Acidentes provocados por aranha do gênero Loxosceles registrados no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina de janeiro- 2001 a dezembro- 2006 estudo clínico-epidemiológico.

Texto

(1)GUSTAVO FLORIANI PETRY. ACIDENTES PROVOCADOS POR ARANHA DO GÊNERO LOXOSCELES REGISTRADOS NO CENTRODE INFORMAÇÕES TOXICOLÓGICAS DE SANTA CATARINA DE JANEIRO-2001 A DEZEMBRO-2006 ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO. Trabalho Federal. apresentado de. Santa. à. Universidade. Catarina,. para. a. conclusão do Curso de Graduação em Medicina.. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007.

(2) GUSTAVO FLORIANI PETRY. ACIDENTES PROVOCADOS POR ARANHA DO GÊNERO LOXOSCELES REGISTRADOS NO CENTRODE INFORMAÇÕES TOXICOLÓGICAS DE SANTA CATARINA DE JANEIRO-2001 A DEZEMBRO-2006 ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO. Trabalho Federal. apresentado de. Santa. à. Universidade. Catarina,. para. a. conclusão do Curso de Graduação em Medicina.. Professor Orientador: Prof. Dr. Marlene Zannin. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007.

(3) iii. “Saber é poder.” Sir Francis Bacon.

(4) iv. DEDICATÓRIAS. Este trabalho é dedicado à memória de meu avô, que foi um amigo, um pai, um irmão e um avô, que muito me ensinou e me apoiou durante minha caminhada. Deixou saudades....

(5) v. AGRADECIMENTOS. Durante todo o desenvolver do curso de Medicina, e deste trabalho, diversas pessoas passaram pela minha vida, a todas essas pessoas, meus agradecimentos. Aos meus pais João e Regina e aos meus irmãos Rafael e Fernando, pelos “pedalas”, pelos ensinamentos e pela paciência. À Professora Doutora Marlene Zannin, coordenadora do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina que, com muita sabedoria, entusiasmo e dedicação, me auxiliou e orientou na elaboração deste trabalho. Aos médicos do CIT/SC, pelo exemplo de profissionalismo e dedicação a bela arte da medicina. A toda a equipe do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, plantonistas, estagiários e servidores técnico-administrativos por todo o carinho e auxílio. Especialmente à Ieda Ana Costa Correa, pela amizade e pelo apoio. Aos meus amigos Manu, por tocar a triagem sozinha e por todo o companheirismo e dedicação durante o curso; Ana, por me incentivar sempre; Ísia, por ter um sorriso encantador; Chico, pelas palavras de sabedoria; Fernando, por me incomodar mais do que todo mundo; Gaúcho, pelos puxões de orelha; Google (o Passold, não o site), por toda a informação útil e inútil; Rod, por ser colorado fanático; a gurizada toda pela amizade inesquecível. Obrigado a todos..

(6) vi. RESUMO. Introdução: O acidente com aranhas do gênero Loxosceles é considerado a forma mais grave de araneísmo no Brasil. Os hábitos do animal, seu pequeno tamanho e a dor ausente ou discreta no momento da picada associado ao pouco conhecimento dos profissionais da saúde dificultam o atendimento inicial ao paciente. O veneno tem ação hemolítica, necrótica, hepatotóxica, nefrotóxica, e seus efeitos são lentos, acentuando-se em 24 a 48 horas da picada. Uma história clínica bem feita, com ou sem identificação do animal e a correta avaliação da lesão local são fundamentais para o diagnóstico. Objetivos: Descrever o perfil clínico-epidemiológico dos acidentes provocados por aranha do gênero Loxosceles registrados no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2006 Métodos: O estudo foi realizado no CIT/SC, no período mencionado acima, através da análise de registros do banco de dados gerado pelo programa de armazenamento de informações utilizado pelo centro, o SACIT e inclui todos os casos em que houve ou não identificação do animal, ou história de picada com manifestações clínicas sugestivas de envenenamento por aranha Loxosceles. Resultados: Foram analisados 1619 casos, distribuídos em todas as regiões do Estado. Os acidentes ocorreram mais durante os meses quentes, de Outubro a Março (70%). A maioria ocorreu em zona urbana (76%) e dentro da residência do paciente (81%). A mediana das idades foi de 30 anos e a coxa foi o local mais atingido (23%). A maioria dos acidentes foi classificada como leve (73%) e não necessitou de internação (67%). A cura foi atingida em 95% dos casos. Conclusões: Os casos têm ampla distribuição pelo Estado, e vem aumentando anualmente. Os aspectos clínico-epidemiológicos do acidente ainda não são bem conhecidos pelas equipes de saúde ou pelos pacientes, dificultando o atendimento. Palavras-chave: Aranha Marrom, Loxosceles, sintomas, epidemiologia..

(7) vii. ABSTRACT. Background: The envenomation by Loxosceles spider, also know as brown spider, is the most serious arachnid accident in Brazil. The spider habits, its small size and light pain or no pain at all at the moment of the bite associated to the lack of knowledge in the health system complicates the primary attendance to the patient. The spider poison has hemolytic, necrotic, hepatotoxic, nefrotoxic action and the appearance of the symptoms accentuate in 24 to 48 hours after the bite. A well collected history, with identification of the spider and the correct evaluation of the local wound are elemental to the diagnosis. Objective: To describe the clinical and epidemiological profile of the accidents with Brown spider (Loxosceles sp.) registered in the Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina from January 2001 to December 2006. Method: The study was conducted within the CIT/SC, from 2001 to 2006, trough the analysis of the database generated by the SACIT program used to collect information from the occurrence, and includes every one with or without identification of the spider or spider bite history with suggestive clinical manifestations of brown spider envenomation. Results: The total incidents analyzed were 1619, scattered throughout the state. The accident was more frequent from October to Mars (70%). Most of them happened in urban zones (76%) inside patients houses (81%). The mean age was 30 years and the thigh was the anatomical location more affected (23%). The majority of the events was considered light (81%) and didn’t need hospitalization. Cure was achieved in 95%. Conclusions: The spider envenomation has wide distribution by the state and it increases along the years. The clinical and epidemiological aspects are not yet totally know by the health professionals or the general population, making the attendance harder. Keywords: Brown spider, Loxosceles, symptoms, epidemiology..

(8) viii. LISTA DE FIGURAS. Figura 1 - Exemplar de Loxosceles intermedia, fêmea. ...........................................................16 Figura 2 - Distribuição das espécies de Loxosceles segundo as Secretarias Regionais de Desenvolvimento do Estado de Santa Catarina. ......................................................17 Figura 3 - Forma proteolítica, 4 dias. .......................................................................................19 Figura 4 - Forma proteolítica, 24 dias. .....................................................................................19 Figura 5 - Forma proteolítica, 40 dias. .....................................................................................19 Figura 6 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC e pelo SINAN no período de 2001 a 2006 segundo o ano da ocorrência. ........................26 Figura 7 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o mês da ocorrência.........................................................26 Figura 8 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a ocorrência por Secretaria Regional de Desenvolvimento (SDR). ......................................................................................................................27 Figura 9 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a zona de ocorrência.........................................................29 Figura 10 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o sexo do paciente. ...........................................................30 Figura 11 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a faixa etária do paciente. .................................................31 Figura 12 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o segmento anatômico atingido........................................31 Figura 13 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o tempo entre contato e atendimento do paciente. ...........32.

