ANÁLISE QUANTITATIVA DO RNA MENSAGEIRO DOS
RECEPTORES DE DOPAMINA EM SOMATOTROPINOMAS E
EM HIPÓFISES HUMANAS NORMAIS
Leonardo Vieira Neto
Dissertação de mestrado apresentada
ao programa de Pós-Graduação em
Medicina, área de concentração em
Endocrinologia, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte
dos requisitos necessários para a
obtenção do título de mestre em
Endocrinologia.
Orientadora:
Prof
a. Dr
a. Mônica Roberto Gadelha
2007
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Curso de Pós-Graduação em Endocrinologia
ANÁLISE QUANTITATIVA DO RNA MENSAGEIRO DOS
RECEPTORES DE DOPAMINA EM SOMATOTROPINOMAS E
EM HIPÓFISES HUMANAS NORMAIS
Leonardo Vieira Neto
Orientadora:
Profa. Dra. Mônica Roberto Gadelha
Banca Examinadora:
_________________________________________ Prof. Dr. (presidente).
_________________________________________ Prof. Dr.
_________________________________________ Profa. Dra.
Ficha Catalográfica
Vieira Neto, Leonardo
Análise quantitativa do RNA mensageiro dos receptores dopaminérgicos em somatotropinomas e hipófises humanas normais / Leonardo Vieira Neto. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2007.
xx, 138 f. : il. ; 31 cm
Orientadora: Mônica Roberto Gadelha
Dissertação (mestrado) –UFRJ / Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Endocrinologia, 2007.
Referências bibliográficas: f. 85-105
1. Acromegalia - terapia. 2. Agonistas de dopamina. 3. RNA mensageiro - análise. 4. Bromocriptina – uso terapêutico. 5. Receptores dopaminérgicos. 6. Hipófise. 7. Adenoma hipofisário secretor de hormônio do crescimento. 8. Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa . 9. Humano. 10. Adultos. 11. Endocrinologia - Tese. I. Gadelha, Mônica Roberto. II.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Endocrinologia. III. Título.
“Viver, e não ter a vergonha de ser feliz Cantar e cantar e cantar A beleza de ser um eterno aprendiz Ah meu Deus eu sei, eu sei Que a vida devia ser bem melhor e será
Mas isso não impede que eu repita É bonita, é bonita e é bonita.” Gonzaguinha.
Dedicatória
À minha mãe, que pela presença incondicional em minha vida me deu estrutura física e emocional para seguir meus objetivos e ao meu pai, in memorian, que mesmo ausente, ainda guardo seus ensinamentos de perseverança nos momentos de desafio como este.
Agradecimentos
- À Deus, por me dar saúde;
- À família que Deus me deu, meu irmão, cunhada e sobrinha, Luiz Cláudio, Aida e Michelle pelo carinho, presença e torcida;
- À minha orientadora, Profa. Dra. Mônica Roberto Gadelha, pessoa que tive a oportunidade de conhecer e me tornar amigo. Obrigado pela primorosa orientação, amizade e confiança durante a realização deste trabalho;
- Ao Prof. Dr. Mário Vaisman, pelo exemplo de pessoa e profissionalismo, e incessante estímulo pela pesquisa;
- À minha amiga Clarissa Francisca pelo carinho e atenção, além da colaboração na realização das figuras desta tese;
- À família que a vida me deu oportunidade de escolher: Alexandre Boukai, Daniel Segenreich, Daniella Rossi, Felipe Madeira, Fernanda Esteves, Luciana Mazzi, Luiz Eduardo Wildemberg, Marize Bittar, Michelle Gralle, Rodrigo Rocha e Viviane Medeiros. Todos grandes amigos presentes nos momentos difíceis e felizes da minha vida;
- Às amigas Giselle Taboada e Evelyn Machado pelo companheirismo e colaboração inestimáveis na realização desta dissertação;
- Aos colaboradores Raul Luque e Profa. Rhonda Kineman da Universidade de Illinois - Chicago, pelos ensinamentos e ajuda na realização da técnica de RT-PCR quantitativa em tempo real;
- Às professoras Doris Rosenthal e Denise Pires de Carvalho por ter aberto as portas do Laboratório de Fisiologia Endócrina e possibilitado a realização de parte deste projeto;
- Ao meu primo Ronald Leonardo Sudré por ser uma pessoa muito presente na minha vida;
- Ao grupo da neuroendocrinologia, Alessandra Cassini, Cíntia Marques, Flávia Van Haute, Giovanna Balarini e Lívia Lugarinho pelo auxílio constante;
- À amiga Inês Donângelo, pelos primeiros ensinamentos em biologia molecular. - Ao corpo docente do serviço de endocrinologia e de nutrologia pelos ensinamentos desde a residência médica;
- À Nádia Queiroz, secretária do Serviço de Endocrinologia, pelas palavras de incentivo;
- Aos companheiros de residência médica e pós-graduação;
- À equipe da neurocirurgia do HUCFF-UFRJ pela colaboração na coleta dos tumores hipofisários;
- Às alunas da Faculdade de Medicina Aline Pegas e Ada Rubia pelo auxílio na realização deste trabalho;
- Aos pacientes, pela confiança depositada. Sem eles, a realização deste trabalho não seria possível.
Resumo
Análise quantitativa do RNA mensageiro dos receptores de dopamina em somatotropinomas e em hipófises humanas normais
Leonardo Vieira Neto e Mônica Roberto Gadelha.
Os agonistas dopaminérgicos (AD) podem ser usados no tratamento da acromegalia. O objetivo deste estudo foi avaliar a expressão do RNAm dos receptores dopaminérgicos D1, D2 total, D2 isoforma longa, D3, D4 e D5 em somatotropinomas e hipófises humanas normais por RT-PCR quantitativa em tempo real.
Foram incluídos 40 tumores de pacientes acromegálicos (22 mulheres, 55%) e oito hipófises humanas normais obtidas de cadáveres (3 mulheres, 38%). O receptor mais freqüentemente expresso nos tumores [mediana (mínimo e máximo)] foi o D2 total [4259 cópias (147 – 31059)], seguido do D4 [398 cópias (54 – 6132)], D5 [59 cópias (3 – 563)] e D1 [43 cópias (2-10179)]. O número de cópias da isoforma longa de D2 foi de 1365 cópias (36-25448) e a relação D2 longo/D2 total foi de 0,36.
Em hipófises humanas normais, o receptor mais expresso também foi o D2 total [16364 cópias (2580-44716)], seguido do D4 [1225 cópias (0-4510)], D5 [230 cópias (27-1827)] e D1 [88 cópias (0-369)]. O número de cópias da isoforma longa de D2 foi de 6899 cópias (963-13813) e a relação D2 longo /D2 total foi de 0,36, assim como nos tumores.
Hipófises humanas normais apresentam maior expressão do receptor D2 (p=0,02) e de sua isoforma longa (p=0,02) em relação aos somatotropinomas.
O estudo da expressão do RNAm dos receptores dopaminérgicos dos somatotropinomas pode constituir uma ferramenta adicional como preditor de resposta aos AD.
Unitermos: receptores dopaminérgicos, acromegalia, hipófises humanas normais.
Abstract
Quantitative analysis of messenger RNA for dopamine receptors in somatotropinomas and normal human pituitaries
Leonardo Vieira Neto and Mônica Roberto Gadelha.
The dopamine agonists may be used in the treatment of acromegaly. The goal of this study was to evaluate the expression of dopamine receptors D1, total D2, D2 long isoform, D3, D4 and D5 in somatotropinomas and normal human pituitaries by real time RT-PCR.
Forty tumors of acromegalic patients (22 women, 55%) and eight normal human pituitaries (3 women, 38%) were included in the study.
The most expressed receptor in the tumors [median (min-max)] was total D2 [4259 copies (147-31059)], followed by D4 [398 copies (54-6132)], D5 [59 copies (3-563)] and D1 [43 copies (2-10179)]. The D2 long isoform copies number was 1365 (36-25448) and the D2 long/D2 total ratio was 0.36.
In normal human pituitaries, the most expressed receptor was also total D2 [16364 copies (2580-44716)], followed by D4 [1225 copies (0-4510)], D5 [230 copies (27-1827)] and D1 [88 copies (0-369)]. The D2 long isoform copies number was 6899 (963-13813) and the D2 long/D2 total ratio was 0.36, as well as in the tumors.
The D3 receptor mRNA was absent in the analyzed tissues.
