcionadora para seguir com os cuidados no ambiente extra hospitalar. Essa rede ocorreu de duas formas e com experimentações diferentes. Alguns viram na atenção primária uma possibilidade de amparo e conforto, outros vivenciaram apenas aspecto de encaminhamento para o outro ponto da rede, trazendo sentimento de apreensão e espera. Quando iniciaram o atendimento no serviço especializado puderam encontrar um atendimento empático, acolhedor, qualificado e orientador por parte dos profissionais do serviço sendo ressaltado como ponto positivo, mas ressaltaram que a necessidade de encontrar mais disponibilidade de horários para receber atendimentos no serviço, bem como alguns deles sugeriram que a assistência prestada deveria ser no ambiente hospitalar. É necessário possibilitar aos usuários com estomias um acesso mais homogêneo aos serviços existentes para que possam diminuir os estresse gerado. Esse acesso poderia ser constituído através de fluxos de referência e contrarreferência bem estabelecidos para todos os pontos da rede de assistência e para o usuário. _{​Salienta-se ainda a importância de se desenvolver e aprofundar mais} estudos que investiguem os aspectos das demandas dos usuários com estomias.

Palavras-chave: Estomia. Acesso aos Serviços de Saúde. Equidade no acesso aos Serviços de Saúde.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO……….………..05

1.1 Objetivo Geral………..06

1.2 Objetivos Específicos……….07

2 REVISÃO DA LITERATURA……….…..08

2.1 Paciente estomizado: Definições, conceitos e legislação………...08

2.2 As dificuldades da criação do autocuidado do paciente estomizado e a necessidade de cuidados especializados………..11

2.3 Paciente estomizado: Acesso a serviços especializados de cuidado…………....13

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS………..16

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO………...16

3.2 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO/PESQUISA………..16

3.3 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS……….17

3.4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS……….18

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO…...………...20

4.1 (Des)orientações e encaminhamentos aos usuários recém estomizado para a procura do suporte em serviço especializado e da unidade básica de saúde………..……....21

4.2 Facilidades/dificuldades encontradas para iniciar o acompanhamento de saúde no serviço especializado…..……….………...……....26

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS………...………….... 29

REFERÊNCIAS……….... 31

APÊNDICE A - Termo de Autorização Institucional para Pesquisa…...….…...34

APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido……..…...……...35

1. INTRODUÇÃO

O estoma é caracterizado pela exteriorização de uma víscera oca do corpo com o meio exterior com o intuito de realizar a eliminação de secreções ou excreções de forma não fisiológica (TRAMONTINA _{​et al., 2019). Ela pode decorrer de procedimentos} cirúrgicos realizado de forma emergencial, especialmente após traumas e ou eletiva, quando da necessidade de preservar algum órgão, podendo ser definitiva ou temporária (MELOTTI _{​et al.​, 2013).}

Apesar de ser um procedimento essencial à vida o método pode repercutir em mudanças pessoais importantes, além de acrescentar novas prioridades sociais, econômicas, emocionais e fisiológicas. Pode ocorrer ainda, situações de medo, angústia, limitações sociais e até modificação da alimentação, constituindo muitas vezes em dificuldades no próprio convívio social ( ROSA _{​et al​, 2017).}

Poletto e Silva (2013) apontam que esse tipo de cirurgia envolve questões relacionadas à perda da integridade corporal, violação das regras de higiene, privação do controle fecal, eliminações involuntárias de gases e odores. Assim, inevitavelmente, a nova condição pode trazer diversas dificuldades ao dia a dia dos pacientes, requerendo adaptações ao novo período.

Nas últimas décadas há uma crescente preocupação com as pessoas estomizadas confirmada por políticas que garantem os direitos da pessoa com estomia, como oferecimento do atendimento multiprofissional e dispensação dos dispositivos coletores e adjuvantes pelo Sistema Único de Saúde (FREITAS; BORGES; BODEVAN, 2018). Todavia, ao que se refere atenção à pessoa estomizada, no Brasil os serviços de cuidados especializados vem ainda se constituindo em diferentes ritmos nos territórios, podendo gerar dificuldades de acesso das pessoas aos cuidados ofertados.

Acesso é definido como a oportunidade do usuário em buscar e obter serviços de saúde apropriados em situações de necessidades percebidas de cuidado (MENDES, 2017). No SUS o acesso a cuidados especializados ao estomizado está amparado pelas Diretrizes Nacionais para a Assistência à Saúde das Pessoas Ostomizadas, publicada em 2009 e pela instituição da Rede de Cuidados à Pessoa com deficiência no âmbito do SUS, publicado em 2012.

Estudo desenvolvido por Lira _{​et al. (2019) ressalta que o acesso a serviços} especializados de cuidado à pessoa estomizada de forma descentralizada pode refletir inclusive nos custos da manutenção do sistema de saúde em que pese especialmente o cuidado e fornecimento de bolsas e adjuvantes a esses pacientes, consultas qualificadas de rotina, reduzindo, assim, as complicações periostomais e com o custo mensal dos produtos.

Isso porque o cuidado às pessoas que possuem um estoma consolida-se como um processo complexo, pois os problemas que permeiam o cuidado e as especificidades das demandas apresentadas vai além do fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes, sendo necessária uma gama de ações e serviços (TRAMONTINA _{​et al.​,} 2019).

Assim, a busca por cuidados em saúde que ampare possíveis dificuldades e dúvidas sofridas pelo processo de estomização, bem como oferta de assistência com foco no fortalecimento de uma maior autonomia para o autocuidado podem facilitar a reabilitação dos mesmos as atividades cotidianas (ROSA _{​et al.​, 2017).}

Dessa forma, despertado a partir da observação de que o acesso de usuários recentemente estomizados não ocorre de forma sistematizada e organizada em um serviço de saúde de cuidados especializados em estomias da Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Porto Alegre, Estado do Rio Grande do Sul, bem como, identificar como ocorre as formas de acesso do usuário recentemente estomizado a um serviço de cuidados especializados em estomias a partir do olhar do próprio usuário com estomia e com o objetivo de descrever qual o perfil desse usuário que busca o atendimento via Sistema Único de Saúde, podendo dessa forma contribuir para a qualificação do planejamento dos cuidados ofertados do próprio local e do restante do município, subsidiando a criação e qualificação de fluxogramas e ou protocolos específicos de encaminhamento e de acesso aos serviços especializados já existentes, apresenta-se os objetivos que nortearam essa pesquisa.

1.1 Objetivo Geral

- Analisar o perfil e as características do acesso _​a um serviço especializado de cuidados em estomias a partir do olhar do usuário estomizado.