(9) ix. Figura 14 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a classificação do caso no momento do atendimento.......32 Figura 15 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a ocorrência de internação hospitalar e o tempo de internação. ................................................................................................................33 Figura 16 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a utilização de soroterapia. ...............................................34 Figura 17 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a evolução dos casos registrados. .....................................34 Figura 18 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 classificados como graves segundo a identificação do animal.......35 Figura 19 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 classificados como graves segundo o tempo até atendimento........35.

(10) x. LISTA DE TABELAS. Tabela 1 - Classificação e manifestações clínicas ....................................................................18 Tabela 2 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o ano da notificação..............................................................25 Tabela 3 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no SINAN no período de 2001 a 2006 segundo o ano da notificação..............................................................25 Tabela 4 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a Secretaria Regional de Desenvolvimento (SDR) da ocorrência. ...............................................................................................................28 Tabela 5 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o local do acidente. ...............................................................29 Tabela 6 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a faixa etária dos pacientes. ..................................................30 Tabela 7 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 classificados como graves segundo avaliação de admissão................36.

(11) xi. ABREVIATURAS. Cm. Centímetros. Mm. Milímetros. IRA. Insuficiência Renal Aguda. CIVD. Coagulação Intravascular Disseminada. SDR. Secretaria de Desenvolvimento Regional. SMSC. Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. CCIE. Centro de Controle de Intoxicação e Envenenamento. CIT/SC. Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina. SACIT. Sistema de Atendimento do Centro de Informações Toxicológicas. SINAN. Sistema de Informação de Agravos de Notificação.

(12) xii. SUMÁRIO. DEDICATÓRIAS .................................................................................................................. IV AGRADECIMENTOS ............................................................................................................ V RESUMO................................................................................................................................ VI ABSTRACT ..........................................................................................................................VII LISTA DE FIGURAS......................................................................................................... VIII LISTA DE TABELAS ............................................................................................................. X ABREVIATURAS ................................................................................................................. XI SUMÁRIO.............................................................................................................................XII 1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................14 2 REVISÃO DA LITERATURA.........................................................................................16 3 OBJETIVOS.......................................................................................................................22 4 MÉTODOS .........................................................................................................................23 4.1 DESENHO DO ESTUDO ....................................................................................................23 4.2 LOCAL DO ESTUDO ........................................................................................................23 4.3 AMOSTRA ......................................................................................................................23 4.4 INSTRUMENTO PARA REGISTRO DOS DADOS ...................................................................23 4.5 PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO .....................................................................................24 4.6 ASPECTOS ÉTICOS ..........................................................................................................24 5 RESULTADOS ..................................................................................................................25 6 DISCUSSÃO.......................................................................................................................37 7 CONCLUSÕES ..................................................................................................................42 BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................43 ANEXO 1 – FICHA DE ATENDIMENTO DO CIT/SC ....................................................46.

(13) xiii. ANEXO 2 – PARECER FAVORÁVEL DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA......47 ANEXO 3 – PARECER FAVORÁVEL DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CONTINUAÇÃO).................................................................................................................48.

(14) 14. 1 INTRODUÇÃO. Acidentes por animais peçonhentos representam um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo, devido à incidência, à gravidade e as seqüelas deixadas nos pacientes, muitas vezes por problemas no diagnóstico e dificuldade de identificação do agente. No Brasil, destacam-se os acidentes com aranhas, cobras e escorpiões, em todo o território nacional, com uma distribuição diferente para cada animal, visto que seus hábitos são muito distintos. Dentre esses animais, as aranhas, representadas pelos gêneros: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus, são de grande importância médica, sendo o loxoscelismo a forma mais grave de araneísmo. A falta de conhecimento por parte da equipe de saúde da clínica e epidemiologia dos envenenamentos por animais peçonhentos é um fator determinante para a subnotificação desses acidentes. Esse fator também contribui para o baixo grau de suspeição de envenenamento no momento do atendimento, especialmente nos acidentes provocados por aranhas do gênero Loxosceles, popularmente conhecidas por aranhas marrons, onde a aranha raramente é levada com o paciente ao serviço de saúde. A característica da aranha do gênero Loxosceles de ter um pequeno tamanho, associada a uma picada pouco dolorida representam uma dificuldade a mais no diagnóstico. O risco do envenenamento pela picada da aranha é subestimado pelo paciente, que esquece de relatar o contato com o animal horas ou dias depois quando procura assistência com quadro clínico de lesão cutânea e/ou mal estar. O hábito noturno do animal, também é um fator que interfere no diagnóstico, pois nem sempre o paciente vê ou sente a picada. O veneno da aranha Loxosceles age por mecanismos não bem conhecidos. Já foram identificadas 150 proteínas diferentes que compõem o veneno, sendo a esfingomielinase D a principal. 1-3. . Através da ação direta e indireta do veneno, observa-se um processo de. dermonecrose, agregação plaquetária e hemólise, em diferentes graus de apresentação. Hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, retardo na cicatrização da lesão, distúrbios na coagulação são outros efeitos atribuídos ao veneno 3. Pelos mecanismos do veneno, a evolução lenta e inespecífica no início do quadro, acentuando-se dentro de 24 a 48 horas de evolução, nota-se uma variabilidade muito grande.

(15) 15. nas formas de apresentação dos casos no momento do atendimento, sendo necessária a aplicação de níveis de gravidade para definir a conduta em cada caso 4-11. A partir da coleta de uma história clínica compatível, da identificação ou não do agente e da caracterização da lesão, inicia-se o tratamento conforme o estadiamento do acidente, se leve, moderado ou grave. Através do conhecimento de hábitos do animal, sua correta identificação e uma noção epidemiológica clara, atua-se diretamente no prognóstico do paciente no momento do atendimento. Para tanto, uma análise do perfil clínico epidemiológico do acidente com aranha do gênero Loxosceles traz benefícios para o paciente e para a equipe de saúde, por melhorar a qualidade do atendimento e o prognóstico do caso..

(16) 16. 2 REVISÃO DA LITERATURA. O gênero Loxosceles, descrito por Heinecken & Lowe em 1832, é considerado cosmopolita e se distribui em diversos lugares do mundo, com relatos de casos em todo o território nacional, principalmente na região Sul, com 95% do total de casos nacionais 6. Na esfera global, apresenta maior concentração nas regiões temperadas e tropicais 12. As espécies do gênero têm cerca de 16 mm de corpo, pernas longas e finas e seis olhos oceolares dispostos em três pares. A coloração das aranhas deste gênero varia em tons de marrom 13. (Figura 1). A cada ano, o número de acidentes com aranhas Loxosceles sp aumenta. Em decorrência do aumento da população dos animais, esse aumento no número de casos respeita uma proporção aproximada de 2:1 entre as zonas rural e urbana. Os animais peçonhentos, de maneira geral, são mais ativos nos meses quentes, não sendo diferente com as aranhas Loxosceles, por isso, o número de acidentes respeita a sazonalidade do animal, sendo maior nos meses de outubro a março 9, 11. Figura 1 - Exemplar de Loxosceles intermedia, fêmea..

