MEDICINA TRANSFUSIONAL DANIEL MERCANTE

MEDICINA TRANSFUSIONAL

MEDICINA TRANSFUSIONAL

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO SANGUE E DA MEDULA ÓSSEA ANTÍGENOS E ANTICORPOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

HISTÓRICO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE CICLO DO SANGUE

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE AFÉRESES

SUPORTE TRANSFUSIONAL REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

INFECÇÕES TRANSMITIDAS POR TRANSFUSÃO TRANSFUSÃO NO SÉCULO XXI

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO SANGUE E DA MEDULA ÓSSEA HEMATOPOESE

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO SANGUE E DA MEDULA ÓSSEA HEMATOPOESE

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO SANGUE E DA MEDULA ÓSSEA HEMOGLOBINA

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO SANGUE E DA MEDULA ÓSSEA COMPOSIÇÃO E FUNÇÕES DO PLASMA HUMANO

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO SANGUE E DA MEDULA ÓSSEA FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO SANGUE E DA MEDULA ÓSSEA FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO

ANTÍGENOS E ANTICORPOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

MEMBRANA ERITROCITÁRIA

Composta por lipídeos, proteínas e carboidratos, que interagem de forma dinâmica, e estruturas fluídas que proporcionam força e flexibilidade necessária para hemácia sobreviver 4 meses na circulação

A superfície externa da membrana contém estruturas antigênicas, que originam os sistemas de grupos sanguineos.

Aproximadamente 270 antígenos distribuídos em 29 sistemas de grupos sanguineos

ANTÍGENOS E ANTICORPOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

ANTÍGENOS E ANTICORPOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

ANTÍGENOS E ANTICORPOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

SISTEMA RH

Maior e mais complexo sistema de grupos sanguíneos 2 genes:

- RHD – codifica antígeno D – D ou d. Por ser o mais importante denominamos Rh + ou -, respectivamente - RHCE – codifica dois pares de antígenos C/c e E/e

ANTÍGENOS E ANTICORPOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

HISTÓRICO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

HISTÓRICO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

HISTÓRICO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

HISTÓRICO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

HISTÓRICO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

HISTÓRICO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

LEGISLAÇÃO NACIONAL (LEIS, DECRETOS, PORTARIA – RDC) - PRÓ-SANGUE, HEMOBRAS, HEMORREDE

COMITÊ HOSPITALAR DE TRANSFUSÃO

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO (POP) VIGILÂNCIA SANITÁRIA

CICLO DO SANGUE

DEFINIÇÕES

CAPTAÇÃO

TRIAGEM

COLETA

TESTES LABORATORIAIS

PROCESSAMENTO

ARMAZENAMENTO

DISTRIBUIÇÃO

CICLO DO SANGUE

CAPTAÇÃO

Até a década de 80 a captação era empírica e coercitiva

Atualmente há necessidade de profissional treinado com perfil de liderança, ética, profissionalismo, sociabilidade, capacidade de persuasão, criatividade, autoconfiança, entusiasmo, domínio da comunicação oral, conhecimento da política nacional e institucional de sangue, do mercado e da população, além de marketing social.

70% dos captadores são Assistentes Sociais.

CAPTAÇÃO

Técnicas:

- Interpessoal (pessoa/pessoa): telefone, carta, telegrama, mensagem eletrônica

- Maciça (pessoa/grupos): cartazes, revistas, panfletos, adesivos, mídia (escrita, falada e televisiva.)

Uso de benefícios na captação de doadores

- Lei 229 de 28/2/67: abono de 1 dia de trabalho/ ano

- Brindes, pequenos presentes, pagamentos indiretos (transporte, alimentação, entrada para eventos) e outros.