1.2 Objetivos específicos

- Descrever o perfil do usuário recém estomizado que busca atendimento no serviço de saúde;

- Identificar as formas de acesso do usuário recém estomizado ao serviço de saúde especializado.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Paciente estomizado: definições, conceitos e legislação

O termo ostomia deriva da palavra grega estoma, que se refere à abertura de uma nova boca construída por meio cirúrgico com o objetivo de exteriorizar vísceras ocas do corpo humano (OLIVEIRA _{​et al.​, 2018). Estas são realizadas de maneira cirúrgica e} decorrem das mais variadas causas e necessidades. A confecção de uma estomia pode acontecer por vários motivos, geralmente doenças inflamatórias, tumores ou traumas, caracterizado-se como temporárias ou definitivas, conforme o seu motivo de realização (TRAMONTINA _{​et al.​, 2019).}

Ainda conceituando estomas a Portaria nº 400, de 16 de novembro de 20 _{​09​, do} Ministério da Saúde conceitua ainda que estomias podem ser Intestinais como a colostomia e ileostomia que realizadas para a saída do conteúdo fecal. Estomias Urinárias, as urostomias é abertura abdominal drenagem da urina. Já gastrostomia que é uma comunicação do estômago com o meio exterior tem indicação para pessoas que a necessitam como via suplementar de alimentação e a traqueostomia é realizada para melhorar o fluxo respiratório (BRASIL, 2009).

Atualmente no Brasil, observa-se uma elevação no quantitativo de indivíduos estomizados, devido ao aumento das doenças que predispõem aos estomas, como o câncer colorretal e as doenças inflamatórias intestinais, bem como, destaca-se um grande número de estomas ocasionados por trauma, principalmente, derivados da violência urbana e de acidentes automobilísticos (MAURICIO; SOUZA, 2015). Estas últimas tem ganhado especial destaque, já que tem atingido especialmente públicos mais jovens da sociedade.

Em 1993 surgiu a partir de divulgação da _{​International Ostomy Association (IOA)} dos EUA a _{​Carta dos Direitos dos Ostomizados​, sendo revista pela própria instituição e} atualizada em 2007. Esse documento traziam recomendações a serem seguidas pelos profissionais de saúde e pela sociedade, com enfoque nos direitos dos usuários estomizados. Podemos destacar do documento a importância do estomizado r _​eceber atendimento médico experiente e profissional e cuidados de enfermagem com o estoma

no pré e pós-operatório tanto no hospital quanto na comunidade (INTERNATIONAL OSTOMY ASSOCIATION OF AMERICA, 1993).

Apesar do documento não ter força legal, o mesmo fomentou discussões e a criação de marcos legais em diversos lugares, bem como a reorganização de associações de pacientes estomizados com a busca de legislação que aparece os seus direitos como cidadãos. Esse documento, proporcionou dessa forma a visibilidade da complexidade em ser estomizado, bem como foi impulsionadora de debates para a busca de soluções e direitos.

No campo legal brasileiro, algumas leis e portarias foram publicadas no Brasil para regulamentar e estabelecer o desenvolvimento do atendimento às pessoas estomizadas. Em 1993, foram publicadas duas portarias ministeriais, a Portaria de nº 116 de 9 de setembro de 1993 e a de nº 146 de 14 de outubro de 1993 (BRASIL, 1993a e b). Estas tratavam respectivamente da Tabela SIA/SUS e seus recursos financeiros para compra e fornecimento de materiais e adjuvantes em cuidados com estoma e as rotinas do atendimento às pessoas com estomias em ambulatórios que seriam criados por todo o país, bem como normatizavam os serviços que já existiam.

Em 1999 um novo marco ganha corpo ao que tange o atendimento às pessoas com estomias. Com a publicação da Lei número 3.298 de 20 de dezembro de 1999, passou-se a considerar a pessoa estomizada como deficiente físico e regulado então por esses dispositivos e com a instituição da Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência, por meio da Portaria MS/GM nº 1.060 de 5 de junho de 2002 (MORAES _{​et al.​,} 2014). Desse modo, a assistência às pessoas vivendo com ostomias passou a ser coordenada por outra política de estado, estando vinculada às ações desta e aos programas desenvolvidos por esse setor.

A Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência passa então a incluir os

indivíduos estomizados como pertencentes a ela, ditando conceitos e marcos regulatórios de assistência e cuidados. No entanto, a estruturação da atenção à pessoa com estomia aconteceu de forma mais intensa a partir da Portaria de nº 400, de 16 de novembro de 2009, estabelecendo as Diretrizes Nacionais para a Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas no âmbito do SUS (BRASIL, 2009). Através dessa portaria foram estabelecidas, definidas e classificadas as diferentes formas de atuação dos serviços e profissionais quanto ao atendimento aos usuários com estoma.

A Portaria passa a definir sobre a atenção à saúde das pessoas com estoma e organiza as ações a serem desenvolvidas pela atenção básica e pelos serviços especializados de atenção aos usuários, criando nesses serviços na rede de assistência do SUS. Determina assim que os serviços especializados, sejam classificados como, Serviço de Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas I e Serviço de Atenção às Pessoas Ostomizadas II, caracterizando suas formas de atenção e cuidados.

Em 2012, surge então a Portaria 793 de 24 de abril, que promulga a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (BRASIL, 2012). A partir dela, reforça-se então a necessidade e a garantia de criação de uma rede de cuidados específicos na competência do Sistema Único de Saúde, o SUS, fornecendo nesse sentido a possibilidade da formação de uma teia de serviços e profissionais que dariam suporte às necessidades dos usuários com estomias.

A Portaria traz no art. 17 que os pontos de atenção do componente de atenção especializada em estomias deverão constituir-se em serviço de referência regulado, que funcionasse segundo em base territorial e que fornecesse atenção especializada, estabelecendo-se como lugar de referência de cuidado e proteção para usuários, familiares e acompanhantes, incluindo dispositivos e tecnologias assistivas, com foco na produção da autonomia e independência em diferentes aspectos da vida, garantindo que a indicação de equipamentos devem ser criteriosamente escolhidos, bem adaptados e adequados ao ambiente físico e social, garantindo o uso seguro e eficiente para o usuário (BRASIL, 2012).

Essa Portaria foi unida na Portaria de Consolidação nº 3 de 28 de setembro de 2017 (BRASIL, 2017) que consolida as normas sobre as Redes do Sistema Único de Saúde, passando a compor junto a outras portarias que tratam do mesmo assunto o marco legislatório sobre rede de cuidado à pessoa estomizada. Dessa forma, constituiu-se o arcabouço legal que ampara o desenvolvimento dos cuidados à pessoa com estomia no território nacional.

2.2 As dificuldades da criação do autocuidado do paciente estomizado e a necessidade de cuidados especializados

A presença do estoma e dos dispositivos necessários a sua utilização dão ao paciente uma dependência que requerem que o mesmo saiba manuseá-lo e/ou que um cuidador o faça. No mesmo sentido, o cuidado com o estoma e a bolsa de estomia podem trazer diversos significados ao usuário que vão desde as concepções corporais até as psicossociais da presença dela no cotidiano do dia a dia.

Desse modo, a presença e os cuidados que o estoma exige trazem importantes mudanças no processo de viver das pessoas (MOTA; GOMES, 2013) Na maioria das vezes essas novas habilidades nunca antes foram experimentadas, pois são específicas e cheias de simbolismos.