(17) 17. Dentre as espécies deste gênero destacam-se a L. intermedia, a L. laeta e a L. gaucho. Em Santa Catarina, as principais espécies são. A distribuição das espécies em nosso estado se dá conforme a Figura 2 14.. Figura 2 - Distribuição das espécies de Loxosceles segundo as Secretarias Regionais de Desenvolvimento do Estado de Santa Catarina. A Loxosceles sp. possui hábito noturno, vive em teias irregulares revestindo folhas secas, cascas de árvores, em frestas e barrancos ou nas paredes de grutas e cavernas, bambuzais e folhas de palmeiras. 13. . Estas aranhas se adaptam a condições antrópicas e. ocupam lugares escuros e tranqüilos em residências de área urbana 15. As aranhas do gênero Loxosceles que têm hábito domiciliar são mansas, isto significa que somente irão causar acidentes se forem comprimidas contra o corpo, ou ameaçadas de morte. Na maioria das vezes as pessoas não vêem a aranha e como não há dor importante, o diagnóstico é tardio e feito pela caracterização da lesão local com ou sem comprometimento sistêmico 4. Em decorrência das condições do acidente, o tronco e a região proximal dos membros são os segmentos do corpo mais acometidos e somente cerca de 10% dos pacientes procuram.

(18) 18. atendimento médico até 12 horas após a picada. Na região Sul, onde há mais registros de casos, os acidentes predominam nos meses quentes do ano 4. A ação do veneno das aranhas do gênero Loxosceles se dá fundamentalmente por uma proteína, a esfingomielinase D que atua sobre a esfingomielina de células endoteliais, hemáceas e plaquetas. 1-3, 16. . Essa ação resulta em intenso processo inflamatório local, com. ativação do sistema complemento, invasão neutrofílica, ativação da cascata de coagulação e ação anti-agregante plaquetária. 3, 11. . Admite-se também que a ativação desses sistemas. participa da patogênese da hemólise intravascular observada nas formas mais graves de envenenamento 2, 11, 17. As formas de apresentação clínica são dividas em leves, moderadas e graves (Tabela 1), levando em conta a lesão local, identificação do animal e comprometimento sistêmico no momento do atendimento 4-6, 18. A lesão local é dividida em incaracterística, quando apresenta calor local, edema discreto, eritema, prurido, bolha de conteúdo seroso; sugestiva, quando caracterizar-se por dor em queimação, edema endurado, eritema, bolha e mancha equimótica; e característica, quando as manifestações são dor em queimação, edema endurado, eritema, mancha equimótica violácea, bolha e necrose 5, 6, 18, 19.. Tabela 1 - Classificação e manifestações clínicas. Classificação. Identificação do animal. Leve. Não. Moderado. Sim ou não. Grave. Sim ou não. Lesão local Lesão incaracterística ou sugestiva com ponto de necrose menor que três cm Lesão sugestiva ou característica sem evidência de hemólise Lesão incaracterística, sugestiva ou característica com evidência de hemólise. Estado geral Sem comprometimento do estado geral Cefaléia, febre, calafrios, tontura, mialgias, artralgias Cefaléia, febre, calafrios, tontura, mialgias, artralgias. FONTE: CIT/SC, 2007. Mesmo sendo dividido em três níveis de gravidade, pode-se enumerar duas formas clínicas, a forma cutânea ou proteolítica e a forma cutâneo-visceral ou hemolítica. Na primeira, após 12 a 24 horas de evolução, observa-se dor em queimação de intensidade variável, lesão edematosa e eritematosa com mancha equimótica, caracterizando a placa marmórea, que pode ou não evoluir para necrose superficial. No decorrer de três a cinco dias.

(19) 19. a lesão se propaga por ação gravitacional em conseqüência da hialuronidase presente na composição do veneno 4, 14. O local da picada influi diretamente na evolução; locais com maior quantidade de tecido adiposo tendem a apresentar lesões mais profundas e extensas, como abdome, coxa e nádega. Além do quadro cutâneo, podem-se observar manifestações sistêmicas como febre, calafrios, tontura, artralgias, mialgias, cefaléia, náuseas, vômitos e exantema 4. (Figuras 3, 4 e 5).. Figura 3 - Forma proteolítica, 4 dias.. Figura 4 - Forma proteolítica, 24 dias.. Figura 5 - Forma proteolítica, 40 dias.. A forma hemolítica é considerada mais grave e acomete menor número de pacientes, sendo mais freqüente em crianças. Santa Catarina apresentou um percentual de 13,1% de casos da forma cutâneo-visceral, com sintomas de icterícia, oligúria, urina escura, hemorragia, anúria e choque 9. Existe uma maior relação dos casos cutâneo-viscerais com o acidente por Loxosceles laeta 6. Os mecanismos da forma cutâneo-visceral são pouco conhecidos, mas se sabe que a hemólise é o principal deles. Os sintomas aparecem geralmente entre dois e três dias após o acidente e não há relação do quadro local com a intensidade do quando hemolítico 4, 5. . O quadro clínico define-se por icterícia e hemoglobinúria. A urina torna-se escura,. podendo evoluir para oligúria, anúria e insuficiência renal aguda (IRA). Laboratorialmente,.

(20) 20. observa-se elevação de uréia e creatinina plasmáticas, sugerindo comprometimento renal; elevação de bilirrubinas totais, à custa de bilirrubina indireta, indicando hemólise; aumento no número de reticulócitos, formas jovens de hemáceas, por causa da destruição maciça destas 5, 6. . O tratamento do paciente com picada de aranha Loxosceles deve ser criterioso, pois o. soro Antiaracnídeo e o soro Anti-loxoscélico têm baixa produção e, freqüentemente, há falta de soro em todo o território nacional. De maneira contraditória, não existem trabalhos que comprovem o benefício da utilização do soro antiveneno bem como sua posologia nas diferentes formas de apresentação do envenenamento. A abordagem inicial no suporte ao paciente começa com hidratação endovenosa conforme o requerimento básico; controle rigoroso da diurese; aplicação de compressas frias para auxiliar no alívio da dor local; a limpeza periódica da ferida é fundamental para que haja uma rápida cicatrização. A úlcera deverá ser lavada cinco a seis vezes ao dia com sabão neutro e água corrente. Antibiótico sistêmico deverá ser usado somente em caso de infecção secundária, devendo usar preferencialmente aqueles que cobrem a flora bacteriana da pele, como a Cefalotina e a Cefalexina. Há evidência de que a Tetraciclina inibe ou previne a necrose local, em modelos in vitro e in vivo. 20. , por isso, alguns autores defendem sua. utilização na terapêutica das formas cutâneas de loxoscelismo. A remoção do tecido necrosado poderá ser realizada após estar delimitada a área de necrose, que geralmente ocorre duas semanas após o acidente. Tratamento cirúrgico pode ser necessário no manejo das úlceras e correção de cicatrizes 1, 5, 6, 18. No tratamento das lesões locais é utilizado apenas tratamento com antiinflamatório tópico, corticóide sistêmico por três dias, anti-histamínico sistêmico por cinco dias e analgesia não narcótica se necessário. Para os casos leves não há necessidade de soroterapia 5, 6, 18. Nos casos moderados utilizam-se cinco ampolas de soro antiaracnídeo ou anti-loxoscélico até 48 horas após a picada 5. No caso grave, em qualquer momento que for diagnosticada hemólise, com evidências clínicas ou laboratoriais, deve-se administrar 10 ampolas de soro antiaracnídeo ou antiloxoscélico. A triagem laboratorial para hemólise, hemograma com contagem de reticulócitos, bilirrubinas totais e frações e parcial de urina, deve ser feita em todos os casos de acidente com Loxosceles para que se possa diagnosticar uma possível forma cutâneo-visceral e estabelecer o tratamento adequado precocemente, melhorando o prognóstico 4-6, 18..