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM CLÍNICA

PROFISSIONAL DE SAÚDE CAPACITADO DE NÍVEL SUPERIOR POSTURA ÉTICA

AMBIENTE COM PRIVACIDADE SIGILO PROFISSIONAL

CONHECIMENTO TÉCNICO

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM CLÍNICA : CRITÉRIOS PARA PROTEÇÃO DO DOADOR

IDADE – 18 A 65 ANOS

Portaria MS 1353 (13/6/11) - 16 a 18 anos com autorização do responsável e 65 a 67 anos sendo doador prévio

PESO > 50Kg

SEXO - Portaria MS 1353 (13/6/11)– não considerar orientação

sexual. Mulheres não podem doar se gestação, puerpério e lactação. Menstruação não é contra-indicação

ALIMENTAÇÃO – não deve estar em jejum, ter evitado

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM CLÍNICA : CRITÉRIOS PARA PROTEÇÃO DO DOADOR

FREQUÊNCIA DE DOAÇÃO: intervalo >2 meses (homens) e >3

meses (mulheres). Até 4x/ano (homem) e 3x/ano (mulher)

VOLUME COLETADO: 8ml/Kg (mulher) e 9ml/Kg (homem) –

com margem de 430-530ml

HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL SONO REGULAR

DOENÇAS PREEXISTENTES USO DE MEDICAMENTOS

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM CLÍNICA : CRITÉRIOS PARA PROTEÇÃO DO RECEPTOR

TEMPERATURA AXILAR – pode indicar infecção ativa

DOENÇAS PREEXISTENTES – (ex.: tuberculose extra pulmonar) USO DE MEDICAMENTOS – (ex.: aspirina - 5 dias,

βbloqueadores – 48 horas, insulina)

INTEGRIDADE CUTÂNEA – local de venopunção HÁBITOS DE VIDA

Tatuagem, piercing, acupuntura - inaptidão por 12 meses Drogas ílicitas (maconha – 12 horas, se IV inapto definitivo) Comportamento sexual de risco (12meses)

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM LABORATORIAL ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS :

Hemoglobina: >13mg/dl (homem) />12.5mg/dl (mulher) Hematócrito: >39% (homem) / >38% (mulher)

CICLO DO SANGUE

COLETA

AMBIENTE

IDENTIFICAÇÃO

ASSEPSIA LOCAL – Veia mediana cubital

COLETA DE AMOSTRAS – tipagem sanguinea e sorologias FLEBOTOMIA – até 15 minutos (média 4-10 minutos)

CURATIVO LIBERAÇÃO

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

COLETA – EFEITOS COLATERAIS

REAÇÕES VAGAIS CONVULSÕES HEMATOMAS LESÕES DE NERVOS TETANIA PUNÇÃO ARTERIAL COMPLICAÇÕES TARDIAS

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

PROCESSAMENTO

BOLSAS – PVC, TRANSLÚCIDAS, ANTICOAGULANTE/PRESERVANTE - CPDA (CITRATO, FOSFATO, DEXTROSE E ADENINA)

- SAGM (SÓDIO, ADENINA, GLICOSE E MANITOL) CENTRÍFUGAS REFRIGERADAS

REFRIGERADORES

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

PROCESSAMENTO

HEMOCOMPONENTES

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH, CH deleucocitada, CH lavada, CH irradiada, CH congelada, CH de aférese) CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP randômica, CP de

aférese)

PLASMA FRESCO CONGELADO CRIOPRECIPITADO

CICLO DO SANGUE

ARMAZENAMENTO

COMPONENTE ARMAZENAMENTO PERÍODO

SANGUE TOTAL 4 + ou -2 oC 35 DIAS CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 4 + ou -2 oC 35 DIAS (CPDA-1) 42 DIAS (SAG-M) CONCENTRADO DE PLAQUETAS 22 + ou - 2oC – AGITAÇÃO 3 A 5 DIAS PLASMA FRESCO CONGELADO - 20 A -30oC 12 MESES CRIOPRECIPITADO - 20 A -30oC 12 MESES

CICLO DO SANGUE

DISTRIBUIÇÃO

CHECAR RESULTADOS (classif. sanguínea e sorologias) CADASTRO

ROTULAGEM

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS (filtração, lavagem e irradiação)

DISTRIBUIÇÃO PARA USO

CICLO DO SANGUE

TESTES DE COMPATIBILIDADE - RECLASSIFICAÇÃO ABO

- PROVA CRUZADA

- PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES (PAI OU COOMBS INDIRETO)

- IDENTIFICAÇÃO DE ALOANTICORPOS

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

PROVA CRUZADA

CICLO DO SANGUE

PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES P.A.I. OU COOMBS INDIRETO