As mudanças no viver vão desde a aceitação da nova condição até a necessidade de adaptação a novos materiais e conhecimentos, sendo preciso adquirir habilidades e competências para o autocuidado (MOTA _{​et al., 2015). Essas mudanças podem trazer} diversos medos e angústias, pois na maioria das vezes são experimentações novas, mergulhadas na incompreensão do desconhecido.

Nesse aspecto, o cuidado e a condução desse momento por um profissional experiente e especializado pode ter especial impacto, pois o mesmo pode contribuir para um desenvolvimento de autocuidado consciente e responsável com a sua nova condição de saúde.

Os problemas que podem permear o cuidado envolvem principalmente as feridas ao redor do estoma, que podem ocorrer devido à exposição da pele as eliminações do corpo (TRAMONTINA _{​et al.​, 2019). Todavia, essas complicações podem ir muito além das} necessidades fisiológicas do cuidar, podem abranger outros aspectos fundamentais à condição humana.

Poletto e Silva (2013) referem que além da compreensão do estoma, da habilidade técnica e dos cuidados físicos e biológicos, a pessoa também necessitará de atenção voltada à sua adaptação social, ao cuidado emocional e espiritual. Isso porque a presença do estoma pode vir carregada de estigma social e psicológica.

Devemos então ter profissionais preparados e disponíveis para acolher esses pacientes, acompanhando-os e auxiliando-os na manutenção da sua autonomia pessoal e

social. No entanto, em um estudo realizado por Poletto e Silva (2013) com enfermeiros que atuavam nas unidades de clínica médica, da clínica cirúrgica e pediátrica e que tinham experiência com o estomizado adulto ou infantil ficou evidenciado a inadequação das ações do enfermeiro para o cuidado e para o ensino do autocuidado, o que certamente contribui para intensificar as dificuldades do estomizado e da sua família, após a alta hospitalar.

Esse dado demonstra que é necessário iniciar as orientações para a criação da autonomia ainda na fase da internação hospitalar, mas, no entanto deve-se incluir o manejo para a independência do cuidado com si mesmo nas unidades ambulatoriais especializadas, já que na maioria dos casos serão, logo após a alta hospitalar, acompanhados por esses serviços, nem que seja na obtenção dos dispositivos coletores. Quando da indisponibilidade destes serviços especializados quem provavelmente assumirá o acompanhamento será a atenção primária em saúde, a qual também deverá estar minimamente preparada para oferecer o suporte necessário até a independência e gestão do autocuidado. Ela pode ser assim uma das portas de acesso para busca de cuidados e superação das dificuldades vivenciadas pelos pacientes, bem como a adequabilidades dos dispositivos disponíveis e distribuídos no SUS pois faz parte da Rede de Atenção à Saúde, RAS (TRAMONTINA _{​et al.​, 2019).}

Entende-se por autonomia, a capacidade que a pessoa tem de se compreender e compreender o contexto no qual está inserida e, através disso, saber agir sobre si mesma e sobre esse contexto (POLETTO; SILVA, 2013). Desenvolver essa capacidade passa pela atuação de profissionais de saúde habilitados para interferências singulares na autogestão, facilitando muitas vezes avanços graduais das diversas consciências que o ser humano deve ter relacionadas ao cuidado com o estoma.

Esta habilidade é indicada como a estratégia de excelência para a promoção da saúde sendo viabilizada a partir da autonomia para o autocuidado, há então uma simbiose entre saúde e autonomia, acontecendo esta por intermédio de ações educativas (OLIVEIRA, 2011). Essas ações educativas precisam encontrar profissionais dialógicos que realizem o atuar segundo um tempo subjetivo, o tempo do usuário. Precisam, antes disso, reconhecer os usuários estomizados, suas fragilidades, dificuldades e potencialidades, atuando sobre e com esses aspectos.

Martins e Alvim (2011) relatam que a construção do cuidado é um processo multifacetado e varia de acordo com a vivência sociocultural e as experiências pessoais de cada um. Essa multiplicidade contextual se dá especialmente pelas diferentes formas de ver e vivenciar o novo e inesperado, o que pode contribuir ou dificultar a adaptação ao novo momento do viver.

Isso fica evidente em estudo realizado por Mota e Gomes (2013) em um serviço de estomatoterapia de um hospital universitário do sul do Brasil ao apontar que alguns pacientes visualizam a estomização de forma positiva, como resolução de seu problema e uma segunda chance de viver, outros relataram que foram fortemente impactados por ela e para se adaptarem, precisaram de tempo, acesso aos materiais para seu cuidado e apoio.

Assim a pessoa nessa nova condição, necessitará de novos conhecimentos em relação ao seu corpo e cuidado pessoal. No entanto os serviços de saúde, especialmente os ambulatórios especializados necessitam estar preparados para absorver esses pacientes após a alta hospitalar, acompanhar o seu desenvolvimento e adaptação ao estoma e aos dispositivos desta, bem como prepará-lo para gerir o seu cuidado e/ou cuidado através do cuidador. Nesse aspecto, as intervenções devem ser direcionadas e singulares a cada situação e a cada caso pois a dificuldade em realizar o autocuidado pode gerar influências no cotidiano trazendo problemas na adaptação às bolsas de estomia (ROSA _{​et al.​, 2017).}

Todavia, é necessário ter disponíveis aos usuários serviços e profissionais em número adequado para suprir as suas necessidades. Proporciona-se desse modo o acesso a serviços que possam atendam aos mesmos, podendo gerar assim qualidade de vida e conduzir um melhor processo possível de adaptação com retorno as atividades cotidianas e geração de autonomia para a vida.

2.3 Paciente estomizado: acesso a serviços especializados de cuidado

As necessidades geradas pela estomização e pelo processo vivenciado após o procedimento vão além da cirurgia. Frequentemente necessitam de cuidados contínuos e permanentes feitos por profissionais de saúde ou por cuidadores diretos, até o

desenvolvimento da autonomia para voltar a gerir suas próprias vidas, encontrando, assim dificuldades no convívio social (ROSA _{​et al.​, 2017).}

Desse modo, as especificidades das demandas apresentadas pelo usuário estomizado vai muito além do fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes, sendo necessária uma gama de ações e serviços em saúde (TRAMONTINA _{​et al.​, 2019).} Esses serviços, quando acessados no momento oportuno podem repercutir decisivamente no bem estar das pessoas com estomias, podendo gerar maior segurança para seguir suas vidas, agora modificadas pela estomia.

O acesso tem sido visto como a possibilidade de identificar necessidades de atenção à saúde, de procurar serviços de saúde, de alcançar os recursos de atenção à saúde, de usar os serviços de saúde e de realmente oferecer serviços apropriados para as necessidades de cuidados (MENDES, 2017). Ele permite aos usuários serem cuidados nas suas demandas de saúde.

Todavia, quando se fala em acesso a cuidados especializados para as pessoas estomizadas, há ainda um longo caminho a ser percorrido. As políticas públicas voltadas e esses cuidados são recentes e vêm sendo implantadas em diferentes ritmos e formas de fazer nos diferentes territórios pelo país.