Normal human pituitaries have higher D2 receptor (p=0.02) and its long isoform (p=0.02) expression.
The study of dopamine receptors mRNA expression in somatotropinomas may be an additional tool as a predictor of the response to dopamine agonists. Key words: Dopamine receptors, acromegaly, normal human pituitaries.
Lista de Abreviações
%LSN: Percentual acima do limite superior da normalidade. AD: Agonista dopaminérgico.
AMPc: Adenosina monofosfato cíclico. BLAST: Basic Local Alignment Search Toll. BRC: Bromocriptina.
BrdU: Bromo-2’-deoxiuridina. CAB: Cabergolina.
CEP: Comitê de Ética e Pesquisa.
COMT: Catecolamina-o-methyltransferase.
CONEP: Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. ct: threshold cycle.
D2L: D2 long – D2 longo. D2S: D2 short – D2 curto. DAG: Diacilglicerol.
DR: Receptores dopaminérgicos.
EGF: Epidermal growth factor – fator de crescimento da epiderme.
ERK: Extracellular-signal regulated kinase – quinase regulada por sinal extracelular.
EtBt: Brometo de etídio. FN: Fator de normalização.
GAPDH: Glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase – gliceraldeído trifosfato desidrogenase.
GDP: Guanosina difosfato.
GH: Growth hormone – hormônio de crescimento.
GHRH: Growth-hormone releasing hormone – hormônio liberador do GH. Gi: Proteína G inibitória.
Gs: Proteína G estimulatória. GTP: Guanosina trifosfato.
HAS: Hipertensão arterial sistêmica.
HPRT: Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase – Hipoxantina fosforibosiltransferase.
HUCCF/UFRJ: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/Universidade Federal do Rio de Janeiro.
IGF-I: Insulin-like growth factor type I – fator de crescimento semelhante à insulina tipo I.
IM: Intramuscular.
IP3: 1,4,5-inositol trifosfato. LAN: Lanreotide.
LAR: Long action release. MAO: Monoamina oxidase.
MAPK: Mitogen-activated protein kinase – proteína quinase regulada por mitógenos.
OCT: Octreotide.
PGF: Platelet growth factor – fator de crescimento plaquetário. PHDA: Peri-ventricular-hipofisário
PKA: Proteína kinase A. PLC: Fosfolipase C. PRL: Prolactina.
RM: Ressonância magnética.
RT-: Reverse transcriptase – transcriptase reversa (controle negativo).
RT-PCR: Reverse transcriptase-polymerare chain reaction – transcriptase reversa-reação em cadeia da polimerase.
SC: Subcutânea.
SR: Slow release - liberação lenta.
SSTR: Somatostatin receptors – receptores da somatostatina. TC: Tomografia computadorizada.
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. TH: Tirosina hidroxilase.
TIDA: Túbero-infundibular.
TOTG: Teste oral de tolerância a glicose. UIC: University of Illinois at Chicago. UV: Ultravioleta.
Sumário I – Introdução...1 II – Revisão de literatura...3 1 – Acromegalia...3 1.1 – Etiologia...3 1.2 – Epidemiologia...4 1.3 – Diagnóstico...5 1.4 – Tratamento...6 1.4.1 – Cirurgia...7 1.4.2 – Drogas...8 A) Análogos da somatostatina...8 B) Antagonista do receptor de GH...11 C) Agonistas dopaminérgicos...11 D) Novas perspectivas...21 1.4.3 – Radioterapia...22 2 – Dopamina...23 2.1 – Síntese e metabolismo...23 2.2 – Mecanismo de ação...27 2.2.1 – Receptores da dopamina...27
2.2.1.1 – Receptor da dopamina tipo 1 (D1)...29
2.2.1.2 – Receptor da dopamina tipo 2 (D2)...29
2.2.1.3 – Receptor da dopamina tipo 3 (D3)...32
2.2.1.5 – Receptor da dopamina tipo 5 (D5)...33
2.2.2 – Proteínas G...34
2.2.3 – Segundo mensageiros e vias efetoras...36
2.3 – Ações da dopamina na adenoipófise...38
2.3.1 – Atividade anti-secretora...38 2.3.2 – Atividade anti-proliferativa...41 III – Objetivo...45 IV – Pacientes e métodos...46 4.1 – Pacientes e amostras...46 4.2 – Métodos...48
4.2.1 – Extração do RNA e transcrição reversa...48
4.2.2 – Seleção dos iniciadores (primers)...49
4.2.3 – Avaliação da especificidade do iniciador...51
4.2.4 – PCR quantitativa em tempo real...54
4.2.5 – Controle interno...57
4.2.6 – Análise estatística...58
V – Resultados...59
5.1 – Caracterização da casuística...59
5.2 – Caracterização histopatológica...61
5.3 – Validação dos resulatdos da PCR...62
5.4 – Perfil de expressão dos genes constituvos e dos receptores de dopamina...63
5.5.1 – Níveis hormonais e expressão dos receptores...71
5.5.2 – Adenomas e hipófises normais...71
VI – Discussão...74
VII – Conclusões...84
VIII – Referências...85 IX – Anexos
Anexo A – TCLE
Anexo B – Aprovação do projeto pelo CEP e pela CONEP Anexo C – Protocolo de extração do RNA
Anexo D – Protocolo da reação de transcrição reversa Anexo E – Artigos publicados:
A) Acromegaly secondary to growth hormone-releasing hormone secreted by an incidentally discovered pheochromocytoma. Endocr Pathol 2007, in press.
B) Osteosarcoma and acromegaly: a case report and review of the literature. J Endocrinol Invest 2006;29:1006-1011.
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Eficácia da cabergolina no controle bioquímico em acromegálicos...17 Tabela 2 – Eficácia da cabergolina na redução tumoral em
acromegálicos...17 Tabela 3 – Características moleculares dos receptores da dopamina em
humanos...34 Tabela 4 – Vias efetoras ligadas aos diferentes receptores de dopamina...44 Tabela 5 – Seqüência dos oligonucleotídeos dos receptores de dopamina e dos
genes constitutivos, tamanho dos produtos e temperatura de anelamento...53 Tabela 6 – Características demográficas e clínicas dos
pacientes...60 Tabela 7 – Número absoluto de cópias subtraído do controle negativo (RT-) dos
genes constitutivos e o fator de normalização calculado pelo programa GeNorm...65 Tabela 8 – Número absoluto de cópias subtraído do controle negativo (RT-) e
corrigido pelo fator de normalização dos receptores de dopamina em somatotropinomas...66 Tabela 9 – Número absoluto de cópias subtraído do controle negativo (RT-) e
corrigido pelo fator de normalização dos receptores de dopamina em hipófises humanas normais...67
Tabela 10 – Expressão (%) dos quatro receptores de dopamina...69 Tabela 11 – Expressão (%) da isoforma longa do receptor D2 (D2L) em relação
Lista de Figuras
Figura 1 – Biossíntese, liberação e metabolismo da dopamina...26 Figura 2 – Isoformas do receptor da dopamina 2...31 Figura 3 – Estrutura do gene do receptor da dopamina 2...32 Figura 4 – Esquema ilustrando alguns dos sistemas efetores envolvidos com a
ligação da dopamina às suas duas famílias de receptores...38 Figura 5 – Localização dos iniciadores para o receptor D2 isoforma longa...50 Figura 6 – Localização dos iniciadores para o receptor D2 total (ambas
isoformas)...50 Figura 7 – Curva de fusão inadequada (mais de um pico)...56 Figura 8 – Curva de fusão adequada (pico único)...63 Figura 9 – Comparação das medianas do receptor D2 total corrigido pelo fator
de normalização entre tumor e hipófise normal...72 Figura 10 – Comparação das medianas da isoforma longa do receptor D2
corrigido pelo fator de normalização entre tumor e hipófise normal...72 Figura 11 – Comparação das medianas do receptor D5 corrigido pelo fator de normalização entre tumor e hipófise normal...73
I - Introdução
Acromegalia é uma doença debilitante e desfigurante e que, se não controlada adequadamente, leva a complicações cardiovasculares, respiratórias, metabólicas e neoplásicas. Em função do caráter insidioso da doença e do desconhecimento por parte da população das características da acromegalia, o diagnóstico é freqüentemente realizado com um significativo atraso, ou seja, oito a dez anos após o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas. Tal fato é extremamente relevante, pois pacientes com esta desordem apresentam, além de grande morbidade, taxa de mortalidade 1,2 a 3,5 vezes maior do que indivíduos da população geral com mesmo sexo e idade (1-7). Dessa forma, um diagnóstico mais precoce poderia evitar o surgimento das complicações associadas à acromegalia.