(21) 21. As complicações locais mais observadas são a infecção secundária, perda tecidual e cicatrizes desfigurantes. A principal complicação sistêmica é a insuficiência renal aguda (IRA), mas pode ocorrer também coagulação intravascular disseminada (CIVD), que torna o prognóstico bastante reservado ..

(22) 22. 3 OBJETIVOS. Descrever o perfil clínico-epidemiológico dos acidentes provocados por aranha do gênero Loxosceles registrados no CIT/SC de janeiro de 2001 a dezembro de 2006..

(23) 23. 4 MÉTODOS. 4.1 Desenho do Estudo Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo.. 4.2 Local do Estudo O estudo foi realizado no CIT/SC, único centro de informações em intoxicações de Santa Catarina e faz parte da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica. Localizado no Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, o CIT/SC atende em regime de plantão permanente de 24 horas, durante todos os dias do ano, prestando informações na área de Toxicologia aos profissionais de saúde, às instituições hospitalares e à população em geral, principalmente do Estado de Santa Catarina.. 4.3 Amostra Os casos analisados foram os registros do banco de dados do CIT/SC em que os agentes causadores das ocorrências foram aranhas do gênero Loxosceles, no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2006. Foram incluídos no trabalho todos os casos em que foi identificado quadro cutâneo típico, caracterizado pela presença de uma placa marmórea, circundada por halo isquêmico, acompanhada ou não de bolhas perilesionais, equimose, celulite ou edema endurado, apresentando ou não manifestações sistêmicas; quadro cutâneo típico ou história clínica sugestiva, excluídos outros diagnósticos diferenciais, com ou sem manifestações viscerais caracterizadas por hemólise, febre, hematúria/hemoglobinúria, oligúria, anúria, alterações de coagulação, alteração de enzimas hepáticas; história sugestiva, sendo a aranha capturada e o gênero identificado pelo CIT/SC; lesão sugestiva com a confirmação da aranha por coleta no local de ocorrência.. 4.4 Instrumento para registro dos dados.

(24) 24. O instrumento para registro de dados foi o programa de computador SACIT versão 2.0, criado e utilizado exclusivamente para o armazenamento de dados dos atendimentos realizados pelo CIT/SC, contendo todas as informações dos registros do banco de dados do CIT/SC.. 4.5 Protocolo de Investigação Foram analisadas as seguintes variáveis presentes no banco de dados do CIT/SC: ano e mês de atendimento, microrregião da ocorrência, zona e local do acidente, sexo e idade do paciente, segmento anatômico atingido, tempo entre o contato e o atendimento, classificação do caso, características dos casos considerados graves, necessidade de internação, utilização de soro antiveneno e evolução do caso.. 4.6 Aspectos Éticos Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o parecer número 239/2007. Os sujeitos envolvidos neste estudo não foram identificados durante a coleta dos dados. Foram utilizados dados secundários, através do banco de dados do CIT/SC, não havendo risco para os sujeitos do estudo. O sigilo da fonte das informações foi mantido..

(25) 25. 5 RESULTADOS. No período de janeiro de 2001 a dezembro de 2006, foram registrados no CIT/SC 1854 casos de acidente por aranhas do gênero Loxosceles, dentre os quais 1619 obedeceram aos critérios de inclusão e exclusão deste estudo. (Tabela 2). O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) registrou, em Santa Catarina, 5556 casos de acidente com aranha do gênero Loxosceles no mesmo período. (Tabela 3 e Figura 6).. Tabela 2 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o ano da notificação. Ano da Ocorrência. Número de Pacientes. Porcentagem. 2001. 159. 10%. 2002. 188. 12%. 2003. 210. 13%. 2004. 310. 19%. 2005. 307. 19%. 2006. 445. 28%. Tabela 3 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no SINAN no período de 2001 a 2006 segundo o ano da notificação. Ano da Ocorrência. Número de Pacientes. Porcentagem. 2001. 408. 8%. 2002. 786. 14%. 2003. 956. 17%. 2004. 880. 16%. 2005. 1237. 22%. 2006. 1289. 23%.

(26) 26. 28% Distribuição (%). 22%. 23%. 19% 17%. 19%. 14%. CIT/SC. 16% 10%. SINAN. 13% 12%. 7%. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. Ano de Ocorrência. Figura 6 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC e pelo SINAN no período de 2001 a 2006 segundo o ano da ocorrência.. Os acidentes ocorreram em maior número nos meses quentes, que são de maior atividade das aranhas. Tendo 69% do total ocorrido nos meses de Outubro a Março. O mês de menor incidência foi Junho. (Figura 7).. 250 2006. 200. 2005 150. 2004. 100. 2003 2002. 50 Dezembro. Novembro. Outubro. Setembro. Agosto. Julho. Junho. Maio. Março. Fevereiro. Janeiro. 0. Abril. 2001. Figura 7 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o mês da ocorrência..

(27) 27. Os municípios que mais registraram casos de pacientes picados por aranha Loxosceles foram Florianópolis com 178 casos (11%), Concórdia e Xanxerê com 87 casos (5,4%), Chapecó com 53 casos (3,3%), Rio Negrinho com 51 casos (3,2%), São Bento do Sul com 47 casos (2,9%), Blumenau com 44 casos (2,7%), Criciúma e Joinville com 42 casos (2,6%) e Rio do Sul com 40 casos (2,5%). O restante dos casos ocorreu em uma distribuição variada nos municípios restantes, sendo que alguns municípios do estado não têm registro de acidentes por aranha Loxosceles no CIT/SC. (Tabela 4 e Figura 8).. Figura 8 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a ocorrência por Secretaria Regional de Desenvolvimento (SDR)..

(28) 28. Tabela 4 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a Secretaria Regional de Desenvolvimento (SDR) da ocorrência. SDR. Número de Casos. Porcentagem. 18 ª SDR – Florianópolis. 212. 13.1%. 6 ª SDR – Concórdia. 144. 8.9%. 5 ª SDR – Xanxerê. 136. 8.4%. 25 ª SDR – Mafra. 129. 8%. 12 ª SDR – Rio do Sul. 123. 7.6%. 21 ª SDR – Criciúma. 89. 5.5%. 4 ª SDR – Chapecó. 66. 4.1%. 20 ª SDR – Tubarão. 65. 4%. 27 ª SDR – Lages. 64. 4%. 15 ª SDR – Blumenau. 63. 3.9%. 26 ª SDR – Canoinhas. 63. 3.9%. 17 ª SDR – Itajaí. 50. 3.1%. 23 ª SDR – Joinville. 44. 2.7%. 13 ª SDR – Ituporanga. 43. 2.7%. 7 ª SDR – Joaçaba. 42. 2.6%. 11 ª SDR – Curitibanos. 38. 2.3%. 10 ª SDR – Caçador. 37. 2.3%. 8 ª SDR – Campos Novos. 32. 2%. 1 ª SDR – São Miguel do Oeste. 21. 1.3%. 9 ª SDR – Videira. 21. 1.3%. 2 ª SDR – Maravilha. 20. 1.2%. 24 ª SDR – Jaraguá do Sul. 19. 1.2%. 30 ª SDR – Dionísio Cerqueira. 18. 1.1%. 3 ª SDR – São Lourenço do Oeste. 17. 1.1%. 22 ª SDR – Araranguá. 16. 1%. 19 ª SDR – Laguna. 15. 0.9%. 16 ª SDR – Brusque. 10. 0.6%. 14 ª SDR – Ibirama. 9. 0.6%. 28 ª SDR – São Joaquim. 7. 0.4%. 29 ª SDR – Palmitos. 6. 0.4%.