Os serviços de saúde especializados a esses públicos, quando existentes, têm apresentados problemas que vão desde instalações físicas inadequadas, a carência da equipe de saúde completa, a ausência de protocolos clínicos e organizacionais, a escassez de consultas, formação de grupos de apoio e educação em saúde e ausência de definição clara de fluxos de referência e contrarreferência (MOURA _{​et al.​, 2018). Esses} obstáculos podem dificultar todo o processo de retorno a gestão da vida e seus determinantes, que ocorre a partir da cirurgia para o estoma.

Em estudo trazido por Tramontina, _{​et al (2019), este descreve que na cidade de} Florianópolis e no Estado de Santa Catarina, o primeiro acesso das pessoas com estomias se dá em um serviço especializado de reabilitação onde ocorre a abertura do processo para recebimento dos materiais, avaliação das condições da pessoa, manejo da estomia, incentivo ao autocuidado e educação em saúde, primeiro atendimento de complicações com a estomia, dificuldades de manejo, seleção de equipamentos e apoio às equipes de Saúde da Família, e a continuidade dos cuidados, quando não

complicados, bem como a retirada mensal das bolsas, coletoras, adjuvantes em forma de Kits para cuidados se dá na atenção primária em saúde dos mais próximos a sua casa.

Esse aspecto de cuidado, mais próximo aos seus locais de moradia e articulados com os serviços de saúde, que prestam assistência aos outros determinantes da vida, como as unidades de saúde da família, por exemplo, podem constituir uma nova forma de cuidar, mais centrada na pessoa e no seu contexto social e familiar, podendo favorecer o vínculo e a qualidade de vida destes.

Todavia, a organização do acesso aos serviços de saúde implica a busca de um equilíbrio entre ações concomitantes que devem ser realizadas no lado da oferta e da demanda com o foco dos sistemas de atenção à saúde as necessidades de uma população (MENDES, 2017). Esse equilíbrio pode ser alcançado quando determinar a forma de acesso a cuidados especializados articulados com a atenção primária em saúde e o nível terciário de atenção.

Reforça-se assim, a importância da implementação de fato da Rede de Assistência em Saúde, a RAS, proporcionando a integração dos serviços e profissionais de saúde, com vistas à integralidade do cuidado (TRAMONTINA _{​et al.​, 2019). Desse modo, todos os} atores, cada um no seu nível de complexidade, pode assumir o cuidado facilitado pela conexão em rede de saberes, e o usuário fluir nesse sistema sem entraves e dificuldades. Isso se torna importante pois a forma como ocorre a adaptação à nova condição é fator determinante para o grau de satisfação e bem-estar do paciente, assim como para a sua reinserção em atividades diárias (OLIVEIRA _{​et al.​, 2018). Nesse sentido, discutir} acesso desse público aos serviços de saúde, sejam eles especializados ou pertencentes a rede de atenção à saúde, dentre elas serviços específicos aos estomizados e serviços de atenção primária em saúde, articulados entre si, como um verdadeira rede torna-se imperativo ao passo que possam ofertar cuidados voltados às características singulares dos mesmos.

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

O estudo desenvolvido foi de natureza exploratória e descritiva, com abordagem qualitativa. _​A pesquisa qualitativa ressalta a natureza socialmente construída da realidade, a íntima relação entre o pesquisador e o estudo na busca por soluções para questões de realçam o modo como a experiência social é criada e adquire significado para as pessoas (LACERDA; COSTENARO, 2016). Dessa forma buscou-se analisar o perfil e as características do acesso _​a um serviço especializado de cuidados em estomias a partir do olhar do usuário estomizado.

3.2 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO/PESQUISA

O estudo foi realizado com usuários recém estomizados, maiores de 18 anos de idade de um Serviço de Estomatoterapia, vinculado a Secretaria de Saúde do Município de Porto Alegre, Estado do Rio Grande do Sul, que fica localizado na região centro-sul do município.

O serviço é responsável por uma área de abrangência de dois distritos de saúde, compreendendo cerca de 22 bairros da cidade de Porto Alegre e um população estimada em 340.465 pessoas (PORTO ALEGRE, 2015). Este serviço desempenha atividades, a nível ambulatorial, visando avaliar e realizar cuidados de enfermagem com o estoma e a pele periestomal, assim como favorecer a reabilitação das atividades de autocuidado com a estomia e a pele circunjacente, bem como o retorno às atividades cotidianas. No mesmo local é realizado ainda o cadastramento e distribuição, via SUS, das bolsas e materiais adjuvantes para cuidados com a pele periostomal.

O Serviço de Estomatoterapia Vila do Comerciários está cadastrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde como Clínica/Centro de Especialidades e foi escolhido para o estudo devido ser um dos distritos docente-assistencial da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre e por estar localizado na região centro-sul da cidade, contando assim, com acesso de transporte facilitado. O mesmo foi ainda o último serviço

ambulatorial instalado no município de Porto Alegre, que conta na atualidade com três serviços de estomatoterapia em funcionamento.

Foram convidados a serem incluídos na pesquisa usuários recentemente estomizados, com estomias à menos de 6 meses, após o primeiro acesso no serviço e com idade acima de 18 anos de idade. Ao término da primeira consulta do usuário no serviço, que é realizada pelo enfermeiro estomatoterapeuta do próprio serviço especilizado, o usuário foi convidado a participar de uma pesquisa, nesse momento o mesmo recebeu informações verbais sobre a pesquisa, como objetivos, riscos e benefícios. Foi ainda enfatizado que a participação ou não participação do mesmo em nada mudaria o seu atual ou futuro acompanhamento/atendimento no serviço de saúde sendo solicitado ao mesmo a autorização para agendamento da entrevista, que ocorreu via telefone informado pelo próprio usuário, caso aceitasse o contato dos pesquisadores. É importante destacar, que o enfermeiro do serviço foi, previamente, através de um encontro orientador, treinado pelo pesquisador quanto aos objetivos, questões metodológicas e éticas da pesquisa.

Para a coleta de dados, os usuários foram então previamente agendados, via telefone, informado aos pesquisadores, que não compunham a equipe do serviço. Nesse momento, o mesmo foi novamente convidado, expondo os objetivos, riscos e benefícios da pesquisa. A coleta de dados se deu em uma sala de atendimento individualizado do próprio serviço de saúde em dia e horário previamente agendados pelos pesquisadores.

Amostra composta da pesquisa foi de 13 usuários. Essa amostra foi estimada na média informada pelos trabalhadores do serviço especializado de novos pacientes que dão entrada no serviço à cada mês. A pesquisa teve duração, então de cerca de 3 meses, tendo assim, como recorte de amostra a temporalidade da coleta e ou alcance do número da amostra pretendida. A pesquisa teve como critérios de exclusão os usuários estomizados à mais de 6 meses, menores de 18 anos de idade e usuários que buscarem atendimento ao serviço fora desse período temporal definido e ou que não aceitaram participar do estudo.

