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TRATAMENTO
BÁSICO DE LESÕES
NO ESPORTE:
LESÕES AGUDAS
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TRATAMENTO
BÁSICO DE LESÕES
NO ESPORTE:
LESÕES AGUDAS
CONTEÚDO: PEDRO LUIZ GUIMARÃES
CURADORIA: PEDRO LUIZ GUIMARÃES
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SUMÁRIO
O MÉTODO PRICE & POLICE ... 4
PROTEÇÃO E A RELAÇÃO REPOUSO X CARGA IDEAL ... 6
TRATAMENTO DE RESFRIAMENTO (GELO: PRICE – POLICE) ... 6
TRATAMENTO COMPRESSIVO (PRICE – POLICE) ... 7
ELEVAÇÃO (PRICE – POLICE)... 9
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O MÉTODO PRICE & POLICE
Quando um indivíduo sofre uma lesão aguda, ela causa danos nos tecidos locais com: (a) interrupção do suprimento de sangue, (b) perda de estrutura celular, (c) possíveis danos neurológicos, e (e) danos até mesmo em pequenos vasos sanguíneos, que levam ao sangramento, podendo aumentar o dano do tecido local, e também desencadeando uma cascata de coagulação e uma resposta inflamatória. Por causa dessa lesão, o corpo responde imediatamente com: (a) dor, (b) edema, e (c) comprometimento da mobilidade. A escala da resposta vai variar de acordo com a intensidade e extensão da lesão,
podendo ir desde uma lesão clinicamente quase imperceptível, até danos musculares graves e ruptura de ligamento, apesar de todas terem os seus princípios semelhantes.
As lesões agudas mais
significativas – que afetam os músculos, ligamentos, tendões ou ossos – são caracterizadas por sangramento imediatamente após a lesão. Por exemplo, um hematoma muscular pode ocorrer até 30 segundos após uma lesão muscular, e se o paciente sofrer uma ruptura aguda do ligamento e permanecer sem tratamento, um hematoma significativo será visível em poucos minutos.
5 Os principais objetivos do
tratamento para lesão aguda do tecido mole é limitar a hemorragia interna o
máximo possível (se possível, imediatamente), e prevenir ou aliviar a dor, a fim de melhorar as condições para tratamento subsequente e cicatrização do tecido lesionado. Medidas para limitar o sangramento após uma lesão aguda eram tradicionalmente chamadas de Terapia ICE, um acrônimo em inglês para: Ice (res-friamento), Compressão (com um curativo opressivo) e Elevation (elevação da parte lesionada do corpo). Nos últimos anos, esta sigla foi expandida para PRICE, com "P" representando Protection (Proteção) e "R" para Rest (Repouso). Mais recente-mente, uma atualização desse acrônimo vem sendo sugerida, na qual o Rest (Re-pouso) é substituído por Optimal Loading (Carga Ideal). O repouso implica inativi-dade, enquanto a atividade com sintomas limitados já é incentivada por ter uma am-pla base de evidência em auxiliar na recu-peração da reabilitação. Ao realizar essa alteração de incluir a Carga ideal, é pro-posto um novo acrônimo - POLICE.
É essencial que o tratamento comece o mais rápido possível após uma lesão, conforme representado na Figura 2. O tratamento deve ser iniciado logo após um exame preliminar para identificar o local e a natureza da lesão, e descartar grandes luxações ou fraturas. O
resfriamento precoce pode ajudar a reduzir o sangramento e o edema e facilitar um diagnóstico mais rápido.
Figura 2 – Exemplo de terapia PRICE para entorse de tornozelo aguda após trauma de inversão, com suspeita de lesão do ligamento lateral. O paciente não deve apoiar o peso no tornozelo. Coloque a bolsa de gelo sobre o maléolo lateral (1). Para prender a bolsa de gelo, bandagem elástica deve ser enrolada em torno das extremidades proximal e distal do pé, e então a bandagem de compressão deve ser aplicada firmemente ao redor da compressa de gelo. Quando colocada corretamente, a compressa de gelo aumentará o efeito de compressão. O paciente deve manter sua perna mais para o alto possível, sobretudo acima do nível do coração (2) por pelo menos meia hora. Se o paciente precisa se mover, ele deve usar muletas e não apoiar absolutamente nenhum peso na perna lesada. A bolsa de gelo é usada para fornecer compressão máxima durante o transporte, mesmo que o efeito do tratamento de gelo tenha diminuído (3). O exame clínico é realizado após um mínimo de 30 minutos de terapia PRICE. Após sair da quadra, o paciente deve continuar o tratamento de compressão, usando uma bandagem elástica continuamente durante os primeiros 2 dias, preferencialmente com uma almofada de espuma de borracha em forma de ferradura colocada ao redor do maléolo (4).
6 O tratamento PRICE continua após o
paciente ter sido transportado para fora do local do jogo (field of play), sendo para casa ou para o hospital para novos exames. Se a proposta inicial for de o tratamento continuar em casa, o paciente deve receber instruções detalhadas. O sangramento e a exsudação do plasma continuarão por 48 horas após a ocorrência de uma lesão aguda de tecido mole. Portanto, para ser eficaz, o tratamento PRICE deve continuar por, pelo menos, 2 dias.
PROTEÇÃO E A RELAÇÃO
RE-POUSO X CARGA IDEAL (PRICE –
POLICE)
O objetivo da proteção é bem básico: evitar lesões adicionais a lesão
inicial, reduzindo o potencial de danos
teciduais adicionais e sangramento. A função tecidual já está prejudicada e, por isso, mais suscetível a lesões adicionais. O repouso pode ser considerado um conceito relativo a intensidade, gravidade e extensão da lesão. Em lesões significativas, qualquer atividade imediata pode estimular mais sangramento. Entretanto, após a fase aguda imediata o objetivo é iniciar o movimento progressivo e recuperar a função sem danos teciduais.
