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ESTANTES VACINADAS INADVERTIDAMENTE CONTRA A RUBÉOLA NO DISTRITO FEDERAL, BRASIL, EM 2008: PERFIL SOROLÓGICO PÓS-VACINAL E VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DA SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA NOS RECÉM-NASCIDOSLívia RomeRo Sant’anna,1 Luiz antonio Bueno LopeS,2 maRia Fátimade CaRvaLho piReS,3 vaLéRia Candida FeRnandeS SiLva4e pRiSCiLa maRa o. evangeLho5
Estudo realizado na Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF
1 Médica, especialista em Saúde Coletiva, Diretoria de Vigilância Epidemiológica, Subsecretaria de Vigilância à Saúde, Secretaria de Esta-do de Saúde Esta-do Distrito Federal, Brasília, Brasil
2 Médico, mestre em Efetividade em Saúde Baseada em Evidências. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, Brasil 3 Médica, Laboratório Central, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, Brasil
4 Enfermeira, Chefe do Núcleo de Vigilância Epidemiológica e Imunização da Regional de Samambaia, Brasília, Brasil 5 Fisioterapeuta, ex-assessora do GT-Exantemáticas, Ministério da Saúde, Brasil
Correspondência: SMPW quadra 28, conjunto 3, casa 4, CEP 71.745-803, Brasília, DF, Brasil. Tel: +55 61 39013084. Fax: +55 61 33237461. Internet: santanna.l@gmail.com
Objetivos. Analisar o estado sorológico pós-vacinal das gestantes vacinadas inadvertidamente com a vacina dupla viral durante a campanha de vacinação contra rubéola no Distrito Federal, em 2008, e o de seus recém-nascidos. Verificar a ocorrência da síndrome de rubéola congênita em recém-nascidos das gestantes vacinadas inadvertidamente.
Método. Estudo retrospectivo realizado com fundamento na análise da base de dados das gestantes vacinadas inad-vertidamente e seus recém-nascidos da Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal. Foram incluídas as gestantes vacinadas inadvertidamente com vacina dupla viral até a 12.ª semana de gestação, e as que receberam a vacina dupla viral e engravidaram até trinta dias depois da aplicação da vacina. Foram estudados também os recém-nascidos das gestantes vacinadas inadvertidamente suscetíveis à rubéola. Analisaram-se os resultados da sorologia IgM e IgG para rubéola das gestantes vacinadas inadvertidamente e dos seus recém-nascidos.
Resultados. Constaram na base de dados 660 casos de gestantes vacinadas inadvertidamente, 508 (77%) tinham resultado da sorologia. Vinte e duas gestantes vacinadas inadvertidamente foram classificadas como suscetíveis: 13 (2,7%) com IgM reagente, 6 (1,3%) com IgM inconclusivo, e 3 (0,6%) com IgM e IgG não reagente na primeira amostra coletada até 45 dias após a data da aplicação da vacina, mas com resultado da segunda amostra reagente para IgG. A média da idade das gestantes vacinadas inadvertidamente foi 26 anos. Dos recém-nascidos das gestantes suscetíveis, 16 (72,7%) tiveram IgM negativo e seis (27,3%) não coletaram material para sorologia
Conclusão. Não foram detectados casos de síndrome de rubéola congênita devidos à vacinação inadvertida de ges-tantes contra rubéola.
Palavras-chave. Vigilância epidemiológica; gravidez; rubéola; vacinação.
RESUMO
PREGNANT WOMEN INADVERTENTLY VACCINATED AGAINST RUBELLA IN DISTRITO FEDERAL, BRAZIL, IN 2008: SEROLOGICAL STATUS AND VERIFICATION OF THE OCCURRENCE OF CONGENITAL RUBELLA SYNDROME IN THE NEWBORN.
Objectives. To analyze the post vaccination serological status in pregnant women inadvertently vaccinated against rubella with MR vaccine during the vaccination campaign against rubella and measles, in Distrito Federal, in 2008, and to analyze serological status of her newborn. To analyze the occurrence of congenital rubella syndrome in the newborn of those women inadvertently vaccinated.