3.3 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS

reservado, previamente escolhido junto ao responsável do serviço e pesquisador, com duração de aproximadamente 30 minutos, com questões abertas que contemplem o objeto de pesquisa e coletadas através de gravação em áudio MP3. Antes de iniciar a entrevista, foi lido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), onde aparecem os objetivos, riscos e benefícios da pesquisa novamente, e somente com o aceite e assinatura do documento que se iniciou a entrevista.

O anonimato dos usuários participantes da pesquisa foi assegurado através da denominação: entrevistado 1, entrevistado 2 e assim por diante, nas entrevistas. Após a entrevista as mesmas foram transcritas na íntegra utilizando o Microsoft Office Word® (Apêndice C - roteiro da entrevista). Foi usada análise de conteúdo como forma de análise dos dados trazidos a tona nas entrevistas. A técnica utiliza através de exposição de temas traduzidos a partir de núcleos de sentidos, frequências e presenças de significações que compuserem a comunicação dos participantes do trabalho (MINAYO, 2014).

3.4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Considerando-se os aspectos éticos foram cumpridas as exigências éticas para pesquisa em seres humanos, de acordo com a Resolução 466/2012, sendo o mesmo submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul - ESP/RS e da Secretaria de Saúde do Município de Porto Alegre com número de CAE: _{​18655419.4.0000.5312​. Para o} desenvolvimento do estudo foi solicitado à instituição responsável pelo ambulatório especializado a assinatura do Termo de Autorização Institucional para a Pesquisa (TAI). ( Apêndice A). Foi ainda aplicado o Termo Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) a todos os participantes da pesquisa (Apêndice B).

Os riscos da pesquisa foram mínimos e se deram na possibilidade de haver algum desconforto ao responder à entrevista. Para diminuir esse possível risco, foi novamente assegurado que não haveria nenhuma interferência no acompanhamento do usuário, assim como nos tratamentos que estava sendo prestado ou iria receber no serviço de saúde. Assim, foi garantindo uma escuta qualificada e orientadora do acesso ao sistema de saúde reafirmando e garantindo o anonimato do mesmo no estudo e da continuidade do cuidado de saúde já iniciada no local, bem como, foi assegurado que o mesmo ficasse

a vontade e livre para deixar de participar do estudo quando desejar.

Já os benefícios indiretos da pesquisa de deram na possibilidade de ampliar os conhecimentos do cuidado na área das estomias, na geração de conhecimentos que subsidiem o planejamento da assistência aos pacientes do próprio local e do restante do município de porto alegre, podendo amparar a criação e ou qualificação de fluxogramas e ou protocolos específicos de encaminhamento e de acesso aos serviços especializados já existentes no município.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram do estudo 13 pessoas com estomia temporária e definitiva, com idades compreendidas entre 18 e 79 anos. A mediana encontrada no estudo foi de 63 anos, sendo 08 usuários estomizados do sexo masculino e 05 do sexo feminino. O tempo que possuíam a estomia variou entre 5 meses a 2 semanas e os tipos de estomas referidos pelos pesquisados foram colostomia (08), ileostomia (03), urostomia (01) e gastrostomia (01).

As mulheres participantes da pesquisa informaram que atuam como professora (01), doméstica (01), do lar (01), autónoma (01) e aposentada (01). Em relação aos homens estes informaram atuarem como comerciante (02), estudante (01), aposentado (01), funcionário público (01), cuidador de cavalos (01), autônomo (01) e agente de segurança (01). Com relação à escolaridade informada pelos usuários pesquisados, 02 informaram possuir ensino superior completo, 04 ensino médio completo, 05 ensino fundamental completo e 02 ensino fundamental incompleto.

A renda informada pelos usuários participantes da pesquisa variou desde 1 salário mínimo (05), 2 salários mínimos (03), 3 salários mínimos (03), 4 salários mínimos (01) e 10 salários mínimos (01). A raça cor autodeclarada pelos mesmos durante a entrevista foram 09 brancos, 03 se declararam como pardos e 01 se declarou como negro. A causas da estomização relatadas foram doença neoplásica do intestino (E1, E3, E4, E5, E6, E9 e E11), polipose (E8 e E13), problemas de deglutição relacionadas a acidente vascular cerebral prévio (E2), Doença diverticular (E7), doença inflamatória intestinal (E12) e fasceíte necrosante (E10).

Ao que se refere a orientação na alta hospitalar quanto aos cuidados com o estoma 9 dos usuários participantes da pesquisa receberam orientações pela equipe quanto aos cuidados (E5, E6, E7, E8, E9, E10, E11, E12 e E13). Já 2 usuários receberam as orientações quanto aos cuidados somente após questionar a equipe (E1 e E4) e 2 não chegaram a receber orientações (E2 e E3).

Na análise das informações coletadas durante o pesquisa, emergiram duas categorias temáticas que compuseram o corpus de discussão da investigação, quais sejam: “(Des)orientações e encaminhamentos aos usuários recém estomizado para a procura do suporte em serviço especializado e da unidade básica de saúde” e

“facilidade/dificuldade encontradas para iniciar o acompanhamento de saúde no serviço especializado”.

4.1 (Des)orientações e encaminhamentos aos usuários recém estomizado para a procura do suporte em serviço especializado e da unidade básica de saúde

A confecção do estoma é um fenômeno gerador de múltiplos efeitos psicossociais que influenciam diretamente na qualidade de vida do paciente em pós operatório (OLIVERA _{​et al., 2018). Por isso o recebimento de orientações de forma empática e que} considerem a realidade dos usuários e seus familiares, com objetivo de contemplar as apreensões do usuário estomizado ao seu cuidado, podem trazer repercussões importantes nesse momento e por fim no desenvolvimento de autonomia suficientemente para encarar a nova condição, mesmo que possa ser transitória.

Não raramente os cuidados com o corpo e com o estoma requerem confiança e segurança para fazê-lo, encontrado com frequência, essa característica é descoberta muitas vezes nos profissionais de saúde (ROSA _{​et al., 2017). Nesse sentido, quando da} alta hospitalar o usuário com estomia recente precisa encontrar na equipe que está lhe dando alta um sinal norteador para seguir com os cuidados no ambiente externo ao hospital. No entanto, em algumas das falas encontradas nas entrevistas os usuários relataram a falta de orientação quando o local aonde procurar atendimento.

“Ah, eu acho que deveria haver uma orientação mais específica para cada caso. Vou me deter nesse caso. Deveriam ter falado conosco, você deve procurar lá, com o pessoal da equipe especializada, para você ser atendido. Não te largar assim a deriva e vá procurar seus direitos agora, vá atrás ver”[E2].

“Não, na internação...Não tive informação nenhuma. Uma pessoa, teve no hospital, se apresentou e tudo e disse. Quando a senhora tiver de alta, entra em contato comigo. Mas aí, quando eu tive alta eu tentei entrar em contato com ela, eu não obtive esse contato. Aí eu saí do hospital, sem saber o que eu ia fazer, como trocar, quando trocar”[E3]_​.