(29) 29. Foi observado que os casos acontecem com maior freqüência em ambiente urbano (Figura 9) e dentro da residência do paciente. (Tabela 5).. 76% Urbana Rural Desconhecida 19% 5%. Figura 9 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a zona de ocorrência.. Tabela 5 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o local do acidente. Local. Número de Pacientes. Porcentagem. Residência. 1320. 81,5%. Outro. 137. 7,5%. Ambiente Externo. 105. 6,5%. Ignorado. 77. 4,5%. Observou-se uma maior incidência no período da manhã, com 390 casos (24%), seguido do período da tarde, com 319 casos (20%), noite, com 281 (17%) e madrugada, com 79 (5%). Do total, 550 (34 %) pacientes não souberam informar o horário do acidente. Dos casos ocorridos dentro da residência do paciente (1320), entre aqueles que souberam informar as circunstâncias da picada, 38% estavam vestindo a roupa e 19% estavam dormindo. Os outros 43% não souberam identificar o momento do acidente..

(30) 30. O sexo feminino representou 57% dos acidentes e o sexo masculino, 43%. (Figura 10).. 57% Feminino Masculino. 43%. Figura 10 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o sexo do paciente. A idade dos pacientes variou de um mês a 91 anos e a mediana foi de 30 anos. A Tabela 5 mostra que foi mais freqüente nas faixas etárias de zero a quatro anos e entre os pacientes economicamente ativos, de 20 a 49 anos. (Tabela 6 e Figura 11).. Tabela 6 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a faixa etária dos pacientes. Faixa Etária. Número de Pacientes. Porcentagem. 0 a 4 anos. 155. 9,5%. 5 a 9 anos. 91. 5,5%. 10 a 14 anos. 75. 5%. 15 a 19 anos. 107. 7%. 20 a 29 anos. 361. 22%. 30 a 39 anos. 337. 21%. 40 a 49 anos. 249. 15%. 50 a 59 anos. 133. 8%. 60 anos ou mais. 111. 7%.

(31) 31. 9.5%. 0a4 5.5%. Faixa Etária (anos). 5a9. 5%. 10 a 14. 7%. 15 a 19. 22%. 20 a 29. 21%. 30 a 39 15%. 40 a 49 8%. 50 a 59 7%. 60 ou mais. Distribuição (%). Figura 11 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a faixa etária do paciente. O segmento anatômico mais atingido foi o membro inferior, sendo que a coxa representou 370 (23 %) dos casos e a perna 223 (13%) dos casos. Os membros superiores representaram 392 (24%) do total, destes, 164 (10%) foram na mão do paciente. (Figura 12).. 23%. Segmento Anatômico. Coxa Perna. 13% 13%. Pé Mão Tronco Braço Desconhecido Cabeça Antebraço Pescoço Dorso Abdome. 10% 9% 9% 8% 5% 5% 1% 1% 1% Distribuição (%). Figura 12 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o segmento anatômico atingido..

(32) 32. O tempo até o atendimento variou de horas até dias, sendo que 421 pacientes procuraram atendimento médico até 12 horas após o acidente, 318 buscaram atendimento entre 13 e 24 horas, 379 entre 25 e 48 horas e 501 foram ao atendimento após 48 horas do acidente. (Figura 13). 26%. 31%. Até 12 horas 20%. 13 a 24 horas 25 a 48 horas Mais de 48 horas. 23%. Figura 13 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo o tempo entre contato e atendimento do paciente. A Figura 14 mostra a classificação dos casos registrados. Foram considerados envenenamentos leves 1179 casos (73%). O caso foi considerado moderado em 415 casos (26%) e grave em 25 casos (1,5%).. 73%. Classificação. Envenenamento Leve Envenenamento Moderado Envenenamento Grave. 26%. 1,5%. Distribuição (%). Figura 14 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a classificação do caso no momento do atendimento. A maioria dos pacientes procurou atendimento médico após 48 horas do suposto acidente, tanto entre os considerados leves, com 29% quanto para os moderados, com 36% e os graves, com 44%..

(33) 33. Segundo a presença de manifestações clínicas no momento do atendimento, apenas 76 pacientes estavam totalmente assintomáticos, e dos sintomáticos, a queixa mais freqüente foi dor (1361 – 78%) seguido de edema (1165 – 67%), eritema (1108 – 63%), necrose (580 – 33%), bolha (443 – 25%), equimose (402 – 23%). Do total, 174 (10%) pacientes apresentaram marca de picada no momento do atendimento. Não houve internação hospitalar em 1085 casos (67%). O tempo de internação dos 534 pacientes que necessitaram de internação está demonstrado na Figura 9. Em 43% dos casos o tempo de internação foi de um dia e em 27% o esse tempo foi de dois dias. (Figura 17).. 2 dias 27% 3 dias 13% Internados 33%. 4 dias 5% 5 dias 4%. Sem Internação 67%. 1 dia 43%. 6 ou mais dias 8%. Figura 15 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a ocorrência de internação hospitalar e o tempo de internação. Em 861 casos (53%) foi utilizado soroterapia para o tratamento do acidente. Em 758 casos não foi utilizado soro antiveneno ou o uso do mesmo não foi informado. O número de ampolas utilizadas para o tratamento foi de 10 ampolas em 40 casos, cinco ampolas 778 casos e menos de cinco ampolas em 25 casos. Em 18 casos não foi informado o número de ampolas utilizadas. (Figura 18)..

(34) 34. 53%. Soroterapia. Sim 46%. Não Desconhecido. 1%. Distribuição (%). Figura 16 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a utilização de soroterapia.. A Figura 19 mostra a evolução dos casos registrados. A cura foi registrada em 1530 casos (95%). Em 83 casos a evolução não foi informada. Apenas três pacientes evoluíram com seqüelas (insuficiência renal, retração cicatricial e restrição de movimento de membro superior).. 95%. Evolução. Cura Desconhecido Óbito Seqüela. 5% 0.2% 0.2%. Distribuição (%). Figura 17 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 segundo a evolução dos casos registrados..

(35) 35. Nos casos graves houve identificação do animal em 10 casos (40%). (Figura 15 e Tabela 7).. 60%. Não Sim. 40%. Figura 18 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 classificados como graves segundo a identificação do animal. O tempo entre o contato e o atendimento variou de 30 minutos até 19 dias para os casos graves. De 25 casos, cinco foram atendidos até 12 horas do acidente e 12 após 48 horas.. Tempo Contato x Atendimento. (Figura 16).. 48%. Mais de 48 horas 32%. 24 a 48 horas Menos de 24 horas. 20%. Distribuição (%). Figura 19 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados pelo CIT/SC no período de 2001 a 2006 classificados como graves segundo o tempo até atendimento. Entre os casos graves, dois evoluíram para óbito, sendo duas crianças com quatro e nove anos. Ambas foram atendidas em até 30 horas do contato e apresentaram indícios clínicos e laboratoriais de hemólise. A causa do óbito foi IRA na criança de quatro anos e CIVD na criança de nove anos..