Method. Retrospective study conducted to analyze women inadvertently vaccinated and newborn databases at the Secretary of State for Health of the Distrito Federal. Target population: women immunized against rubella until 12 weeks of gestation and who were unaware of being pregnant at the time of vaccination or who received the vaccine against rubella and measles and became pregnant within thirty days from the date they received the vaccine. The newborn of susceptive women inadvertently vaccinated were analyzed. The inadvertently vaccinated women and their newborn were tested for rubella-specific immunoglobulin M (IgM) and G (IgG) and classified as immune, susceptive or indeterminate.
Results. The authors reported 660 cases of women inadvertently vaccinated, 508 (77%) had serology collection and 152 (23%) were excluded. Twenty-two women inadvertently vaccinated classified as susceptible: 13 (2.7%) IgM reagent, 6 (1.3%) IgM inconclusive and 3 (0.6%) with neither IgM nor IgG reagent in the first sample collected within 45 days after the day of the application of the vaccine, but with positive immunoglobulin testing at the second sample. The average age of the inadvertently vaccinated women was 26 year. Newborn serology of the susceptible women inadvertently vaccinated: 16 (72.7%) IgM were negative and 6 (27.3%) without serology collection.
Conclusion. There were no detected cases of congenital rubella syndrome due to rubella vaccination. Key words. Epidemiological surveillance; pregnancy; rubella; vaccination.
INTRODUÇÃO
O
Conselho Diretor da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), por meio da reso-lução CD44,R1, que trata da manutenção dos pro-gramas de imunização – eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola congênita,1 determinou, para os países das Américas, a meta de eliminar a rubéola e a síndrome da rubéola congênita até o ano de 2010.Em 2008, o Distrito Federal aderiu à campa-nha nacional de vacinação contra rubéola, realizada como parte das ações para eliminar as duas formas da doença no continente, conforme acordo firmado entre o País e a Opas. A vacinação contemplou homens do grupo etário de 20 a 39 anos e mulheres em idade fértil no grupo etário de 12 a 39 anos. Foram vacina-das, no Distrito Federal, 462.379 mulheres em idade fértil com a vacina dupla viral durante a campanha, o que representa uma cobertura de 96,3% em relação à população estimada de mulheres em idade fértil pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. A campanha de vacinação contra rubéola foi realizada de agosto a dezembro de 2008.2
A vacina dupla viral usada na campanha con-tém vírus vivo atenuado e foi adquirida, por meio do Fundo Rotatório da Opas, do laboratório Serum
Institute, composta do vírus da cepa Wistar RA
27/3 da rubéola e da cepa Edmonston-Zagreb do sarampo.1
As vacinas monovalentes contra rubéola foram licenciadas desde 1969 até 1970 pela Food and Drug
Administration. Nos Estados Unidos, foram
licen-ciadas três vacinas: HPV 77 – cultivada em embrião de pato; HPV – cultivada em rim de cão; Cendehill – cultivada em rim de coelho; na Europa, a vacina RA 27/3 – cultivada em células diploides humanas. Atualmente, no mundo, exceto no Japão, utiliza-se a cepa RA 27/3 por ser mais imunogênica e menos reatogênica em comparação com as outras cepas.3,4 É uma vacina segura e com efetividade média maior que 95%.
Alguns estudos notificam que existe risco teórico de 1,3%5-7 de a vacina causar a síndrome da rubéola congênita quando aplicada em gestantes suscetíveis. Entretanto, outras pesquisas, realizadas após campa-nhas de vacinação contra rubéola, mostraram a não ocorrência de síndrome da rubéola congênita em recém-nascidos de gestantes vacinadas inadvertida-mente ou de mulheres que engravidaram até trinta dias depois de terem tomado a vacina.6-8
A vacinação é a única forma de prevenção da rubéola e da síndrome da rubéola congênita. Apesar
de vários estudos darem resultados que indicam não ter a vacina contra rubéola efeito teratogênico,4-11 ela é contraindicada na gravidez e orientam as mulheres em idade fértil evitar gravidez no período de até 28 dias depois da vacinação com a vacina dupla viral ou tríplice viral.10
Os objetivos deste estudo foram analisar o estado sorológico pós-vacinal das gestantes vacinadas inad-vertidamente com a vacina dupla viral durante a campanha de vacinação contra rubéola no Distrito Federal, em 2008, e o dos seus recém-nascidos, bem como verificar a ocorrência da síndrome de rubéola congênita nos recém-nascidos das gestantes vacina-das inadvertidamente.