Nessas falas, pode-se observar uma apreensão por parte dos usuários quanto ao cuidado com o estoma. Os mesmos, sentiram-se desprotegidos aumentando uma possível fragilidade que poderiam estar vivenciando no momento, já que ao sair do hospital, não sabiam ao certo aonde procurar ajuda para seguimento do seu problema. Assim, há uma necessidade de acompanhamento mais integral, desde a fase

pré-operatória até o período de reabilitação, que compreenda um plano de cuidados abrangente voltado ao estomizado e sua família, sendo parte fundamental para sua adaptação (SILVA _{​et al.,​ 2017).}

Não houve assim uma comunicação eficaz entre os profissionais das diferentes complexidades do cuidado ao usuário. Essa pouca comunicação entre os profissionais acarretada desde a efetivação de uma alta não planejada com possíveis problemas para a continuidade do cuidar, bem como, consequências de sentimentos de ambiguidade e insegurança, pois as orientações são generalizadas e pouco elucidativas (SIMON et al., 2014).

Da mesma forma, a construção de uma assistência à saúde que forneça estratégias de cuidado que proporcione recuperação para o desenvolvimento do autocuidado, assim como possa compartilhar o enfrentamento da condição instalada pode contribuir para situações de melhor bem-estar dos usuários estomizados. Essa assistência pode começar por ações simples de orientação direcionada a continuidade do cuidado, como aconteceu nas falas dos entrevistados abaixo, que conseguiram a partir da orientação por parte dos profissionais do hospital quando da alta estabelecer uma procura organizada para o seu cuidado.

“Sim, eles orientaram lá. Orientam que é aqui que tem que buscar a ajuda e o tratamento. Foi por escrito e foi falado. Ela deu uma fichinha e preencheu perguntando onde é a zona da gente mora e tal. Saímos de lá já com consulta agendada, para vir aqui. Já com a data e dias bem certinhos para vir aqui”[E1]. “Esse é o motivo de nós ter vindo, se não não teríamos vindo. Então eu sei que isso é público, para pessoas carentes e como o médico fez questão. Não abriu mão, foi incisivo que viesse aqui. Marquei, e aí a gente levou esse trâmite para chegar aqui. Até, por isso que a gente veio. Ele deu um número, eu liguei para uma central, e a central que me mandou vir aqui. Eu vim aqui falei com a enfermeira”[E7].

“Sim, sim. Eles me orientaram a vir para cá, que era o posto mais perto de casa, para pegar o material e se eu tivesse qualquer dúvida. Foi verbal o encaminhamento com uma documentação que eu tinha que juntar para marcar a consulta de hoje e para começar a receber o material. As bolsinhas e tudo, né. Então eu juntei a documentação, vim no comecinho desse mês”[E12].

Para os entrevistados, a ocorrência da orientação clara e até enfática da importância de procura do cuidado especializado pode proporcionar maior conforto aos mesmos, pois sabiam que poderiam encontrar nos locais indicados ajuda para continuar o

cuidado. Houve desse modo uma organização da alta hospitalar desses usuários com direcionamento claro e até organizado do atendimento. Isso é fundamental, pois um atendimento de saúde fracionado, focado apenas na solução dos problemas enquanto o mesmo estiver internado pode trazer repercussões importantes na busca pela retomada das atividades cotidianas do estomizado.

Todavia, esse cuidado deve ser realizado por vários profissionais de saúde, pois as especificidades das demandas apresentadas vão além do fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes, sendo necessária uma gama de ações e serviços em saúde (TRAMONTINA _{​et al., 2019). Assim, todo o cuidado que à pessoa com estomia necessita} consolida-se como um processo que na maioria das vezes é complexo e multifacetado.

O indivíduo estomizado deve nesse sentido conseguir se vincular a uma rede de cuidado que pode ser estabelecida já no atendimento do nível hospitalar de forma conduzida para os outros níveis de assistência existentes. Esse direcionamento do cuidado, pode contribuir de forma que ocorra uma adaptação mais calma à nova condição, sendo fator determinante para o grau de satisfação e do bem-estar do paciente, assim como a sua reinserção nas suas atividades diárias (OLIVEIRA _{​et al.,​ 2018).}

Essa rede de cuidado estabelecida a partir da cirurgia de estomização foi em alguns casos encontrada inicialmente na unidade básica de saúde. No entanto a procura pelo atendimento na atenção primária aconteceu de duas formas, por encaminhamento ainda na alta hospitalar pelos profissionais de saúde e via o próprio centro especializado em cuidados em estomias.

“Aqui, ele me pediu que eu tinha que ir no porto que pertencia à minha região, marcar através de lá uma consulta para cá. E de lá, eles marcaram, falaram que eu estava na fila de espera. Mas em dois dias me ligaram dizendo que estava marcada a consulta” [E4].

“De alta do hospital eu fui lá no posto para levar meus papéis e tudo, porque eu tenho meu médico, para que qualquer coisinha eu vou lá” [E6].

“No início teve muita dificuldade, porque tenho problema na mão. Então para limpar, eu limpo, mas trocar, eu não troco. Quem troca é minha filha e minha Esposa. E o posto. O posto que fez nos primeiros dias, né [...] no início, quando fui para a casa, quem fez foi o posto. Eu fiquei um mês na casa da minha tia, para o posto poder fazer, as meninas do posto”[E1].

“Eu fui no posto, levei a papelada toda, falei do que se tratava, aí ela disse que iria me ligar e realmente ela me ligou avisando da consulta aqui” [E13].

Nessas falas _{​pode-se observar esses dois caminhos buscados pelos mesmos para} a vinculação no serviço de cuidados especializados. Alguns dos usuários procuraram diretamente o próprio serviço especializado em cuidados em estomias da rede, recebendo orientação para ir para a unidade básica de saúde primeiro para poder de lá fazer o encaminhamento para o serviço. Já outros foram diretamente para a unidade de saúde básica e de lá foram encaminhados para o serviço.

Nesses dois fluxos os mesmos encontraram vivências diferenciadas. Algumas delas experimentaram no olhar do profissional da atenção básica mais um cuidado a ser usado pois já recorriam à unidade para resolver outras questões de saúde. Esse processo de cuidado que acontece na atenção básica encontra na possibilidade da continuidade do cuidado a principal fundamentação no sentido de que o atendimento produz vínculo e continuidade do cuidado nas diferentes fases da vida das pessoas (TRAMONTINA _{​et al.,} 2019).

Todavia em alguns dos relatos os mesmos encontraram apenas o aspecto burocrático do sistema de saúde. Aconteceu somente o encaminhamento da atenção primária para o nível secundário de cuidado, que nesse caso é o serviço de estomatoterapia vinculado ao município. Do mesmo modo, sentiram dificuldades de encontrar o apoio por parte dos profissionais, experimentando o sentimento da espera pelo atendimento em saúde.

“Ai, eu fui para a consulta e o posto me orientou a levar ele para a emergência do hospital. Levei para a emergência. Aí o médico me atendeu [...] deu uma orientação. Aí voltei, foi a enfermeira, que nos orientou que procurasse o apoio do pessoal especializado daqui [...] deu por escrito. Deu um papelzinho como se fosse um encaminhamento”[E2].