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 220-320ml Dose -Criança: 3-4ml/Kg >↑Hb1g/dl -Adulto: 1CH > ↑Hb 1g/dl Velocidade de infusão - 10-15ml/min em até 4h Procedimentos especiais: -Leucorredução - Irradiação -Lavadas - Autólogas

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 50 A 70ml DOSE -1U/10Kg Velocidade: 30min Procedimentos especiais: -Plaquetas de aférese -Leucorredução -Irradiação

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE

CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS INDICAÇÃO: Infecções bacterianas e fúngicas não responsivas ao tratamento convencional, em pacientes com neutropenia grave (<500) ou disfunção neutrofílica

COLETA por estímulo com G-CSF no doador

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE

PLASMA FRESCO CONGELADO 200 a 250ml

Dose 10 a 15ml/Kg Pode ser usado para

transfusão ou na indústria de hemoderivados

É congelado em até 8h Plasma não congelado Plasma isento de crio

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE

CRIOPRECIPITADO 10 a 40ml

Líquido sobrenadante do PFC Dose: 1,5U/10Kg/dia – dividir de 12/12h

Contém: fibrinogênio, fvW, fVIII, fXIII

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE

ALBUMINA

IMUNOGLOBULINA

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE

OUTROS

CONCENTRADO DE f.VIII CONCENTRADO DE f.IX

CONCENTRADO DE f.VIII RICO EM fvW COMPLEXO PROTROMBÍNICO

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS – LEUCORREDUÇÃO

RETIRADA DE 99,9% DE LEUCÓCITOS DO HEMOCOMPONENTE MÉTODOS (CENTRIFUGAÇÃO, LAVAGEM, SEDIMENTAÇÃO, CONGELAMENTO E FILTRAÇÃO – ESTE É O MAIS EFICAZ)

INDICAÇÕES

-PREVENÇÃO DE REAÇÃO TRANSFUSIONAL FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA

-PREVENÇÃO DE ALOIMUNIZAÇÃO

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS – IRRADIAÇÃO

RADIAÇÃO IONIZANTE - DEPLEÇÃO DE LINFÓCITO T

PREVENÇÃO DE DECH (DOENÇA ENXERTO x HOSPEDEIRO TRANSFUSIONAL)

INDICAÇÕES

-FETAL/RN (Tx intrauterina, prematuros, imunodeficiências) -ADULTOS (Pacientes em tratamento com quimioterapia mieloablativa – incluindo TMO, receptores de sangue doado por familiares ou HLA compatível, LES, uso de Fludarabina)

AFÉRESES

PRINCÍPIOS E TÉCNICAS CITAFÉRESE

- FINALIDADE TRANSFUSIONAL

plaquetaférese, granulocitaférese e eritrocitaférese - FINALIDADE TERAPÊUTICA

leucocitaférese, eritrocitaférese, plaquetaférese PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA

COLETA DE CÉLULAS TRONCO EFEITOS ADVERSOS

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

FATORES QUE INTERFEREM NA DECISÃO DE TRANSFUSÃO: - CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA

Hb < 6 SEMPRE Hb > 10 NUNCA

6 < Hb < 10 ANÁLISE CASO A CASO

- RESERVA CARDÍACA - SINAIS VITAIS

SUPORTE TRANSFUSIONAL

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CONCENTRADO HEMÁCIAS EM ANEMIA AGUDA (PERDA)

PERDA VOLÊMICA < 15% (750mL) NÃO NECESSITA TRANSFUSÃO PERDA VOLÊMICA 15 A 30% EM GERAL NÃO NECESSITA DE

TRANSFUSÃO, CONSIDERAR O USO SE: - Baixa reserva cardio-pulmonar

- Sem resposta hemodinâmica a 2 litros de cristalóide - Traumas penetrantes em abdome e tórax / politrauma - Se perda de sangue permaneça o intensifique-se

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CONCENTRADO HEMÁCIAS EM TERAPIA INTENSIVA EM 1995 (Corwin e Chest)

- 85% DOS PACIENTES QUE FICAVAM > 1 SEMANA NO CTI ERAM TRANSFUNDIDOS

- MÉDIA DE 9 U EMOCOMPONENTES/PACIENTE

- 29% DOS CASOS NÃO HAVIA INDICAÇÃO CLARA PARA TRANSFUSÃO

SUPORTE TRANSFUSIONAL

APLICÁVEL PARA PACIENTE ESTÁVEL

INCERTO PARA IAM E CORANARIOPATIA

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CONCENTRADO HEMÁCIAS EM CIRURGIAS