MÉTODO
Foi realizado um estudo retrospectivo com base em um levantamento de informações do arquivo de dados das gestantes vacinadas inadvertidamente e de seus recém-nascidos no que se refere à sorologia, dosagem de IgG e de IgM contra rubéola. Essa base de dados, disponível na GVEI/Divep/SVS/SES, foi criada no Programa Epi-Info versão 3.5.1 para digi-tação das fichas de investigação das gestantes vaci-nadas inadvertidamente no Distrito Federal.
Os casos de gestantes vacinadas inadvertida-mente contra rubéola foram notificados à Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) e acompanhados conforme o protocolo intitulado “Acompanhamento das gestantes vacinadas inadver-tidamente com a vacina dupla viral (sarampo e rubé-ola) ou tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba)” elaborado pelo Ministério da Saúde.12
Segundo esse protocolo, é feito o acompa-nhamento das mulheres que estavam grávidas no momento da vacinação com idade gestacional menor ou igual a três meses ou que engravidaram até trinta dias após terem tomado a vacina contra rubéola, com intuito de conhecer o estado imunitário dessas ges-tantes e de seus recém-nascidos e a possível ocor-rência de síndrome da rubéola congênita associada à vacina contra rubéola. Foi criada uma ficha de inves-tigação das gestantes vacinadas inadvertidamente a ser preenchida no local de atendimento.12
O protocolo proposto pelo Ministério da Saúde foi aplicado no Distrito Federal para acompanha-mento das gestantes incluídas nesta pesquisa. A ficha de investigação foi preenchida no local de atendi-mento, encaminhada inicialmente para o Núcleo de Vigilância Epidemiológica e Imunização da regional de saúde de residência da gestante, ao qual coube
manter contato com esta para obter as informações sobre a gravidez e sobre o nascimento do bebê e, em seguida, para a Coordenação Central das Doenças Exantemáticas na SES/DF, para digitação.
Foram incluídas no trabalho as mulheres que receberam a vacina dupla viral com até doze sema-nas de gestação, as mulheres em idade fértil que receberam a vacina dupla viral e engravidaram até trinta dias após a data do recebimento da vacina, bem como os recém-nascidos das gestantes vacina-das inadvertidamente suscetíveis à rubéola.
Verificaram-se os resultados das sorologias para dosagem de anticorpos IgG e IgM contra rubéola nas gestantes e nas crianças nascidas de mães suscetíveis à rubéola. Os exames foram realizados pelo método de ensaio imunoenzimático Elisa no Laboratório Central de Saúde Pública do Distrito Federal. Outras variáveis analisadas foram idade da gestante, local de residência e peso e idade gestacional da criança ao nascimento.
Na base de dados do Sistema de Informação de Nascimentos (Sinasc), que contém os dados das declarações de nascidos vivos, verificou-se o local assim como se verificaram as condições de nasci-mento das crianças (Apgar, peso, malformações apa-rentes ao nascimento) que não foram captadas logo depois do parto.
RESULTADOS
Foram notificados 660 casos de gestantes vaci-nadas inadvertidamente, 0,1% das mulheres vacina-das em idade fértil. Analisou-se o status sérico de 508 (77%) delas, pois 152 (23%) foram excluídas por não terem tido coleta para sorologia ou por não constar na notificação a data da última menstrua-ção ou a data de aplicamenstrua-ção da última dose da vacina dupla viral. Destas, 478 (94,1%) estavam grávidas no momento da vacinação, e trinta (5,9%) engravida-ram até trinta dias depois de tomada a vacina. Todas as 508 submeteram-se à sorologia para rubéola com vistas ao enquadramento em um dos critérios de acompanhamento estabelecidos pelo algoritmo para seguimento de gestantes vacinadas inadvertida-mente contra rubéola do Ministério da Saúde.6 Em 486 gestantes vacinadas inadvertidamente (95,6%), os resultados apresentados não preencheram os cri-térios do algoritmo para seguimento, ou seja, não foram suscetíveis e, portanto, não foi realizado o exame sorológico no recém-nascido.
Vinte e duas gestantes vacinadas inadvertida-mente (4,3%) preencheram os critérios da seguinte
forma: treze (59,1%) tiveram IgM reagente; seis (27,3%) tiveram IgM inconclusivo na primeira amostra e, na segunda amostra, três não tiveram coleta, duas tiveram resultado inconclusivo e uma teve resultado reagente; três (13,6%) tiveram IgM e IgG não reagentes na primeira amostra coletada até 45 dias após a data da aplicação da vacina, mas tiveram resultado da segunda amostra reagente para IgG.