“Ela me mandou ir lá no posto de saúde. Que é a única parte, na verdade que é crítica do sistema é a burocracia. Se o objetivo é auxiliar, bastava vir aqui, marcar um horário e não ir lá. Lá, eu me inscrevi, marquei e levou 15 dias para eu consegui ter um médico para atender. A coisa é burocrática. É sucateada. É difícil. Tem toda essa burocracia e essa dificuldade é culpa de um sistema que é burocrático” [E7].

“Esse passar pelo posto é sempre um transtorno. Tu vai no posto elas não agendam na hora, tu tem que aguardar”[E11].

Desse modo as vivências encontradas no fazer saúde fizeram que os mesmos sentissem sentimentos de ambiguidade quanto ao acolhimento. Enquanto alguns

encontraram na equipe da atenção básica o suporte para os seus problemas outros tiveram apenas apoio de encaminhamento ao serviço especializado. Observa-se ainda a dificuldade e a espera com sentimentos de apreensão pelo atendimento, figuradas quando nas falas aparecem as palavras “transtorno” e “como parte crítica do sistema”.

É importante então que haja uma ligação mais firme entre os pontos da rede de cuidado. A equipe de saúde deve desenvolver metodologias equânimes e integrais a fim de orientar os usuários e não gerar impasses ou equívocos, além disso, considerando-se que existe um ser humano que precisa ser percebido na sua integralidade e essência, além de uma alteração biofisiológica (MOREIRA _{​et al.,​ 2017).}

Por isso, é indispensável que os dispositivos de saúde disponíveis a assistência à saúde trabalhem em um formato de rede de atenção à saúde, podendo assim desfazer alguns gargalos do atendimento (TRAMONTINA _{​et al., 2019). Nesse contexto, torna-se} imperativo o planejamento dessa assistência para que o usuário possa assim reabilitar-se e ter qualidade de vida

A atenção básica de saúde seria nessa perspectiva o primeiro nível de atenção, integrando e estruturando o cuidado através da existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade (MENDES, 2011). Assim, apresentando como potencial a substancialidade do vínculo, baseado na proximidade com o usuário e com a ramificação social que possui no agir dos profissionais de saúde e não sendo apenas a porta de (re)entrada no sistema, à atenção básica, pode nesse sentido, contribuir com ações integradas e organizativas na perspectiva da continuidade do cuidado com o nível especializado.

Essa preocupação precisa existir porque, os serviços de saúde de forma isolada, não conseguem fornecer a totalidade de ações necessárias a todo cuidado que o estomizado demanda (TRAMONTINA _{​et al., 2019). Cuidado esse precisa se amparar na} articulação e na integração entre os pontos da rede de saúde, com uma comunicação mais fluida e mais eficaz, para que os usuários não andem pelos pontos da rede e sintam experiências negativas e pouco eficazes para suas demandas de saúde.

Assim há necessidade de acompanhamento multiprofissional e holístico voltado ao estomizado e a sua família, com um plano de cuidados abrangente e contínuo, que vise a reinserção social, forneça estratégias de enfrentamento e adaptação e encoraje o

autocuidado (SILVA _{​et al., 2017). É então, através de uma orientação e organização de} cuidado em rede que esse acompanhamento pode se desenvolver de forma vantajosa à produzir cuidado emancipador.

4.2 Facilidades/dificuldades encontradas para iniciar o acompanhamento de saúde no serviço especializado

Os usuários que possuem estoma recente experimentam frequentemente diferentes sentimentos quando a nova realidade. Essas expectações se configuram na incerteza do novo, gerada pelo desconhecimento ou falta de informação no cuidado, já que os mesmos passam a lidar com produtos muitas vezes até então desconhecidos e que podem gerar complicações devido a permanência do contato com a pele (ROSA _​et al.,_{​ 2017).}

Todavia, a insegurança gerada pela nova condição quando consegue encontrar local de apoio e amparo com olhar integral pode se transformar em ambiente modificador da realidade, com vistas a retomada da vida. Nesse sentido o progresso para a completa reabilitação poderá ocorrer quando a pessoa estomizada conseguir gerenciar as mudanças relacionadas a sua nova condição e ao uso dos equipamentos coletores adjuvantes, aceitando a perda da continência, seja fecal, gástrica e ou urinária (SILVA _​et al.,_{​ 2017).}

Desse modo, é na equipe de saúde que o usuário com estomia pode encontrar esse suporte especializado com objetivo de desenvolver autonomia e segurança para autocuidar-se e gerir sua vida novamente. Nesse contexto, quando o encaminhamento dos usuários estomizados foram realizados de forma correta ao serviço especializado os mesmos trouxeram nas suas falas a característica do atendimento empático e acolhedor por parte dos profissionais do serviço.

“Aí eu vim, me orientei e a parti desse momento que mudou todo esse quadro, toda essa circunstância. Porque até o primeiro momento estávamos bem estressada, posso dizer esse termo. Eu segurava para não passar para a mãe esse estress, mas eu também sentia dela que ela estava, né, ia ser uma nova realidade para a vida dela, nossa né”[E3].

“Eu fui muito bem atendida por ele. Fui muito bem atendida. Sem eu ter nada, ele já me forneceu 4 bolsas para eu poder iniciar, pois eu estava sem nenhuma. E, eu

estava tentando comprar e não estava conseguindo esse tipo. E, aí ele, fui muito bem atendida por ele”[E4].

“ A enfermeira nos recebeu tudo bem. Até achei que aqui iria entrar em uma fila, mas aqui até que esta sendo muito bom”[E7].

“Foi tudo muito lindo e tranquilo. Material a gente está recebendo bem. Inclusive, não estava o nome no sistema, mas aí eles adiantaram as bolsas. Atendimento não tem igual. Inclusive favorece o paciente, porque como é que eu ia fazer, se ele fosse ficar sem a bolsa. Inclusive, antes do problema já apresenta a solução, sabe como é”[E8]

Essas falas demonstram a importância do olhar para além do processo de trabalho que as vezes institucionalmente é duro e pouco flexível às necessidades individuais de cada ser humano. Ao relatar que mesmo sem cadastro e sem atendimento agendado os mesmos foram recebidos e acolhidos pelos profissionais de saúde, os mesmos encontram alí segurança para a continuidade do cuidado.

As falas demarcam ainda a possibilidade de amenizar todo o estresse gerado com a alta e a insegurança do encaminhamento para o serviço especializado que necessitava de encaminhamento próprio e regulamentado para o local. Isso é fundamental, já que fatores clínicos ligados a melhor adaptação, menor tempo para sentir-se confortável, sem limitações para realizar atividades e nem dificuldades para o autocuidado da estomia apresentam impacto positivo na qualidade de vida destes (SILVA _{​et al.,​ 2017).}

Essa característica de assistência que opta pela escuta qualificada e orientadora primeiro que o processo regulatório institucional é muitas vezes reconhecido como ponto positivo na prestação da assistência em saúde. Esse cuidado pode aproximar mais ainda os usuários aos profissionais e ao serviços de saúde e parecem quando os mesmos reconhecem que foram bem atendidos e que isso fez diferença no seu processo doença/saúde.