Esse tema será abordado de maneira mais aprofundada no decorrer dos
materiais sobre as lesões específicas relacionadas ao esporte e seu processo de reabilitação. Todo processo deve ser cuidadosamente elaborado, uma vez que cada lesão tem uma abordagem terapêutica específica. Por exemplo, um músculo que é muito vascularizado e a sua contração pode precipitar mais sangramento. Enquanto isso, os ligamentos, como o tornozelo ou o ligamento do joelho são menos vascularizados do que os músculos. O uso de muletas pode ser útil ao ajudar a reduzir o peso e o potencial para mais atividade muscular. Enquanto a mobilização precoce e a reabilitação acelerada são eficazes para lesão no ligamento do tornozelo, por exemplo.
TRATAMENTO DE
RESFRIA-MENTO (GELO: PRICE – POLICE)
O uso do tratamento de resfriamento tem sido tradicionalmente utilizado em lesões relacionadas ao esporte. Há pouco consenso sobre o modo ou duração da aplicação a frio e há muitos tratamentos recomendados, incluindo água fria, sprays, gelo (cubos ou esmagados), embalagens de refrigeração química, embalagens de gel reutilizáveis e o cryocuff, que combina compressão com resfriamento. Os sprays de refrigeração funcionam por evaporação e, ao mesmo tempo em que reduzem a temperatura da
7 pele, dificilmente terão um efeito no tecido
muscular mais profundo. Algumas evidências de revisões sistemáticas recomenda aplicação intermitente de gelo de 10 minutos por até 2 horas, sendo este tratamento mais eficaz nas primeiras 48 horas após a lesão. Alguns fisiatras um pouco mais antigos recomendam o uso de gelo intermitente de 20 minutos a cada duas horas, ainda dentro da mesma janela de 48h após lesão.
Figura 3 – Exemplo de Cryocuff em articulação.
A resposta fisiológica ao gelo não foi estudada em detalhes e a maioria dos primeiros trabalhos foram estudos em animais. Os benefícios potenciais incluem:
a) limitação do sangramento por vasoconstrição
b) redução do edema
c) limitação da inflamação, retardando o metabolismo dos tecidos locais
Por causa desses benefícios, pode-se obter:
1. redução dos danos hipóxicos 2. um efeito anestésico local e
redução da dor
3. inibição do espasmo muscular local
Um dos pontos potencialmente danosos do uso de gelo durante um jogo/treino, é que os seus efeitos no controle neuromuscular podem possivelmente aumentar o risco de mais lesões ou re-lesões.
Dentre as advertências no uso de gelo, podemos citar que ele deve ser usado com cuidado quando houver má circulação e não deve ser usado se houver danos nos nervos ou na pele. O gelo pode queimar a pele se aplicado diretamente, e não deve ser usado se aumentar a dor.
TRATAMENTO COMPRESSIVO
(PRICE – POLICE)
Como já citamos, a compressão é parte do tratamento básico de lesões de tecidos moles. Evidências e experiências empíricas apoiam seu uso, embora ensaios clínicos sobre o tema ainda são limitados.
8 Ao aumentar a resistência, a compressão
local reduz o extravasamento sanguíneo após o trauma, e na ausência de grande perda de sangue pode reduzir o sangramento e o edema. Grande parte do motivo para o uso da compressão é extrapolado a partir de pesquisas relacionadas à trombose venosa profunda (TVP), profilaxia e manejo de linfedema e, como já dito, há pouca pesquisa original. O exercício excêntrico que produz dor muscular de início tardio (DOMS) é frequentemente usado no trabalho experimental como um modelo de lesões de tecido mole. Um dos poucos estudos clínicos nesta área mostrou que a compressão reduziu a elevação da creatino-quinase (CPK) após o exercício excêntrico e impediu a perda de movimento, diminuiu a dor percebida, reduziu o edema e promoveu a recuperação da produção de força. Apesar de ser mais difícil aplicar compressão em articulações dinâmicas, manguitos de compressão especialmente projetados que moldam a forma de uma articulação tornaram-se disponíveis recentemente. No passado, a compressão era frequentemente aplicada usando um curativo de compressão elástica cilíndrico que não estava em conformidade com a forma da articulação ou membro lesionado com pressões de compressão irregulares; o exemplo mais extremo é o curativo
tubular aplicado na articulação do tornozelo 90°.
O tratamento compressão pode ser a medida mais importante para limitar o desenvolvimento de hematoma. A pressão diastólica em uma extremidade em repouso é de cerca de 40-70 mmHg. Se a compressão aumentar a pressão arterial sob o curativo para cerca de 85 mmHg, reduz o suprimento sanguíneo em cerca de 95% em poucos segundos. Após o aquecimento, um atleta tem uma pressão arterial de cerca de 80 mmHg no músculo vasto lateral, mas com um curativo elástico apertado, o fluxo sanguíneo sob o curativo pode ser de 0 a 10% do normal. A redução do fluxo sanguíneo aumenta linearmente com a pressão sob o curativo, de modo que se o curativo elástico estiver livremente encaixado, o fluxo sanguíneo é reduzido apenas em cerca de 60%. A aplicação de uma almofada firme sob o curativo de compressão pode aumentar a pressão local sobre o local da lesão. Um saco de gelo funciona da mesma maneira (ver Figura 2).
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ELEVAÇÃO (PRICE – POLICE)
A elevação baseia-se no princípio buscar reduzir o efeito gravitacional, podendo reduzir o fluxo sanguíneo e o edema. O ideal é que a elevação seja combinada à compressão. A elevação inevitavelmente requer imobilidade e só é útil em articulações distais.
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