Além disso, é de fundamental importância a instituição de um tratamento efetivo e seguro, capaz de minimizar a morbidade e de normalizar a taxa de mortalidade para a esperada de acordo com a idade e o sexo do paciente. Estudos sugerem que isto é conseguido com a obtenção de níveis médios de hormônio do crescimento (growth hormone – GH) < 2,5 ng/mL (nível seguro de GH) e normalização do fator de crescimento semelhante à insulina tipo I
(insulin-like growth factor type I - IGF-I) para sexo e idade (8). Na maioria das vezes, isto
tratamento multidisciplinar que envolve a participação de endocrinologistas, neurocirurgiões e radioterapeutas.
Os agonistas dopaminérgicos podem constituir uma droga importante no tratamento da acromegalia, especialmente naqueles pacientes com adenomas co-secretores de GH e prolactina (PRL) e com níveis moderadamente elevados de GH e IGF-I pré-tratamento. Além disso, o estudo quantitativo da expressão dos receptores dopaminérgicos (DR) nos somatotropinomas pode permitir o emprego racional de drogas que atuam via DR e dessa forma otimizar o tratamento clínico de pacientes com esses tumores.
II - Revisão de literatura
1- Acromegalia 1.1 - Etiologia
A acromegalia é uma doença crônica decorrente da produção excessiva de GH e de IGF-I. Em 98% dos casos, a doença é causada por adenomas hipofisários secretores de GH (somatotropinomas), em cerca de 2% dos casos pela hipersecreção eutópica ou ectópica do hormônio liberador do GH
(growth-hormone releasing (growth-hormone - GHRH) e muito raramente pela secreção ectópica
de GH (9-13).
Diferentes tipos histológicos de adenomas secretores de GH podem ser responsáveis por distintas formas de apresentação clínica da acromegalia. Somatotropinomas puros são os mais freqüentemente encontrados (60% dos casos), os quais podem ser densa ou esparsamente granulados. Os primeiros são acidófilos, ocorrem em uma faixa etária mais elevada, tem crescimento lento e apresentação clínica insidiosa. Os esparsamente granulados são cromófobos, acometendo indivíduos mais jovens e tem crescimento rápido. Adenomas mistos de células de GH e PRL são compostos por dois diferentes tipos celulares: somatotrofos produzindo GH e lactotrofos produzindo PRL. Estes podem ser acidófilos, parcialmente acidófilos ou cromófobos, dependendo da quantidade de grânulos dos dois componentes. Os adenomas mistos correspondem a 25 – 30% dos adenomas secretores de GH e causam acromegalia associada a níveis moderadamente elevados de PRL. Adenomas de células mamossomatotróficas
são constituídos por células acidófilas bem diferenciadas que contem ambos os grânulos, de GH e PRL. Representam 10% dos adenomas secretores de GH, sendo mais comum em crianças e adolescentes com gigantismo. Os níveis de PRL são normais ou moderadamente elevados. Os adenomas acidófilos da célula-tronco são infrequentes (< 5%) e se originam da célula-tronco acidófila, uma precursora comum dos somatotrofos e lactotrofos e, por isso, produzem GH e PRL. Clinicamente, caracterizam-se por crescimento rápido e caráter invasivo. Além disso, esses tumores têm atividade hormonal relativamente baixa e a apresentação clínica pode ser similar a de um adenoma clinicamente não-funcionante ou com marcada hiperprolactinemia, já que a PRL é o produto hormonal principal desse tipo de tumor. Tumores pluri-hormonais podem produzir GH com qualquer combinação de PRL, hormônio tireotrófico, hormônio adrenocorticotrófico ou subunidade alfa dos hormônios glicoproteicos. Esses pacientes se apresentam com aspectos clínicos de acromegalia, bem como hiperprolactinemia, doença de Cushing ou, raramente, hipertireoidismo (14,15).
1.2 - Epidemiologia
Estudos epidemiológicos realizados na Europa revelaram que a acromegalia apresenta uma prevalência de 40 a 70 casos por milhão de habitantes e uma incidência anual de três a quatro casos por milhão de habitantes (16,17). Dessa forma, estima-se que no Brasil existam cerca de 700 novos casos de acromegalia diagnosticados anualmente. A doença acomete ambos os sexos, sendo mais comum entre os 30 e 50 anos de idade (18).
A acromegalia cursa com taxa de mortalidade aumentada 1,2 a 3,5 vezes em relação à população normal para mesma idade e sexo e com redução da expectativa de vida em 10 anos (1-7), o que justifica a necessidade de um diagnóstico precoce e tratamento eficaz.
1.3 - Diagnóstico
A doença apresenta curso clínico insidioso, caracterizando-se por sinais e sintomas decorrentes da ação do GH e/ou do IGF-I nos tecidos periféricos e do efeito compressivo do tumor sobre as estruturas vizinhas (cefaléia, distúrbios visuais, hipopituitarismo e hiperprolactinemia não-tumoral).
As manifestações clínicas secundárias à hipersecreção hormonal são: alterações crânio-faciais típicas, aumento de extremidades, síndrome do túnel do carpo, hiperidrose, artralgias, hipertensão arterial sistêmica (HAS), alterações do metabolismo glicídico (resistência insulínica, intolerância à glicose e diabetes mellitus), apnéia do sono, visceromegalias e papilomas cutâneos (skin tags), sendo estes últimos importantes marcadores da presença de pólipos colônicos (19-21). O aumento da freqüência de neoplasias, especialmente adenocarcinomas intestinais, permanece controverso na literatura (6,22).
A suspeita clínica da acromegalia é confirmada pela avaliação laboratorial com a demonstração de níveis séricos elevados de GH e de IGF-I. Conforme o consenso realizado em Cortina/1999, níveis séricos de GH randômico < 0,4 ng/mL e de IGF-I normais para idade e sexo, excluem o diagnóstico de acromegalia, na ausência de fatores que influenciem estas dosagens. Naqueles
pacientes em que o diagnóstico não pode ser afastado com as dosagens basais, está indicado o teste oral de tolerância a glicose (TOTG) com a administração de 75g de glicose e dosagens subseqüentes de GH e glicose a cada 30 minutos por duas horas. O GH deve diminuir para valores inferiores a 1,0 ng/mL em qualquer um dos tempos para que se exclua o diagnóstico (8).
Após o diagnóstico clínico-laboratorial de acromegalia, está indicada a realização de ressonância magnética (RM), preferencialmente, ou de tomografia computadorizada (TC) de sela túrcica para identificação e caracterização do adenoma hipofisário. Cerca de 80% dos casos apresentam um macroadenoma no momento do diagnóstico (18).
1.4 - Tratamento
O tratamento é considerado efetivo quando preenche os critérios de cura estabelecidos pelo consenso de Cortina/1999 (8): (a) doença clinicamente inativa; (b) nadir de GH < 1 ng/mL após TOTG e (c) IGF-I normal para idade e sexo. Entretanto, estudos recentes têm sugerido que, com o uso de ensaios mais sensíveis para dosagem de GH, o ponto de corte de 1,0 ng/mL deva ser reduzido (23-25). Além disso, os últimos estudos epidemiológicos demonstraram que a taxa de mortalidade pode ser normalizada quando são alcançados níveis de GH randômico menores que 1,0-2,5 ng/mL (2-5,7). Em adição, ablação ou controle da massa tumoral com preservação da função adenoipofisária, controle das complicações especialmente cardiovasculares, respiratórias e metabólicas, além da prevenção de recidivas, são outras metas desejadas do tratamento.
As opções terapêuticas para o manejo da acromegalia incluem cirurgia, medicamentos e radioterapia.
1.4.1 - Cirurgia
A cirurgia transesfenoidal é o tratamento primário de escolha para acromegalia. A abordagem transcraniana raramente se faz necessária. Um bom resultado do tratamento cirúrgico depende da experiência do neurocirurgião, do nível pré-operatório de GH e do tamanho tumoral (26-30). Sheaves e cols (29) ao avaliarem 100 pacientes acromegálicos submetidos à cirurgia transesfenoidal, demonstraram remissão (GH médio < 5,0 ng/mL) em 23% nos pacientes com macroadenomas e em 61% nos pacientes com microadenomas.