REGRA DOS 10/30 : ADIAMENTO DE CENTENAS DE CIRURGIA/DIA NO BRASIL

Carlson et al. (PACIENTES TESTEMUNHA DE JEOVÁ) – RISCOS APENAS SE ANEMIA COM HEMOGLOBINA < 8mg/dl, NA AUSÊNCIA DE CARDIOPATIA

SE DOENÇA CARDÍACA, IDOSOS > 70 ANOS E HIPOVOLEMIA CONSIDERAR : HEMOGLOBINA > 10 mg/dl

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CONCENTRADO HEMÁCIAS EM CIRURGIAS AUTOTRANSFUSÃO

TRANSFUSÃO AUTÓLOGA

HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA AGUDA

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CONCENTRADO HEMÁCIAS EM ANEMIA CRÔNICA HEMOGLOBINA:

10mg/dl: INDICAÇÕES MUITO RARAS E RESTRITAS A PACIENTES COM PATOLOGIA CARDIO-PULMONAR E SINAIS DE INTOLERÂNCIA A ANEMIA

8mg/dl: INDIVÍDUOS COM QUEIXA DE RESTRIÇÃO A ATIVIDADES HABITUAIS PELA PRESENÇA DE ANEMIA

6mg/dl: EM GERAL ESTÁ INDICADO. HÁ CASOS DE BOA TOLERÂNCIA AO QUADRO ANÊMICO (IRC, AHAI CRÔNICA, HEMOGLOBINOPATIAS E ANEMIA FERROPRIVA)

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CONCENTRADO DE PLAQUETAS PROFILÁTICA:

- < 5.000 – PACIENTES COM FALÊNCIA MEDULAR CRÔNICA - < 10.000 – PACIENTES EM GERAL SEM FATORES DE RISCO - < 20.000 – PACIENTES COM FATORES DE RISCO (FEBRE,

MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS MENORES, DECH, ESPLENOMEGALIA, OUTRAS ALTERAÇÕES DE HEMOSTASIA, HIPERLEUCOCITOSE, USO DE ALGUNS ANTIBIÓTICOS E ANTIFÚNGICOS E PLAQUETOPENIA PROGRESSIVA

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

TRATAMENTO (SANGRAMENTO ATIVO) < 50.000

(SE DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIOS INDEPENDE DA CONTAGEM) PRÉ PROCEDIMENTOS

>20.000 : PUNÇÃO LOMBAR E BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA

>50.000 : ENDOSCOPIA, BRONCOSCOPIA, CIRURGIAS DE MÉDIO E GRANDE PORTE

>100.000 : CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS E NEUROLÓGICAS

SUPORTE TRANSFUSIONAL

PLASMA FRESCO CONGELADO

INDICAÇÕES:

REPOSIÇÃO DE DEFICIÊNCIA DE FATORES DA COAGULAÇÃO (ex.: f.V), PTN S E C E ATIII

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA HEPATOPATIAS E TRANSPLANTE DE FÍGADO

REVERSÃO DOS EFEITOS DO USO DE CUMARÍNICOS TRANSFUSÃO MACIÇA

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA PLASMAFÉRESES

SUPORTE TRANSFUSIONAL

PLASMA FRESCO CONGELADO

USO INJUSTIFICADO EXPANSOR VOLÊMICO MELHORAR CICATRIZAÇÃO REPOSIÇÃO NUTRICIONAL SEPSE IMUNODEFICIÊNCIAS

SUPORTE TRANSFUSIONAL

CRIOPRECIPITADO INDICAÇÕES

HIPOFIBRINOGENEMIA (<100)

- COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA - DEFICIÊNCIA CONGÊNITA

SUPORTE TRANSFUSIONAL

ALBUMINA

INDISCUTÍVEL: priming CEC, ascite volumosa com paracentese de repetição, plasmaférese, FIV, cirrose hepática e síndrome nefrótica sem controle com diurético, grande queimado, pós op. tx fígado