A distribuição das 508 gestantes vacinadas inad-vertidamente por regional de saúde de residência encontra-se na tabela 1.
Tabela 1. Distribuição das gestantes vacinadas inadvertidamen-te segundo preenchimento dos critérios de acompanhamento do recém-nascido e regional de saúde de residência, Distrito Federal, 2008
Regional de saúde de residência
Preenchimento dos critérios
Sim (suscetíveis) n % Não (não suscetíveis) n % Totais n % Ceilândia 1 3,3 29 96,7 30 100 Taguatinga 4 5,6 67 94,4 71 100 Sobradinho 3 6,7 42 93,3 45 100 Recanto das Emas 2 4,3 45 95,7 47 100 Planaltina 1 2,5 38 97,5 39 100 Samambaia 6 7,7 72 92,3 78 100 Santa Maria 2 8 23 92 25 100 Guará 3 7,5 37 92,5 40 100 Núcleo Bandeirante - - 12 100 12 100 Asa Norte - - 17 100 17 100 Asa Sul - - 5 100 5 100 Brazlândia - - 9 100 9 100 Paranoá - - 15 100 15 100 São Sebastião - - 37 100 37 100 Gama - - 38 100 38 100 Totais no Distrito Federal 22 5,9 486 94,1 508 100
A mediana da idade das gestantes vacinadas inadvertidamente suscetíveis e imunes foi 26 anos (de 15 a 40 anos), e a proporção de gestantes vaci-nadas inadvertidamente suscetíveis por faixa etária encontra-se na tabela 2.
Tabela 2. Distribuição das gestantes vacinadas inadvertidamente segundo preenchimento dos critérios para acompanhamento dos recém-nascidos e grupo etário, Distrito Federal, 2008
idade (anos)
Preenchimento dos critérios
Sim (suscetíveis) n % Não (não suscetíveis) n % Totais n % 15 a 19 1 7,7 12 92 13 100 20 a 29 17 5 320 95 337 100 30 a 39 4 2,5 153 97,5 157 100 40 a 49 - - 1 100 1 100 Totais 22 5,9 486 94,1 508 100 Fonte: base de dados GVI/SES/DF, 2008
Os resultados da sorologia dos recém-nascidos das 22 gestantes vacinadas inadvertidamente sus-cetíveis à rubéola foram: 16 (72,7%) tiveram IgM negativo e, em seis (27,3%), não houve coleta de sangue para sorologia. A mediana do intervalo de dias entre data de nascimento dos recém-nascidos e a data da coleta foi 8,5 dias (0 a 190).
Quanto à idade de nascimento dos recém-nas-cidos das 22 gestantes vacinadas inadvertidamente suscetíveis: 17 (77,3%) foram a termo (recém-nascido com idade gestacional maior ou igual a 37 semanas), três (13,6%) pré-termo (recém-nascido com idade gestacional menor que 37 semanas) e dois (9,1%) ignorado.
O peso de nascimento desses recém-nascidos foi: 17 (77,3%) maior ou igual a 2.500 g, três (13,6%) menor que 2.500 g e dois ignorados (9,1%). Dos recém-nascidos com peso maior ou igual a 2.500 g, um (4,5%) foi pré-termo classificado como grande para idade gestacional. Com relação aos casos com peso menor que 2.500 g somente um, com peso igual a 1.200 g, foi pré-termo.
Em 19 (86,4%) recém-nascidos das gestantes suscetíveis inadvertidamente vacinadas, o valor do Apgar foi maior ou igual a 8 no quinto minuto.
DISCUSSÃO
O presente estudo apresentou como limitação o fato de que, em seis (27,3%) dos recém-nascidos de gestantes suscetíveis, não houve coleta de material para sorologia logo depois do nascimento. Essas crianças não foram localizadas na busca ativa rea-lizada pelo Núcleo de Vigilância Epidemiológica e Imunização com dados de residência e telefone infor-mados. Desses recém-nascidos, dois não estão regis-trados na base de dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (Sinasc) do Distrito Federal. É possível que as mães desses recém-nascidos residam em outros estados no Entorno do Distrito Federal, mas tenham fornecido endereço da Capital.