(36) 36. Tabela 7 - Distribuição dos acidentes por Loxosceles sp. registrados no CIT/SC no período de 2001 a 2006 classificados como graves segundo avaliação de admissão. LC ou Identif. Tempo até Idade* LCV animal atend.††. Cr. TAP. Ht. Hb. (0,5 – 1,3) (>70) (42 - 47) (12 - 18). Urina Escura. BT BD. BI. (<0,4). (<0,6). 4. LCV. Sim. 24. 1.2. 44. 36.0. 12.0. Sim. 5.40. 6.80. 4. †. LCV. Não. 27. 4.8. 24. 25.5. 9.1. Sim. 0.80. 4.50. 5. LC. Sim. 36. Não. 0.17. 0.46. 8. LC. Sim. 8. 0.6. 9. LCV. Não. 24. 5.2. <10. 9. †. LCV. Sim. 48. 1.0. 68. 21. LCV. Sim. 72. 1.8. 100. 21. LCV. Não. 48. Não. 23. LCV. Não. 24. Não. 23. LCV. Sim. 48. 24. LCV. Sim. 48. 24. LC. Não. 240. 0.8. 26. LCV. Não. 24. 1.0. 29. LCV. Sim. 48. Sim. 32. LCV. Sim. 0.5. Não. 32. LC. Não. 48. Não. 32. LCV. Não. 48. Não. 33. LC. Não. 48. 0.7. 77. 35. LCV. Não. 456. 1.6. 100. Sim. 40. LCV. Não. 24. 0.9. 100. 43. LCV. Não. 48. 1.6. 44. LCV. Não. 48. 0.5. 48. LCV. Sim. 72. 1.0. 51. LCV. Não. 5. Não. 120. 80. LCV †. ††. 1.3. 37.0. 12.3. Não. 0.36. 0.48. 27.3. 10.1. Sim. 0.46. 6.68. 0.20. 0.20. 0.18. 0.33. 0.40. 0.07. 0.26. 1.28. 0.15. 0.31. Sim. 0.3. 1.4. 0.18. 0.60. 0.13. 0.23. Não 41.7. 13.2. 70. Sim. Sim Não. 87. 35.3. 11.9. Não. 47.5. 15.7. Não. 42.3. 14.4. Não. 40.0. 12.4. Não. 12. 41.5. 13.1. Sim. 92. 37.0. 12.8. Sim Não. 1.7. 93. 24.8. 7.7. Não. * em anos; Óbito; em horas; LC = Loxoscelismo cutâneo; LCV = Loxoscelismo Cutâneo-Visceral; Cr = Creatinina mg/dL; TAP = Tempo e Atividade de Protrombina %; Ht = Hematrócrito %; Hb = Hemoglobina g/dL; BT = Bilirrubinas Totais; BD = Bilirrubina Direta; BI = Bilirrubina Indireta..

(37) 37. 6 DISCUSSÃO. Este estudo foi realizado através dos registros do CIT/SC, o qual é referência para informação nos casos de acidentes com animais peçonhentos ocorridos no Estado. Os registros analisados nestes seis anos não refletem a magnitude dos casos de eventos relacionados aos casos de acidentes com aranhas do gênero Loxosceles existentes em Santa Catarina, devido a fatores como a sub-notificação dos acidentes. A comparação entre os dados registrados pelo SINAN/SC (5556 casos) e pelo CIT/SC (1854 casos) mostra a divergência entre a utilização do centro como fonte de auxílio ao atendimento dos casos e o número de casos notificados à Secretaria Estadual de Saúde. Segundo Marques. 21. , na maioria dos casos de intoxicação o atendimento é feito. diretamente na rede de serviços de saúde, sem que haja registro junto aos centros de controle de intoxicação, exceto em casos considerados graves. Mesmo nos casos em que um representante da equipe de saúde (médico(a), enfermeiro(a), auxiliar de enfermagem, outros) entra em contato com o CIT/SC solicitando auxílio no atendimento ao paciente, as informações coletadas pelo plantonista são incompletas, ignoradas ou desconhecidas. Os dados obtidos no primeiro atendimento, em situação emergencial, exigem agilidade na troca de informações entre o solicitante e o atendente, o que justifica os dados desconhecidos e/ou ignorados encontrados na análise dos dados. Esse déficit nos registros, associado à sub-notificação importante que ocorre entre os acidentes com animais peçonhentos, colaboram para a dificuldade estatística encontrada pelos Centros de Controle de Intoxicação e Envenenamento (CCIE) distribuídos pelo território nacional. Nota-se no decorrer dos anos que, mesmo havendo um sub-utilização do serviço do CIT/SC, a distribuição anual de casos registrados de acidente com aranha Loxosceles demonstra tendência ao aumento. Isso se deve, em parte, a um trabalho de divulgação do CIT/SC em todo o Estado, junto aos profissionais de saúde e à população leiga, oferecendo o serviço de ligação gratuita através do sistema 0800. Há ainda, um acréscimo real no número de acidentes, mascarado pelo aumento das notificações..

(38) 38. Quando analisada a sazonalidade do acidente, os meses quentes sobressaem em relação aos meses frios. Essa diferença deve-se à atividade do animal, que por ser um artrópode de sangue frio, diminui seu metabolismo e sua atividade no período de inverno e outono, aumentando com a chegada de temperaturas mais elevadas 4, 9. O mesmo foi visto na casuística do CIT/SC no período estudado, com 70% dos casos entre os meses de Outubro a Março, sendo que o mês de Junho foi o de menor incidência dos casos. A distribuição dos acidentes dentro do Estado é ampla, e a distribuição dos casos segue o padrão de distribuição geral dos casos registrados no CIT/SC, sendo mais freqüente nas áreas de maior densidade demográfica. O maior número de casos registrados na microrregião de Florianópolis, 13,1% do total, está relacionado ao fato de o CIT/SC estar localizado em um dos principais hospitais da cidade de Florianópolis e ser mais conhecido tanto pelos profissionais de saúde quando pela população em geral da região. A urbanização ocorrida em todo o território nacional auxiliou na migração das aranhas de seu habitat natural para dentro das residências, com boa adaptação ao novo ambiente, justificando o maior número de casos em área urbana, com 76%, e residencial, com 81,5%. A circunstância do acidente não pôde ser informada em 43% dos registros, pois o paciente não viu ou não sentiu a picada, isso se deve ao fato de a aranha ser um animal pequeno, ter uma picada indolor ou levemente dolorosa e ter seu pico de atividade durante a noite. Dos pacientes que souberam identificar o momento do acidente, a maior parte refere ter sido picado enquanto estava vestindo a roupa (38%). Os acidentes ocorrem mais frequentemente no período noturno (17% dos casos) e matinal (24% dos casos), sendo compatível com o maior número de casos durante o sono e vestindo a roupa. A distribuição dos pacientes quanto ao gênero foi semelhante ao descrito na literatura 4, 6, 8, 9, 22, 23. sendo observado discreto predomínio do sexo feminino com 57%, contra 43% do. sexo masculino. Não há explicação clara para esta diferença, porém, presume-se que por estarem mais diretamente ligadas ao ambiente residencial as mulheres estão mais expostas ao risco de acidente. No que diz respeito às faixas etárias dos pacientes, o presente estudo apresenta uma distribuição semelhante ao que é consagrado na literatura, visto que há amplo predomínio de ocorrências em crianças e adultos jovens. 4, 9, 22, 23. . Neste estudo a mediana foi de 30 anos,. representando o maior número de acidentes em pacientes jovens. A idade dos pacientes variou de menos de um mês até 91 anos. Entre as crianças, os menores de 4 anos foram mais.