Nomikos e cols (31) relataram uma série de 688 pacientes tratados cirurgicamente acompanhados durante 19 anos. Cura laboratorial foi definida como normalização do GH basal (GH < 2,5 ng/mL), IGF-I normal para sexo e idade e supressão do GH < 1,0 ng/mL durante o TOTG. Dos 506 pacientes submetidos a cirurgia transesfenoidal, 57,3% preencheram os critérios de cura. A taxa de cura se correlacionou com os níveis séricos iniciais de GH, tamanho e invasividade tumorais. Os melhores resultados foram alcançados com microadenomas e macroadenomas intra-selares, com taxas de cura de 75,3% e 74,2%, respectivamente. A taxa de cura foi menor no grupo dos macroadenomas: 44,5% e 33,3% para tumores com expansão supra-selar sem e com comprometimento visual, respectivamente e 41,5% para aqueles com expansão para-selar. Para os adenomas gigantes, a taxa de cura foi de 10%.
Durante o acompanhamento por um período de 10,7 anos, a taxa de recorrência foi de 0,4% (dois pacientes) e a de mortalidade foi de 0,1%.
A mortalidade da cirurgia transesfenoidal é menor que 1%, e outras complicações graves, como alteração visual e meningite, ocorrem em menos de 2% dos casos (32). Fístula liquórica, diabetes insipidus central permanente e sinusite ocorrem em torno de 5% dos casos (26). Diabetes insipidus central transitório e hipopituitarismo manifestam-se em até 30% e 20% dos pacientes, respectivamente (18).
1.4.2 - Drogas
Como um grande percentual dos pacientes apresenta um macroadenoma com expansão extra-selar ao diagnóstico e as taxas de cura cirúrgica são baixas neste grupo, a terapia complementar faz-se necessária em um grande número de pacientes (18). O tratamento medicamentoso representa, na maioria dos casos, a segunda opção terapêutica na acromegalia. Atualmente estão disponíveis três classes de drogas: análogos da somatostatina, antagonista do receptor de GH e agonistas dopaminérgicos.
A) Análogos da somatostatina
Os análogos da somatostatina tiveram um grande impacto na terapia da acromegalia e representam o tratamento medicamentoso de escolha na maioria dos pacientes. A somatostatina age através de sua ligação a receptores específicos (somatostatin receptors - SSTR), sendo que cinco subtipos já foram
identificados em humanos (SSTR 1, 2, 3, 4 e 5). Os subtipos 1, 2, 3, e 5 estão presentes no tecido hipofisário normal e tumoral, sendo os SSTR 2 e 5 os mais prevalentes nos adenomas secretores de GH (33,34).
Os análogos sintéticos da somatostatina disponíveis na prática clínica, o octreotide (OCT) e o lanreotide (LAN, este não disponível no Brasil), exercem a sua ação principalmente através da ligação aos subtipos SSTR 2 e 5 (35). Eles estão disponíveis em formulações de curta e longa duração de ação. O OCT de formulação subcutânea (SC) de curta duração apresenta como inconveniente a necessidade de várias aplicações diárias, resultando em menor adesão ao tratamento e, portanto, seu uso atualmente está praticamente abolido. Os análogos da somatostatina de longa duração [OCT-LAR (long acting release) - para aplicação intramuscular (IM) a cada 28 dias, LAN SR (slow release) - para aplicação IM a cada sete a quatorze dias e o LAN autogel - para aplicação SC profunda a cada 28 dias] apresentam melhor comodidade posológica para os pacientes.
Freda e cols (36), em uma meta-análise que avaliou a eficácia terapêutica dos análogos da somatostatina na acromegalia, verificaram que a normalização do IGF-I ocorreu em 67% dos pacientes e a diminuição do GH para níveis < 2,5 ng/mL em 57% dos pacientes tratados com OCT-LAR. Além disso, foi evidenciado que os análogos da somatostatina apresentaram efeito na redução do volume tumoral, havendo diminuição de pelo menos 10% do volume em 50% dos pacientes em uso de OCT-LAR. Isto foi concordante com a compilação de diversos estudos publicada por Bevan (37) que observou uma associação entre
a terapia com análogo da somatostatina e redução tumoral em uma percentagem significativa de pacientes acromegálicos, especialmente naqueles em tratamento medicamentoso primário (52% dos pacientes com tratamento clínico primário versus 21% dos pacientes submetidos a tratamento adjuvante). Jallad e cols (38) avaliaram a eficácia do OCT-LAR em 80 acromegálicos tratados por seis a 24 meses, dos quais 28 receberam tratamento primário com a droga. Redução do volume tumoral de pelo menos 25% foi considerada significativa, sendo alcançada em 76% dos pacientes em tratamento primário.
Os análogos da somatostatina têm sido cada vez mais empregados como tratamento primário, principalmente quando a chance de cura cirúrgica é baixa (macroadenomas com expansão para-selar), além de ser a melhor escolha nos pacientes com alto risco cirúrgico e naqueles que se recusam à cirurgia (39-40).
Por fim, os análogos da somatostatina podem ser utilizados no pré-operatório, por um período de três a seis meses, com a finalidade de reduzir a morbidade e melhorar as condições clínicas dos pacientes (41). Ainda permanece controverso se a diminuição do volume tumoral com o uso de análogos da somatostatina no pré-operatório contribui ou não para melhores índices de cura cirúrgica (37,42).
Os efeitos colaterais dos análogos da somatostatina geralmente são leves e transitórios, com alterações gastrointestinais (flatulência, aumento do trânsito intestinal, náuseas, desconforto abdominal), ocorrendo em metade dos pacientes. Colelitíase assintomática ocorre em cerca de 15% dos pacientes em uso de análogos da somatostatina de longa duração. São também descritos dor
no local da aplicação, queda transitória de cabelos, hipotireoidismo central e bradicardia sinusal assintomática (40,43).
B) Antagonista do receptor de GH
O antagonista do receptor de GH, o pegvisomant (não disponível no Brasil), representa uma nova abordagem terapêutica na acromegalia, estando indicado especialmente nos pacientes com resistência ou intolerância aos análogos da somatostatina (44). Sua ação é independente das características moleculares e histopatológicas do tumor produtor de GH, encontrando-se disponível para aplicação SC uma vez ao dia (43). Atua inibindo a ação do GH nos seus receptores conferindo uma normalização dos níveis séricos de IGF-I em mais de 89% dos pacientes, apesar de não proporcionar nenhum efeito sobre o volume tumoral (45-47). O seguimento da terapia com pegvisomant é realizado com a dosagem sérica de IGF-I como parâmetro de controle da doença e com RM de sela túrcica para avaliação do volume tumoral. Recomenda-se a monitorização das transaminases hepáticas pelo risco de hepatotoxicidade (44,45).
C) Agonistas dopaminérgicos
Os agonistas dopaminérgicos (AD) foram a primeira classe de drogas usadas no tratamento da acromegalia, e os dois AD comercialmente disponíveis no Brasil são a bromocriptina (BRC) e a cabergolina (CAB). Atuam via receptores dopaminérgicos D2, expressos em somatotrofos normais e em
células tumorais. Contudo, os mecanismos pelos quais os AD inibem a secreção de GH nos somatotropinomas ainda não são totalmente conhecidos. Sabe-se que os AD estimulam a secreção de GH em indivíduos normais, mas em acromegálicos, por um mecanismo ainda não esclarecido, suprimem paradoxalmente a liberação de GH (48).
A BRC foi o primeiro AD usado no tratamento da acromegalia, porém seus resultados são desapontadores. Barkan e Jaff (48), em sua revisão da eficácia bioquímica da BRC em mais de 500 acromegálicos em 31 séries, observaram que níveis de GH < 5 ng/mL eram obtidos em 20% dos pacientes, com normalização do IGF-I em apenas 10%. Entretanto, melhora clínica (melhora do bem-estar e redução de partes moles, cefaléia, sudorese e artralgia) foi relatada em aproximadamente 50% dos pacientes. A eficácia da BRC na redução tumoral não está clara. Há relatos de progressão tumoral, apesar de melhora sintomática (49). Os trabalhos iniciais avaliaram redução tumoral através da melhora do campo visual (50), remineralização da sela túrcica (51) ou resolução das deficiências adenoipofisárias (51). Com o advento da TC e da RM, alguns estudos mostraram redução tumoral de alguns somatotropinomas durante a terapia com BRC. Em sua compilação, Jaffe e Brakan (48) relatam redução tumoral em 29% dos casos (18 de 62 pacientes). Em todos os casos, a redução do volume tumoral se associou a diminuição sérica do GH, embora raramente para níveis < 5 ng/mL.