Em referência aos recém-nascidos de gestan-tes suscetíveis que tiveram coleta sanguínea para sorologia, todas tiveram resultado negativo de IgM para rubéola e foram descartados como síndrome da rubéola congênita, conforme o protocolo, cor-roborando outros estudos em que também não se encontraram casos de síndrome da rubéola congê-nita entre os recém-nascidos de gestantes vacinadas inadvertidamente.5-7
Em investigações anteriores, realizadas em outros locais, foram encontradas proporções de gestantes vacinadas inadvertidamente suscetíveis maiores que a registrada pelos autores do presente trabalho no Distrito Federal. Sá e colaboradores, em estudo realizado no Estado do Rio de Janeiro, encontrou proporção de 13,8% em gestantes suscetí-veis inadvertidamente vacinadas.8 Badilla e colabo-radores, em estudo realizado na Costa Rica, encon-trou proporção de 20% em gestantes suscetíveis inadvertidamente vacinadas.5 No presente estudo, a proporção de gestantes suscetíveis vacinadas inad-vertidamente foi 4,3%. Provavelmente isso ocorreu em virtude de maior cobertura vacinal preexistente no Distrito Federal, na faixa etária contemplada na campanha, de 12 a 39 anos.
Sant’Anna e colaboradores (2006) observa-ram que as mulheres em idade fértil residentes em Taguatinga (DF) apresentaram alta prevalência de anticorpos IgG e atribuem esse fato às altas cober-turas vacinais.13 Outra possibilidade é que, dado o surto de rubéola iniciado em 2007 (com 430 casos registrados no ano),14 tenham ocorrido diversos casos de infecção sem manifestações clínicas ou com quadro clínico inespecífico, levando à imuni-dade dessas pessoas.
Em conclusão, não foram detectados casos de síndrome da rubéola congênita devido à vacinação
contra rubéola com a vacina dupla viral utilizada na campanha de vacinação realizada no Distrito Federal em 2008.
A proporção de gestantes suscetíveis à rubéola entre as vacinadas inadvertidamente, registradas no Distrito Federal, em 2008, foi inferior à de outras localidades.
CONFLITOS DE INTERESSES Não existe conflitos de interesses.
REFERÊNCIAS
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2. Brasil. Ministério da Saúde. Relatório da verificação dos critérios de eliminação da transmissão dos vírus endêmi-cos do sarampo e rubéola e da síndrome da rubéola con-gênita (SRC) no Brasil. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2010.
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9. Hamkar R, Jalilvand S, Abdolbaghi MH, Esteghamati AR, Hagh-Goo A, Jelyani KN, et al. Inadvertent rubella vaccination of pregnant women: evaluation of possible transplacental infection with rubella vaccine. Vaccine. 2006;24:3558-63.
10. Centers for Diseases Control and Prevention. Notice to readers: revised ACIP recommendations for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR. 2001:50;1117-8.
11. Brasil. Ministério da Saúde. Manual técnico operacio-nal. Campanha Nacional de Vacinação para Eliminação da Rubéola no Brasil, 2008. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2008.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Acompanhamento das Gestantes vacinadas inadvertidamente com a vacina dupla viral (sarampo e rubéola) ou tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba). Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2008
13. Sant’Anna LR, Bernardino HM, Carvalho LFA, Rodrigues R, Motta DN, Pires MFC, et al. Inquérito soro-lógico para rubéola em mulheres em idade fértil na cidade de Taguatinga, Distrito Federal, 2003. Comun Ciênc Saúde. 2006;17:199-205.
14. Oliveira AMR, Sant’Anna L, Lima FSS. O Programa de Imunização do Distrito Federal e a situação epi-demiológica das doenças imunopreveníveis. Boletim Epidemiológico do DistritoFederal, ano 8, n.º 1, janeiro a julho de 2010. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal; 2010.
TERMINOLOGIA MÉDICA
Histerectomia abdominal total. Construção pleonástica, visto como a operação só pode ser feita no
interior do abdome, mesmo se for por via vaginal. Assim, ficaria melhor dizer histerectomia por via abdominal, translaparotômica ou por laparotomia. A forma expressional mais adequada é histerectomia transceliotômica, que, por ser forma erudita, pode ser utilizada em relatos científicos muito formais.