(39) 39. acometidos e entre os adultos, os registros foram mais expressivos na faixa de 20 a 29 anos, com 22% dos casos. O segmento anatômico mais atingido foi representado pelos membros inferiores que somaram 49% do total de acidentes, destes 46% foi na coxa. Esses dados são concordantes com a literatura, que determina maior incidência em coxa, tronco e membros superiores.. 8-10,. 19, 24. . Quando o animal encontra-se em meio à roupa, o ato de vestir-se faz o animal sentir-se. ameaçado, e é neste momento que ocorre a picada, com ou sem esmagamento da aranha, que geralmente passa despercebida pelo paciente. Segundo Sanabria & Zavaleta. 22. , o tempo entre o acidente e o atendimento médico. interfere no prognóstico da lesão. Neste estudo, não foi observado relação entre o tempo de atendimento e a gravidade do caso. Entretanto, para os casos graves, a maioria (48%) estava entre os que procuraram atendimento médico após 48 horas do acidente. Entre os casos considerados leves e moderados, também houve predomínio dos pacientes que procuraram atendimento médico após 48 horas. Entre os casos graves, apenas seis apresentaram-se com alteração da função renal, aumento de bilirrubinas, diminuição de hematócrito e hematúria, e destes, dois evoluíram ao óbito, sendo que ambos eram crianças, de quatro e nove anos, que faleceram em decorrência de complicações diretas do acidente com aranha Loxosceles, CIVD e IRA respectivamente. Em 40% dos casos houve identificação do animal, sendo este um fator determinante para o diagnóstico. A apresentação inicial varia conforme a gravidade do acidente. Segundo Sezerino 9, nos casos de lesão cutânea, os sintomas mais freqüentes foram dor, edema endurado, hiperemia e necrose, e entre os casos de lesão cutâneo-visceral, os mais freqüentes foram icterícia, oligúria, hematúria, hemorragia, anúria e choque. O presente estudo apresenta resultados semelhantes para os casos de lesão cutânea, porém, diverge no quadro clínico inicial dos pacientes com lesão cutâneo-visceral, sendo que os sintomas mais observados nesses casos foram hematúria, oligúria, icterícia, anúria, IRA. Internações hospitalares são procedimentos de alto custo ao Estado. 25. e sempre que. possível, o tratamento domiciliar deve ser a primeira escolha para os pacientes com acidentes por aranha Loxosceles. Os pacientes que necessitaram de internação representaram apenas 33% do total de casos analisados, destes, 70% ficou até dois dias no hospital. A necessidade de internação dos pacientes com suspeita ou confirmação de acidente com aranha Loxosceles deve ser bastante criteriosa. Os pacientes com lesão cutâneo-visceral ou complicações do.

(40) 40. acidente como necrose extensa e/ou IRA, devem ter prioridade à internação, enquanto pacientes com formas cutâneas leves, sem necrose ou com necrose de pequena extensão, podem receber tratamento domiciliar. Tal qual a necessidade de internação, a soroterapia também deve ser bem avaliada, pois nas lesões com placa marmórea, o soro anti-veneno pode ser o fator determinante no aparecimento ou não da necrose 7, 26. Os critérios de utilização de soro utilizados pelo CIT/SC seguem o protocolo estabelecido pela Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 5, que determina que devem ser utilizadas 10 ampolas para os casos graves e 5 ampolas para os casos moderados. Para os casos leves não há necessidade de soroterapia. Na casuística analisada, a utilização de soroterapia não segue o recomendado pela SMSC, pois foram registrados 25 casos graves, 415 moderados e 1179 casos leves, entretanto a utilização do soro foi de 10 ampolas em 40 casos e 5 ampolas em 778 casos. Isso mostra que a utilização do soro por parte das equipes de saúde não segue a recomendação do CIT/SC no momento do atendimento, trazendo um problema de gasto desnecessário de ampolas de soro. Mesmo que não sejam seguidas à risca as orientações fornecidas pelo CIT/SC no momento do primeiro atendimento, os casos têm uma evolução favorável. O paciente evoluiu para a cura em 94% dos casos. Ao contrário dos estudos de Sezerino 9, Sanabria 22 e Hogan 24, que variam taxas de óbito de 1,5% a 4%, e Málaque 8, que não registrou óbitos, neste estudo foi observada uma taxa de óbitos de 0,2%. As seqüelas observadas em três casos foram insuficiência renal, retração cicatricial e restrição de movimento de membro superior. Em 5% dos casos a evolução é desconhecida, em decorrência da impossibilidade de dar seguimento ao atendimento do paciente por parte do CIT/SC. As causas de perder o contato com o paciente, são as mais variadas, desde o desconhecimento da equipe de saúde da gravidade do caso e liberação do paciente para tratamento domiciliar sem retorno para reavaliação até a falta de meio de contato com o paciente. Muitas vezes os pacientes informam números de telefones errados ao serviço de saúde ou o endereço inexistente, dificultando o acompanhamento da evolução da lesão. Os resultados deste estudo demonstram a subutilização dos serviços do CIT/SC por parte das equipes de saúde que fazem o primeiro atendimento do paciente com história suspeita ou confirmada de acidente com aranha do gênero Loxosceles. Mesmo com a orientação fornecida pelo CIT/SC ao solicitante, diversas vezes o caso é mal conduzido e subvalorizado pelo paciente e pelo médico responsável pelo atendimento..

(41) 41. Uma alternativa para a melhoria dos atendimentos é uma maior divulgação da epidemiologia do acidente com aranhas do gênero Loxosceles e das variantes clínicas apresentadas no momento do atendimento, tanto para os profissionais da saúde, quando para a população em geral. Sugere-se o acompanhamento da evolução da lesão nos casos duvidosos até 72 horas do acidente, para que, mesmo que o diagnóstico não seja feito no primeiro atendimento, o caso seja elucidado em tempo hábil para tratamento..

(42) 42. 7 CONCLUSÕES. A incidência dos acidentes com aranhas Loxosceles aumenta anualmente. A sazonalidade dos acidentes respeita o período de maior atividade do animal, entre os meses de Outubro a Março. Houve predomínio de acidentes nas áreas correspondentes à maior incidência da espécie Loxosceles intermedia. A maioria dos casos ocorreu em ambiente urbano, dentro da residência do paciente, enquanto este vestia a roupa. Nos casos registrados foi observada uma maior freqüência na faixa etária de 20 a 29 anos. O segmento anatômico mais atingido foi a coxa, seguido de perna, pé e tronco. Houve grande atraso no atendimento, sendo que a maioria dos pacientes procurou atendimento médico após 48 horas do acidente. A forma leve foi mais freqüente que as formas moderadas e graves. Internação hospitalar não foi necessária na maioria dos casos e, quando foi, a maioria dos pacientes ficou até dois dias internados. A soroterapia não foi corretamente utilizada nos casos analisados. A cura foi alcançada na maioria dos pacientes e seqüelas e óbitos foram raros. De uma maneira geral, a epidemiologia e a clínica dos acidentes com aranhas Loxosceles precisam de maior divulgação e atenção no momento do atendimento inicial..