DISCUTÍVEL: hipovolemia, hipoalbuminemia, pacientes maldistribuídos, DHPN

NÃO FUNDAMENTADAS: perda volêmica, cirrose hepática e síndrome nefrótica crônica

SUPORTE TRANSFUSIONAL

IMUNOGLOBULINAS

RECONHECIDA: reposição em imunossuprimidos, incluindo crianças com SIDA, DECH, doença de Kawasaki, PTI e síndrome de Guillain Barrè

NÃO RECONHECIDA: aplasia por parvovírus, AHAI, algumas doenças neurológicas (miastenia gravis, esclerose múltipla), reumatológicas (LES, artrite reumatóide, doença de Behçet, polimiosite) e outras (asma, sepse, dengue, DMID, doença inflamatória intestinal)

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS HEMOLÍTICAS

Diminuição da sobrevida da hemácia após transfusão de sangue, por incompatibilidade imunológica entre doador e receptor. Ocorre hemólise intra ou extra vascular

Grave quando ocorre por incompatibilidade ABO. Pode resultar em CIVD, falência renal, choque e óbito.

Reação hemolítica transfusional tardia – quadro mais brando e pode ocasionar febre, hemoglobinúria, icterícia e não aproveitamento da transfusão

Investigação por Coombs direto

Tratamento: suspender transfusão, estimular diurese, controle CIVD e controle hemodinâmico

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA Febre que ocorre durante e após hemotransfusão

Multifatorial (imunológica e por fatores solúveis)

- Anticorpos do receptor e antígenos leucocitários do doador. Liberação de interleucinas

Ocorre em 0,5% das transfusões de CH e 4-30% de CP Prevenção por leucorredução – filtros

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS ALÉRGICAS

Interação entre um alergeno (proteína do plasma do sangue transfundido) e um anticorpo IgE previamente formado

Ocorre prurido, urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão, choque, arritmia, vômitos, diarréia.

Tratamento com antihistamínicos

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

INSUFICIÊNCIA PULMONAR AGUDA ASSOCIADA A TRANSFUSÃO – TRALI

Edema pulmonar não cardiogênico que ocorre 4-6h após hemotransfusão, causando hipoxemia, dispnéia, febre e hipotensão

Incidência 0,04-0,16% de pacientes transfundidos Mecanismos imunes (anticorpos do doador)

Tratamento: equilibrio hemodinâmico e suporte ventilatório. Corticóide sem confirmação de benefício Bom prognóstico

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

INSUFICIÊNCIA PULMONAR AGUDA ASSOCIADA A TRANSFUSÃO – TRALI

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

DOENÇA ENXERTO x HOSPEDEIRO PÓS TRANSFUSÃO Crescimento e proliferação dos linfócitos T do doador,

que reconhecem antígenos do receptor levando a falência de vários órgãos (pele, fígado e medula óssea) Em geral ocorre em indivíduos imunocomprometidos e

doações por parentes de primeiro grau

Prevenção com uso de hemocomponentes irradiados Tratamento imunossupressor

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

INFECÇÕES TRANSMITIDAS POR HEMOTRANSFUSÃO

HEPATITE B

HEPATITE C

HIV

HTLV

DOENÇA DE CHAGAS

MALÁRIA

CONTAMINAÇÃO BACTERIANA

TRANSFUSÃO NO SÉCULO XXI

USO DE BIOLOGIA MOLECULAR NA TRIAGEM SOROLÓGICA

NAT (NUCLEIC ACID TECHNIQUES)

DIMINUIÇÃO DA JANELA IMUNOLÓGICA

IMUNOMODULAÇÃO ASSOCIADA A TRANSFUSÃO Imunossupressão que causa maior susceptibilidade a

TRANSFUSÃO NO SÉCULO XXI

TERAPIA CELULAR

CÉLULAS TRONCO

SUBSTITUTOS DO SANGUE

Compostos que utilizam hemoglobina

Efeitos adversos (gastrointestinais, insuficiência renal, vasoconstrição, formação de anticorpos)

- Compostos perfluorocarbonados

CAPTAÇÃO DE SANGUE REQUER

PROFISSIONAL TREINADO

TRANSFUNDIR APENAS QUANDO O RISCO

DE NÃO TRANSFUNDIR FOR MAIOR

Obrigado!