Recentemente, mais dados sobre a eficácia da quinagolida estão disponíveis em relação ao tratamento da acromegalia. Chiodini e cols (52)
mostraram que a administração de quinagolida causava uma supressão mais duradoura dos níveis de GH, quando comparada com a BRC. Lombardi e cols (53) relataram que a quinagolida apenas, ou em combinação com OCT, permitiu normalização dos níveis de GH e IGF-I em cinco acromegálicos resistentes a outros tratamentos. Colao e cols (54) mostraram normalização de GH e IGF-I em sete dos 16 pacientes (43,8%) tratados com quinagolida.
Em comparação à BRC, a CAB tem capacidade de ligação mais específica com os receptores D2 e ação mais prolongada. Isso evita grandes flutuações nos níveis séricos da droga, aumentando a eficácia clínica e reduzindo a freqüência de efeitos colaterais, como foi mostrado em um estudo duplo-cego de pacientes com hiperprolactinemia (55). Assim, a CAB apresenta melhor perfil de tolerabilidade e maior eficácia, o que pode torná-la uma ferramenta útil no tratamento de alguns pacientes com acromegalia (56).
Abs e cols (56) avaliaram a resposta de 64 pacientes acromegálicos não-selecionados submetidos ao tratamento com CAB por até 40 meses. Esses pacientes foram divididos em dois grupos: grupo I com 16 pacientes apresentando hiperprolactinemia e/ou imunohistoquímica com positividade para PRL [microadenoma (4), macroadenoma (9), resíduo tumoral não visualizado a RM (3)]; e o grupo II com 48 pacientes normoprolactinêmicos [microadenoma (8), macroadenoma (16), resíduo tumoral não visualizado a RM (24)]. O uso da CAB resultou em níveis de GH < 2 ng/mL em 30 pacientes (46%) e IGF-I < 300 µg/L em 25 pacientes (39%). Quando os resultados são avaliados em cada grupo, observa-se que no grupo I (n=16), nove pacientes (56%) atingiram GH <
2 ng/mL e oito pacientes (50%) IGF-I < 300 µg/L. A dose semanal de CAB foi de 1,0 mg e 1,75 mg em oito e sete pacientes, respectivamente. Um paciente com gigantismo se beneficiou do aumento da dose da CAB para 7,0 mg/semana. Discreta redução do volume tumoral foi vista em um paciente com microadenoma, enquanto redução maior do que 50% do volume tumoral foi observada em cinco dos oito macroadenomas que tiveram RM de acompanhamento. No grupo II (n=48), o tratamento resultou em níveis de GH < 2 ng/mL em 21 (44%) e IGF-I < 300 µg/L em 17 (35%). Ressonância magnética de acompanhamento foi realizada em 12 dos 24 pacientes com adenoma visível e redução do volume tumoral foi observada em cinco de nove pacientes com macroadenomas, mas em nenhum a redução atingiu 50%. Neste estudo, além da co-secreção GH/PRL ter valor preditivo na resposta terapêutica a CAB, a atividade da acromegalia, avaliada através dos níveis pré-tratamento do GH e IGF-I, também se correlacionou com a resposta a CAB: GH < 20 ng/mL e/ou IGF-I < 750 µg/L tiveram associação com uma taxa mais elevada de normalização de GH e IGF-I. A dose semanal de CAB foi de 1,0 mg e 1,75 mg em 13 e 28 pacientes, respectivamente. Em sete pacientes, o aumento da dose para 3,5mg/semana não refletiu em supressão mais eficaz do IGF-I. Dois pacientes interromperam o uso da CAB por efeitos colaterais.
Cozzi e cols (57) avaliaram a administração de CAB (dose de 1,0 a 3,5 mg/semana, por 6 meses) em 18 acromegálicos dos quais 10 eram sabidamente responsivos aos AD através do teste agudo com BRC e 8 resistentes aos análogos da somatostatina. Dois pacientes apresentavam hiperprolactinemia >
100 µg/L. A mediana pré-tratamento de GH e IGF-I foi 6,6 ng/mL e 720 µg/L, respectivamente. A mediana do GH pós-tratamento foi de 3,5 ng/mL; cinco pacientes tiveram GH < 2 ng/mL (27%). A mediana do IGF-I após seis meses de CAB foi de 375 µg/L. Foi alcançado IGF-I normal para sexo e idade em cinco pacientes (27%). Comparação retrospectiva do grau de supressão de GH e IGF-I durante tratamento com BRC e CAB nos 10 pacientes respondedores a AD mostrou que a queda do GH foi similar (percentual de queda versus basal de 52.6% com CAB e 42.6% com BRC), enquanto que a queda do IGF-I foi significativamente maior durante o tratamento com a CAB (percentual de queda
versus basal de 46.8% com CAB e 31% com BRC). Redução tumoral foi
observada em três pacientes que repetiram o exame de imagem (TC ou RM) durante o tratamento. Os outros pacientes não foram reavaliados por exame de imagem por razões logísticas ou por causa do pequeno resíduo tumoral naqueles já submetidos à cirurgia e/ou radioterapia. Apenas um paciente apresentou intolerância gástrica e a CAB foi suspensa no quinto mês.
Ferrari e cols (58) avaliaram o efeito da administração de dose única de 0,3 e 0,6 mg de CAB em oito acromegálicos. Níveis séricos de GH e PRL foram determinados antes, 3, 4 e 6 horas e 1, 3, 5, 7 e 14 dias após a administração da droga. CAB induziu queda dos níveis séricos de PRL já no primeiro momento após sua administração (3 horas), continuando por sete dias após a administração de 0,3 mg, e por 14 dias após 0,6 mg. Níveis séricos de GH não se alteraram após 0,3 mg, mas reduziram significativamente de 3 horas a três dias após 0,6 mg de CAB. Em seis pacientes, a CAB foi administrada na dose
de 0,3 – 0,6 mg/semana e ocorreu normalização do GH e IGF-I em três pacientes (50%). Nos outros três pacientes, uma melhor resposta do GH e do IGF-I foi obtida através do aumento da dose da medicação para 0,6 mg 2x/semana ou 0,4 mg 3x/semana. Em um desses pacientes houve marcada redução do volume tumoral.
Vilar e cols (59) avaliaram o efeito da CAB (2,0 a 3,0 mg por semana, por 2 a 4 meses) em nove pacientes acromegálicos. Normalização dos níveis de GH (níveis < 1,0 ng/mL após supressão com 75 g de glicose) e de IGF-I ocorreu em três dos nove pacientes avaliados (33%), todos com hiperprolactinemia associada e níveis pré-tratamento de GH e IGF-I menores que 20 ng/mL e 750 ng/mL, respectivamente. Quando considerados apenas os pacientes com tumores co-secretores de GH e PRL, a normalização ocorreu em três dos cinco pacientes (60%), mas em nenhum daqueles sem hiperprolactinemia associada. Nesse estudo não foi avaliado o efeito da CAB sobre o volume tumoral, pois seis dos nove pacientes tinham sido submetidos previamente à cirurgia e radioterapia, apresentando apenas resíduo intra-selar. Esses resultados encontrados por Vilar e cols (59) estão de acordo com aqueles relatados por Abs e cols (56).
Freda e cols (60) relataram um caso de um paciente acromegálico (GH = 6,0 ng/mL e IGF-I = 722 ng/mL) e nível sérico de PRL de 6000 ng/mL. A terapia isolada com CAB resultou em normalização dos três hormônios e marcada redução do volume tumoral.
As tabelas 1 e 2 sumarizam a eficácia da CAB no controle bioquímico e na redução tumoral, respectivamente.
Tabela 1 - Eficácia da cabergolina no controle bioquímico em acromegálicos. Autor
(Referência) N (mg/semana) Dose Normalização do GH (%) Normalização do IGF-I (%)
Abs (56) 64 1,0 – 7,0 46 39 Cozzi (57) 18 1,0 – 3,5 28 28 Ferrari (58) 6 0,3 – 1,2 50 50 Vilar (59) 9 2,0 – 3,0 33 33 Freda (60) 14 0,5 – 2,0 ND 21 Colao (61) 11 1,0 – 2,0 0 0 Jackson (62) 10 3,5 20 20 Muratori (63) 3 1,0 – 3,0 100 100 Total 135 46/121 38% 44/135 33% N: número de pacientes avaliados; ND: Não disponível.