(43) 43. BIBLIOGRAFIA. 1. JORGE SA, DANTAS SR. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Atheneu 2003.. 2. LUCIANO MN, DA SILVA PH, CHAIM OM, DOS SANTOS VL, FRANCO CR, SOARES MF, et al. Experimental Evidence for a Direct Cytotoxicity of Loxosceles intermedia (Brown Spider) Venom in Renal Tissue. Journal of Histochemistry & Cytochemistry. 2004;52(4):455-67.. 3. TAMBOURGI DV, CAVALCANTE DP, ANDRADE RMGD, FERNANDESPEDROSA MdF, MAGNOLI FC, MORGAN BP, et al. Loxosceles Sphingomyelinase Induces Complement-Dependent Dermonecrosis, Neutrophil Infiltration, and Endogenous Gelatinase Expression. The Journal of Investigative Dermatology. 2005 Abril;124(4):725–31.. 4. CARDOSO JLC, FRANÇA FOdS, WEN FH, MALAQUE CMSA, HADDAD JÚNIOR V. Animais Peçonhentos no Brasil: Biologia, Clínica e Terapêutica dos Acidentes. São Paulo: Sarvier 2003.. 5. Curitiba SMdSd. Acidentes Loxoscélicos: Protocolo Técnico e Fluxo de Atenção em Curitiba. Curitiba 2002.. 6. FUNASA. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. In: Saúde Md, ed. 2ª Edição revisada ed: FUNASA 2001:45-56.. 7. ISBISTER G, GRAUDINS A, WHITE J, WARREL D. Antivenom Treatment in Arachnidism. Journal of Toxicology. 2003;41(3):291-300.. 8. MÁLAQUE CMSA, CASTRO-VALENCIA JE, CARDOSO JLC, FRANÇA FOdS, BARBARO KC, FAN HW. Clinical and epidemiological features of definitive and presumed loxoscelism in São Paulo, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 2002;44(3):139-43..

(44) 44. 9. SEZERINO U, ZANNIN M, COLEHO L, GONÇALVES JUNIOR J, GRANDO M, MATTOSINHO S, et al. A clinical and epidemiological study of Loxosceles spider envenoming in Santa Catarina, Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1998 Setembro - Outubro;95(5):546-8.. 10. SWANSON D, VETTER R. Loxoscelism. Clinics in Dermatology. 2006 Novembro;24:213-21.. 11. TAMBOURGI DV, MORGAN BP, ANDRADE RMGd, MAGNOLI FC, BERG CWvd. Loxosceles intermedia spider envenomation induces activation of an endogenous metalloproteinase, resulting in cleavage of glycophorins from the erythrocyte surface and facilitating complement-mediated lysis. Journal of the American Society of Hematology. 2000 January 15;95(2):683-91.. 12. STOECKER V, GREEN J, GOMEZ H. Diagnosis of loxoscelism in a child confirmed with an enzyme-linked immunosorbent assay and noninvasive tissue sampling. Journal of the American Academy of Dermatology. 2006 September;55(5):888 - 90.. 13. MARQUES O, DULEBA W. Estação Ecológica Juréia-Itatins: Ambiente Físico, Flora e Fauna. São Paulo: Holos 2004.. 14. FERREIRA JUNIOR RS, BARRAVIERA B. Artrópodes de Importância Médica. Rio de Janeiro: EPUB 2002.. 15. FISCHER ML. Utilização do Habitat por Loxosceles intermedia (Mello – Leitão, 1934) e L. laeta (NICOLET, 1849) no Município de Curitiba, PR: Uma Abordagem Experimental sobre Aspéctos Ecológicos e Comportamentais. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2002.. 16. de SOUZA A, MÁLAQUE C, SZTAJNBOK J, ROMANO C, DUARTE A, SEGURO A. Loxosceles venon-induced cytokine activation, hemolysis, and acute kidney injury. Toxicon. 2007.. 17. VEIGA S, ZANETTI V, BRAZ A, MANGILI O, GREMSKI W. Extracellular matrix molecules as targets for brown spider venom toxins. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2001 Julho;34(7):843-50.. 18. NECROTIC ARACHNIDISM In: POISINDEX® Managements. 2006 [cited 2006 10 de Janeiro]; Available from: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian....

(45) 45. 19. RIOS J, PÉREZ M, SÁNCHEZ P, BETTINI M, MIERES J, PARIS E. Caracterización clínico-epidemiológica telefónica de la mordedura por araña derincón, en un centro de información toxicológica de Chile durante el año 2005. Revista Médica de Chile. 2007;135:1160-5.. 20. PAIXÃO-CAVALCANTE D, van den BERG C, de ANDRADE R, PEDROSA M, OKAMOTO C, TAMBOURGI D. Tetracycline Protects against Dermonecrosis Induced by Loxosceles Spider Venom. Journal of Investigative Dermatology. 2007 January;127:1410 - 8.. 21. MARQUES MB, BORTOLETTO MÉ, BEZERRA MCC, SANTANA RALd. Avaliação da Rede Brasileira de Centros de Controle de Intoxicações a Envenenamento – CCIEs. Caderno de Saúde Pública do Rio de Janeiro. 1995 Outubro - Dezembro;11(4):560-78.. 22. SANABRIA H, ZAVALETA A. Panorama Epidemiológico del Loxoscelismo en el Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 1997;14(2):33-41.. 23. CARDOSO J, FRANÇA F, EICKSTEDT Vv, BORGES I, NOGUEIRA M. Loxoscelismo: estudo de 242 casos (1980-1984). Revista da Sociedade Brasileira de Toxicologia. 1988 Jan-Jun;1(1/2):58-60.. 24. HOGAN C, BARBARO K, WINKEL K. Loxoscelism: Old Obstacles, New Directions. Annals of Emergency Medicine. 2004 Dezembro;44(6):608-24.. 25. PEIXOTO S, ATRADIQUE M, GIATTI L, LIMA-COSTA M. Custo das internações hospitalares entre idosos brasileiros no âmbito do Sistema Único de Saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2004 Outubro - Dezembro;13(4):239-46.. 26. PAULINA I, PUKAC J, GUBERTD I, MINOZZO J. The efficacy of antivenom in loxoscelism treatment. Toxicon. 2006;48:123-37..

(46) 46. ANEXO 1 – Ficha de Atendimento do CIT/SC.

(47) 47. ANEXO 2 – Parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa.

(48) 48. ANEXO 3 – Parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa (continuação).

(49) 49. NORMAS ADOTADAS. Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 27 de novembro de 2005..

(50) 50. FICHA DE AVALIAÇÃO. A avaliação dos trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina obedecerá aos seguintes critérios: 1º. Análise quanto à forma (O TCC deve ser elaborado pelas Normas do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina); 2º. Quanto ao conteúdo; 3º. Apresentação oral; 4º. Material didático utilizado na apresentação; 5º. Tempo de apresentação: 15 minutos para o aluno; 05 minutos para cada membro da Banca; 05 minutos para réplica. DEPARTAMENTO DE: _______________________________________________________ ALUNO: ___________________________________________________________________ PROFESSOR: _______________________________________________________________. NOTA 1. FORMA.................................................................................................................................... 2. CONTEÚDO............................................................................................................................. 3. APRESENTAÇÃO ORAL....................................................................................................... 4. MATERIAL DIDÁTICO UTILIZADO.................................................................................... MÉDIA: _______________(____________________________________). Assinatura: ________________________________________.

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