Todavia, as pessoas com estoma costumam acessar o serviço em busca de material para o cuidado à estomia, conhecendo secundariamente a consulta de enfermagem, à qual ele tem direito para além de apenas receber os insumos (TRAMONTINA _{​et al., 2019). Essa peculiaridade acontece pois no processo de cuidar o} aspecto do fornecimento das bolsas e produtos adjuvantes estão muitas vezes na centralidade da procura, mas que após encontram nas orientações especializadas a importância da mesma para o sucesso do uso dos mesmos.

“Aí no momento que cheguei aqui, ele me esclareceu tudo, me explicou, sentou e me explicou tudo direitinho o que eu tinha que fazer e a partir dali” [E4]

“Ela me esclareceu muito. Orientou muito, ajeitou, falou, mostrou, explicou né. Eu não tenho dificuldade nenhuma para fazer, porque ela me ajudou a fazer para mim. Pra mim, Aqui foi tudo 10. Pra mim, meu Deus, foi inclusive espiritual, e tudo, ela me recebeu tudo bem”[E5].

Contudo, algumas falas dos usuários demonstram a necessidade de encontrar mais disponibilidade de horários para receber atendimento no serviço. Algumas delas sugerem ainda que fosse no ambiente hospitalar a assistência a ser prestada aos mesmos com a justificativa de facilitar o trânsito entre todas as demandas de saúde que os mesmos estavam enfrentando no momento, o que traria menos desgaste.

“Só o problema que aqui é de manhã né. Devia ser o dia todo, né. Por ser de manhã às vezes a gente não pode, né, pois a gente tem consulta lá de manhã e a gente tem que desmarcar e a gente tem que vir aqui. Deveria ser o dia todo né” [E6].

“Ah, eu acho que poderia ser mais direto, né. Tem tanta coisa que o hospital tem vínculo. O Hospital tem vínculo com tanta coisa. Eu acho que poderia ser mais, mais objetivo, né” [E12].

“Acho que se tivesse direto no Hospital que eles dessem junto, seria bem melhor. É essa burocracia, esse vai para lá, volta para cá, isso incomoda muito” [E11].

Esse aspecto encontrado nas falas demonstram a observação dos usuários às suas demandas de saúde que muitas vezes é cheia de necessidades próprias. Em estudo realizado na cidade de Florianópolis, Santa Catarina, foi constatado que em relação ao acesso aos serviços disponíveis na rede de assistência em saúde todos referiram que enfrentam ou já enfrentaram dificuldades no acesso às consultas especializadas, exames complementares bem como fragilidade no sistema de regulação, mas apontam o atendimento como resolutivo e potencial para o desenvolvimento de boas práticas de cuidado (TRAMONTINA _{​et al., 2019). Desse modo, os usuários não encontraram} dificuldade para iniciar os cuidados especializados no serviço, mas observaram que as suas condições de saúde às vezes demandam uma maior flexibilidade do sistema de saúde, podendo este ter mais poder de escolha quanto ao seu cuidado e local para cuidar-se.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerar a realidade dos usuários e seus familiares quando da alta hospitalar, com o objetivo de contemplar as apreensões dos mesmos ao que se refere o seu cuidado, podem trazer importantes repercussões a ponto dos usuários estomizados poderem gerir o seu cuidado de saúde. A necessidade desse sinal norteador para seguir com os cuidados no ambiente extra hospitalar nem sempre foi encontrada pelos usuários estomizados fazendo que alguns deles se sentissem desprotegidos e apreensivos com sua condição, já que ao sair do hospital, não sabiam ao certo aonde procurar ajuda para o seguimento do seu problema.

Outros, no entanto, encontraram estratégias de cuidado a partir de uma orientação direcionada e às vezes até enfática para a continuidade do cuidado. Esses usuários puderam então estabelecer uma procura mais organizada até chegar ao cuidado especializado, podendo ter maior conforto e segurança, pois sabiam que poderiam encontrar nos locais indicados ajuda para continuar seus cuidados de saúde. Estes conseguiram então se vincular a uma rede de cuidado, estabelecida ainda no nível hospitalar, e conduzida, para os outros níveis de assistência existentes, sendo um fator de segurança para os usuários estomizados.

Essa rede de cuidado estabelecida, às vezes foi encontrada inicialmente na unidade básica de saúde. No entanto essa procura pelo atendimento na atenção primária se deu de duas formas, por encaminhamento ainda na alta hospitalar e via o próprio centro especializado em cuidados em estomias, encontrando vivências diferentes. Alguns usuários experimentaram no olhar do profissional da atenção básica como mais um cuidado a ser usado, pois já recorriam à unidade para resolver outras questões de saúde. Já outros, encontraram apenas o aspecto burocrático do sistema de saúde, sentindo dificuldades de encontrar o apoio por parte dos profissionais, experimentando o sentimento da espera pelo atendimento de saúde, figuradas quando aparecem as palavras “transtorno” e “como parte crítica do sistema” em algumas falas.

Quando o encaminhamento dos usuários estomizados foi realizado de forma correta ao serviço especializado os mesmos encontraram um atendimento empático, acolhedor, qualificado e orientador por parte dos profissionais do serviço e isso foi ressaltado como ponto positivo na prestação da assistência em saúde. No entanto alguns

demonstraram a necessidade de encontrar mais disponibilidade de horários para receber atendimentos no serviço, bem como alguns deles sugeriram que a assistência prestada deveria ser no ambiente hospitalar com a justificativa de facilitar o trânsito entre todas as demandas de saúde que os mesmos estavam enfrentando no momento, o que poderia trazer menos desgaste.

Nesse aspecto para que possam evidenciar as necessidades próprias dos usuários estomizados e proporcionar um atendimento mais flexível, gestores, profissionais assistentes tanto dos serviços hospitalares quanto dos serviços especializados e da atenção primária precisam estar organizados em rede. Essa rede precisa, no entanto, ser colaborativa e orientadora do cuidado para que possam atender às múltiplas demandas de saúde, gerando maior bem estar, qualidade e autonomia de vida.

É necessário ainda possibilitar aos usuários com estomias um acesso mais homogêneo aos serviços existentes para que possam diminuir os estresse gerado após a alta hospitalar. Esse acesso poderia ser constituído através de fluxos de referência e contrarreferência bem estabelecidos e claros para todos os pontos da rede de assistência e para o usuário. _{​Salienta-se ainda a importância de se desenvolver e aprofundar mais} estudos que investiguem os aspectos das demandas dos usuários com estomias quanto ao acesso destes aos serviços de saúde, sejam eles especializados e ou via atenção primária em saúde em outros serviços existentes no município tanto pela visão do próprio usuário quanto pela visão dos trabalhadores e gestores em saúde.

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