Tabela 2 - Eficácia da cabergolina na redução tumoral em acromegálicos. Autor
(Referência) N (mg/semana) Dose tratamento Duração (meses) Redução tumoral (%) Abs (56) 21 1,0 – 7,0 Até 40 61 Cozzi (57) 3 1,0 – 3,5 6 100 Freda (60) 14 0,5 – 2,0 6 0 Colao (61) 11 1,0 – 2,0 6 0 Muratori (63) 3 1,0 – 3,0 24 33 Total 52 17/52 37% N: número de pacientes avaliados.
Os resultados observados são inferiores aos obtidos com os análogos da somatostatina. Avaliando os diferentes estudos, observamos uma grande heterogeneidade metodológica entre eles, e resultados, às vezes, conflitantes.
Entretanto, os AD, especialmente a CAB, podem constituir uma ferramenta importante no tratamento da acromegalia, especialmente naqueles pacientes com adenomas co-secretores de GH e PRL e níveis moderados de GH (GH < 20 ng/mL) e de IGF-I (IGF-I < 750 ng/mL) pré-tratamento com AD. Desta forma, a CAB pode ser uma boa opção terapêutica em pacientes selecionados, além de ser uma medicação de custo inferior aos análogos da somatostatina, com via oral de administração e boa tolerabilidade. Pode ainda ser associada com os análogos da somatostatina naqueles pacientes que não obtém controle satisfatório apenas com estes.
Alguns estudos foram realizados para avaliar o emprego da CAB em pacientes parcialmente resistentes aos análogos da somatostatina. Marzullo e cols (64) avaliaram a eficácia do tratamento com LAN apenas ou em combinação com CAB durante seis meses em 10 pacientes acromegálicos que não obtiveram controle bioquímico com OCT apenas ou quando associado à quinagolida. Após o tratamento durante seis meses com OCT 600 µg/dia, houve queda significativa dos níveis de GH e IGF-I, porém sem normalização em nenhum paciente. Quinagolida (0,15 mg 2x/dia) foi combinada ao OCT (600 µg/dia) por três meses, ocorrendo uma leve queda adicional desses dois parâmetros quando comparada com a monoterapia com OCT, com normalização ocorrendo em apenas um paciente. Após 15-30 dias de depuração, os níveis séricos de GH e IGF-I retornaram aos valores pré-tratamento. Após seis meses de uso de LAN (30 mg a cada 10 dias), supressão de GH < 2,5 ng/mL foi observada em apenas um paciente. Nenhuma diferença
foi vista entre a supressão de GH e IGF-I provocada pelo OCT e LAN. Após três meses de associação de LAN com CAB, supressão do GH e normalização do IGF-I foram alcançados em quatro e cinco pacientes, respectivamente. Todos os pacientes que atingiram GH < 2,5 ng/mL e três dos cinco que normalizaram IGF-I apresentavam positividade para PRL na imunohistoquímica. Ressonância magnética foi realizada em sete pacientes com resíduo tumoral e nenhuma alteração foi relatada nos 19 meses de estudo.
Cozzi e cols (65) relataram o efeito da terapia combinada de OCT-LAR e CAB (1,0 a 3,5 mg/semana, por 3 – 18 meses) em 19 pacientes resistentes a terapia crônica (9 – 12 meses) com análogos da somatostatina (OCT-LAR 30 mg/28 dias em 13 pacientes e LAN 60 mg/28 dias em 6 pacientes). A terapia combinada proporcionou queda importante dos níveis de GH e IGF-I em nove pacientes (47%), com níveis de GH < 2,5 ng/mL e IGF-I normal em quatro (21%) e oito pacientes (42%), respectivamente. Não houve correlação da resposta do GH e IGF-I com nível de PRL ou positividade deste hormônio à imunohistoquímica. Entretanto, resposta à CAB teve correlação inversa com o nível de GH obtido pelo análogo da somatostatina, ou seja, níveis mais baixos de GH durante a terapia com esta droga se correlacionaram positivamente com melhor resposta a terapia combinada. O volume tumoral não foi avaliado no estudo.
Selvarajah e cols (66) avaliaram o efeito da adição de AD (BRC com dose média de 4,2 mg 3x/dia e CAB 1,1 mg/semana) a análogos da somatostatina em nove pacientes que não apresentavam controle quando em uso destes últimos.
Todos os indivíduos exibiram queda dos níveis de GH e IGF-I após a introdução da CAB ao esquema terapêutico. Quatro pacientes atingiram níveis de GH < 5 ng/mL e três normalização do IGF-I. Não houve correlação entre níveis de PRL e queda do GH e IGF-I, assim como Cozzi e cols (65) relataram em seu estudo.
Os efeitos colaterais associados ao uso destas drogas são: náuseas, tonteiras, cefaléia, constipação intestinal, xerostomia, obstrução nasal e hipotensão postural (48). As reações adversas à CAB são idênticas às observadas com a BRC, mas com uma freqüência significativamente menor. Intolerância à CAB tem sido relatada em apenas 3 a 4% dos pacientes nas grandes séries em que esta droga foi testada (67-70). Schade e cols (71) avaliaram uma coorte de 11417 indivíduos entre 40 a 80 anos através de dados do United Kingdom General Practice Research Database. Todos os indivíduos usaram agonistas dopaminérgicos para tratamento de doença de Parkinson. Os autores mostraram que o uso de pergolida ou CAB foi associado com risco significativamente aumentado de regurgitação valvar. Esse risco foi particularmente maior entre os pacientes que fizeram uso de pergolida ou CAB em doses diárias maiores do que 3,0 mg; o risco aumentado para regurgitação valvar foi visto apenas naqueles pacientes que usaram estas duas medicações por, pelo menos, seis meses. Os pacientes tratados com outros derivados do
ergot não tiveram esse risco aumentado. Zanettini e cols (72), em estudo de
prevalência de doença valvar em 155 pacientes usando agonistas dopaminérgicos para tratamento de doença de Parkinson, mostraram freqüência elevada de doença valvar em pacientes usando pergolida (23,4%) ou CAB
(28,6%), mas não em pacientes que faziam uso de agonistas dopaminérgicos não-derivados do ergot, quando comparado com indivíduos controles (5,6%). A dose diária média de pergolida e CAB usada pelos pacientes era de 2,8±1,2 e 3,6±2,1, respectivamente. Entretanto, é importante citar que para o tratamento da acromegalia, doses menores de AD são utilizadas, quando comparadas as usadas para o tratamento da doença de Parkinson.
D) Novas perspectivas
Recentemente foram criadas moléculas híbridas (BIM 23A387) que contêm elementos estruturais da somatostatina e da dopamina e possuem atividade agonista tanto no SSTR2 como no receptor D2. Saveanu e cols (73), utilizando cultura de células humanas de 11 tumores secretores de GH, demonstraram potência aumentada na supressão de GH e PRL com a molécula quimérica BIM 23A387, em comparação ao bloqueio isolado ou combinado dos SSTR e DR por agentes específicos. Jaquet e cols (74) compararam a potência do análogo da somatostatina que se liga aos SSTR2 e SSTR5 (BIM-23244), da molécula quimérica ligante do SSTR2 e do receptor D2 (BIM-23A387) e de moléculas triméricas ligantes de SSTR2, SSTR5 e receptor D2 (BIM-23A758, BIM-23A760 e BIM-23A761) em suprimir a secreção de GH e PRL cultura de células de 18 adenomas humanos secretores de GH parcialmente responsivos ao OCT ou LAN. Em 13 tumores, a supressão máxima da secreção de GH produzida pelo BIM-23A387 e BIM-23244 foi maior que aquela produzida pelo OCT. Em seis desses 13 tumores, BIM-23A758, BIM-23A760 e BIM-23A761
produziram supressão máxima da secreção de GH maior do que o OCT. BIM-23A761 foi mais efetivo do que BIM-23A387 em suprimir GH. As moléculas quiméricas produziram supressão máxima na secreção de PRL maior do que aquela produzida pelo OCT.
A razão para a potência aumentada da supressão da secreção hormonal ainda não é conhecida, mas pode estar relacionada à oligomerização dos DR e SSTR. Isso poderia criar um receptor funcionalmente distinto, com maior eficácia em promover a inibição da adenilciclase quando comparado a inibição provocada pela ativação individual dos receptores. Outra explicação para maior eficácia dos compostos quiméricos em suprimir secreção de GH e PRL seria a diferente interação entre o ligante e seu receptor, permitindo estabilização prolongada de sua conformação ativa. Essas moléculas híbridas podem representar uma nova classe de drogas para tratamento medicamentoso desses tumores (74).
1.4.3 - Radioterapia
A radioterapia representa a terceira opção de tratamento, estando indicada nos casos de tumores que não foram passíveis de cura com a cirurgia e não obtiveram um bom controle com o uso de medicamentos (75,76). Atualmente são disponíveis duas modalidades de radioterapia: convencional e estereotáxica.
A radioterapia convencional normalmente é administrada em doses fracionadas, quatro a cinco vezes por semana, ao longo de seis semanas (18).
Apresenta como inconvenientes o fato de requerer longo período para obtenção dos resultados esperados, risco elevado para o desenvolvimento de hipopituitarismo, além de possível lesão do nervo óptico, isquemia cerebral, disfunção cognitiva e carcinogênese cerebral secundária (19).
A radioterapia estereotáxica em uma única sessão – radiocirurgia – permite a administração de uma dose elevada de radiação ionizante, com alta precisão, a uma pequena região, com mínimo efeito nocivo ao tecido normal circunjacente (18). Os efeitos da radiocirurgia parecem ser mais precoces do que os da radioterapia convencional e com o emprego da técnica correta, a chance de dano ao nervo óptico é pequena. Os riscos de neoplasias secundárias, disfunção neurocognitiva e radionecrose são teoricamente minimizados pela menor exposição do tecido cerebral adjacente à radiação (18).
2 - Dopamina
2.1 - Síntese e metabolismo
A dopamina é sintetizada primariamente no sistema nervoso central (SNC), mas também, em menor proporção, na medula adrenal. A presença de dopamina no interior da hipófise anterior sugere que esta seja sintetizada de
novo nesse local ou trazida para a hipófise através do sangue pelo sistema
porta-hipofisário. No hipotálamo, dois sistemas dopaminérgicos regulam a PRL: o túbero-infundibular (TIDA) e o peri-ventricular-hipofisário (PHDA). O TIDA é o maior responsável pelo aporte de dopamina à hipófise anterior. Os neurônios TIDA respondem a mudanças agudas ou crônicas na PRL com poucas
exceções, como a gravidez, lactação e prolactinomas. Nestas situações, estes neurônios dopaminérgicos tornam-se refratários a níveis elevados de PRL, assim sustentando hiperprolactinemias fisiológicas ou patológicas (77).
A biossíntese da dopamina inicia-se com o aminoácido tirosina, proveniente na sua maior parte da alimentação, contudo, pequena quantidade deste aminoácido tem sua origem na hidroxilação hepática da fenilalanina pela fenilalanina hidroxilase. A tirosina é captada pelos neurônios por processo ativo, e convertida em L-dopa pela ação da tirosina hidroxilase (TH), que representa a etapa limitante na síntese da dopamina. Em contraste com o que é observado nos demais neurônios dopaminérgicos, esta enzima está continuamente ativa na unidade hipotálamo-hipofisária, devido ao tônus inibitório exercido por este neurotransmissor sobre a síntese e liberação da PRL. Seqüencialmente a L-dopa sob ação da L-aminodescarboxilase, também denominada hidroxifenilalanina descarboxilase, é convertida em dopamina (77,78).
A dopamina recém sintetizada é translocada para o interior de vesículas secretoras, onde permanece armazenada para estoque, secreção e proteção contra a inativação enzimática. O processo de catabolismo é um dos mecanismos mais eficientes da inativação da dopamina, envolvendo vários mecanismos, dentre eles a deaminação oxidativa pela enzima monoamina oxidase (MAO), a O-metilação pela catecolamina-o-metiltransferase (COMT), e a conjugação pelas sulfotransferases ou glucoronidases. A via metabólica utilizada depende do sítio no qual está ocorrendo o processo catabólico: a MAO atua em
compartimentos intracelulares, enquanto COMT está envolvida com o extracelular, como é o caso da unidade hipotálamo-hipofisária (77,78).
De acordo com a demanda, ocorre a fusão das vesículas secretoras com a membrana plasmática dos neurônios, com a secreção da dopamina para a fenda sináptica ou para o para o espaço extracelular como no caso dos neurônios hipotalâmicos. Uma vez secretada, a dopamina se acoplará a receptores de membrana, que através de vias intracelulares diversas, exercem uma série de efeitos em suas células efetoras, dentre eles, controle da síntese e secreção de hormônios e efeitos antiproliferativos, que serão detalhados adiante (77). A biossíntese, liberação e metabolismo da dopamina estão esquematizados na figura 1.
Figura 1 - Biossíntese, liberação e metabolismo da dopamina.
Adaptado de Ben-Jonathan e cols, Endocrine reviews, 2001 (77).
D2: receptor de dopamina subtipo 2; TVMA: transportador vesicular de monoamina; TDA: transportador de dopamina
1) captação da tirosina pelo neurônio por um mecanismo sódio-dependente; 2) conversão da tirosina em L-dopa pela tirosina hidroxilase; 3) conversão da L-dopa em dopamina pela hidroxifenilalanina descarboxilase; 4) estocagem da dopamina em vesículas de secreção; 5) fusão das vesículas com a membrana plasmática resultando em liberação da dopamina na fenda sináptica ou espaço extracelular; 6) ligação da dopamina no seu receptor; 7) dopamina livre é captada pelo TDA, localizado na membrana plasmática do neurônio pré-sináptico; 8) dopamina recém-sintetizada e a recaptada pela célula são translocadas para o interior das vesículas secretoras; 9) MAO, localizada na membrana mitocondrial, converte dopamina em metabólitos deaminados; 10) COMT converte dopamina ou seus metabólitos deaminados em produtos
2.2 - Mecanismo de ação
2.2.1 - Receptores da Dopamina
No fim da década de 1970, estudos revelaram a ligação da dopamina a dois receptores dopaminérgicos distintos que foram denominados de D1 e D2. Essa classificação foi feita com base em suas características farmacológica, biológica, fisiológica e distribuição anatômica. Esses receptores exercem suas ações biológicas através do acoplamento com diferentes proteínas G. O tipo 1 encontra-se ligado à proteína G estimulatória (GS),sendo capaz de aumentar os
níveis de adenosina monofosfato cíclico (AMPc) intracelular quando estimulado. O tipo 2 interage com a proteína G inibitória (Gi), impedindo elevações dos
níveis de AMPc (77).
Atualmente, existem cinco tipos de DR, que são agrupados em duas famílias: a família DR1-like (semelhante ao DR1) que engloba os subtipos de receptores D1 e D5, enquanto os receptores D2, D3 e D4 estão incluídos na família DR2-like (semelhante ao DR2) [79]. Todos são membros da família de receptores ligados à proteína G, e são formados por uma única cadeia polipeptídica. Os cinco tipos de receptores possuem sete domínios transmembrana formando três alças intra e extracelulares. Em seus domínios transmembrana, os receptores D1 e D5 têm 79% de homologia e os receptores D2, D3 e D4 51-75%. Quando comparados os dois tipos (DR1-like e DR2-like), o grau de homologia é de apenas 40-45% (80). A terceira alça intracitoplasmática representa a região funcionalmente mais importante, onde ocorre a interação
com as proteínas G e outras moléculas efetoras que regulam os efeitos fisiológicos e neuroquímicos dos DR (79).
A porção carboxi-terminal intracitoplasmática é mais longa na família dos DR1-like, enquanto a terceira alça intracelular é significativamente maior na família dos DR2-like. Ambos possuem um ou dois resíduos de cisteína na porção proximal da região carboxi-terminal. Estes resíduos parecem sofrer palmitoilação (tioesterificação reversível com uma molécula de ácido graxo no carbono 16). Tem-se especulado que o ancoramento da membrana via cisteína palmitoilada cria uma quarta alça intracelular, mas o significado funcional desta alteração requer maior definição.
Um ou mais sítios para N-glicosilação estão presentes na porção amino-terminal. Funcionalmente, a glicosilação não é importante para a ligação com o ligante, mas pode ser importante para a síntese do receptor e sua inserção na membrana (81).
Os genes dos receptores D1 e D5 não contêm introns, enquanto os genes que codificam os receptores D2, D3 e D4 apresentam seis, cinco e três introns, respectivamente. A presença de introns permite a geração de variantes do receptor por splicing alternativo (77). Todos os DR2-like apresentam variantes. No entanto, até o momento, somente para o receptor D2, foram identificadas isoformas com significado biológico reconhecido. O receptor D2 apresenta duas variantes, denominadas curta (D2 short - D2S) e longa (D2 long - D2L), que são geradas por splicing alternativo, com a inserção de 29 aminoácidos na terceira alça intracitoplasmática (Fig. 2 e 3) [77]. Os promotores dos genes dos DR não
contêm as regiões TATA e CAAT box e suas transcrições parecem ser reguladas por fatores nucleares (82,83).
2.2.1.1 - Receptor da dopamina tipo 1 (D1)
É o receptor mais abundante no SNC. Seu gene codifica uma proteína composta por 446 aminoácidos. Está localizado, em humanos, no braço longo do cromossomo 5 na região 35.1 (84).
Os receptores D1 são amplamente expressos nos núcleos da base (putamen, caudado, accumbens), tubérculo olfatório, seguidos pelo córtex cerebral, hipotálamo e tálamo (79). Estes sítios estão envolvidos no controle da execução de movimentos, no controle da fala e na regulação da memória.
2.2.1.2 - Receptor da dopamina tipo 2 (D2)
Os receptores D2 foram os primeiros a serem clonados (85). O gene do receptor D2 codifica uma proteína de 414 aminoácidos, e está localizado no braço longo do cromossomo 11, na região 22-23. O receptor D2 pode ser encontrado nos núcleos accumbens, putamen e caudado, trato olfatório, substância nigra (pars compacta) e área tegmental ventral. Também é encontrado em hipófise, retina, rim e sistema vascular (86). Através de estudos subseqüentes, foi identificado um segundo cDNA deste receptor, composto pela inclusão de 87 pares de bases codificando uma proteína de 443 aminoácidos, posteriormente identificada como D2L (Fig. 2). Assim, o receptor D2 existe sob duas isoformas. Nos mamíferos, o comprimento da 3° alça citoplasmática pode
ser modificado por splicing alternativo do pré-RNAm. Nesta situação, o exon 6, que codifica uma seqüência de 29 aminoácidos, pode ou não ser incluso no RNAm transcrito, levando a expressão das isoformas D2L ou D2S, respectivamente (77).
Os receptores D2 estão envolvidos com muitos dos efeitos que a dopamina exerce no SNC e periférico, assim como na porção anterior e média da hipófise (79,87,88), sendo capazes de promover a inibição da síntese e secreção da PRL pela dopamina nos lactotrofos. Como já referido anteriormente, estes receptores possuem a terceira alça intracelular significativamente maior do que os DR1-like, o que determina a eficiência e a afinidade do acoplamento às proteínas G e de outros efetores (79,88).
Figura 2 - Isoformas do receptor da dopamina 2.
Figura 3 - Estrutura do gene do receptor da dopamina 2.
Adaptado de Nira Ben-Jonathan e cols, Endocrine reviews, 2001 (77).
Organização do gene do receptor D2 e o splicing alternativo que gera ambas as isoformas, a longa e a curta. Exons, introns e seqüências não traduzidas estão representados pelas caixas azuis e branca, linha preta e caixas vermelhas, respectivamente. O número seis corresponde ao exon 6 que está ausente na isoforma curta.
2.2.1.3 - Receptor da dopamina tipo 3 (D3)
O gene do receptor D3 codifica uma proteína de 400 aminoácidos. Está localizado no braço longo cromossomo 3, na região 13.3. Duas isoformas, também denominadas de curta e longa, originadas por splicing alternativo foram identificadas em ratos, porém não em outras espécies (88). Os receptores D3 estão distribuídos na região subcortical límbica e, em menores proporções, nos núcleos da base. O RNAm deste receptor foi detectado no cerebelo e parece estar envolvido na regulação dos movimentos oculares (79,88). O receptor D3 também tem sido descrito como um inibidor da adenilciclase, mas o faz menos eficazmente do que o receptor D2 (88).
2.2.1.4 - Receptor da dopamina tipo 4 (D4)
O gene do receptor D4 codifica uma proteína de 387 aminoácidos. Está localizado no braço curto do cromossomo 11, na região 15.5 (79). Análises do gene do receptor D4 humano revelaram a existência de vários polimorfismos diferentes dentro das seqüências codificadoras deste gene, variando de 2 a 11 repetições de pares de bases expressas na terceira alça citoplasmática (79). As repetições 2, 4 e 7 (denominadas DR4,2; DR4,4 e DR4,7) são as isoformas mais
freqüentemente expressas, dentre elas a D4,4 é expressa na hipófise anterior,
entretanto a sua importância na fisiologia da glândula ainda é incerta (88). O receptor D4 é expresso no córtex frontal, amigdala, bulbo olfatório, hipocampo, hipotálamo e mesencéfalo (89).
2.2.1.5 - Receptores de dopamina tipo 5 (D5)
O gene do receptor D5 codifica uma proteína de 477 aminoácidos. Este gene está localizado no braço curto do cromossomo 4, na região 15.1-16.1. Expressão do RNAm do receptor D5 foi observada no hipocampo e núcleos talâmicos que sabidamente estão envolvidos com a percepção dolorosa. Estes dados sugerem que os receptores D5 possam estar envolvidos no processo talâmico do estímulo doloroso (90).
As características moleculares dos receptores da dopamina estão ilustradas na tabela 3.
Tabela 3 - Características moleculares dos receptores da dopamina em humanos. DR1-like DR2-like D2 D1 D5 D2S D2L D3 D4 Aminoácidos 446 477 414 443 400 387-515* Introns 0 0 6 5 3 Localização 5q 35.1 4p 15.1-16.1 11q 22-23 3q 13.3 11p 15.5 * O número de aminoácidos do receptor D4 depende do número de repetições na terceira alça intracitoplasmática.
2.2.2 - Proteínas G
As vias de sinalização intracelular ativadas pelos DR são inúmeras. A via mais bem documentada é a de ativação e inibição do AMPc via adenilciclase e modulação da sinalização do cálcio. Proteínas G heterotriméricas, compostas pelas subunidades α e dímeros βγ, estabelecem a conexão entre vários receptores e sistemas efetores, tais como adenilciclase, canais de cálcio e potássio e fosfolipases (91-93). Receptores ativados pelos seus agonistas catalisam a mudança de GDP (guanosina difosfato) para GTP (guanosina trifosfato) na subunidade α, resultando em dissociação da α–GTP do receptor e do dímero βγ. As subunidades α–GTP e os dímeros βγ livres regulam vários sistemas efetores para alterar o nível intracelular de segundo mensageiro. A atividade GTPase intrínseca da subunidade α hidrolisa GTP em GDP, criando assim o heterodímero GDP inativo. Devido à numerosa combinação de
subunidades α, β e γ, uma diversidade de vias de sinalização associadas ao acoplamento receptor-proteína G pode ser esperada (94).
Muitos receptores interagem com apenas um tipo de proteína G, como, por exemplo, Gs, Go/Gi ou Gq/G11, embora receptores possam interagir com mais de uma proteína G (95). Receptores acoplados a proteína Gi/Go sensível à toxina pertussis, como o receptor dopaminérgico, podem interagir com mais de um membro dessa classe de proteína G (92). No núcleo estriado, os receptores D1 foram identificados acoplados a proteínas Gαi enquanto que em células
GH4C4 (células de tumores hipofisários de ratos) transfectadas com receptores
D1 encontravam-se acoplados a proteínas Gs e Go (96).
Para os receptores D2, a existência das duas isoformas tem gerado hipóteses de que elas poderiam interagir com diferentes proteínas G, além de apresentar diferentes afinidades de acoplamento a proteínas G e vias de sinalização, podendo estar envolvidos em diferentes funções, dependendo do tipo celular e da disponibilidade do tipo de proteína. Montmayeur e cols (97) estudaram o acoplamento da proteína G a ambas as isoformas em cultura de células de coriocarcinoma (JEG3), que expressam apenas as subunidades Gαi1
e Gαi3. Foi observado que, quando estas duas subunidades estão presentes,
D2S foi mais eficiente do que D2L em inibir a atividade da adenilciclase. Entretanto, quando essas células foram transfectadas com a subunidade Gαi2, a
mesma atividade inibitória foi atingida, sugerindo que a inserção de 29 aminoácidos presentes no receptor D2L pode afetar a interação deste receptor com a proteína G, favorecendo especificamente a interação do receptor D2L